ENDOCRINO RESUMO(TESTE)

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RESUMO DE ENDOCRINO – 7 MED
“É mais importante conhecer a pessoa que tem a doença do que a doença que a pessoa tem”
Hipócrates
HIRSUTISMO 
SOP
HIPERPROLACTINEMIA
HIPERPARATIREOIDISMO
HIPERTIREOIDISMO
INSULINOTERAPIA
AMENORREIA
TRATAMENTO DO DIABETES 2
EQUIPE TOP: 
ANNA KARYNNA
CENILDE ARAUJO
RAQUEL GUEDES 
RICHARD FRANCO
HIRSUTISMO E A SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS
Tanto o hirsutismo quanto a síndrome dos ovários policísticos são síndromes androgênicas. 
Hirsutismo: Presença de pelo terminal , normalmente é escuro, grosso, encaracolado, androgenizado, no corpo feminino em áreas- andrógeno dependentes ( face, tórax, dorso, região inferior do abdome, parte interna das coxas etc.)
Obs 1 : Não confunda hirsutismo com hipertricose, pois hipertricose é o aumento do pelo viloso (pelo fino, claro, liso, não androgenizado) em áreas androgênio dependentes. 
	A primeira questão que se coloca frente a um caso de hirsutismo é se o mesmo realmente existe. Por definição, considera-se hirsutismo como o crescimento de pelo terminal (Tabela 1) na mulher em locais típicos do homem (padrão masculino), resultante do excesso de androgênios ou de uma maior sensibilidade dos receptores a esse hormônio. Na prática, tem-se utilizado o escore igual ou superior a 8 da escala modificada de Ferriman-Gallwey (Figura 1) para o estabelecimento desta condição. Já a hipertricose corresponde ao crescimento excessivo de pelos velares ou mesmo terminais em um padrão não sexual, ou seja, em locais do corpo onde normalmente já existem pelos, como antebraços e pernas. A hipertricose costuma ser geneticamente determinada, ou então associada ao uso de certos medicamentos (Tabela 2)
	É importante salientar que somente pelos em áreas consideradas androgênio-sensitivas (tais como a face, tórax, abdômen) irão ser afetadas pela elevação dos hormônios masculinos, que também poderão levar ao aumento de oleosidade da pele por aumento de atividade das glândulas sebáceas.
História Clínica e Exame Físico
História Clínica: É importante considerar a idade, a etnia, a idade da menarca e a regularidade dos ciclos menstruais, o uso de medicamentos, a história familiar de hirsutismo, além da idade de início e evolução do hirsutismo (progressivo ou explosivo). Em geral, o aparecimento de pelos progressivo a partir da puberdade (com alterações menstruais), sugerindo a síndrome dos ovários policísticos (SOP), contrasta com o surgimento abrupto ou agressivo de hirsutismo na mulher adulta, onde outras patologias mereçam ser obrigatoriamente descartadas (síndrome de Cushing, tumores ovarianos ou adrenais).
Exame Físico: 
1. Escore de Ferriman-Gallway: objetiva avaliar a presença e distribuição de pelos corporais a partir de sua topografia e pigmentação.
- De acordo com a distribuição dos mesmos, é obtido um escore que irá definir a intensidade do hirsutismo: 
a) Hirsutismo leve: valores entre 8 - 12. 
b) Hirsutismo moderado: valores entre 13 - 18.
 c) Hirsutismo severo: valores acima de 19.
2. Pesquisar sinais de hiperinsulinemia: poderá ser identificada a presença de acantose nigrans, sugerindo a existência de resistência à ação da insulina.
3. Pesquisar galactorreia: a presença de galactorreia pode ser uma evidência de hiperprolactinemia, devendo ser investigada laboratorialmente, através de dosagem da prolactina sérica.
4. Pesquisar sinais clínicos de síndrome de Cushing: obesidade centrípeta, aumento de gordura supraclavicular, fraqueza muscular proximal, estrias violáceas e hipertensão arterial
5. Medida do IMC (peso/altura²): 
• Normal: < ou igual a 25 kg/m² 
• Sobrepeso: 25 a 30 kg/m² 
• Obesidade: > 30 kg/m²
6. Medida da circunferência abdominal: para valores acima da referência de até 88cm(?!), considera-se a presença de obesidade visceral
7. Exame ginecológico: 
• Avaliar massas anexiais. 
• Avaliar sinais de virilização: hipertrofia do clitóris, aumento de massa muscular e modificação de tom da voz.
