Introdução

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1. Introdução
A insuficiência renal é uma lesão do órgão, podendo levar a uma perda progressiva e irreversível da função dos rins, pela redução da filtração glomerular e o acúmulo de metabolitos tóxicos produzidos pelo organismo. Na sua fase aguda é a IRA e na mais avançada é denominada como Insuficiência Renal Crônica (IRC), quando os rins já não conseguem manter o seu padrão normal do meio interno do paciente ¹ . 
No Brasil, há cerca de 70.000 pacientes em TRS, a prevalência é de um terço da observada nos EUA, sendo que a insuficiência renal crônica pode estar sendo subdiagnosticada na sociedade. Atualmente, a insuficiência renal crônica, é considerada um problema mundial de saúde pública. Dados epidemiológicos informam a existência atual de aproximadamente um milhão de pessoas com a insuficiência renal crônica submetidas a tratamento dialítico em todo o mundo 2 .
A Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), através do censo brasileiro, previram o numero de 77,589 mil pacientes dialíticos no ano de 2009. A cada ano a estimativa é de 26,177 pacientes que precisam fazer o tratamento de dialise no Brasil , sendo que 86,7% que fazem o tratamento pelo SUS e 13,3 tratam-se na rede privada através de convênios.3
As doenças renais constituem um problema mundial de saúde publica que vem atingindo um número cada vez maior de indivíduos, em parte devido ao processo de envelhecimento da população e ao aumento de portadores de hipertensão e diabetes mellitus, que são principais morbidades associadas ao desenvolvimento da disfunção dos rins podendo levar o paciente a tratamento de hemodiálise 3 .
Nos últimos tempos, cresce o numero de pessoas portadoras de doença renal crônica, onde existe a necessidade de aprimoramento a técnica junto aos cuidados que se deve ter com o paciente hemodialítico nas sessões de hemodiálise, sendo ela a terapia substitutiva mais usada por pacientes renais crônicos 4.
A hemodiálise é o processo de filtragem e depuração do sangue de substâncias indesejáveis como a creatinina e a ureia, que tem a função de eliminar as substancia nitrogenada toxicas e remover agua, que precisam ser eliminadas da corrente sanguínea humana devido à deficiência no mecanismo de filtragem nos pacientes portadores de IRC1,3,5 .
Com o avanço no progresso em relação à segurança e a eficácia das máquinas de hemodiálise, tornou-se o tratamento mais seguro. Existem alarmes que indicam qualquer alteração que ocorra no sistema (detectores de bolhas, alteração de temperatura e do fluxo do sangue entre outros), mesmo assim, isso não garante que as intercorrências deixem de existir. O paciente dialítico ,por sua gravidade, necessita de cuidados por profissionais com preparo especializado e com conhecimentos científicos para oferecer uma assistência de qualidade e de forma humanizada 3.
A enfermagem tem o papel de desempenhar seu trabalho aos pacientes que precisam de cuidados e tratamento de hemodiálise nas unidades de nefrologia para uma melhor qualidade de vida. As complicações que podem ocorrer durante a sessão de hemodiálise podem ser eventuais, mas algumas são extremamente graves e fatais na vida do paciente e a equipe de enfermagem tem a responsabilidade de observar continuamente os pacientes durante a hemodiálise, evitar complicações fazendo o diagnóstico precoce de tais intercorrências e intervindo em situações de urgência 3.
A escolha do tema deve-se ao constante aperfeiçoamento sobre a literatura profissional, referente aos cuidados e a importância do conhecimento e aperfeiçoamento da equipe de enfermagem para reconhecer as intercorrências e durante as sessões de hemodiálise.
Este estudo justifica-se pela complexidade do paciente renal, e a instabilidade que ele representa diante da terapia dialítica, tem a importância de revisar a literatura, referente aos cuidados da equipe de enfermagem ao paciente e reconhecer os fatores de riscos em hemodiálise.
Neste trabalho obtive o interesse em conhecer e descrever quais as complicações que mais acomete os pacientes durante as sessões de hemodiálise e as intervenções que a enfermagem realiza diante das complicações.
Para a prática da enfermagem o tema é relevante, por possibilitar conhecimentos científicos aos profissionais da área, bem como conhecer e identificar a ocorrência das complicações nos pacientes com insuficiência renal crônica nas sessões de hemodiálise e a autonomia e as condutas de enfermagem, que possibilitara a sistematização do cuidado de enfermagem com os pacientes.
Nessa perspectiva, a construção deste trabalho iniciou com a seguinte questão norteadora: Como a enfermagem deve atuar diante das intercorrências durante as sessões de hemodiálise? Este estudo tem como objetivo descrever, a partir de publicações cientifica acerca da assistência de enfermagem frente as intercorrências e a atuação da equipe de enfermagem durante as sessões de hemodiálise afim de evitar complicações mais graves aos pacientes hemodialíticos.
