FMUSP Clínica Médica Vol 1

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Prefácio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXI
Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXIII
Conteúdo Interativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXV
! Atuação da Clínica Médica
Editor: Mílton de Arruda Martins
1 Relação Médico-paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Alexandre Saadeh
2 História Clínica e Raciocínio Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . 11
José Antonio Atta, Mílton de Arruda Martins
3 Exame Clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
José Antonio Atta 
4 Princípios Gerais de Atuação do Clínico . . . . . . . . . . . . . . 24
Mílton de Arruda Martins, Maria do Patrocínio Tenório Nunes
5 Cuidados Paliativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Toshio Chiba, Luís Alberto Saporetti, 
Milena dos Reis Bezerra de Souza
6 Avaliação Funcional do Doente com Dor Crônica . . . . . . 44
Lin Tchia Yeng, Manoel Jacobsen Teixeira, Adrianna Loduca,
Telma Regina Mariotto Zakka, Maciel Murari Fernandes
7 Tratamento Multidisciplinar da Dor . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Manoel Jacobsen Teixeira, Lin Tchia Yeng, Adrianna Loduca, 
Claudio Samuelian, Solange Cunha, Malcon Carvalho Botteon
8 Aspectos Psicológicos do Adoecer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Ana Rosa Sancovski
9 Qualidade de Vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Sérgio Márcio Pacheco Paschoal
10 Avaliação Perioperatória Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Fábio Santana Machado, Anaí Espinelli de Souza Durazzo
11 Tabagismo: Riscos, Prevenção e Tratamento . . . . . . . . 108
Ubiratan de Paula Santos, Frederico Leon Arrabal Fernandes,
Gustavo Faibischew Prado, Agostinho Hermes de Medeiros
Neto, Neide Suzane da Silva Carvalho
12 Interconsulta em Clínica Médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
José Antonio Atta
13 Atenção Domiciliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Keila T. Higa-Taniguchi, Letícia Andrade, Angélica M. 
Yamaguchi, Ivone Bianchini, Toshio Chiba
14 Adesão ao Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Josiane Lima de Gusmão, Décio Mion Júnior
15 Interações Medicamentosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Solange A. P. C. Bricola, Caroline Mapurunga Aoqui
16 Medicina Baseada em Evidências . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Isabela M. Benseñor, Paulo Andrade Lotufo, 
Alessandra C. Goulart
17 Trabalho em Equipe Multiprofissional . . . . . . . . . . . . . . 171
Marina Peduzzi, Maria Amélia de Campos Oliveira
18 Avaliação Periódica de Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Mario Ferreira Junior, Ana Claudia Camargo Gonçalves da Silva
19 Intoxicações Crônicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
José Tarcísio Penteado Buschinelli, Eduardo Mello De Capitani
20 Problemas Clínicos Ligados ao Meio Ambiente . . . . . . 210
Alfésio Luís Ferreira Braga, Chin An Lin, Luiz Alberto 
Amador Pereira, Ubiratan de Paula Santos
Sumário
21 Aconselhamento para Hábitos Saudáveis . . . . . . . . . . . 225
Ana Claudia Camargo Gonçalves da Silva, 
Roberto Gaspar Tunala, Mario Ferreira Junior
! Sinais e Sintomas de Natureza Sistêmica
Editor: Mílton de Arruda Martins
1 Cansaço e Astenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
Valéria Maria Natale
2 Cianose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Edison Ferreira de Paiva, Iolanda Calvo Tibério
3 Edema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Dahir Ramos de Andrade Júnior, Mariluz dos Reis
4 Tonturas e Vertigens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
Isabela M. Benseñor
5 Emagrecimento Involuntário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Maria Lúcia Bueno Garcia
6 Hepatomegalia e Esplenomegalia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
Dahir Ramos de Andrade Júnior
7 Dispnéia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
Iolanda Calvo Tibério 
8 Dor Torácica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
Edison Ferreira de Paiva
9 Febre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
Arnaldo Lichtenstein
! Medicina Preventiva
Editor: Euclides Ayres de Castilho
1 Aspectos Sociais e Culturais 
da Saúde e da Doença . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
Márcia Thereza Couto, Lilia Blima Schraiber, 
José Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres
2 Sistema de Saúde no Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
Paulo Eduardo Mangeon Elias
3 Rastreamento em Medicina Interna. . . . . . . . . . . . . . . . . 368
José Eluf Neto
4 Princípios de Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
Paulo Rossi Menezes
5 Atividade Física . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
Rubens Kon, Yara Maria de Carvalho
CLÍNICA MÉDICAXVIII
6 Violência e Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
Lilia Blima Schraiber, Ana Flávia Lucas Pires D’Oliveira 
7 Saúde e Meio Ambiente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
Nelson Gouveia, Izabel Marcilio
8 Economia e Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
Ana Luiza d’Ávila Viana, Hudson Pacífico da Silva, 
Mário Scheffer
9 Diagnóstico de Saúde de Populações: 
o que Todo Médico Deve Saber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421
Maria Ines Battistella Nemes, Heráclito Barbosa de Carvalho,
Hillegonda Maria Dutilh Novaes, Júlio Litvoc, Denise Schout, 
Reinaldo José Gianini
10 Prevenção de Agravos, Promoção da Saúde 
e Redução de Vulnerabilidade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437
José Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres
11 Vigilância Epidemiológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456
Denise Schout, Hillegonda Maria Dutilh Novaes
12 Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças: 
o Papel da Educação e da Comunicação. . . . . . . . . . . . . . . 470
Antonio Pithon Cyrino, Lilia Blima Schraiber
! Saúde da Mulher
Editores: Edmund Chada Baracat, Marcelo Zugaib
1 Distúrbios do Ciclo Menstrual. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480
José Maria Soares Júnior, Ana Maria Massad Costa, 
Antônio Jorge Salomão, Edmund Chada Baracat
2 Amenorréia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486
Angela Maggio da Fonseca, Jucilene Sales da Paixão, 
Vicente Renato Bagnoli, Wilson Maça Yuki Arie
3 Síndrome dos Ovários Policísticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496
José Maria Soares Júnior, Gustavo Arantes Rosa Maciel, 
Sylvia Asaka Yamashita Hayashida, Edmund Chada Baracat
4 Infertilidade Feminina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501
Carlos Roberto Izzo, Paulo Serafini, Edmund Chada Baracat
5 Transição Menopausal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507
José Maria Soares Júnior, Nilson Roberto de Melo, 
Edmund Chada Baracat
6 Pós-menopausa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511
Edmund Chada Baracat, José Maria Soares Júnior, 
Nilson Roberto de Melo, Angela Maggio da Fonseca
7 Anticoncepção Hormonal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516
Nilson Roberto de Melo, Luciano de Melo Pompei
8 Corrimento Genital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527
Vicente Renato Bagnoli, Angela Maggio da Fonseca, 
Fábio Bagnoli, Maria Hermínia Alegre Arie
9 Dor Pélvica Aguda em Ginecologia . . . . . . . . . . . . . . . . . 536
Eduardo Vieira da Motta, Lana Maria de Aguiar,
Edmund Chada Baracat
10 Incontinência Urinária Feminina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547
Luciana Pistelli Gomes, Jorge M. Haddad, Ricardo Muniz Ribeiro
11 Rastreamento do Câncer Genital . . . . . . . . . . . . . . . . . 557
Maricy Tacla, Maria Teresa Roncaglia, Carolina Corsini
12 Rastreamento do Câncer de Mama . . . . . . . . . . . . . . . . 566
José Roberto Filassi, Marcos Desidério Ricci, 
Edmund Chada Baracat
13 Massas Pélvicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 577
Jesus Paula Carvalho
14 Leiomioma Uterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 588
Rodrigo Borsari, Edison Luiz de Campos Junior, Marcos 
de Lorenzo Messina, Nilo Bozzini, Edmund Chada Baracat
15 Doenças Benignas da Mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 597
Carlos Alberto Ruiz, José Roberto Morales Piato, 
Guilherme Novita, Marcos Desidério Ricci
16 Câncer de Mama. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 614
José Roberto Filassi, Marcos Desidério Ricci, Luciano Fernandes
Chala, Filomena Marino Carvalho, Edmund Chada Baracat
17 Influência da Gravidez sobre Doenças 
Hematológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 638
Roseli Mieko Yamamoto Nomura, Ana Maria Kondo, 
Marcelo Zugaib
18 Influência da Gravidez sobre as Doenças
Cardiovasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 649
Maria Rita de Figueiredo Lemos Bortolotto, Marcelo Zugaib
19 Influência da Gestação nas Endocrinopatias . . . . . . . . 667
Rossana Pulcineli Vieira Francisco, Andréia David Sapienza,
Marcelo Zugaib
20 Influência da Gravidez sobre as Doenças 
do Tecido Conjuntivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 686
André Luiz Malavasi, Joelma Queiroz Andrade, Marcelo Zugaib
