SINDROME DO TUNEL DO TARSO

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SÍNDROME DO TÚNEL DO TARSO
O que é?
 Síndrome Túnel Tarsal (STT) é o nome dado ao episódio que envolve a compressão, seja por edema, deformidades ósseas ou traumas, das estruturas encontradas dentro do túnel do tarso. Quando isso ocorre, o nervo tibial e o nervo fibular profundo são os mais afetados por serem mais sensíveis a alterações mecânicas. Como resultado, encontramos um quadro de intensas dores, formigamento e outras sensações desagradáveis na planta dos pés, os quais são fatores que alteram diretamente o processo normal da marcha. É relativamente pouco frequente dentre as patologias do pé, além disso, sua epidemiologia mostra que é mais incisiva em mulheres com idade entre 45 e 50 anos.
Síndrome do Túnel do Tarso anterior: refere-se a compressão do nervo fibular profundo. É raro e causa dor, fraqueza e alterações sensitivas do pé e tornozelo.
Síndrome do Túnel do Tarso distal: é causada pela compressão do primeiro ramo lateral nervo plantar ou o nervo calcâneo medial e presentes com dor no calcanhar.
Anatomia:
Túnel do tarso é a denominação da região anatômica por onde passam, junto aos ossos do tornozelo, estruturas como artérias, veias, nervos e tendões. Sua função é similar ao túnel do carpo, atendo ao corpo tudo quanto lhe é de dever. Quando ocorrem traumas, como uma entorse, por exemplo, é comum que ocorram processos inflamatórios, que levarão ao início da síndrome.
Os nervos dos membros inferiores têm origem no plexo lombossacral (L4-S4), onde o principal deles, nervo isquiático, origina a dois outros que são responsáveis pelo componente motor de grande parte dos músculos, e sensitivo da superfície do metâmero caudal do corpo humano. Estes nervos são o nervo tibial (medial) e o nervo fibular comum (lateral).
O nervo tibial, em seu trajeto descendente pela panturrilha, chega ao tornozelo posteriormente à região anatômica denominada maléolo medial da tíbia; estando posterior aos tendões dos músculos tibial posterior e flexor longo dos dedos. A partir daí, o nervo tibial subdivide-se em nervo plantar medial e nervo plantar lateral, findando nas falanges distais dos dedos do pé. Ele inerva os músculos flexores da perna e os plantiflexores (sóleo, plantar, gastrocnêmios e poplíteo), além de músculos plantares.
O nervo fibular comum divide-se em nervo fibular superficial e nervo fibular profundo. Este último é o acometido na chamada Síndrome do túnel do tarso anterior e sua função motora diz respeito à inervação dos músculos ventrais da perna e dorsiflexores (tibial anterior, extensor longo dos dedos, extensor longo do hálux, fibular terceiro e o extensor curto do pé); além disso, é importante condutor de impulsos aferentes da planta do pé. Sua posição anatômica predispõe o surgimento de patologias como a síndrome em questão, pois o retináculo da musculatura extensora do tornozelo, onde ele é encontrado, situa-se bem próximo à superfície do dorso do pé, onde há pouca proteção de tecido subcutâneo.
Quadro Clínico:
Geralmente, a maior queixa de pacientes com esta síndrome é a dor; todavia, devemos ter em mente de que se trata de uma afecção neural, o que pode levar a uma grande variedade de outros sintomas que não podem passar despercebidos.
Formigamento, dor em queimação, perda de força muscular – em alguns casos chega a haver atrofia - dormência, episódios de perda ou diminuição da sensibilidade da planta do pé, são os outros sintomas da patologia em questão.
Dentre as possíveis causas da doença, a depender de sua etiopatogenia, podemos também encontrar os sinais flogísticos condizentes com resposta imunológica à lesão tecidual, principalmente no período da manhã ou após atividades como caminhadas longas ou muito tempo de pé.
Como é causada?
 Esta condição clinica é causada por algumas situações que aumentam a pressão dentro do Túnel do Tarso, como, por exemplo, sequela de fraturas, cistos sinoviais, tumores e varizes.
A causa da síndrome pode advir de vários fatores, como neoplasias no interior do túnel do tarso, deformidades do retropé (valgo), traumas diretos, bem como o simples uso de calçados muito apertados.
A sobrecarga sobre as estruturas do tornozelo tendem a alterar a biomecânica natural da região, pondo em risco as estruturas ali presentes. Uma tendinite, por exemplo, causará, dentre outras coisas, o edema que comprimirá o nervo.
Síndrome do túnel do Tarso é mais comum em adultos ativos, mas também pode ocorrer em crianças:
Muitas vezes é causada pela osteoartrite, deformidades do tornozelo pós-traumático (tecido cicatricial também pode restringir o movimento no túnel do Tarso e causa compressão de nervo) ou tenossinovite. Também pode estar associada com artrite reumatóide e diabetes.
Compressão também pode resultar de um cisto, lipoma, gânglio, Exostose ou neoplasias dentro do túnel do Tarso.
Pessoas com pés chatos severamente estão em risco aumentado de desenvolver síndrome do túnel do Tarso.
Trauma no tornozelo.
Quais são os sintomas?
 O paciente geralmente queixa-se de dor na face interna do tornozelo, sensação de queimação ou dormência na planta do pé, inchaço e dificuldade para caminhar.
Sintomas da Síndrome do Túnel do Tarso:
Quando existe uma compressão do nervo, que provoca dor no tornozelo e uma sensação de queimação, dormência e formigamento no pé. Os sintomas são geralmente unilaterais.
Os sintomas podem ser piores à noite.