2. Metodologia
A metodologia adotada para este estudo foi à revisão integrativa da literatura, sendo este, um método que tem a finalidade de reunir e sintetizar resultados de pesquisas sobre um delimitado tema ou questão. Os passos para a construção deste modelo de estudo foram: instituir a questão norteadora e objetivo para qual foi escolhido à pesquisa referente; definição de parâmetros para inclusão e exclusão de artigos; determinação dos dados a serem coletados dos estudos escolhidos; interpretação dos resultados e discussão. 
Na pesquisa realizada foram utilizadas as seguintes palavras chaves: Hemodiálise; Complicações; Cuidados de enfermagem. Foram extraídos pelas bases de dados de artigos científicos por BSV, SCIELO, LILACS, MEDLINE, foram aplicados os temas, insuficiência renal, hemodiálise, complicações, cuidados e intervenções de enfermagem. Houve leitura informativa para dá base ao tema, através dos artigos e livros buscados obtive definições e conceitos sobre as complicações nas sessões de hemodiálise e atuação da enfermagem diante ás intercorrências.
Foram obtidas outras pesquisas relacionadas ao tema através de pesquisas não sistemáticas em bibliotecas, acordando a sua pertinência de sua citação em pesquisas consultadas. Para a análise da pesquisa houve leitura informativa dos dados para saber os conteúdos dos artigos, também leitura reflexiva que trouxeram as definições dos conceitos sobre as complicações e intervenções durante a dialise.
Após a realização de pesquisa de dados, foi realizada uma avaliação dos artigos para certificação dos critérios, foram pesquisados 23 artigos, sendo utilizados 17 artigos, que estavam relacionados e compatíveis como tema em pesquisa como as complicações e atuação da enfermagem durante a hemodiálise, excluindo-se os artigos que não foram compatíveis com o tema de interesse.
3. Revisão de literatura
3.1 O processo de hemodiálise.
A hemodiálise é um processo artificial de filtragem e depuração de substancia indesejável como ureia e creatinina no sangue, que faz a remoção dessas substancia toxica, tem o objetivo de remover líquidos, produtos residuais urêmicos, reduzir a instabilidade hemodinâmica, promover equilíbrio eletrolítico e ácido-base através de um membrana semipermeável caracterizada como dialisador. (FERMI 2010; RIELLA 2002). 06
os rins não conseguem manter a sua normalidade em meio interno do paciente na fase mais avançada e que pessoas hipertensas diabéticas, ou com história familiar para doença renal crônica, tem maior chance de desenvolver doença renal crônica. A hemodiálise e indicada em pacientes portadores de insuficiência renal aguda ou crônica e pode surgir complicações durante as sessões como; hipotensão arterial, náuseas, vômitos câimbras, prurido, febre, calafrios, cefaleia, dor torácica e lombar, entre outras. JUNIOR 2004) 07
Essas complicações nas sessões de hemodiálise podem ser graves e fatais para o paciente ou somente eventuais. Nos dias atuais a hemodiálise busca uma reversão dos sintomas urêmicos como também as reduçõesdas complicações e diminuição dos casos de óbitos. Com isso a enfermagem busca aprimorar conhecimentos para um a qualidade e segurança para o paciente hemodialítco. Esta atuação é uma referencia na qualidade da assistência dada ao paciente (FERMI 2010).06
A atuação destes profissionais diante das possíveis complicações compreende um processo de monitorização, detecção de anormalidades e uma rápida e eficiente intervenção, tornando essas ações vitais para a garantia de um processo seguro e eficiente para o paciente. O tratamento dialítico prevê a diminuição do risco de mortalidade, a melhoria da qualidade de vida e a reintegração social do paciente . Esta atuação é uma referencia na qualidade da assistência dada ao paciente 3. ARAÚJO; SANTOS, 2012.. 08
Por conta das mudanças que ocorrem nos pacientes com insuficiência renal crônica, existe uma alteração na dieta, na ingestão de líquidos, uso de medicamentos , as mudanças que aparecem na sua imagem, podendo esse paciente ter uma resistência em continuar o tratamento e o estresse. sendo assim a enfermagem deve propiciar uma segurança e cuidado ao paciente. (RODRIGUES; BOTTI, 2009) .09
As complicações mais comuns durante a hemodiálise são em ordem decrescente de frequência, hipotensão, cãibras, náuseas e vômitos, cefaleia, dor torácica, dor lombar, prurido, febre e calafrios e as complicações menos comuns e que podem levar o paciente ao óbito são a síndrome do desequilíbrio, reações de hipersensibilidade, arritmia, hemorragia intracraniana, convulsões, hemólise e embolia gasosa 5, 6, 7.