Quem avaliar
Deve-se sempre realizar a investigação diagnóstica nos casos de hirsutismo moderado ou severo ou, então, hirsutismo de qualquer grau associado a uma das seguintes alterações listadas: 
1) irregularidade menstrual e infertilidade; 
2) obesidade central; 
3) acantose nigrans; 
4) progressão rápida de aumento de pelos ; 
5) clitoromegalia
Causas de hirsutismo
	Problemas associados a um aumento dos androgênios circulantes são considerados como as principais causas de hirsutismo, embora sejam bem reconhecidas aquelas situações em que o hirsutismo irá ocorrer por aumento da sensibilidade da unidade pilosebácea e níveis normais de androgênios, chamado de hirsutismo periférico ou idiopático. 
-Hiperandrogenismo periférico (pele): Hirsutismo isolado, desvinculado de outras manifestações clínicas ou alterações hormonais. A situação clínica mais frequente é o denominado hirsutismo periférico ou idiopático. Na realidade, nessas pacientes, frequentemente se observa uma maior atividade da enzima 5-alfa-redutase junto ao folículo piloso.
-Síndrome de ovários policísticos (SOP) : É uma das causas mais frequentes, estando presente em mais de cinquenta por cento das pacientes com hirsutismo.
-Hipertecose/tumor de ovário: Caracteriza-se como ilhas de células da teca intensamente luteinizadas, não neoplásicas, distribuídas no estroma ovariano, com quadro clínico que lembra SOP. No entanto, o grau de hiperandrogenismo e de androgenização, bem como de hiperinsulinemia e resistência insulínica costuma ser extremamente acentuado. Alguns autores preconizam que a hipertecose nada mais é que uma forma mais severa de SOP.
-Síndrome de Cushing: Caracteriza-se por hiperfunção das suprarrenais, com manifestações clínicas decorrentes de hipercortisolismo crônico, independentemente da causa primária. Embora deva ser considerada no diagnóstico diferencial de hirsutismo, é uma das causas menos frequentes. Se houver suspeita clínica para síndrome de Cushing (estrias purpúreas, fácies característica, obesidade central, diabetes, hipertensão), o rastreamento inicial pode ser realizado a partir da determinação da cortisolúria de 24 horas e/ou teste de supressão com 1mg via oral de Dexametasona (às 23 horas e dosagem de cortisol no dia seguinte às 8 horas da manhã). Valores de cortisol sérico (pós-1mg) acima de 1.8 μg⁄dl são considerados anormais e deverão ser encaminhados ao endocrinologista para avaliação. Diversas drogas podem interferir nos resultados dos testes de avaliação da síndrome de Cushing. Algumas medicações podem acelerar o metabolismo da dexametasona como fenobarbital, fenitoína, carbamazepina, primidona, rifampicina, etusoximida, pioglitazona (causando resultados falso-positivos), ou podem reduzi-la como cimetidina, diltiazem, fluoxetina, ritonavir, itraconazol, gerando resultados falso-negativos no teste de supressão de 1 mg (15, 16). Estrogênios e mitotane podem aumentar falsamente a globulina carreadora de cortisol (CBG) e levar a um falso aumento dos valores de cortisol sérico. Por fim, drogas como carbamazepina e carbenoxolona podem levar a uma elevação do cortisol livre urinário.
Hiperplasia adrenal congênita não clássica (HAC-NC): É a causa mais frequente de hirsutismo de origem adrenal, com uma prevalência entre mulheres hirsutas variando de 2 a 10%. Ocorre, principalmente, por deficiência da enzima 21-hidroxilase. Outras deficiências menos frequentes são as enzimas 11-beta-hidroxilase e da 3-beta-hidroxiesteroide desidrogenase (13, 22) A deficiência parcial da 21-hidroxilase contribui para o acúmulo de 17-OH-progesterona, e de variáveis níveis de androgênios, como a androstenediona e, principalmente, SDHEA. A produção de cortisol geralmente é normal. O diagnóstico de hiperplasia adrenal congênita não clássica por defi- ciência da 21-hidroxilase é confirmada pela medida da 17-OH-progesterona sérica basal (valores > 5ng/ml e/ou após teste de estímulo com corticotrofina (ACTH, Synacthen®) em solução aquosa (0,25mg), iniciandoentre 7 e 8 horas da manhã. Se o uso for IM (intramuscular), a dosagem da 17-OH-progesterona e cortisol deverá ser feita nos tempos de 0 e 60 minutos; caso a administração de Synacthene® for EV (endovenosa), cortisol e 17-OH-progesterona devem ser verifi cados nos tempos de 0, 30 e 60 minutos. Valores plasmáticos de 17-OH-progesterona > 10 a 12 ng/ml sob estímulo estabelecem o diagnóstico de HAC-NC.