A dor tende a ser agravada pelo movimento repetitivo prolongado em pé ou andando, normalmente piora no decorrer do dia e geralmente pode ser aliviada por descanso, elevação ou massagem.
Dor pode irradiar ao longo da sola do pé, às vezes até para o tornozelo.
Dor pode ser agravada quando o tornozelo é colocado em dorsiflexão extrema.
Como é Diagnosticada?
 A síndrome do Túnel do Tarso é diagnosticada com alguns testes clínicos feitos pelo médico no consultório e também com o auxilio de exames diagnósticos, como Eletroneuromiografia e Ressonância Magnética.
 O diagnóstico clínico e cinético funcional é realizado através da história clínica, condizendo esta com parestesias, disestesias e paresias, realização do exame completo do membro acometido e exames de artroscopias.
Existem alguns testes para diagnóstico da patologia, um deles, bem simples, chamado Sinal de Tinel, é considerado positivo quando o médico ou fisioterapeuta faz no paciente uma dorsiflexão em conjunto com eversão de tornozelo percutindo posteriormente ao maléolo medial da tíbia e o paciente relata dor – Neste caso, ocorre uma tensão do nervo tibial. Em quadros mais sérios a dor não chega a permitir todas as etapas do teste.
Diagnóstico do Túnel do Tarso:
Exame pode revelar de Tinel (irradiando dor após percussão do nervo atrás do maléolo medial) sobre o nervo tibial no tornozelo. Compressão manual por 30 segundos pode também reproduzir os sintomas.
Exame pode revelar perda dos músculos intrínsecos na face medial do pé e da deficiência sensorial sobre a sola.
Teste de discriminação de dois pontos sensoriais pode indicar qual ramo do nervo plantar é comprimido.
Teste do Torniquete: Coloque um manguito de esfigmomanômetro em torno do tornozelo afetado, e infle-o até pouco acima a pressão arterial sistólica do paciente. Mantenha-o por 1 a 2 minutos. Fundamento: Síndrome do túnel do tarso é a compressão do nervo tibial abaixo do retináculo do músculo flexor no tornozelo. A compressão da área pelo manguito acentua o estreitamento do túnel, aumentando a dor do paciente. Se surgir dor ou se a mesma for exacerbada, deve-se suspeitar do comprometimento do túnel do tarso.
Teste da dorsiflexão-eversão: reproduzir a compressão do nervo tibial pelo retináculo flexor que se localiza atrás do maléolo tibial. Reproduz a sintomatologia da Síndrome do túnel do tarso.
Pulso vascular: verificar o comportamento das pulsações do pé patológico e comparar com o sadio.
Diagnóstico diferencial: Uma variedade de transtornos de tecidos moles, ósseos e sistêmicas pode causar dor no calcanhar:
A causa mais comum de dor no calcanhar em adultos
é a fascite plantar.
Tendinite de Aquiles está associado com dor no calcanhar posterior.
Fraturas por estresse do calcâneo são mais prováveis de ocorrer em atletas que participam de esportes que exigem a correr e saltar.
Atrofia do calcanhar pode apresentar com dor no calcanhar plantar difusa, especialmente em pacientes que são mais velhos e obesos.
Prolapso de disco intervertebral lombar.
O diagnóstico é basicamente clínico, avaliação dos possíveis diagnósticos diferenciais e qualquer causa subjacente específica da Síndrome do túnel do Tarso.
Eletromiografia (EMG) e a eletroneuromiografia pode ser útil para confirmar o diagnóstico.
A ressonância magnética pode ser usada para identificar quaisquer lesões subjacentes e o local específico da compressão.
Como Pode ser Tratada?
 O tratamento basicamente envolve a diminuição da pressão dentro do túnel. Isso pode ser feito de diferentes maneiras, dependendo muito da causa da compressão em cada paciente. As técnicas para a melhora do quadro incluem medicações, palmilhas, fisioterapia e cirurgia.
 Tratamento pode incluir órteses, manipulação e descascamento facial pode ser benéfico.
Arco suporta e sapatos mais amplos com êxito podem aliviar o desconforto da síndrome do túnel do Tarso.
Se a inflamação do nervo está causando a compressão, drogas anti-inflamatórias não-esteróides podem ser benéficas.
Injeções de esteróides podem também ser eficazes.
Órteses para pés chatos associados.
A fisioterapia possui métodos e recursos que têm como foco eliminar o edema, diminuir o quadro álgico e restabelecer a função motora e sensibilidade comprometida. Para tal, a termoterapia, eletroterapia, cinesioterapia, hidroterapia, fototerapia e técnicas manuais são de grande utilidade para resolução do quadro clínico.
É importante dizer que o treinamento proprioceptivo é de grande valia para estes casos, pois auxilia no fortalecimento da musculatura e estabilização articular, culminando na redução da incidência de entorses de tornozelo e reincidências de traumas na região.
Como preconizado, a cirurgia só é indicada em casos onde os tratamentos anteriormente descritos não surtiram efeito e em lesões ocupadoras de espaço. Sendo assim, cabe uma boa avaliação multiprofissional que decida pelo bem-estar do paciente.
Cirurgia da Síndrome do Túnel do Tarso
Descompressão cirúrgica pela seção do retináculo flexor deve ser considerada quando sintomas significativos não respondem ao tratamento conservador.
Descompressão deve ser realizada mais cedo para evitar fibrose do nervo.
Liberação do túnel do Tarso tem demonstrado ser muito eficaz no alívio dos sintomas.
Prognóstico da Síndrome do Túnel do Tarso
Liberação cirúrgica melhora ou resolve os sintomas da Síndrome do Túnel do Tarso em 85% a 90% dos casos.