3.2 Cuidados de enfermagem na hemodiálise.
Monitoração dos SSVV a cada trinta minutos; avaliar a via de acesso e monitorar sinais flogísticos; adotar medidas para controle de infecções; avaliar dor e administrar analgésicos prescritos; aplicar bolsas de calor ou frio; realizar massagens visando o relaxamento do paciente; proporcionar suporte emocional. ARAÚJO; SANTO, 2012; FAVA, 2006; 11
Avaliação clínica do paciente; administrar medicação prescrita; Monitorar o peso do paciente antes e depois da diálise; manutenção do acesso da diálise; Monitorar níveis anormais de eletrólitos séricos; ofertar se necessário oxigenoterapia; verificar SSVV; Realizar curativos do cateter: monitorar os locais das punções, alternando-as; inspecionar a pele. ARAÚJO; FAVA, 2006; RODRIGUES; BOTTI, 2009
3.3 INTERCORRÊNCIAS.
3.3.1 Hipotensão Arterial
Acontece com mais frequência e comum durante a hemodiálise, ocorre pela grande quantidade de líquidos que é removida do volume plasmático durante uma sessão rotineira de diálise. A água acumulada no intervalo interdialitico é retirada diretamente pelo mecanismo de ultrafiltração, Os sinais e sintomas mais comuns são tonturas e sensação de desfalecimento, dor precordial, sudorese, confusão mental e taquicardia. (FERMI, 2010). 06
Quando o ritmo de ultrafiltração ultrapassa a velocidade de reenchimento vascular, ocorrerão hipovolemia e hipotensão arterial. As causas da hipotensão arterial se da pelo ganho excessivo de peso, hiponatremia, ultrafiltração excessiva e uso de alguns anti-hipertensivos durante a dialise. (FERMI, 2010).
Intervenção ou tratamento imediato, o paciente deve ser colocado em posição de Trendlemburg, deve ser administrados bolus de 100 ml de SF a 0,9% ou mais se necessário, a ultrafiltração deve ser reduzida para o mais próximo possível de zero, Oxigenação adequada e o controle ideal do peso seco (FERMI, 2010). 06
2.3.2 Náuseas e vômitos 
Sua etiologia é multifatorial, são causas mais comuns na hemodiálise, nos tratamentos diários tem o percentual de 10%, ocorre em pacientes estáveis, síndrome do desiquilíbrio ou hipotensão também podem esta ligada ao sintoma.(CALIXTO, LORENÇON M, Et. al, 2008). PORTO, 2009; RIBEIRO, et al., 2010; SANTOS; PONTES, 2007; SESSO, et al., 2014).
A síndrome do desiquilíbrio hidroeletrolítico é um conjunto de sinais e sintomas sistêmicos e neurológicos que podem ocorrer durante ou após a hemodiálise.É muito importante tratar a hipotensão caso apresente, ou administrar antiemético se os sintomas persistirem. A redução da velocidade do fluxo sanguíneo e o aumento do tempo da terapia em alguns pacientes podem reduzir tais complicações. Devem-se reduzir riscos de hipotensão ao máximo. (DAUGIRDAS, 2003).
Sendo assim, a enfermagem deve considerar como possíveis causas a hipotensão arterial, manifestações da síndrome do desiquilíbrio, reação ao dialisador, e além destas, quando os sintomas estão presentes fora do contexto da dialise, a enfermagem deve analisar causas não relacionadas ao tratamento, devendo assim corrigir com medicações conforme prescrição medica. (DAURGIDAS, FERMI 2010).
3.3.3 Cãibras
As cãibras musculares ocorrem, na maioria das vezes e está atrelada com a hipotensão arterial, e que pode continuar mesmo quando a hipotensão for controlada, isso ocorre por hipotensão ou solução de baixo sódio e pacientes com baixo peso .
Deve administrar de solução de glicose (25% ou 50%) ou soro fisiológico que ajudara no tratamento agudo das cãibras musculares, podendo também ser utilizado gluconato de cálcio. A elevação dos níveis de sódio e a diminuição de hipotensão podem amenizar os episódios de câimbras musculares antes e depois do tratamento de hemodiálise (HUDAK, 1994).
As caibras são complicações frequentes da hemodiálise, ocorrem nos membros inferiores e na segunda metade da hemodiálise, precedem a hipotensão arterial. (TERRA et al.2010)
Sendo assim quando o paciente já com as caibras a enfermagem deverá fazer aplicação de calor no musculo afetado, flexão dos dedos sobre o dorso do pé ou solicitar que o paciente faça uma pressão sobre a planta do pé.(LIMA E SANTOS,2004).
Contudo a conduta de enfermagem nos episódios de caibras são de prevenir episódios hipotensivos, salientar a importâncias da alimentação, ingesta hídrica nas entre as sessões de hemodiálise, devido aos níveis de sódio aumentar a sede pós-dialise e com isso o ganho de peso Interdialítico. (DAUGIRDAS; LIMA SANTOS, 2004).
