Transtorno Obsessivo Compulsivo

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Transtorno Obsessivo Compulsivo
Introdução/Definição
O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é caracterizado pela presença de obsessões e/ou de compulsões.
Obsessões podem ser definidas como eventos mentais, tais como pensamentos, idéias, impulsos e imagens, vivenciados como intrusivos e incômodos.2 Como produtos mentais, as obsessões podem ser criadas a partir de qualquer substrato da mente, tais como palavras, medos, preocupações, memórias, imagens, músicas ou cenas. É importante observar que as obsessões não são prazerosas ou experimentadas como voluntárias: são intrusivas e indesejadas e causam acentuado sofrimento ou ansiedade na maioria das pessoas. A pessoa tenta ignorá-los, suprimi-los ou neutralizá-los através de um outro pensamento ou ação. 
Compulsões são definidas como comportamentos ou atos mentais repetitivos, realizados para diminuir o incômodo ou a ansiedade causados pelas obsessões ou para evitar que uma situação temida venha a ocorrer.2Não existem limites para a variedade possível das obsessões e das compulsões.3 Esses rituais freqüentemente são percebidos como algo sem sentido e o indivíduo reconhece que seu comportamento é irracional. O objetivo é reduzir o sofrimento desencadeado pelas obsessões ou evitar um evento temido (p. ex., ficar doente). Contudo, essas compulsões não estão conectadas de forma realista ao evento temido (p. ex., organizar itens simetricamente para evitar danos a uma pessoa amada) ou são claramente excessivas (p. ex., tomar banho durante horas todos os dias). As compulsões não são executadas por prazer, embora alguns indivíduos experimentem alívio da ansiedade ou sofrimento.
As obsessões mais comuns são: preocupação com sujeira ou secreções corporais, medo de que algo terrível possa acontecer a si mesmo ou a alguém querido, preocupação com simetria e escrupulosidade. As principais compulsões são: lavagem de mãos, verificação de portas, ordenação e arrumação, contagem e colecionismo.1
Para se fazer um diagnóstico de TOC é necessário que o nível da sintomatologia interfira no funcionamento social, interpessoal, ocupacional ou acadêmico do indivíduo e que os sintomas ocupem mais de uma hora por dia.2
Os transtornos obsessivo-compulsivos e transtornos relacionados diferem das preocupações e rituais típicos das diferentes fases de desenvolvimento por serem excessivos e persistirem além dos períodos apropriados ao nível de desenvolvimento. A distinção entre a presença de sintomas subclínicos e um transtorno clínico requer a avaliação de inúmeros fatores, incluindo o nível de sofrimento do indivíduo e o prejuízo no funcionamento.
Epidemiologia
Estima-se que, entre adultos, o TOC tenha uma prevalência atual em torno de 1,0% e de 2,0% a 2,5% ao longo da vida, em diferentes partes do mundo. Enquanto a maioria dos estudos epidemiológicos aponta uma ocorrência predominante em mulheres (2:1) e de casos com apenas obsessões, nas amostras clínicas observa-se um número semelhante de homens e mulheres, e a maioria dos casos com obsessões e compulsões associadas. Assim, pacientes puramente obsessivos e do sexo feminino podem estar utilizando menos os serviços de saúde. Por outro lado, a alta comorbidade do TOC com outros transtornos psiquiátricos vem sendo a regra também em amostras comunitárias. Na infância, o TOC é mais comum em meninos.
O inquérito britânico de 2000 apontou ainda um número considerável de indivíduos com TOC, principalmente homens, que apresentam comorbidade com dependência de álcool (20%) e um número preocupante de portadores que já apresentaram tentativas de suicídio (26%). Demonstrou ainda que muitos casos, particularmente aqueles sem comorbidade com outros transtornos "neuróticos", não estão recebendo tratamento, apesar de apresentarem indicadores de incapacitação – inclusive comportamentos suicidas – semelhantes aos casos comórbidos. Os pacientes com comorbidades podem estar sendo tratados de sintomas associados ao TOC e este estar permanecendo como uma condição oculta mesmo nos serviços de saúde, uma vez que poucos estavam recebendo tratamentos especificamente indicados para o controle do problema.
