FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO GRAVE

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GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
 
FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO GRAVE
	I. DADOS GERAIS
	1.Unidade de Saúde Notificante: PSF VÔ MALAQUIAS
	2.Número da Notificação 3.Municipio da Notificação: 4.Data da Notificação
204.387.478-0/01
	TUPACIGUARA 	08/09/2014
	II. DADOS DA EMPRESA: 
	5. Registro/CNPJ: 18260489/0001-04
	6. Razão social: MUNICIPIO DE TUPACIGUARA 
(PREFEITURA MUNICIPAL DE TUPACIGURA) 
	7. Código da atividade (CNAE):
84116
	8. Onde ocorreu o Acidente?
PSF VÕ MALAQUIAS 
	9. Endereço:
 AV MANOEL HIPOLITO MACHADO S/N
	10. Bairro/Distrito
BOA VISTA
	11. Município 
TUPACIGUARA
	12. UF MG 
13. CEP 38430-000
	III. DADOS DA 1ª EMPRESA CONTRATANTE Contratada
	14. Registro/CNPJ : 18260489/0001-04
	15. Razão social
	16. Código daatividade 
 (CNAE):3121275
	17. Endereço
PC ANTONIO ALVES DE FARIA S/N
	18.Onde ocorreu o Acidente?
PSF VÔ MALAQUIAS
	19. Bairro/Distrito
BOA VISTA
	20. Município
TUPACIGUARA
	21. UF MG 
22. CEP38430-000
	IV. DADOS DA 2ª EMPRESA CONTRATANTE Contratada: 
	23. Registro/CNPJ
	24. Razão social
	25. Código da atividade (CNAE)
	26. Endereço
	27.Onde ocorreu o Acidente?
	28. Bairro/Distrito
	29. Município
	30. UF 
31. CEP
	V. DADOS DO TRABALHADOR ACIDENTADO. 
(Em caso de mais de uma vítima anexar os demais dados separadamente)
	32. Nome: SAIONARA ADRIANA GOMES
	33. RG:MG 12.952.999
	34. Expedição:
	35. Número Cartão SUS:
	36. Data nascimento:
31/01/1980
	37. Idade:
34
	38. Sexo ( )M (X ) F
	39. Cor BRANCA
	40. Estado civil CASADA
	41. Escolaridade 
( ) analfabeto ( ) 1º grau incompleto
( ) 1º grau incompleto ( ) 2º grau incompleto (X ) 2º grau completo (X ) superior incompleto ( ) superior completo ( ) Não se Aplica
	42. Município de Residência
TUPACIGUARA 
	43. UF:MG
	45. Endereço:
RUACAMILO ABDULMASSIH Nº298
	46. Bairro/Distrito
MORADA NOVA
	47. CEP: 38430-000
	48. Telefone
96997923
	49. Situação empregatícia: ESTATUTARIO 
CONTRATADO (A)
	50. Vínculo trabalhista ( X) empregado ( ) empregador ( ) desempregado ( ) autônomo ( ) aposentado ( ) empregado /carteira assinada (X ) empregado/sem carteira ( ) trabalhador. Temporário ( ) trabalhador. Avulso ( ) servidor público estatutário ( ) serv. público CLT ( ) serv. público contratado 
( ) outro
	51. Regime previdenciário
( )INSS com Seguro AT
( )previdência municipal/estadual
(X ) não segurado
( )INSS sem Seguro AT
( X)outro
( )ignorado
	52. Ocupação (à época do acidente):
TEC. DE ENFERMAGEM 08/09/2014
	53. Tempo de trabalho na ocupação
14 ANOS 
	54. Data da admissão
20/04/2014
	55. Tempo de trabalho na Empresa
 05 MÊS 
	