3.3.4 Prurido
É o sintoma de pele mais importante nos pacientes urêmicos, conhecido também como coceira, é uma manifestação dos pacientes nas sessões. Está atribuída ao efeito tóxico da uremia na pele. As toxinas urêmicas circulantes são responsáveis pelo prurido, que pode desaparecer como o inicio do tratamento de hemodiálise. (NASCIMENTO; MARQUES, 2005). ARAÚJO; SANTO, 2012; OLIVEIRA, et al., 2008; REZENDE; PORTO, 2009; RIBEIRO, et al., 2010; SANTOS; 10 PONTES, 2007; SESSO, et al., 2014). 
É importante salientar que a hemodiálise não aliviara o sintoma rotineiramente bem como pode haver uma piora desse sintoma. Em alguns pacientes surgem alterações na pele como escoriações, crostas hemorrágicas, formação de nódulos e pústulas podem aparecer na face, costas, extremidades e tronco. (RIELLA, 2003; FERMI, 2010).
A enfermagem devera fazer uma avaliação da pele e observar as lesões causadas pelos pruridos, orientar os pacientes a tomarem banhos rápidos e em temperatura ambiente, assim como o uso de emolientes para hidratar a pele. (OLIVEIRA ET AL, 2008; DAUGIDAS; BLACK; ING,2008; FERMI, 2010).
Existem tratamentos que são eficazes como a administração de ultravioleta, emolientes tópicos à base de cânfora, uso de quelantes de fosfato, quando o produto cálcio-fósforo for elevado e dieta para controle do fósforo, o uso de anti-histamínicos por via oral ou endovenosa e a paratireoidectomia está indicada para os pacientes com osteodistrofia e hiperparatireoidismo grave. (CALIXTO, 2003).
3.3.5 Febre e calafrios
Está associada a algum tipo de infecção pelo falo do paciente renal ser um imunodeprimido, e sua sensibilidade a infecção é aumentada. As infecções bacterianas nos pacientes portadores de doenças renais parecem progredir de maneira muito mais rápida e a cura de maneira bastante lenta. 
Algumas pesquisas revelam que local de acesso, sobretudo em pacientes com cateter venoso central é a principal fonte de 50% a 80% das bacteremias. (BARROS, 1999; FERMI, 2010; DAUGIRDAS,2003; et. al) . 
Durante a dialise a febre e o calafrio pode esta associada à pirogenia ou infecção por equipamentos contaminados, quando elas aparecem, ocorre à possibilidade de contaminação da agua de dialise, dos equipos de entrada e saída de agua de dialise, punções de fistulas nativa ou de enxertos infectados, podem favorecer o surgimento das infecções sistêmicas com endotoxemia. (LIMA E SANTOS,2004).
Aferir a temperatura no período da hemodiálise, realizar coleta de amostra para hemocultura. 
O Tratamento é realizado com administração de antitérmicos e antibióticos. Vale Em alguns locais de hemodiálise tem como rotina, no caso do paciente apresentar febre, a coleta de amostra da água da hemodiálise para cultura (DAUGIRDAS, 2003).
3.3.6 Cefaleia
A causa é desconhecida, podendo ser uma manifestação da síndrome do desequilíbrio ou relacionada à hipertensão arterial, assim como pode também estar relacionada à manifestação da abstinência de cafeína em pacientes que ingerem muito café. Em geral a diálise pode induzir a cefaleia severa em consequência de uma quantidade grande de deslocamento da água e do eletrólito. (DAURGIDAS; BLAK;INC,2008)
O tratamento é realizado com o uso de analgésicos por via oral ou parenteral. Como para náuseas e vômitos, uma redução na velocidade de fluxo sanguíneo durante a parte inicial da diálise pode ser utilizada. (FERMI, 2010).
Visando reduzir os sintomas, a enfermagem deverá orientar os pacientes quanto ao controle da hipertensão arterial, o ganho do peso interdialitico, realizar intervenções nos episódios hipotensivos. (TERRA ET AL, 2010; FERMI, 2010).
3.3.7 Dor torácica e lombar
Tem etiologia desconhecida, mas pode estar relacionada à ativação do complemento, uma função que envolve a estrutura da Imunoglobulina e que ativa as respostas humorais. Não existe estratégia de tratamento ou prevenção. (FERMI, 2010).
Durante a dialise é comum a ocorrência de angina, que poderá causar a dor torácica, deve-se administrar oxigênio nasal se a angina estiver instalada ou se a angina estiver associada a hipotensão, deve se tratar elevando os níveis pressóricos elevando os membros inferiores e a administração cautelosa de solução salina. ( DAURGIDAS; BLACK; ING, 2008).