Obs :Teste da cortrosina :
Valores de 17-OH-progesterona > 0,8ng/mL em crianças, e > 2ng/mL em mulheres adultas (coletados durante a fase folicular do ciclo menstrual) sugerem o diagnóstico. Nesses casos, teste de estímulo com 250mcg de ACTH (cortrosina) EV, com dosagem de 17-OH-progesterona > 10ng/mL confirma o diagnóstico.
Tumores de ovário: São causas incomuns. O aparecimento rápido e progressivo de sinais de masculinização ou virilização associados a níveis muito elevados de testosterona plasmática sugerem fortemente tumor ovariano. Os tumores das células de Sertoli-Leydig estão associados com virilização em mais de 80% dos casos, embora contribuam com menos de 0,2% das neoplasias ovarianas.
Tumores de suprarrenais: Tumores benignos (adenomas) ou malignos (carcinomas) secretam androgênios de forma autônoma, principalmente a deidroepiandrosterona (DHEA) e seu sulfato (DHEA-S). São características que sugerem tumor de suprarrenal: 
1) SDHEA: > 700 ug/dl ou 2,5 vezes maior que o limite superior de normalidade; 
2) hirsutismo de evolução rápida; 
3) evidência de virilização; 
4) valores de testosterona; > 200ng/ml (pode ser encontrado nos raros casos de tumores adrenais produtores de testosterona).
ESQUEMA
Tumor adrenal
Síndromes viralizantes
Testosterona total> 200 ng/dl
CT adrenal
Síndromes hiperandrogênicas
Tumor ovário
Ou
Hipertecose
virilização
SOP
Normal 
HAC def 21 não clássica
17 OH progesterona/teste de estímulo. ACTH 250 mcg
Síndromes não virilizantes 
Testosterona total < 200 ng/dl
Hirsutismo
Idiopático
Síndromes não viralizantes 
Testosterona total e livres normais
QUAIS EXAMES SOLICITAR
Detalhes sobre os exames solicitados para investigação estão dispostos na Tabela 3. Em geral, as medidas de testosterona livre são mais sujeitas a erros de técnica; por este motivo, nos últimos anos, tem sido preconizado o cálculo do Índice de Androgênios Livres (IAL), que é estabelecido pela seguinte fórmula: IAL = Testosterona (ng/ml) ⁄ SGBG (nmol/L) x 100. Dados de literatura sugerem o valor de 0,83 como sendo o limite.
SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS
É uma síndrome e não uma doença específica
Extremamente heterogênea sendo difícil estabelecer um diagnóstico universalmente aceito
Diagnóstico de exclusão
Acomete 7- 10% das mulheres em idade reprodutiva
Obs: Lê-se na disfunção menstrual = anovulação crônica
 Conseso de Rotterdam 2003.
	O Consenso de Rotterdam considerou que a SOP ocorre em virtude da produção aumentada de andrógenos pelo ovário (atresia folicular com anovulação associada ao hiperandrogenismo e hiperandrogenemia). Além disso, considerou que a síndrome pode se manifestar pelos fenótipos mais amplos do que os contemplados pelo critério do Consenso do NIH. Por esse motivo, é sugerido nesse consenso que a presença de dois dos três critérios seguintes são suficientes para o diagnóstico da síndrome: 1. Oligo e/ou anovulação; 2. Evidências clínicas ou laboratoriais de hiperandrogenismo e 3. Presença de ovários policísticos à ultrassonografia.
	De acordo com esse critério, dois fenótipos passaram a ser compatíveis com o diagnóstico da SOP: pacientes com evidências clínicas ou laboratoriais de hiperandrogenismo associados com ovários policísticos, mas sem disfunção menstrual; e pacientes com disfunção menstrual e ovários policísticos, mas sem a presença de hiperandrogenismo ou hiperandrogenemia. Enquanto no Consenso de Rotterdam a morfologia ovariana policística à ultrassonografia é colocada como um dos critérios isolados para o diagnóstico da síndrome.
OVÁRIOS POLICÍSTICOS – ULTRASSOM, O QUE TEM QUE PESQUISAR?
-Tamanho e volume ovariano
-Volume do estroma
-Número e tamanho de cistos
≥ 12 folículos de 2-9 mm ou Î volume > 10 ml
FISIOPATOLOGIA
- Não é totalmente conhecida
- Atresia folicular : incapacidade de formação de um folículo dominante
- Ausência de ovulação
-Aumento da produção de andrógenos 
-Aumento da produção de LH ( fisiopatologia incerta: disfunção hipofisária primária ou secundária a alterações nos esteroides gonadais)
-LH estimula células da teca : estimulo perpetuado à produção de andrógenos
- Hiperinsuleinemia características da síndrome aumenta os pulsos de LH (ao nível hipofisário) e estimula enzimas produtoras de andrógenos (ao nível ovariano).