21 Fenômenos Tromboembólicos e Gestação . . . . . . . . . . 697
Maria Rita de Figueiredo Lemos Bortolotto, 
André Luiz Malavasi, Marcelo Zugaib
22 Influência da Gravidez sobre Doenças Renais 
e do Trato Urinário. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 706
Soubhi Kahhale, Marcelo Zugaib
XIX
23 Influência da Gravidez sobre Doenças Neoplásicas . . . 719
Waldemir Washington Rezende, Marcelo Zugaib
24 Drogas na Gestação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 732
Marco Antonio Borges Lopes, Marcelo Zugaib
25 Diagnóstico por Imagem em Ginecologia . . . . . . . . . . . 744
Ayrton Pastore, Nestor de Barros, Luciano Fernandes Chala
! Envelhecimento e Geriatria
Editor: Wilson Jacob Filho
1 Envelhecimento em Diferentes Contextos: 
Populacional, Individual e Social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 782
Wilson Jacob Filho
2 Avaliação Global do Idoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 791
José Renato G. Amaral
3 Promoção do Envelhecimento Saudável . . . . . . . . . . . . . 796
Alexandre Leopold Busse, João Paulo Nogueira Ribeiro
4 A Importância das Doenças Crônicas 
no Envelhecimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 804
Naira Hossepian S. L. Hojaij
5 Principais Síndromes Geriátricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 815
Flávia Campora, Thiago Junqueira Avelino da Silva
6 Aspectos Neuropsiquiátricos do Envelhecimento . . . . . 822
Elina Lika Kikuchi
7 Alterações do Equilíbrio e Quedas no Idoso. . . . . . . . . . 834
Antonio Carlos Pereira Barretto Filho
8 Qualidade de Vida no Envelhecimento . . . . . . . . . . . . . . 847
Sérgio Márcio Pacheco Paschoal
9 Diagnóstico por Imagens em Gerontologia. . . . . . . . . . . 854
Sergio Keidi Kodaira
! Medicina Laboratorial na Prática Médica
Editor: Marcelo Nascimento Burattini
1 O Laboratório de Patologia Clínica. . . . . . . . . . . . . . . . . . 860
Leila Antonangelo, Marcos Antonio Gonçalves Munhoz,
Suzimara Aparecida Vicente Tertuliano de Oliveira, 
Marcelo Nascimento Burattini
2 Valores de Referência de Exames Laboratoriais . . . . . . 864
Marcelo Nascimento Burattini
Clínica Médica: Seção de Conhecimento Interativo . . . . . 983
Índice Remissivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1001
SUMÁRIO
Volumes da obra Clínica Médica
Volume 1
! Atuação da Clínica Médica
Editor: Mílton de Arruda Martins
! Sinais e Sintomas de Natureza Sistêmica
Editor: Mílton de Arruda Martins
! Medicina Preventiva
Editor: Euclides Ayres de Castilho
! Saúde da Mulher
Editores: Edmund Chada Baracat, Marcelo Zugaib
! Envelhecimento e Geriatria
Editor: Wilson Jacob Filho 
! Medicina Laboratorial na Prática Médica
Editor: Marcelo Nascimento Burattini
Volume 2
! Doenças Cardiovasculares
Editores: Carlos V. Serrano Jr., José Antonio Franchini Ramires
! Doenças Respiratórias
Editores: Gustavo Faibischew Prado, Francisco S. Vargas
! Emergências e Terapia Intensiva
Editores: Herlon Saraiva Martins, Fabiano Pinheiro da Silva,
Irineu Tadeu Velasco
Volume 3
! Doenças Hematológicas
Editor: Dalton de Alencar Fischer Chamone
! Oncologia
Editores: Miriam Hatsue Honda Federico, 
Ricardo Renzo Brentani
! Doenças Renais e Geniturinárias
Editores: Luis Yu, Roberto Zatz
Volume 4
! Doenças do Aparelho Digestivo
Editor: Flair José Carrilho
! Nutrição e Doenças Nutricionais
Editor: Flair José Carrilho
Volume 5
! Doenças Endócrinas e Metabólicas
Editora: Berenice Bilharinho de Mendonça
! Doenças Ósseas
Editor: Pedro Henrique Silveira Corrêa
! Doenças Reumatológicas
Editores: Natalino Hajime Yoshinari, 
Eloísa Silva Dutra de Oliveira Bonfá
Volume 6
! Doenças dos Olhos
Editores: Pedro C. Carricondo, Newton Kara José
! Doenças dos Ouvidos, Nariz e Garganta
Editor: Ricardo Ferreira Bento
! Neurologia
Editores: Paulo Euripedes Marchiori, Milberto Scaff
! Transtornos Mentais
Editores: Carmita Helena Najjar Abdo, Helio Elkis
Volume 7
! Alergia e Imunologia Clínica
Editores: Fábio Fernandes Morato Castro, Jorge Kalil
! Doenças da Pele
Editor: Evandro A. Rivitti
! Doenças Infecciosas
Editor: Marcos Boulos
CLÍNICA MÉDICAXX
O Hospital das Clínicas e a Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo sentem-se orgulhosos com mais
um produto de seu Projeto Editorial, o livro de Clínica Mé-
dica.
Depois do Clínica Cirúrgica, sucesso absoluto devido a
sua qualidade editorial, sua abrangência temática e expo-
sição didática, lançamos o Clínica Médica, com a mesma
qualidade e uma dimensão ainda maior, incorporando o
aprendizado do primeiro.
Além de o Clínica Médica estar atualizado com todos os
conhecimentos médicos, retrata a experiência acumulada
pelos Serviços do Hospital das Clínicas nesses 65 anos de
existência, os avanços científicos lá realizados, além dos
projetos extramuros na comunidade.
Dezenas dos mais renomados e experientes médicos e
professores brasileiros se debruçaram para transformar esta
edição num projeto de grande alcance médico e social bus-
cando atender o estudante, o residente, o médico em ativi-
dade clínica e o professor.
A obra abrange aspectos epidemiológicos, com ênfase
em dados brasileiros; normatiza condutas, com ênfase nas
recomendadas em nossos serviços; e atualiza os dados fisio-
patológicos, imunológicos, diagnósticos e clínicos.
Muitas pessoas, além dos Colaboradores, foram funda-
mentais para chegarmos aqui: os Editores, Professores Míl-
ton de Arruda Martins, Flair José Carrilho, Venâncio Avan-
cini Ferreira Alves, Euclides Ayres de Castilho, Giovanni
Guido Cerri e Chao Lung Wen, que tiveram a dura missão
de rever os artigos, sugerir modificações e harmonizar a
escrita; Amarylis Manole e equipe da Editora Manole, por
dar todo suporte aos Editores; e o Núcleo Editorial do Sis-
tema Faculdade de Medicina – Hospital das Clínicas, por
tornarem possível a concretização de mais este projeto ins-
titucional.
A todos, muito obrigado.
Confio que esta obra será referência
brasileira e consul-
ta obrigatória para todos aqueles que se preocupam com o
conhecimento e a atenção médica em nosso país.
MARCOS BOULOS
Diretor da FMUSP
Presidente do Conselho 
Deliberativo do HCFMUSP
Prefácio
Clínica Médica faz parte de um projeto da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e do
Hospital das Clínicas da FMUSP de editar livros que reú-
nam o conhecimento e a experiência dos médicos, pesqui-
sadores e professores dessas instituições. Tem por objetivo
ser um livro de Clínica Médica dedicado a estudantes de
Medicina, médicos residentes e médicos que atuam nas áreas
gerais de atendimento a adultos. Pode servir, também, de
consulta para especialistas que necessitam aprofundar co-
nhecimentos em áreas da Clínica Médica fora de sua espe-
cialidade.
Nos últimos anos, houve um extraordinário avanço em
várias áreas da Medicina, tanto no entendimento da fisio-
patologia como nos métodos de diagnóstico e no tratamen-
to de diversas doenças. A Aids deixou de ser uma doença
invariavelmente fatal e passou a ser uma doença crônica que
exige acompanhamento rigoroso. Houve grande aumento
de sobrevida, com os novos tratamentos de vários tipos de
câncer. Os métodos de diagnóstico por imagem oferecem
informações cada vez mais detalhadas.
Todavia, a Medicina continua a ser, e provavelmente
sempre será, uma profissão em que o conhecimento cientí-
fico e a competência técnica do médico devem estar asso-
ciados a uma profunda visão humanista, ética e de compro-
misso com o paciente.
Neste livro, procuramos combinar a abordagem geral
do paciente com o conhecimento profundo de Epidemio-
logia, Fisiopatologia, diagnóstico, tratamento e prognóstico
de cada doença ou síndrome relevante para a prática do clí-
nico.
Temos editores das áreas de Epidemiologia, Imageno-
logia e Patologia, para atingir três objetivos de nosso proje-
to editorial. Consideramos importante que os leitores co-
nheçam dados epidemiológicos brasileiros, fundamentais
para o raciocínio clínico. Pretendemos, também, uma es-
treita integração com os métodos de diagnóstico histológi-
cos e por imagem, fundamentais para uma boa prática mé-
dica. Temos, também, um editor da área de Telemedicina,
para incorporar ao livro novas formas de aprendizado uti-
lizando algumas novas tecnologias.
Para facilitar a leitura, dividimos o livro em sete volu-
mes, todos coerentes com o mesmo projeto editorial.
Esse projeto só foi possível porque tivemos grande apoio
da direção da Faculdade de Medicina e do Hospital das Clí-
nicas e uma grande parceria com a Editora Manole.
OS EDITORES
Introdução
Ao adquirir o Clínica Médica, o leitor ganha acesso a
duas complementações em versão eletrônica: o website
www.cmhc.com.br e um DVD-ROM diferente em cada vo-
lume do livro.
O conteúdo do website Clínica Médica inclui:
! acesso ao conteúdo desenvolvido pela equipe de Tele-
medicina do Departamento de Patologia da FMUSP (maio-
res informações em “Clínica Médica: Seção de Conhecimen-
to Interativo”, no final deste volume);
! capítulo exclusivo “Métodos e valores de referência
dos exames laboratoriais no HCFMUSP”, de Marcelo Nas-
cimento Burattini;
! biblioteca de figuras (todas as imagens da versão im-
pressa);
! questões para estudo dos capítulos da versão im-
pressa;
! transcrições de todas as entrevistas em áudio e vídeo
dos DVD-ROMs.