	VI. DADOS DO ACIDENTE/INSPEÇÃO NO AMBIENTE DE TRABALHO
	56. Município onde ocorreu o acidente:
TUPACIGUARA
	57. UF:MG
	58. Zona:
(X )Urbana 
( )Industrial
( ) Rural
	59. Área de Inserção na Empresa:
	60. Local do acidente:
PSF VÔ MALAQUIAS
	61. local do acidente
( )produção
( X)atendimento ambulatorial
( ) laboratório
( )administração
( )setor saúde
( )outro
	62. Data do acidente
08/09/2014
	63. Hora do acidente:
07:30 da manha 
	65. Função no momento do Acidente (CBO)
	66. Tempo na função
05 mês
	67. Emissão da CAT:
08/09/2014
 ( )sindicato
(x )serviço saúde
( ) trabalhador/familiar
 ( ) ignorado
	68. Número da CAT:
204.387.478-0/01
	69. Causa – CID10 (condições e/ou agentes que concorreram, direta ou indiretamente para a ocorrência do acidente)
Z209 
	70. Acidente com óbito?
( )sim (x ) não
	71. Houve outros trabalhadores atingidos ?
( ) sim (x ) não
	72. Caso afirmativo indicar o número de
trabalhadores atingidos
	73. Óbitos nos outros trabalhadores atingidos?
( )Sim(x) Não
	74. Caso afirmativo indicar o de informação:
Número de óbitos
	75. Outros acidentes com óbitos na
Empresa?
não
	76. Se afirmativo, número de acidentes com
óbitos: _ sindicato
_ imprensa escrita
_ imprensa falada
_ outros
	77. Fonte
	78. Treinamento de segurança
documentado?
_ Sim _ Não
	79. Treinamento na função ou
experiência comprovada:
_ Sim _ Não
	80. Atividade desenvolvida
era habitual:
_ Sim _ Não
	81. Informações divergentes quanto ao trabalho
real e prescrito:
_ Sim _ Não
	82. Há inspeção prévia e O.S. c/
	83.Trabalho sob supervisão técnica
( )Sim (X )Não 
	84. Informante do trabalho habitual:
procedimentos
( X)Sim ( )Não
	85. O Acidente de Trabalho ocorreu durante: PROCEDIMENTO DE VERIFICAÇÃO DE DST 
	86. Em caso de :
	VII. DADOS DO serviço de saúde 
	89.Foi encaminhado para algum serviço de saúde ? (X ) sim ( ) não
(X )público
( )privado
( )outro Qual? UAI ROOSEVET
	91. Município UBERLANDIA
	92. UF: MG
	93. Descrição das lesões: 70.20.10.000-CORTE LACERAÇÃO, FERIDA CONTUSA, PUNCTURA (FU
	94. Diagnóstico (CID10 – Natureza das Lesões): Z20 9-contato exposição a doenç transmissível NE
	95.Código da CID
Z20 9
	96. Regime de tratamento: 
( ) hospitalar (x)ambulatória
( ) Ignorado
	97. Duração do tratamento
 ( )Minutos (x)Horas ( )Dias
	98. Data do atendimento
08/09/2014
	99. Tempo decorrido após acidente:
( ) Minutos (x)Horas
	100. Nome do médico que atendeu o trabalhador:Dr Simone Maria de Carvalho
	101. CRM/registro:
59187
	102. Telefone
	
	PREENCHER SÓ EM CASO DE ACIDENTE COM ÓBITO
	VIII. DADOS DA DECLARAÇÃO DE ÓBITO
	103. Número da DO
	104. Causa Básica do Óbito:
	105. CID
	106. Data do óbito
	107. É declarado como Acidente de Trabalho na DO
_ Sim _ Não
	108. Nome do médico (que preencheu Declaração de
Óbito)
	109. CRM/registro
	
	IX. RESPONSÁVEL (EIS) PELA INSPEÇÃO E DATA
	111. Inspeção realizada por: Fabio Nascimento Marques 
Tec. Enfer. Do Trabalho
	: 112. Data da inspeção:
09/09/2014
	113.Fonte da informações:
(x) trabalhador ( )familiares
( )empregador (x )amigos de trabalho ( ) outros
	114.Medidas de vigilância ,prevenção da saúde do trabalhador apresentadas pela equipe de investigação: 
Referencia do Trabalhador 
 
	X .CAMPOS EM ABERTO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO
	115. Informações complementares :
 A colaboradora no momento ocorrido foi encaminhada para atendimento especializado.
	116. Descrição detalhada do acidente de trabalho: (o quê, como, quando, onde) Ao elaborar um DST em um paciente Narzio Pereira Lopes ,feito DST com exito e ao despresar a agulha utilizada a caixa de descartex não estava no local como de costune ocasionando o acidente.
	117.Medidas de vigilância, prevenção e promoção da saúde do trabalhador apresentadas pela equipe de investigação:
(treinamento capacitação em utilização de e.p.i e e.p.c)
	118.  Informações Complementares: A colaboradora no momento ocorrido foi encaminhada para atendimento especializado.
	119.  Fonte da investigação :
( x ) trabalhador   (  ) familiares    (   ) empregador    (  x ) amigos de trabalho. (Não é necessário citar nomes)  (   ) unidade de saúde    (   ) outros
	Xl RESPONSÁVEIS PELA INVESTIGAÇÃO
	Nomes Fabio Nascimento Marques 
	Funções Tec de enf. do trabalho