	A etiologia da SOP permanece desconhecida e sua fisiopatologia é complexa e não totalmente esclarecida. A SOP parece ser de natureza multigênica, em que uma variedade de genes predisponentes e protetores interagem com fatores ambientais para produzir a síndrome. A sua fisiopatologia envolve o descontrole na esteroidogênese ovariana por um defeito intrínseco nas células da teca, redução da sensibilidade à insulina (atribuída a um defeito pós-receptor nas vias de sinalização da insulina), excesso de estresse oxidativo, além dos fatores genéticos e ambientais. A hiperplasia das células da teca secreta altas concentrações de androgênios na ausência de fatores tróficos, os quais também afetam as células da granulosa que sintetizam maiores concentrações de hormônio antimülleriano. O esquema da fisiopatologia da SOP pode ser observado na Figura.
Fisiopatologia da SOP. FSH: hormônio folículo estimulante. GnRH: hormônio liberador de gonadotrofina. HAM: hormônio antimülleriano. IGF-1: fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1. LH: hormônio luteinizante. SHBG: globulina ligadora de hormônios sexuais. (modificado de Dutta DC. Dutta’s Textbook of Gynecology. 6th ed. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers; 2013)
RESISTÊNCIA A INSULINA
- Prevalência : 60% das pacientes
- Independentemente do IMC
-Obesidade agrava resistência à insulina
Acantose (Acanthosis nigricans): Apresenta-se como manchas de coloração marrom-escura na pele, de aspecto aveludado e elevado, em áreas de flexão do corpo (face lateral do pescoço, inguino-crural e vulva) está relacionada à resistência insulínica, pois resultam da ação da insulina na camada basal da epiderme (FERREIRA et al., 2006, 2008). Tornando assim a acantose um marcador cutâneo da hiperinsulinemia (EHRMANN, 2005).
FATORES DE RISCO
Figura 4. Fluxograma para diagnóstico de SOP e para investigação de fatores de risco cardiovascular. 17αOHP: 17α-hidroxiprogesterona. ACTH: hormônio adrenocorticotrófico. BE: biópsia endometrial. CA: circunferência abdominal. CT: colesterol total. DHEA-S: sulfato de dehidroepiandrosterona. FSH: hormônio folí- culo-estimulante. FOP: falência ovariana prematura. HDL-C: colesterol de alta densidade. IAL: índice androgê- nico livre. IG: intolerância à glicose. IFG: índice de Ferriman e Gallwey. IMC: índice de massa corpórea. LDLC: colesterol de baixa densidade. PA: pressão arterial. PRL: prolactina. RI: resistência à insulina. RM: ressonância magnética. TC: tomografia computadorizada. TSH: hormônio estimulante da tireoide. TOTG 75g: teste oral de tolerância à glicose de 75 gramas. US: ultrassonografia (Ehrman, 2005)
Obs: Entra também alteração de metabolismo de carboidratos e aterosclerose subclínica
HIPERPLASIA E CARCINOMA DE ENDOMÉTRIO
-Anovulação crônica e ação estrogênica não contrabalanceada pela progesterona no endométrio
-A SOP aumenta em 4 vezes o risco de câncer de endométrio confirmado histologicamente em pacientes abaixo dos 50 anos.
-Ao ajustar para IMC (variável de confusão) este risco diminui para 2,5 vezes.
TRATAMENTO
	O tratamento de SOP é sintomático e direcionado de acordo com a manifestação clínica, desejo de contracepção ou gestação e a presença de distúrbios metabólicos associados.As pacientes com SOP devem ser informadas que esta é uma enfermidade crônica com tratamento e seguimento por longo prazo. A meta no tratamento é reduzir os sintomas de hiperandrogenismo, regularizar o ciclo menstrual, reduzir as anormalidades metabólicas, o risco de DM2 e de doença cardiovascular, prevenir a hiperplasia e câncer de endométrio e oferecer contracepção para as que não desejam gravidez e indução da ovulação nas que pretendem engravidar. Nas mulheres com SOP com sobrepeso ou obesas, a primeira linha de tratamento é a reeducação alimentar visando perda de peso, com dieta hipocalórica, diminuição de gordura saturada e aumento de gordura mono e poli-insaturada, bem como aumento do consumo de fibras, frutas, cereais e vegetais. Além disso, recomenda-se exercício físico regular de moderado a intenso, por pelo menos cinco dias da semana, com duração de, no mínimo, 30 minutos. As modificações do estilo de vida, com dieta associada ao exercício físico regular, são consideradas a conduta fundamental, particularmente em mulheres com obesidade central. A redução de 7-10% do peso corporal deve ocorrer no período de 6 a 12 meses, tendo como meta uma perda de 10-20%. Com essa medida, alcança-se a regularização do ciclo menstrual e a ovulação espontânea, bem como melhora da resistência à insulina, dislipidemia, DM2, depressão e qualidade de vida.