Visite o website www.cmhc.com.br e utilize a senha im-
pressa no verso da capa do livro para acessar o conteúdo
on-line. A senha poderá ser utilizada somente uma vez, pa-
ra efetuar seu cadastro no website.
Os sete DVD-ROMs desenvolvidos para o Clínica Mé-
dica são complementares entre si e fornecem ao leitor:
! coletânea das entrevistas em áudio e vídeo de Cola-
boradores e Editores (sinalizadas com ícones nas páginas
de abertura dos capítulos e nos créditos, respectivamente);
! títulos do Projeto Homem Virtual, desenvolvidos pe-
la equipe de Telemedicina do Departamento de Patologia
da FMUSP;
! vídeos de discussão de casos anatomopatológicos de
autópsias;
! jogo interativo exclusivo do volume 1.
Mais informações sobre o conteúdo dos DVD-ROMs
estão disponíveis em “Clínica Médica: Seção de Conheci-
mento Interativo”, no final deste livro.
Conteúdo Interativo
Atuação da 
Clínica Médica
Editor:
Mílton de Arruda Martins
1 Relação Médico-Paciente
2 História Clínica e Raciocínio Diagnóstico
3 Exame Clínico
4 Princípios Gerais de Atuação do Clínico
5 Cuidados Paliativos
6 Avaliação Funcional do Doente com Dor Crônica
7 Tratamento Multidisciplinar da Dor
8 Aspectos Psicológicos do Adoecer
9 Qualidade de Vida
10 Avaliação Perioperatória Clínica
11 Tabagismo: Riscos, Prevenção e Tratamento
12 Interconsulta em Clínica Médica
13 Atenção Domiciliar
14 Adesão ao Tratamento
15 Interações Medicamentosas
16 Medicina Baseada em Evidências
17 Trabalho em Equipe Multiprofissional
18 Avaliação Periódica de Saúde
19 Intoxicações Crônicas
20 Problemas Clínicos Ligados ao Meio Ambiente
21 Aconselhamento para Hábitos Saudáveis
1 Relação Médico-Paciente
Alexandre Saadeh
Introdução, 4
Definições, 4
Do médico, 4
Do paciente, 7
Do ambiente, 7
Manejo, 8
Conclusões, 9
Considerações finais, 9
Referências bibliográficas, 9
SUMÁRIO Com as mudanças culturais e ambientais ocorridas
especialmente no século XX, a relação médico-paciente
também se modificou: antes, tratava-se de uma relação
vertical, em que o conhecimento e a sabedoria perten-
ciam ao médico e cabia ao paciente um papel passivo;
hoje, essa relação é mais horizontal6, na qual o médico
se coloca num papel de consultor de saúde e, portanto,
necessita da participação ativa do paciente, que se tor-
nou mais conhecedor das patologias e dos tratamentos
disponíveis7. A partir dessa nova configuração, a relação
médico-paciente ganha destaque, estudos e divulgação
diferenciada sobre a importância desse aspecto na for-
mação e no desempenho profissional do médico8-12.
Longe de uma visão romântica da profissão, o aten-
dimento médico deste início de século XXI é marcado
mais pelos conflitos existentes nessa nova configuração
que pela imagem do médico bondoso, caloroso, com-
preensivo e receptivo de outras épocas. A boa relação
médico-paciente deve levar em conta esses novos aspec-
tos e se adaptar às novas exigências decorrentes dessas
transformações. Contudo, alguns aspectos não muda-
ram e deles depende a formação de um bom vínculo.
O estabelecimento desse vínculo ideal nem sempre
é fácil e depende da interação de três componentes da
relação: médico, paciente e ambiente.
Neste capítulo, serão abordados aspectos desses três
componentes que podem facilitar ou dificultar o esta-
belecimento, o desenvolvimento e a manutenção desse
vínculo.
Definições
Do médico
Para o estabelecimento de uma relação no mínimo
satisfatória entre médico e paciente, é necessária a
construção de uma relação empática. A empatia é a
real percepção do que, no caso, o paciente sente, pen-
sa ou percebe, não é algo que se aprende, mas que se
apreende e desenvolve por meio de relacionamentos.
Introdução
Definir relação médico-paciente é partir de uma re-
lação humana específica em que um busca ajuda e solu-
ção (paciente) e outro se propõe a fornecê-las (médico).
O médico, na maior parte das vezes, aprende que
exercer a medicina é lidar com o problema clínico, as
questões técnicas ligadas à queixa do doente. Já o pa-
ciente preocupa-se tanto com seu problema quanto
com a possível dificuldade de relacionar-se com seu
médico. Quando os dois estão em sintonia no que se re-
fere ao problema e à dificuldade apresentados, podemos
dizer que existe boa relação médico-paciente.
Como estabelecer um vínculo sintônico por meio
do qual possamos obter informações confiáveis e im-
portantes à formulação diagnóstica e terapêutica (pro-
blema)? E que
satisfaça tanto paciente quanto médico
(dificuldade)? Esse é um dos maiores desafios da profis-
são que tem a medicina como ciência. Não basta apro-
fundar-se em todas as áreas do conhecimento médico, é
preciso saber aplicá-las na prática com o paciente, seu
maior interessado2-5.
Existem profissionais da área médica que sabem
muito, discutem com preciosismo fisiopatologia, tera-
pêutica, epidemiologia e prognóstico de uma doença,
mas não conseguem estabelecer um vínculo com seu pa-
ciente que seja continente e estimulante ao tratamento.
ESTE CAPÍTULO CONTÉM:
1 RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE 5
Não nascemos empáticos, tornamo-nos empáticos à
custa de muito esforço, amadurecimento e transfor-
mação. A empatia não é uma capacidade utilizável
para nos tornarmos colegas de nossos pacientes, mas
sim uma característica que existe para facilitar o ver-
dadeiro e correto exercício de nossa profissão. A em-
patia é a base na qual é possível a relação médico-pa-
ciente. Sem ela, o que temos é uma relação técnica, fria
e vazia de humanismo.
A empatia costuma ser precedida pelo processo de
identificação, que, aos poucos, assume autonomia e in-
dependência.
A identificação, além de ser um processo que acom-
panha o indivíduo desde a infância e que é fundamental
para o amadurecimento psicológico, diz respeito mais
ao indivíduo que à relação. Já a empatia é o elo pelo qual
a relação de confiança e respeito buscada se desenvolve
(Quadro I). Ela, ainda, é unilateral, cabe ao médico de-
senvolvê-la, mas é fundamental para a real percepção
que este busca de seu paciente. Por sua vez, quando o pa-
ciente é empático e revela percepções reais de cansaço,
fome ou mal-estar ao médico, acaba gerando uma situa-
ção em que a verticalidade mínima necessária para o de-
sempenho do papel de médico é rompida, e a relação se
torna comprometida, mesmo que transitoriamente, o
que gera franco mal-estar e sensação de inadequação ao
papel no médico.
Uma distinção importante deve ser feita entre em-
patia e sedução, fenômenos facilmente confundidos na
prática clínica. A empatia é a real percepção do que o pa-
ciente sente, pensa ou percebe. A sedução, por sua vez, é
um processo secundário, que pode ou não derivar da
empatia, mas que visa à conquista, ao ganho real ou sim-
bólico e à manipulação com base na verdadeira percep-
ção das necessidades do paciente. Sedução pode ser
consciente ou inconsciente e está relacionada aos desejos
e vontades de quem seduz. Seja a sedução consciente ou
inconsciente, ela pode desencadear problemas e dificul-
dades na relação entre médico e paciente, gerando situa-
ções de confronto, dominação e má prática da medicina.
Com base nesses conceitos, o conhecimento de fe-
nômenos culturais e de linguagem e a compreensão do
mundo e do homem diferentes da do médico facilitam
a empatia e o estabelecimento da relação. Contatos com
outras realidades e a percepção de que todo fenômeno
humano não deve ser encarado como estranho, mas
compreensível e possível de lidar (não necessariamente
resolver), fazem parte da formação do médico14. Vários
estudiosos revelam em trabalhos consagrados que, para
o estudante de medicina e o médico, é mais fácil tratar
pacientes que pertençam ao mesmo estrato socioeconô-
mico e cultural que ele, pois isso facilita a identificação
e a empatia12,15-18.
Não reconhecer nem saber lidar com as diferenças,
ignorando seus significados e importâncias, é o que se
chama de preconceito, que impede a empatia e é motor
para a discriminação. Tanto o preconceito quanto a dis-
criminação impedem uma relação verdadeira e podem
ser a causa de insatisfações, mal-entendidos e compor-
tamentos inadmissíveis na relação entre o médico e seu
paciente19.
A comunicação é outro fator fundamental no ár-
duo processo de estabelecer uma boa relação com o pa-
ciente. Ela depende do meio cultural em que o indiví-
duo é criado e é a base para empatia e organização do
atendimento8,20.
Didaticamente, existem dois tipos de comunicação:
analógica (não-verbal) e digital (verbal). A analógica é a
mais primitiva e o primeiro tipo de comunicação que
um ser humano estabelece. Envolve expressão corporal,
facial, tom de voz, choro e sorriso. É nesse tipo de co-
municação que a mãe se baseia para dizer o que aconte-
ce com seu bebê. A digital é a comunicação verbal por
excelência, é o texto do discurso, o que se quer dizer
com clareza. As duas juntas acontecem o tempo todo e
configuram a comunicação21. Nós, médicos, tendemos
a valorizar a comunicação digital, pois é racional e en-
ganosamente objetiva. Sem a analógica, no entanto, a
comunicação digital é um texto sem valor, pois só ad-
quire sentido quando associada ao contexto que a ex-
pressão corporal, tonalidade de voz e outros fenômenos
impõem. Saber avaliar essas características é fundamen-
tal para o bom entendimento entre as partes. Mesmo na
capacidade de o médico se expressar, essas duas caracte-
rísticas estão presentes e são importantes. Da mesma
forma que o médico está atento ao que seus pacientes
dizem, estes reconhecem na fala do profissional formas
de continência, atenção, raiva, evasão, insegurança ou
desconhecimento. O uso de terminologia médica, mui-
tas vezes útil para uma saída segura de situações com-
plicadas, pode, em algumas ocasiões, gerar confusão.
É famosa no Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da USP a situação em que o médico, ao se co-
municar com seu paciente para explicar um problema
num exame de sangue, usa o termo “esplenomegalia”
(aumento do baço) sem dar-se conta, e o paciente en-
tende a expressão como “esperma de galinha”, segundo
o que conhece e entende dentro de sua realidade cultu-
ral. Se não fosse a capacidade do médico de perceber
algo errado na consulta a partir de um determinado
ponto e ter tranqüilidade de perguntar a seu paciente
por que ele ficou estranho, a consulta resultaria em duas
pessoas falando e pensando coisas muito distintas, mes-
mo estando ambas com a melhor das intenções: o mé-
Empatia Processo de identificação em que o indivíduo se
coloca no lugar do outro e, com base em suas
próprias suposições ou impressões, tenta
compreender o comportamento do outro
Identificação Assimilação de um aspecto, uma propriedade,
e/ou um atributo de outrem e transformação, total
ou parcial, segundo esse modelo
Fonte: Houaiss et al.13
! Quadro I. Diferenças entre empatia e identificação
CLÍNICA MÉDICA ! ATUAÇÃO DA CLÍNICA MÉDICA6
dico avaliando que a consulta correu tranqüila e o pa-
ciente tenso, preocupado ou com o fato de ter esperma
de galinha ou com o fato de o médico ser incapaz, pois
quem tem esperma é o galo e não a galinha!
Fatos dessa complexidade são corriqueiros e depen-
dem de atenção e cuidado para serem esclarecidos. Um
fator se associa ao outro e compõe um quadro maior
que, quando se sabe o que se faz, torna-se algo que re-
sulta em satisfação pela profissão escolhida.
Além dos vários aspectos comunicacionais, o aten-
dimento, a orientação e os esclarecimentos para o pa-
ciente podem ser resumidos em práticos “5 As” que ca-
beriam ao médico: avaliação, aconselhamento, acordo,
assistência e arrumação22. Para uma boa consulta, é ne-
cessário que sejam avaliadas com cuidado as queixas do
paciente, que sejam organizados os fatos e as informa-
ções, que o médico estabeleça um acordo com o pa-
ciente a fim de que possa haver assistência e aconselha-
mento com cuidado e atenção. Tudo isso depende da
empatia, da comunicação e do conhecimento de dife-
rentes realidades culturais.
No livro O sorriso etrusco23 – que narra a história de
um senhor do sul da Itália já com relativa idade e porta-
dor de câncer, que vai à casa de seu filho, em Milão, bus-
car auxílio médico especializado –, há o relato da consul-
ta do velho Roncone, portador do câncer, com o
professor de medicina de Milão, Dallannote, o especialis-
ta. Nesse relato,
estão todos os ingredientes da relação
médico-paciente, desde diferenças culturais e de comu-
nicação a diferenças nas visões de mundo. A consulta
confusa e difícil já está anunciada na comparação que o
velho Roncone faz entre o consultório de seu médico da
província e a clínica do professor universitário de Milão:
“Lá a pessoa entra como é e sai sendo-o mais ainda”.
Saber reconhecer os fenômenos afetivos do pacien-
te durante uma avaliação ou consulta também é funda-
mental. Poder interromper uma anamnese bem-feita,
ante uma característica ou comportamento afetivo que
o paciente manifesta, reforça o contato e facilita a ob-
tenção de informações. Por exemplo: um paciente que
demonstra ansiedade importante queixando-se de algo
que, para o médico, parece banal, ou não tem informa-
ções suficientes sobre o que esses sintomas podem sig-
nificar, ou já tem um significado errôneo sobre eles, ou,
ainda, pode estar querendo dizer algo além disso tudo e
não consegue. Cabe ao médico elucidar esse comporta-
mento. Traduzi-lo em algo que faça sentido e esclareça
a situação para o médico e paciente. Cabe, portanto, ao
médico o papel de tradutor e intérprete.
Ao contrário do seriado norte-americano de televi-
são House – em que um médico clínico tem extrema di-
ficuldade em se relacionar com os pacientes, apesar da
capacidade fantástica de fazer diagnósticos difíceis –, os
pacientes não estão sempre mentindo ou querendo en-
ganar seus médicos. Eles simplesmente têm dificuldades.
No universo médico, há muitos temas com os quais
os profissionais têm dificuldades de lidar, como a mor-
te. Trabalhar com alguém que vai morrer e pelo qual
pouco se pode fazer clinicamente, anunciar a morte de
um paciente para a família, lidar com o significado do
morrer para um paciente, ainda que não seja real, mas
somente um medo, todas essas situações exigem do mé-
dico percepção, franqueza, disponibilidade e segurança.
É difícil manter essas características na rotina estafante
de um hospital ou clínica e ante a impotência que o
tema suscita. O médico deve ter claro para si e para o seu
paciente o significado da morte11,24-27. Significado não só
social, mas também ético, moral e pessoal. A morte em
si, fora do aspecto anatomopatológico, é muito pouco
lida, discutida e avaliada na formação médica. Por isso,
trabalhos que se refiram à morte dos pacientes e às rea-
ções das equipes de saúde são bem-vindos.
Um exemplo clássico desse tipo de trabalho é o de
Elizabeth Kübler-Ross9 que, na década de 1970, reco-
nheceu padrões de atitudes dos pacientes perante a
morte até hoje válidos e que auxiliam a equipe de saú-
de, os parentes e os próprios pacientes a entenderem o
que é a finitude e o trajeto que pode ser trilhado até esse
fim (Quadro II). Esse tipo de reação pode ser estendido
a qualquer situação de perda pessoal ou vital importan-
te para o indivíduo. Entender os tipos possíveis de rea-
ção emocional facilita o trabalho médico não apenas
em relação à morte, mas também ante a invalidez, limi-
tação, dor crônica e outras situações de perda.
Apesar de serem características do paciente perante
a morte ou a perda, são importantes como conheci-
mento médico, pois favorecem o contato e diminuem a
culpa, a raiva e o isolamento que a impotência diante
desses quadros promove.
As questões que envolvem religiosidade ou fé tam-
bém são importantes, pois podem facilitar ou compli-
car a relação entre um médico e seu paciente. Antes de
impor suas crenças, o médico deve sempre pesquisar as
dos pacientes. Só assim será possível validar o indivíduo
e suas crenças, sem que a religiosidade ou fé do profis-
sional influa negativamente num momento crucial da
vida e do tratamento28,29. Esse tema delicado deve ser
pensado a cada situação. Muitos médicos que expres-
sam sua religiosidade podem ter maior facilidade com
pacientes religiosos, mas correm o risco de dificultar a
relação com pacientes ateus ou agnósticos.
Negação e isolamento “Isso não é verdade, deve ser um erro”
Raiva “Por que eu?”
Barganha Tentativa de adiamento: “Talvez Deus seja 
mais condescendente se eu apelar com 
calma”
Depressão Tristeza, entrega, desapego e desesperança
Aceitação Não sente mais tristeza, mas resignação e 
tranqüilidade, se expressou seus 
sentimentos
Fonte: Kübler-Ross9.
! Quadro II. Estágios do morrer
Regressão Volta às etapas iniciais de desenvolvimento 
emocional. Comporta-se como criança. Revela 
dependência e fragilidade
Negação Mecanismo do qual o inconsciente lança mão para 
lidar com o sofrimento. Substitui a realidade por 
uma ilusão desejada
Racionalização É a substituição do afeto presente na situação pela 
busca por explicações lógicas e coerentes. Permite
ao indivíduo cumprir as prescrições médicas. Os 
afetos reprimidos podem se manifestar em outros 
sintomas
Fonte: Mello Filho11.
! Quadro III. Mecanismos de defesa
Outro tema que acaba interferindo no dia-a-dia
médico é a sexualidade. Não se costuma falar com na-
turalidade sobre sexualidade e desempenho sexual,
muito menos no exercício profissional. Durante a for-
mação médica, essa temática é pouco explorada, seja
como informação e conhecimento médico, seja como
vivência pessoal a ser assumida e levada em conta.
Abordar esse tema sem se sentir envergonhado é uma
tarefa dos médicos; tornar esse campo mais confortável
para o paciente se expressar e dizer o que faz, o que de-
seja e suas dúvidas é fundamental em determinadas si-
tuações e contextos. Isso, como todo o resto já aponta-
do neste capítulo, só pode ocorrer quando o médico
busca o autoconhecimento, determinando seu poten-
cial a ser desenvolvido, tarefa que deve se iniciar na gra-
duação e torna-se algo a ser problematizado na especia-
lização médica e continuará a ser trabalhado ao longo
da vida profissional daquele que pretende ser um bom
médico10,12,30-36.