-MODIFICAÇÕES DO ESTILO DE VIDA + PERDA DE PESO
Mulheres que não desejam engravidar
- ACO com progesterona anti- androgênica (ciproterona,drospirenona)
-Diane, Diclin, Selene ( EE+ciproterona)
-Yaz, Yasmin, Lumi, Elani ( EE+drospirenona)
-Metformina de RI
-Anti- androgênios - associar se necessário (espironolactona, ciproterona, finasterida)
Mulheres que desejam engravidar
-Metformina: melhora ovulação e reduz risco de aborto em SOP
-Clomifeno
QUAIS AS CAUSAS DE AMENORREIA? PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA?
Amenorréia primária: Meninas que nunca apresentaram menstruação espontânea aos 16 anos (com caracteres sexuais secundários), ou aos 14 anos (sem caracteres sexuais secundários desenvolvidos) 
Amenorréia secundária: Em mulheres que já apresentaram fluxo menstrual espontâneo, ausência de menstruação por 3 ciclos ou 6 meses.
 
INFERTILIDADE
Obs: A Infertilidade é definida como a ausência de gravidez após 12 meses (1 ano) de relações sexuais desprotegidas. Pode ser causada por disfunção ovulatória, obstrução das tubas uterinas, infertilidade masculina ou por causas inexplicadas. A disfunção ovulatória pode ter origem hipofisária, endocrinopatias (hiperprolactinemia, disfunção tireoidiana) ou em causas associadas aos ovários (Síndrome do ovário policístico, falência ovariana).
HIPERPROLACTINEMIA
Alteração endócrina + comum do eixo hipotálamo-hipofise.
Predomina no sexo feminino.
Prevalência: 0,4% da população geral;
20 a 30% das jovens com amenorreia secundária.
Causas: fisiológicas, farmacológicas e patológicas.
REGULAÇÃO DA SECREÇÃO DE PROLACTINA.
Síntese: lactotrofos da hipófise anterior, linfócitos, decídua placentária, endométrio.
Hipotálamo:
Influencia inibitória > P.I.F.
Principal: dopamina> recep. D2> inibe a adenilatociclase
Outros: GABA, somatostatina, calcitonina.
Influencia estimulatoria > PRF
Papel secundário no controle da secreção de PRL
TRH, oxitocina, GnRH, estrogênio.
PROLACTINA 
FORMAS CIRCULANTES
Monômero de 23 kDa > 90%
Dímero de 50 kDa > big prolactina.
Polímero de 150 a 170 kDa > big big prolactina
Macroprolactina ( comlexo antígeno-anticorpo IgG)
Secreção pulsatio; pico=sono
Gene Receptor: 
Cromossomo 5p13
Induz a ativação da quinase JACK2 e STATS
CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA
Fisiológicas
Gravides, amamentação, estresse, sono, exercício e estimulação mamária.
Farmacologicas:
Causas mais frequentes de hiperprolactinemia não fisiológica.
Patologica:
Prolactinomas > principal causapatologica.
Pseudiprolactinomas.
Insuficiencia Renal
Cirrose hepática
Hipotireoidismo primário (40% dos caso)
SOP
Hiperprolactinemia neurogênica (herpes zoster, queimaduras tórax, piercing mamilo, silicone, etc)
Produção ectópica: muito raro (teratoma ovariano, carcinoma de células renais, gonadoblastoma, hipernefroma).
PROLACTINOMA
Adenomas hipofisários secretores mais comuns (40 a 60%)
Mais frequente em mulheres (10:1), entre 20 e 50 anos de idade.
Microadenoma: 95%, < 10mm
Macroadenoma > 10mm, M
Origem monoclonal
Associados à NEM-1
Tumores essencialmente benignos
Macrodenomas de grande dimensões> “malignos” ou “invasivos”.
Malignos: existência de 1 ou mais metástases à dsitancia.
A maioria é composta de lactotrófos.
10% lactotrofos e somatotrofos, secretando GH e PRL
Tumores Hipotálamo-hipofisário
Produção aumentada de PRL (tumor misto produtor de GH e PRL)
Pseudoprolactinoma: compressão da haste hipofisária.
Tumores: craniofaringeos, germinomas, hamartomas, adenomas hipofisários não-funcionantes.
Doenças infiltrativas: sarcoidose, tuberculose, histiocitose X
Aneurismas.
QUADRO CLÍNICO 
Galactorreia:
Presente em 30 a 80% das mulheres com hiperprolactinemia.
Em 1/3 dos homen com prolactinoma (quase patognomônico).