Outro tema de relevância diz respeito ao tipo de
doença do paciente. Uma doença específica muitas ve-
zes determina padrões de reações ou comportamentos
nos doentes. Conhecer esses padrões é obrigatório para
o especialista, pois facilita seu trabalho. Um ambulató-
rio, onde se acompanham pacientes com limitações
crônicas e progressivas, nunca será um lugar em que a
alegria e a felicidade estarão presentes, no máximo será
um ambiente de controle emocional constante. Cada
especialidade tem seu tipo de paciente com possíveis
reações e comportamentos específicos. A escolha da es-
pecialidade é de responsabilidade do médico; o conhe-
cimento das reações possíveis de um ser humano ao li-
dar, ou não, com limitações crônicas e debilitantes
também é. É preciso ter cuidado, pois o homem tende
a pensar, rotular e colocar os seus semelhantes em pa-
drões de conduta e comportamento, estabelecendo
protocolos ou receitas de como lidar com eles. Apesar
da falsa sensação de segurança, isso não costuma fun-
cionar. Até porque, apesar de as reações serem idênti-
cas, as histórias de vida e as vivências costumam ser
muito diferentes.
Do paciente
Ao adoecer, todo ser humano passa por um proces-
so denominado regressão. O indivíduo, independente-
mente de quem seja, quando adoece retorna a uma si-
tuação de limitação e dependência, tal qual criança, e
estabelece com o mundo uma relação específica que
cabe ao médico e à equipe de saúde reconhecer. Existem
comportamentos ansiosos, depressivos, altruístas, de-
pendentes, egoístas. Em suma, a doença revela verdades
do funcionamento psíquico que só aparecem nessas ho-
ras cruciais, com as quais o médico deve saber lidar. Na
maioria das vezes, esses sentimentos não têm nenhuma
relação com a pessoa do médico, mas acabam interfe-
rindo em sua conduta, o que pode potencializar e esti-
mular esse comportamento no paciente.
Essas reações do paciente podem ser englobadas sob
o nome de defesas psíquicas. Elas foram estudadas des-
de o início da psicanálise e têm como
propósito a adap-
tação e a defesa possíveis. Surgem em momentos espe-
cíficos como auxílio para o indivíduo poder superar
situações psicologicamente difíceis ou insuportáveis
ante suas limitações. Não é a maneira ideal, mas a mais
rápida, prática e eficiente naquele momento específico.
O problema surge quando elas se cristalizam e se tor-
nam a forma de escolha para resolver situações difíceis.
As mais importantes no âmbito de relação médico-
paciente são: regressão, negação e racionalização (Qua-
dro III).
O estudo da psicologia médica, ramo importante
da psicologia e da medicina, é fundamental para a for-
mação dos estudantes de medicina. Apesar de desvalo-
rizada como conhecimento e prática, principalmente
devido à necessidade de melhor estruturação de alguns
cursos, é ela que poderá fornecer subsídios para o tra-
balho e estabelecimento de uma boa relação médico-
paciente. O que, no entanto, acaba acontecendo é a for-
mação/informação/desinformação nos corredores do
hospital, geralmente com um médico mais velho (resi-
dente ou assistente) que serve de modelo de comporta-
mento a ser seguido. Algumas faculdades, preocupadas
com a formação, já iniciaram programas ou projetos vi-
sando à correção desta distorção de formação, estabele-
cendo tutores para esse papel de modelo11,12,30,34,35 e
promovendo discussões sobre a realidade profissional
que os aguarda.
O conhecimento básico e aplicado de psicologia di-
ferencia um bom médico no sentido do estabelecimento
de uma boa relação com seu paciente, fornecendo subs-
trato teórico e técnico para a boa prática da medicina.
Do ambiente
Todo ambiente de trabalho médico é estressante nas
mais variadas intensidade e formas, e suas características
influem na atividade médica e na relação com os pacien-
tes. Um plantão de 12 horas é completamente diferente
1 RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE 7
de um de 24 ou 36 horas. Quanto mais longo for o plan-
tão, maior será o custo emocional, mental e pessoal. Isso
também ocorre em trabalhos diferenciados. O custo pes-
soal, no que se refere a desgaste físico, é muito maior em
uma unidade de terapia intensiva (UTI) e num pronto-
socorro que numa enfermaria ou num ambulatório.
Numa enfermaria, teoricamente, o paciente tem à sua
disposição uma equipe médica por um período de 24 ho-
ras, porém nem por isso essa equipe gasta (e não perde)
com ele mais do que 30-60 minutos por dia, já computa-
dos exames físicos e acompanhamento da evolução.
Num pronto-socorro, a necessidade emergencial do
diagnóstico faz que a relação médico-paciente seja mais
específica, o que a torna mais difícil, pois ela deve, ao
mesmo tempo, ser empática, continente, confortadora,
capaz de estimular a confiança e segurança no paciente,
além de tecnicamente precisa. Ninguém consegue tudo
isso após um estafante plantão de 12 horas. As necessida-
des básicas do médico de sono, alimentação e descanso
devem ser pensadas e instituídas34,37.
Outros fatores afetam a relação médico-paciente,
como a produtividade e a remuneração.
A baixa remuneração e as exigências dos chamados
planos de saúde, uma realidade cada vez mais presente
no exercício da profissão, também interferem, como um
terceiro indivíduo, na relação médico-paciente.
A necessidade de atendimento em massa acaba pre-
judicando a relação a ser estabelecida. Ninguém adqui-
re confiança em um médico com quem fica dez minutos
conversando. O diagnóstico é possível, mas a qualidade
da relação é precária. O mesmo se dá com a questão fi-
nanceira. Muitos médicos têm mais de três empregos,
em locais distantes uns dos outros, para assegurar um
rendimento mensal mínimo decente e que dê condições
mínimas de qualidade de vida e atualização profissio-
nal. Outros são mal remunerados pelos planos de saú-
de, que pagam, em certos casos, por uma consulta mé-
dica menos do que uma entrada para cinema.
A condição de burnout é uma realidade que deve ser
encarada e combatida por todos, pois afeta não só o
médico, mas a relação a ser estabelecida e o paciente, em
decorrência da falência que causa. Burnout designa o
que deixou de funcionar por esgotamento de energia e
tem relação direta com as condições de trabalho, de-
mandas crescentes e poucas recompensas na profissão
médica34,37,38. A boa relação com seu paciente pode le-
var a uma satisfação que não resolve o problema, mas
compensa em parte esse esgotamento e pode ajudar a
combatê-lo.
Manejo
A atividade médica é estressante. Buscar diagnósti-
cos e soluções que muitas vezes não são simples nem re-
solutivas, mas complexas e paliativas, numa relação por
vezes extremamente complicada por características psí-
quicas do paciente, faz da profissão um exercício cons-
tante de cuidados consigo e com o outro.
CLÍNICA MÉDICA ! ATUAÇÃO DA CLÍNICA MÉDICA8
Algumas medidas podem ser adotadas para facilitar
e aumentar a satisfação e o bem-estar no dia-a-dia do
médico.
! Qualidade de vida: os médicos costumam ser os
primeiros a estimular qualidade de vida em seus pa-
cientes, mas os últimos a aplicá-la na própria vida. Cui-
dados básicos com a dieta (qualidade dos alimentos e
respeito aos horários da alimentação), sono (dormir o
número de horas ideal para cada um, em local adequa-
do e sem estímulos perturbadores), abolição do tabagis-
mo, diminuição ou abolição do consumo de álcool e
drogas (cada dia maior nas escolas médicas e na prática
clínica para suportar as condições de trabalho e de
vida), prática de exercícios físicos regulares, valorização
do convívio social e familiar, busca por lazer em ativi-
dades simples ou complexas (incluindo hobbies, leitura,
atividades como caminhadas em trilhas, iatismo, mecâ-
nica, artes marciais e outras), abolição da automedica-
ção (regra e não exceção com a grande maioria dos mé-
dicos) e questionamento das condições inadequadas de
trabalho e remuneração podem e devem ser estimula-
dos e colocados em prática.
! Autoconhecimento: ter noção do que faz, sente,
percebe e pensa parece uma tarefa fácil, mas é fruto de
muito trabalho pessoal. Tende-se ao mínimo esforço, o
que quer dizer que é buscada a explicação mais fácil,
menos complicada e dolorosa para as atitudes, expres-
sões e vivências. Conhecer-se em profundidade é uma
tarefa que muitas vezes requer o auxílio de outro pro-
fissional, um psicoterapeuta, que, de maneira isenta e
ética, pode proporcionar essa experiência. Para o médi-
co, acostumado à auto-suficiência, pode ser extrema-
mente rica a experiência de ser “cuidado” por outro
profissional, abrindo-se e revelando-se de forma ampla,
sem restrições. Vale lembrar a inscrição na entrada do
oráculo de Delfos: “Conhece-te a ti mesmo!”. O homem
que se conhece sabe conhecer melhor os outros.
! Conhecer o outro: discutir casos com colegas, dis-
cutir dificuldades na relação médico-paciente pode ser
útil e propiciar maior satisfação profissional. Já foram
comuns os chamados grupos Ballint, em que se discu-
tiam as dificuldades profissionais entre médicos e/ou
profissionais de saúde para alívio das tensões pessoais e
grupais. Saber sobre o funcionamento psíquico, as ca-
! Figura 1. Relação médico-paciente.