Galactorreia idiopática > níveis normais de prolactina (1/3 das mulheres)
HIPOGONADISMO
	Mulheres
	Homens
	Anovulação
Infertilidade
Oligomenorréia ou amenorreia.
Diminuição da lubrificação vaginal e dispareunia.
Redução da libido.
Ciclos menstruais regulares com infertilidade.
Diminuição da densidade mineral óssea na coluna lombar.
	Diminuição da libido.
Disfunção erétil.
Oligospermia.
Infertilidade.
Ejaculação precoce.
Ginecomastia
Diminuição da pilificação corporal e da consistência dos testículos.
Diminuição da densidade mineral óssea na coluna lombar.
Outras Manifestações:
Cefaleia (63% dos macro e 50% dos microadenomas).
Hirsutismo e acne (↓ SHBG e ↑ SDHEA)
Obesidade (mecanismo?)
Baixa DMO e Osteoporose precoce.
Diminuição VC, atraso puberal e amenorréia primaria ou secundária.
SINTOMAS POR COMPRESSÃO DA HASTE HIPOFISÁRIA OU DE ESTRUTURAS ADJACENTES
Extensão suprasselar = hemianopsia bitemporal.
Extensão parasselar = compressão de nervos cranianos (III, IV, VI, segunda divisão do V).
Oftalmoplegia 
Dor facial
Extensões para o lobo temporal (raras) = convulsão hidrocefaleia.
Apoplexia hipofisária.
Pan-hipopituitarismo
Diagnostico
Macroprolactinemia
Valores elevados de PRL em pacientes assintomáticos.
Ausencia de atividade biológica.
Confirmações:
Pesquisa de macroprolactina por precipitação com polietilenoglicol ((PEG).
O PEG precipita a MacroPRL, seus níveis no sobrenatante ficarão rduzidos.
Se recuperação < 30 % macroPRL.
Se recuperação > 65% PRL monomérica
Se entre 30-65% dosar macroPRL pelo método de cromatografia em coluna de gel de filtração (+ específicos).
EXAMES DE IMAGEM
TC ou RM de sela túrcica.
Só devem ser realizadas após exclusão de hiperprolactinemia de causa fisiológica, farmacológica, ou decorrente de doença sistêmica. 
Exame neuroftalmológico com campimetria visual (macroprolactinomas).
TRATAMENTO
Cirúrgico:
Foi método mais empregado até 1980.
Cirurgia transfenoidal 9escolha) ou transcraniana.
Biaxas taxas de cura:
Recidivas 10 a 50%.
Risco de hipopituitarismo.
Indicações:
Resistencia ou intolerância aos agonistas dopaminérgicos (AD)
Ausencia de resposta imediata aos AD em TU invasivos com comprometimento visual.
Complicações de TU: fístula liquorica, hemorragia
Crescimento TU pós ttp com AD.
AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS AD
Tratamento de escolha, independentemente do tamanho do tumor.
Resultados:
Redução da prolactina (receptores D2).
Redução do tamanho do tumor (diminuem síntese do DNA celular.
Normalização da função hipofisária.
Normalização da função gonadal.
Bromocriptina:
Apresentação:
Parlodel comp 2,5 mg.
Parlodel SRO cáp 2,5 e 5 mg (DU)
Posologia
Inicio: 1,5 mg a noite
Manutenção: 5 a 7,5 mg divididos em 2 a 3 tomadas.
Resposta
Após 1 a 2 meses (maioria).
Redução tumoral pode demorar até 3 anos.
Intolerância:
Em 5 a 10%
Intensas náuseas, vômitos, tonturase hipotensão postural,
Respondem à substituição por cabergolina.
Quinagolina:
Única não derivada do ergor.
Melhor tolerância que BRC
Maior seletividade pelos recep D2 > intolerantes e resistentes
Norprolac 75 – 750 mcg/d
Náuseas, vômitos, tonturas e sonolência.
Cabergolina
Escolha: maior eficácia, melhor tolerabilidade e maior comodidade posológica.
Duração de até 21 dias.
Apresentação
Dostinex com 0,5 mg.
Posologia
Inicio: 0,25 – 0,5 mg/sem
Manutenção: 0,5 a 1 mg, 1 a 2x na semana.
QUANDO TRATAR OS MICROPROLACTINOMAS?
Distúrbios gonadais: amenorreia, infertilidade
Disfunção Sexual
Osteoporose prematura
Galactorreia muito incômoda 
Crescimento tumoral no seguimento
Opções: AD ou Cirurgia.