AMBIENTE
Condições de trabalho
remuneração
burnout
Comunicação
Aspectos culturais
Escutar
Médico Empatia Paciente
Regressão
Fantasias
racterísticas de personalidades, os hábitos e comporta-
mentos humanos só enriquece e aumenta as possibilida-
des relacionais das pessoas, inclusive dos médicos.
! Reconhecimento das aptidões e dos limites: reco-
nhecer seus limites e suas aptidões faz parte do dia-a-
dia do ser humano, mais ainda do profissional de saúde
e do médico. O “sacerdócio” médico tem limites. Nin-
guém se torna melhor ao testar a própria capacidade de
agüentar sofrimento e dor. Saber que sempre há o que
aprender, não só em termos médicos, mas também hu-
manos, é algo que pode enriquecer o convívio com os
pacientes. Existem
pessoas adoecidas difíceis de supor-
tar, porque falam muito, pedem muito, reclamam mui-
to etc. Isso não chega a ser um absurdo ou algo extre-
mamente condenável e a ser evitado, desde que se saiba
qual o limite do suportável. É fundamental lidar de for-
ma adequada com ele e com o paciente em questão.
Ninguém precisa ser violento, grosseiro ou rude. Sem-
pre existe uma forma de driblar a situação. Para lidar
com os afetos, é imprescindível calma. Talvez aí esteja de
forma clara o limite de cada médico.
É fundamental reconhecer, ainda, as limitações do
outro, não exigir dele o que não pode dar também é
tarefa médica. Isso facilita as prescrições e o acompa-
nhamento.
Existem, também, os médicos que não suportam
dar plantão. São aqueles que sofrem um dia antes, no
dia e um dia depois do plantão. Será que vale a pena
tanto sofrimento para um trabalho específico? Não
existe dinheiro que compense tal sofrimento, nem rela-
ção com paciente que sobreviva a esse estresse. Saber
onde trabalhar e qual o limite de trabalho é fundamen-
tal para o bem-estar e para a saúde física e mental do
profissional médico.
Conclusões
A boa medicina envolve não apenas conhecimentos
técnicos, mas também a capacidade de se relacionar.
Uma das exigências na formação médica é ter curiosi-
dade clínica, aqui também vale a curiosidade por fenô-
menos ligados ao relacionamento humano. Para o bom
exercício da medicina, é relevante a boa relação médico-
paciente. Sem ela, os dados obtidos e as propostas tera-
pêuticas ficam comprometidos. A relação depende mais
do médico que do paciente, pois este, por conta de seu
adoecer, encontra-se limitado. Ter conhecimentos e vi-
vências sobre psicologia médica, diferenças culturais,
comunicação humana, morte, sexualidade, além de
qualidade de vida e trabalho dignos, deve ser a busca
constante do profissional médico que acredita que uma
boa relação com seu paciente leva a maior satisfação e
melhor qualidade em sua prática e atividade médica.
Por fim, não se trata de propor uma questão ilusó-
ria, simples no papel e difícil na prática, mas uma ver-
dade possível desde os tempos de Hipócrates. Medicina
sem a boa relação com seu paciente pode ser compara-
da à realidade de um professor que não conhece seus
alunos e suas limitações: podem-se dar informações,
dados, estatísticas, leituras e palavras. Se esse professor
não estiver com seus alunos e não os conhecer, de que
adiantará tudo isso? Será que esse mestre irá se reco-
nhecer e será reconhecido por seus alunos como bom
professor? Será que ele está, dessa forma, fazendo o que
lhe cabe? Certamente não. Todos já tiveram professores
assim e nem se lembram deles. Em compensação, alguns
fizeram diferença. Os médicos sempre fazem diferença,
ou deveriam fazer. Se não for assim, qualquer computa-
dor com algum programa médico de diagnóstico pode-
ria substituí-los com maior eficiência e rapidez. Ainda
estamos longe disso, espero! As perguntas que ficam e
que devem ser feitas diariamente são as seguintes:
! O Brasil tem bons médicos?
! As universidades e faculdades estão formando
bons médicos?
Se as respostas forem que alguns aspectos precisam
ser melhorados, os médicos brasileiros são bons e con-
tribuem de alguma maneira para a formação adequada
dos novos colegas.
Considerações finais
O estabelecimento de uma boa e satisfatória relação
médico-paciente depende essencialmente de três com-
ponentes básicos e seus atributos (Figura 1):
! Médico: capacidade empática; estabelecimento
de comunicação eficiente; conhecimento dos vários as-
pectos culturais e socioeconômicos presentes; boa for-
mação, especialmente em psicologia médica; saber es-
cutar seus pacientes; autoconhecimento; e intimidade
com temas como morte e sexualidade.
! Paciente: reconhecer no paciente características
próprias do adoecer e da psicologia do indivíduo.
! Ambiente: ambiente de trabalho médico e quali-
dade de vida dignos.
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Introdução, 11
O raciocínio diagnóstico, 11
Raciocínio hipotético-dedutivo, 11
Reconhecimento de padrões, 12
Método do fluxograma, 12
Método da “exaustão”, 12
O poder diagnóstico da anamnese e do exame clínico, 13
Estrutura da anamnese, 13 
Retornos ambulatoriais e anotações da internação, 18
Referências bibliográficas, 19
Leituras recomendadas, 19
SUMÁRIO
História Clínica e 
Raciocínio Diagnóstico
José Antonio Atta
Mílton de Arruda Martins
2
O raciocínio diagnóstico 
Raciocínio hipotético-dedutivo 
A maneira como o cérebro desenvolve raciocínios
lógicos com base nos dados que aparecem em uma
anamnese tem sido chamada de raciocínio hipotético-
dedutivo, em que hipóteses são constantemente formu-
ladas e procura-se obter os dados para confirmá-las ou
refutá-las, em um processo de dedução. Essa é, na maio-
ria das vezes, a técnica utilizada pelos profissionais de
saúde para o diagnóstico de seus pacientes. A partir de
um roteiro mínimo, as perguntas fluem de maneira na-
tural, buscando o aprofundamento da queixa e o des-
carte ou a confirmação de hipóteses já formuladas.
David Sackett1, em seu livro sobre epidemiologia
clínica, explica essa técnica. De uma maneira quase in-
tuitiva, o médico lança mão dessa estratégia para esta-
belecer diagnósticos. A experiência clínica e o conheci-
mento médico agregado durante os anos de prática vão
aperfeiçoando esse modo de desenvolver e elaborar
diagnósticos. Se observarmos as relações pessoais e pro-
fissionais à nossa volta veremos isso ser usado em vários
aspectos da sociedade. Ao levar o carro para o mecâni-
co porque a direção está “puxando” mais para um lado,
o mecânico já formula algumas hipóteses (desalinha-
mento, problemas com amortecedor etc.) e vai fazendo
perguntas que ajudam no diagnóstico (“passou por al-
gum buraco? Quando foi a última vez que alinhou os
pneus?”). A mesma coisa fazem as mães (não-médicas e
médicas) com seus filhos: “– Mamãe, estou com dor de
barriga...”, “– O que você comeu hoje, meu filho?”.
É claro que quanto maior nossa experiência, mais
diretas serão nossas perguntas e menos tempo será
necessário para formular hipóteses plausíveis. Ao co-
nhecer mais doenças, a queixa de meu paciente me
fará pensar em diversos diagnósticos possíveis e, tam-
bém graças a esse maior conhecimento, ficará mais fá-
cil formular perguntas que me aproximarão mais do
diagnóstico.
Introdução 
A história clínica (ou anamnese) é, na maioria das
vezes, o primeiro contato do paciente e seu médico. A
anamnese visa orientar o raciocínio do médico para
diagnósticos e prognósticos possíveis, assim como de-
finir a terapêutica mais adequada. Além disso, a ma-
neira como essa história é obtida pode ajudar a conso-
lidar a relação entre o médico e seu paciente, pelo
interesse que o médico demonstra, pelo cuidado nos
termos empregados etc.
O raciocínio diagnóstico, o cuidado do médico por
seus pacientes, a avaliação cuidadosa de diversos aspec-
tos do espectro saúde-doença tornam o profissional
médico insubstituível. A capacidade de raciocínio, a or-
ganização das prioridades, a escolha dos caminhos a se-
rem trilhados no processo diagnóstico e terapêutico são
qualidades praticamente impossíveis de serem reprodu-
zidas por máquinas, por maior que seja o arsenal tec-
nológico à nossa disposição.
Talvez a função mais importante da anamnese seja
a obtenção de dados para estabelecer um raciocínio
diagnóstico, que guiará todos os caminhos diagnósticos
e terapêuticos a serem seguidos.
 
CLÍNICA MÉDICA ! ATUAÇÃO DA CLÍNICA MÉDICA12
Esse processo é extremamente dinâmico, e novas
hipóteses vão sendo feitas com base nos dados obtidos.
Mesmo durante a realização do exame clínico, esse pro-
cesso não é interrompido, pois novas hipóteses podem
ser feitas a partir de achados, suscitando novos cami-
nhos diagnósticos.
Essa abordagem diagnóstica deve basear-se em dois
eixos principais:
a) A exploração da queixa (ou queixas) inicial, com
interrogatório detalhado.
b) A utilização de um pensamento epidemiológico,
em todos os momentos, considerando as doenças mais
prevalentes no segmento populacional específico do
paciente.
Muitas vezes, no afã de fazer diagnósticos difíceis,
negligenciamos as doenças mais comuns. Devemos ter
em mente que sempre é mais provável vermos manifes-
tações raras de doenças habituais que apresentações tí-
picas de doenças raras.