CASO CLÍNICO DA AULA
Mulher 28 anos, apresenta amenorréia há 1 ano. Ao exame apresenta descarga papilar positiva bilateralmente, IMC=23 kgm2. FSH= 0,7 (VR 3,8 a 8,5) LH = 1,0 (VR 2,8 a 12) Prolactina = 3500 (VR 2,5 a 25). Função tireoidiana normal e beta-Hcg NEGATIVO. RM mostrou adenoma hipofisario de 3,5 cm com invasão de seio cavernoso e compressão de quiasma campimetria mostrou comprometimento visual parcial de quadrante temporal superior, bilateralemnte. Assinale a resposta correta.
A ressecção cirúrgica tumoral transcraniana é o tratamento de escolha com boa possibilidade de cura e baixo risco de perda visual
Deve ser iniciada a reposição hormonal com anticoncepcional oral para tratamento do hipogonadismo hipogonadotrófico.
Deve iniciar terapia oral com agonista dopaminérgico e realizar avaliação de IGF-1 para afastar cossecreção tumoral (acromegalia)
Deve ser realizada radioterapia estereotáxica para tratamento para tratamento de porção próxima ao nervo óptico para que a compressão não progrida e não ocorra perda visual.
HIPERPARATIREODISMO
→ As paratireoides são pequenas glândulas do sistema endócrino, com o tamanho de uma ervilha, que estão geralmente localizadas atrás da tireoide. Localizações ectópicas incluem a tireoide, o mediastino e o angulo da mandíbula. Em geral, há 4 paratireoides, porem algumas pessoas tem 6 ou, até mesmo, 8 glândulas.
→ A função principal das paratireoides e manter o nível de cálcio (Ca++) no sangue dentro do estreito limite adequado ao funcionamento dos sistemas nervoso e muscular. Receptores do sensor de cálcio (CaSR) nas glândulas são ativados quando esse elemento alcança determinado nível, liberando o PTH na corrente sanguínea.
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO 
→ É uma doença metabólica que resulta da secreção anormal de PTH, sendo uma das causas mais comuns de hipercalcemia na população geral (0,5-1%).
→ Qualquer idade, predominando na faixa acima dos 45 anos. Mulheres são acometidas duas a três vezes mais que os homens.
→ Varia da forma assintomática (85%) à hipercalcemia sintomática (sintomas inespecíficos como fadiga, fraqueza, distúrbios de concentração, depressão, obstipação intestinal), doença óssea, litíase renal.
→ Outros achados da hipercalcemia incluem: calcificações conjuntivais, ceratopatia em faixa, hipertensão arterial (50% dos casos), anorexia, náusea, vômitos, perda de peso.
ACHADOS CLÍNICOS 
Dor óssea difusa é referida frequentemente, sem evidente inflamação articular, o que certamente retarda seu diagnóstico. 
Diminuição da densidade mineral óssea e aumento no risco de fraturas ocorrem em 10 a 20 %, sendo mais proeminente nos casos sintomáticos. 
Osteíte Fibrosa Cística e osteoclastomas (“tumor marrom”).
Nefrolitíase ocorre em 20-30% dos casos leves ou assintomáticos.
Recorrência pode levar à nefrocalcinose e deterioração progressiva da função renal até DRT.
Acometimento neuropsiquiátrico ocorre em 23%.
Fraqueza proximal secundária à atrofia de fibras musculares.
Fadiga, labilidade, depressão, distúrbios de memória e concentração, demência, confusão e estupor.
Transtorno de personalidade, franca psicose.
Acometimento gastrintestinal
Obstipação intestinal, anorexia, úlcera péptica e pancreatite aguda ou crônica.
Acometimento cardiovascular
HAS, hipertrofia do VE, aterosclerose, morte súbita. 
FISIOPATOLGIA
Elevação inapropriada do PTH:
Excesso de reabsorção renal de cálcio
Aumento da reabsorção intestinal de cálcio consequente à maior produção de calcitriol
Fosfatúria 
Aumento da reabsorção óssea
Estas alterações produzem o perfil bioquímico de hipercalcemia e hipofosfatemia.
Causas do HPP:
Adenoma único (75-85%)
Hiperplasia de paratireoides (10-20%)
Adenomas múltiplos (4-5%)
Carcinoma de paratireoide (<1%)
DIAGNOSTICO 
Hipercalcemia (> 10,4 mg/dl) com elevação do PTH.
Ca corrigido = Ca medido + [0,8 x (4-albumina)]
Causas secundárias (e terciárias) devem ser excluídas: diuréticos tiazídicos, lítio, bifosfonatos, deficiência de vitamina D e falência renal (TFG <60 ml/min).
Avaliação da função renal, dosagem de vitamina D (25OHD), calciúria de 24H.
Hiperparatireoidismo normocalcêmico: cálcio normal com PTH elevado.
Localização
US, TC, RNM, Cintilografia Tc-99m sestamibi, dosagem de PTH em aspirado de nódulo. 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Hiperparatireoidismo secundário (DRC, deficiência de vitamina D)
Hiperparatireoidismo terciário (DRC)
Síndrome paraneoplásica 
Hipercalcemia associada á malignidade**
COMPLICAÇOES 
Desmineralização óssea generalizada com presença de osteoclastomas ou “tumor marrom” e fraturas patológicas, além de perda de estatura e deformidades esqueléticas.
Nefrolitíase recorrente hidronefrose/ nefrocalcinose.
Aterosclerose coronariana acelerada e maior risco de morte súbita.
Fome óssea
Hipocalcemia pós-operatória pela supressão das outras paratireoides, seguido de um aumento transitório do PTH, que pode ser mais prolongado quanto mais grave for a doença – reposição de cálcio e calcitriol.
Hipercalcemia aguda (“crise hipercalcêmica” = Ca > 12 mg/dL):
Poliúria, sede, desorientação, sonolência, coma
TRATAMENTO CIRURGICO
Pacientes sintomáticos com comprometimento de órgãos-alvo.
Único tratamento curativo
Crítica às indicações de cirurgia nos assintomáticos
Considera apenas o osso e o rim
Distúrbio multissitêmico e sintomas inespecíficos não atribuídos ao HPP
Realmente são assintomáticos???
Cirurgia leva à melhora da qualidade de vida
TRATAMENTO CLÍNICO
Não é curativo e visa minimizar a perda óssea
Bifosfonatos (antiabsortivos)
TRH na pós-menopausa
Raloxifeno (SERM)
Calcimiméticos (sensibilizadores do receptor de Ca)
Cinacalcet Único tratamento clínico que leva à normalização do Ca e PTH
Acompanhados ambulatorialmente com dosagens semestrais de cálcio sérico e, anualmente, dosagem sérica de creatinina e exame de densitometria óssea (de coluna lombar, fêmur proximal e rádio distal).
CASO CLÍNICO DA AULA
ID: J.A.M, sexo feminino, 57 anos, paraense, casada, assistente social.
QP: dor no corpo 
HDA: referia que há seis meses vinha cursando com astenia, cefaléia, dor óssea difusa, labilidade emocional, perda ponderal (12 kg aproximadamente) e obstipação intestinal. 
AMP: história pregressa de fratura de quadril à direita aos 52 anos de idade (após queda ao solo) e de ter fraturado duas vezes osso da mão direita. Menopausa há 2 anos.
ISDA: NDN. Negava diabetes e HAS.
Foi internada para esclarecimento diagnóstico.
EXAME FÍSICO GERAL
Apresentava-se emagrecida, hipocorada, ansiosa, eupnéica. Exibia tumoração em ramo mandibular esquerdo e também acentuada cifoescoliose. 
PA: 160x100 mmHg, FC 90 bpm.
ACP: BCNF RCR 2T SS/ MV+ SRA.
Abdome: normal.
Extremidades: sem alterações relevantes.
Palpação cervical não evidenciou nódulos.
EXAMES LABORATORIAIS
RAIO X CRANIO E FACE
Aspecto granular dos ossos da calota craniana com lesão em “sal e pimenta”.
Lesão lítica expansiva multilobulada em ramo mandibular à esquerda.
TC TORAX E ABDOME
Lesões osteolíticas insuflantes, multilobulares compatíveis com “tumores marrons”.
Cálculos em cálices médios e inferiores do rim direito. Lesões líticas em ossos da bacia e na coluna vertebral.
DENSITOMETRIA ÓSSEA 
Osteoporose 
Baixa DMO
T-score – comparação com adultos jovens
Z-score – causa secundáriaL1-L4
Fêmur proximal – colo, trocânter/ fêmur total
1/3 distal do rádio
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA 
Hiperparatireoidismo
Primário?
Adenoma
Hiperplasia
Tumor maligno
Secundário?
EXAMES DE IMAGEM PARA LOCALIZAÇÃO
Ultrassonografia cervical: evidenciou nódulo de 2,0 cm em região cervical esquerda. Tireoide sem alterações.
Cintilografia de paratireóides com Sestamibi-Tc 99m: área de retenção tardia anormal do traçador na projeção de paratireoide à esquerda.
EVOLUÇÃO
Foi submetida à paratireoidectomia subtotal, e o estudo anátomo-patológico evidenciou adenoma de paratireoide.
Evoluiu assintomática no pós-operatório e com reversão das alterações laboratoriais:
PTH: 50 pg/mL, FA: 150 U/L, Ca: 8,5 mg/dL, fósforo: 3 mg/dL. 
A paciente não apresentou a síndrome de fome óssea no pós-operatório imediato.
Atualmente, paciente em uso de pamidronato, cálcio e vitamina D.