Um grupo de pesquisadores fez duas pesquisas, a
primeira com médicos formados e a segunda com estu-
dantes de medicina. Na primeira pesquisa, médicos de
família e internistas foram filmados consultando pa-
cientes com diagnósticos conhecidos (pericardite, úlce-
ra duodenal, neuropatia periférica e esclerose múltipla).
A primeira hipótese diagnóstica foi gerada, em média,
28 segundos após ouvir a queixa principal e a hipótese
correta foi feita após 6 minutos, em média (o índice de
acerto foi de 75% dos diagnósticos), sendo formuladas
em torno de 5,5 hipóteses por paciente. Ao mesmo tem-
po que geravam possibilidades diagnósticas para esses
pacientes, os médicos faziam perguntas e examinavam
os pacientes para ir descartando e mantendo a sua lista
em torno de três hipóteses principais, a qualquer mo-
mento da entrevista2.
Na outra pesquisa, o mesmo tipo de paciente foi
consultado por estudantes de medicina de vários anos e
a mesma estratégia hipotético-dedutiva foi usada por
estudantes, mesmo pelos do primeiro ano, sendo as di-
ferenças entre estudantes e profissionais formados
quantitativas e não-qualitativas. Quanto mais experien-
tes os médicos, mais cedo as hipóteses são formuladas e
os dados de história e exame clínico obtidos são mais
pertinentes3.
Além do raciocínio hipotético-dedutivo, outras
“técnicas” de aproximação do diagnóstico podem ser
usadas, como o reconhecimento de padrões, o uso de
fluxogramas e o que chamamos, por falta de um termo
melhor, a “técnica da exaustão”.
Reconhecimento de padrões 
Muitas vezes, o diagnóstico é feito porque reconhe-
cemos um determinado padrão na apresentação da
doença. Exemplo clássico são as lesões de pele, nas quais
a experiência do médico é crucial, e as lesões são com-
paradas com um “banco de lesões” que esses especialis-
tas têm armazenado em seu cérebro.
Não só aspectos visuais são reconhecidos, mas qual-
quer sentido pode ser estimulado para realizar diagnós-
ticos, como, por exemplo, o odor inconfundível de me-
lena, o timbre de voz de pessoas com hipotireoidismo, a
palpação de gânglios abdominais em “saco de batatas”.
Esse reconhecimento de padrões pode ser a explica-
ção para o tal de “olho clínico” que médicos mais expe-
rientes parecem ter. Um jeito um pouco diferente de an-
dar, a maneira de apertar a mão ou se levantar da
cadeira, a característica palpatória de determinada mas-
sa desperta a lembrança de uma situação já vivida,
prontificando a formulação de hipóteses mesmo com
poucos dados de história ou do exame clínico. Apesar
disso, muitas vezes, médicos experientes não conse-
guem estabelecer essa relação de causa-efeito e não con-
seguem explicar para alunos ou médicos em treina-
mento por que pensaram em determinada hipótese e
por que fizeram aquelas perguntas em específico.
Outros exemplos são a marcha característica das
pessoas com doença de Parkinson, o aspecto esbugalha-
do dos olhos na exoftalmia de Graves, o odor que pa-
cientes em cetoacidose diabética exalam etc.
Método do fluxograma 
Essa técnica baseia-se na realização de etapas prede-
terminadas de perguntas ou exames, cujas respostas ou
exames levam a essa ou aquela situação, fazendo um en-
cadeamento de perguntas e condutas a serem tomadas
que vão guiando o profissional até o diagnóstico final
(ou determinada conduta).
Esse método é bastante útil para pessoas com pouca
experiência clínica, ou quando outros profissionais da
saúde devem tomar decisões, por exemplo, enfermeiros
fazendo triagem de pacientes que devem ou não ser en-
caminhados à sala de emergência. Outra situação em que
essa técnica deve ser usada é em salas de emergência,
onde a padronização de condutas é muito importante
para uniformização e tomada imediata de decisões. Pode,
ainda, ser útil em pacientes com doenças raras.
Essa técnica não deve ser usada de maneira rotinei-
ra, pois grande parte dos pacientes têm vários sintomas,
o que dificultaria a escolha do fluxograma mais ade-
quado, ou têm sintomas não contemplados.
Outro nome para essa técnica é árvore diagnóstica.
Método da “exaustão” 
Esse era o método usado na maioria das escolas mé-
dicas. Alunos eram treinados para fazer, após uma histó-
ria o mais completa possível, múltiplas questões abordan-
do, de maneira sistemática, os órgãos e sistemas, assim
como antecedentes pessoais, hábitos e vícios. Por exem-
plo, ao chegar o momento de perguntar sobre o sistema
digestório, o aluno faria todas as perguntas pertinentes a
esse sistema, desde a boca (“sente adequadamente o gos-
to?”, “tem dor para mastigar?”, “costuma ter problemas
nos dentes?”) até o ânus (“tem dor para evacuar?” “sai
2 HISTÓRIA CLÍNICA E RACIOCÍNIO DIAGNÓSTICO 13
sangue durante as evacuações?”, “tem prurido anal?”).
Esse roteiro deveria ser aplicado a todos os pacientes,
independente de suas queixas ou características epide-
miológicas. Após essa série de perguntas, o exame clíni-
co também seguiria um roteiro preestabelecido, sendo o
mais completo possível, de novo independente da quei-
xa do examinado.
A lógica por trás desse método é que, mesmo algo
que no momento da história parecesse irrelevante, esta-
ria registrado na história e, se em algum momento achás-
semos essa informação importante, ela estaria registrada.
A partir dessa completa anamnese e do exame clínico
completo, as hipóteses diagnósticas seriam formuladas e
os exames complementares seriam solicitados.
É claro que, por mais completa que seja a história,
ela necessariamente deixará de contemplar um ou outro
dado, pois é impossível perguntar tudo para todos os pa-
cientes, assim como o exame completo nunca será abso-
lutamente completo, sempre algo ficará faltando. Essa
tentativa de ser o mais completo e abrangente possível
fazia, também, com que histórias clínicas feitas pelos
alunos durassem muito tempo, às vezes horas, tornan-
do-se um fardo para ambos, entrevistado e entrevista-
dor. Esse método não leva em conta as características
próprias de cada pessoa, suas queixas específicas e o im-
pacto dessas queixas no seu dia-a-dia e, por isso, não
deve mais ser utilizado. Interessante notar que mesmo
médicos treinados nesse método raramente (ou nunca)
o utilizam, fazendo uso de técnica mais instintiva e na-
tural, que é o raciocínio hipotético-dedutivo.
O poder diagnóstico da anamnese e do
exame clínico 
Vários estudos comprovaram o poder da anamnese e
do exame clínico em estabelecer diagnósticos. Mesmo com
todo o avanço tecnológico em exames de imagem ou de
biologia molecular, por exemplo, o uso da capacidade de
raciocínio do médico é mais poderoso para estabelecer
diagnóstico, prognóstico e plano terapêutico para a maio-
ria dos pacientes e dos lugares de atendimento médico.
Em um estudo inglês, Sandler4 mostrou que, ao final
da história clínica, o diagnóstico correto foi feito em 56%
dos casos, e em 73% dos pacientes o diagnóstico correto
foi feito após história e exame clínico. Estudo semelhan-
te feito em São Paulo por Benseñor et al.5 e obteve resul-
tados semelhantes. Avaliando pacientes que procuraram
ambulatório de Clínica Médica em Hospital Universitá-
rio, Benseñor observou que a anamnese isolada foi capaz
de levar a 78,1% dos diagnósticos feitos, após o exame
clínico foi possível fazer mais 11,9% dos diagnósticos e os
10% restantes foram feitos após analisar os resultados
dos exames complementares solicitados.
Qualquer que seja o método empregado para a rea-
lização da anamnese, e geralmente mesclamos diferentes
técnicas, ao final, devemos formular hipóteses diagnós-
ticas que guiarão a realização dos exames complementa-
res (ou propostas de tratamento) para os diagnósticos fi-
nais. Mais que simplesmente listar as hipóteses, é inte-
ressante listar os problemas de saúde encontrados, com
suas respectivas propostas de intervenção/acompanha-
mento. Muito mais que somente identificar e tratar as
queixas apresentadas pelos pacientes, também é função
do médico identificar precocemente doenças com po-
tenciais de intervenção precoce, identificar fatores de ris-
co para doenças mais prevalentes, assim como hábitos
potencialmente nocivos e propor intervenções para es-
sas alterações.
Assim, ao final da história, o médico deverá:
1 reunir os sintomas e sinais apresentados pelo pa-
ciente e formular as hipóteses diagnósticas correspon-
dentes, assim como as estratégias diagnósticas e de in-
tervenção;
2 decidir o que deve ser feito para buscar diagnósti-
co precoce de doenças que estejam ainda em fase pré-clí-
nica, assintomática (“rastreamento”), no caso de doen-
ças em que esteja comprovado que o diagnóstico nessa
fase e conseqüente tratamento beneficiarão o paciente.
Por exemplo, solicitar a dosagem do colesterol sérico em
um paciente de 50 anos, ou solicitar uma mamografia
em uma mulher de 55 anos, para diagnóstico precoce de
câncer de mama;
3 identificar o que deve ser proposto para aquele
determinado paciente para manter e promover sua saú-
de. Por exemplo, identificar um indivíduo sedentário e
propor uma estratégia para iniciar atividade física.
Estrutura da anamnese 
Além da história clínica em si, outros elementos da
anamnese trazem dados importantes para a construção
do raciocínio diagnóstico.
A primeira parte é a identificação, na qual anota-se
dados importantes do paciente, como nome e idade. Na
seqüência, anotamos a fonte das informações e a confia-
bilidade, partindo depois para a queixa e sua duração.
Logo após a anotação da queixa, iniciamos a histó-
ria clínica, seguida de interrogatório sobre órgãos e sis-
temas e os antecedentes (pessoais e familiares). Os há-
bitos (nocivos ou benéficos) desse paciente também
devem ser anotados (Tabela I).
1. Identificação
2. Fonte da história e confiabilidade
3. Queixa e duração
4. História da moléstia atual
5. Antecedentes pessoais
6. Antecedentes familiares
7. Hábitos e vícios
8. História social e familiar
9. Interrogatório sobre órgãos e sistemas
! Tabela I. Itens de uma anamnese
CLÍNICA MÉDICA ! ATUAÇÃO DA CLÍNICA MÉDICA14
Identificação 
Em uma primeira consulta, além da obtenção dos
dados importantes para a construção do raciocínio
diagnóstico, a identificação serve também como um
primeiro contato, deixando o paciente um pouco mais
à vontade antes de relatar suas queixas. Serve como um
“quebra-gelo”.
Além do nome, perguntamos ao paciente sua idade,
o sexo, sua origem étnica, sua profissão, local de nasci-
mento e procedência atual, sua religião, grau de escola-
ridade e estado civil.
!Sexo e idade:
sexo e idade são fundamentais para si-
tuar a pessoa em estratos epidemiológicos, já delimitan-
do alguns acometimentos mais comuns a esses grupos e,
também, sugerindo possíveis condutas para rastreamen-
to de doenças e medidas de promoção de saúde.
! Etnia: em um país como o Brasil, a miscigenação
torna difícil estabelecer com tranqüilidade a origem ét-
nica de várias pessoas, confundindo às vezes o raciocí-
nio diagnóstico. Mais do que confiar na sua avaliação
visual, é fundamental inquirir ao paciente quanto às
suas origens étnicas, pensando em possíveis doenças
mais comuns em determinados grupos (anemia falci-
forme em afro-descendentes, talassemia em oriundos
de países mediterrâneos, doença celíaca em judeus etc.).
Vale a pena lembrar que, no Brasil, temos pouquíssimos
estudos clínicos com grupos étnicos, e a maioria das
descrições sobre variações étnicas vêm de publicações
de países europeus ou da América do Norte, dificultan-
do a sua utilização no Brasil (por exemplo, a maior in-
cidência de hipertensão arterial em afro-descendentes
foi muito estudada nos EUA, mas não temos dados bra-
sileiros sobre isso, muito menos sobre a influência da
miscigenação).
!Profissão: a exposição profissional deve sempre ser
considerada. Associações entre grupos profissionais e
doenças estão muito bem estabelecidas, e esse dado
pode facilitar muito o raciocínio. Não basta perguntar a
profissão ou em que ramo produtivo o paciente traba-
lha, mas precisamos saber mais detalhes de sua vida
profissional para poder avaliar possíveis riscos (se é se-
cretária, quantas horas em média passa digitando? Se é
trabalhador da indústria, qual o grau de exposição a ir-
ritantes respiratórios ou substâncias carcinogênicas?).
! Procedência: em um país de dimensões continen-
tais, é muito importante conhecermos a origem geográ-
fica de nosso paciente, assim como os locais por onde
morou em sua vida. Esse dado, aliado ao conhecimento
de algumas doenças mais prevalentes nas regiões do
país (principalmente doenças infecto-contagiosas),
pode também facilitar a elaboração do raciocínio diag-
nóstico. Além disso, saber sobre recentes viagens pode
nos ajudar, quando estamos suspeitando de doenças
contagiosas, por exemplo região Norte e malária, região
Centro-Oeste e febre amarela.
! Religião: apesar de raramente ser fator de risco
para doenças (lembrar que alguns ritos religiosos pedem
o consumo de substâncias com potencial tóxico), a rela-
ção das pessoas com seus grupos religiosos pode influir
no processo saúde-doença, por facilitar ou dificultar a
tomada de medicamentos ou limitar o uso de determi-
nados procedimentos diagnósticos ou terapêuticos.
!Estado civil: é importante aqui descrever não a si-
tuação legal da pessoa, mas sim sua situação real, se tem
companheiro estável ou não, quantas pessoas compõem
o núcleo familiar.
! Escolaridade: o conhecimento da escolaridade
pode nos auxiliar na escolha de como perguntar ou re-
latar fatos a nossos pacientes. É obrigação do médico
usar linguajar acessível aos pacientes e, eventualmente,
esse conhecimento sobre a escolaridade nos faz mais
cuidadosos para escolher termos e expressões que me-
lhor explicarão o que queremos transmitir.
Fonte da história e confiabilidade 
Na maioria das vezes, ao fazer a anamnese de adul-
tos, o próprio paciente é a fonte da história, mas em al-
gumas situações, outra pessoa pode ser a fonte dos da-
dos, por exemplo, o caso de pessoas muito doentes e
enfraquecidas, que não conseguem nem falar adequa-
damente, ou pessoas com confusão mental. Outras ve-
zes, ainda, o médico e o paciente não falam a mesma
língua, necessitando de um tradutor.
Quer seja a própria pessoa a relatar quer seja seu fa-
miliar ou acompanhante, deve-se sempre registrar a
confiabilidade dos dados obtidos (“História relatada
pelo próprio paciente, bom informante”, “história obti-
da através de filho que não mora com a mãe”).
Queixa principal (ou queixas) e duração 
Após os dados da identificação, deve-se perguntar
ao paciente o motivo que o trouxe para atendimento
médico. Muitas vezes, o paciente vai relatar sintomas
como o motivo de sua vinda (por exemplo, tosse e fe-
bre, ou tontura, ou ainda dor de cabeça), outras vezes,
preocupações (quer parar de fumar, quer emagrecer,
quer saber se a saúde está em ordem) ou, ainda, procu-
ra atenção médica por encaminhamento (avaliação de
risco pré-operatório, avaliação de alterações de exames
diagnósticos).
Essa parte da anamnese deve ser bem curta, e serve
mais como o título de um capítulo que como um resu-
mo da história. Pode ser escrita tanto com o linguajar
habitual como em termos médicos. Não deve ser escri-
ta como diagnósticos, pois a essa altura ainda não se
tem um diagnóstico preciso. Evitar por exemplo “enxa-
queca há um dia”, preferindo usar “dor de cabeça (ou
cefaléia) há um dia”.
História da moléstia atual 
Após o registro da queixa principal, iniciamos a his-
tória do paciente, que deve possibilitar um aprofunda-
mento da queixa (ou queixas), assim como fornecer da-
dos relevantes obtidos durante essa conversa.
Deve-se perguntar (e registrar) sobre o início dos
sintomas, como evoluíram e como estão no momento,
2 HISTÓRIA CLÍNICA E RACIOCÍNIO DIAGNÓSTICO 15
o aparecimento de outras alterações no período, de ma-
neira meticulosa, perguntando e esclarecendo todos os
detalhes pertinentes.
Apesar de ser relatada pelo paciente, a história é co-
letada pelo médico e por ele deve ser anotada, seguindo
uma ordem cronológica e procurando dar sentido e en-
cadeamento aos fatos. É interessante que o observador
faça suas anotações após ouvir a história. Com isso,
consegue-se dar uma ordenação cronológica mais per-
tinente, além de poder esclarecer pontos obscuros, tor-
nando a história mais clara e linear para quem for lê-la.
Além disso, o hábito de primeiro ouvir e perguntar e
depois anotar, apesar de encompridar um pouco a en-
trevista, permite que o observador concentre-se mais
no que está sendo falado e propicia um contato visual
constante, o que pode ajudar a verificar informações
não-verbais (expressões faciais, posturas) que, de outro
modo, poderiam se perder, sem contar o ganho na rela-
ção médico-paciente.
De modo geral, todos os dados pertinentes à queixa
principal devem estar nessa parte da anamnese. Além
disso, dados positivos ou negativos, relativos ao órgão
ou sistema investigado a partir da queixa principal, de-
vem ser inseridos na história da doença atual.
Deve-se evitar ao máximo fazer um relato das visi-
tas feitas pelo paciente a outros médicos e hospitais
(“passou com o Dr. X no hospital do bairro Y, sendo
medicado com Z”), principalmente se for muito exten-
so, devendo-se fazer um resumo dessas ocorrências
(“procurou vários especialistas, sem solução do qua-
dro”, “após passar por dois hospitais, foi medicado com
o medicamento W, com melhora parcial”).
Também devem estar na história possíveis reper-
cussões da doença atual sobre aspectos sociais, profis-
sionais, familiares, psicológicos e espirituais. Perguntar
sobre possíveis limitações de suas atividades por inca-
pacidade ou por temores associados à queixa.
Alguns cuidados a serem tomados:
1 Use perguntas abertas. Isso permite ao paciente
discorrer mais espontaneamente, obtendo-se mais de-
talhes que poderiam não ser obtidos por perguntas fe-
chadas (preferir: “o que você está sentindo?” ou “descre-
va como é a sua dor” a perguntas fechadas como “sua
dor é forte ou fraca?” ou “o catarro estava amarelo ou
avermelhado?”).
2 Evite histórias muito longas. Faça uma transcri-
ção objetiva e sintética das informações obtidas.
3 Ordene cronologicamente.
4 Deixe claras as possíveis relações de causa e efeito.
5 Escreva de forma legível. Esse é um problema
com tendência a desaparecer com o uso cada vez
maior de formas eletrônicas de registrar os dados.
Lembre-se de