Etiologia
Genética
A importância de fatores genéticos na etiologia do TOC tem sido enfatizada através de estudos de famílias, estudos com gêmeos e, mais recentemente, de estudos de genética molecular.
Os estudos de famílias com TOC apresentaram resultados discordantes, com taxas de TOC entre os familiares de primeiro grau variando de zero15 a 28,1%.16 Essa variação nos resultados ocorreu por vários motivos, entre eles a heterogeneidade das amostras, as diferenças nos critérios diagnósticos empregados e a utilização de métodos diferentes para a coleta dos dados. No entanto, todos os trabalhos têm demonstrado que quanto mais precoce é o início dos SOC nos pacientes, maior o risco de morbidade para TOC e SOC entre os familiares.
Por exemplo, Bellodi et al17 relataram que o risco de morbidade familiar aumentou de 3,4% para 8,8% quando avaliaram apenas os pacientes com início do quadro até os 14 anos de idade. Pauls et al18 encontraram taxas duas vezes mais elevadas de TOC e, principalmente de SOC, nos pacientes com início dos sintomas antes dos 18 anos.
Estudos com gêmeos são necessários para comprovar a transmissão genética, uma vez que o caráter familial poderia ser decorrência da mesma exposição ambiental. Os estudos de gêmeos revistos por Rasmussen e Tsuang,19 apresentam uma concordância para monozigotos de 53% a 87% e para dizigóticos de 22% a 47%.
O próximo passo deve ser identificar precisamente quais seriam os genes de susceptibilidade para o TOC. Para tanto, há duas abordagens principais: os estudos de ligação e os estudos de associação alélica. Até o momento, os poucos estudos nesta área têm sido inconclusivos e enfatizado a necessidade de se estabelecer subgrupos mais homogêneos de pacientes para a realização de um posterior estudo genômico.
Imunologia
A partir da descrição de prevalências aumentadas de SOC e TOC em crianças com coréia de Sydenham, surgiu a proposta de que ao menos um subgrupo de pacientes com TOC estaria relacionado a alterações na resposta imune.20 Alguns trabalhos chegam a apontar que entre 10% a 30% das crianças com TOC apresentariam também alterações imunológicas. Foi então proposto o acrônimo PANDAS (Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections) para uma melhor identificação desses casos.21 Os critérios propostos para esse diagnóstico incluem início abrupto, pré-puberal, seguido de curso com dramáticas exacerbações e remissões, documentada relação com infecção estreptocócica anterior ao início do quadro e presença de alterações motoras, como movimentos coreiformes, em crianças que preencham critérios para TOC ou ST. Desta hipótese nosográfica têm surgido propostas terapêuticas dirigidas à resposta imune que, no entanto, ainda precisam de confirmação.22
Neuroanatomia e neuroimagem
A fisiopatologia do TOC está relacionada aos gânglios da base, estruturas de localização subcortical profunda representadas pelo estriado (caudado e putâmen), globo pálido, substância negra e núcleo subtalâmico. Estudos de neuroimagem têm demonstrado alterações morfológicas e funcionais nos núcleos caudados.23 Um modelo teórico interessante propõe a existência de uma disfunção na circuitaria fronto-córtico-estriato-tálamo-cortical. De acordo com esse modelo, o núcleo caudado (a porção estriatal da alça) não filtraria adequadamente os impulsos corticais, acarretando uma certa liberação na atividade talâmica, por ausência de inibição das estruturas estriatais. Assim, os impulsos excitatórios originados no tálamo atingiriam o córtex órbito-frontal, criando um "reforço" que impediria o sujeito de retirar do foco de sua atenção certas preocupações que normalmente seriam consideradas irrelevantes.24 O mesmo modelo tem sido proposto para crianças e adolescentes, apesar das possíveis diferenças nas diversas etapas do desenvolvimento ainda não terem sido delineadas.
Comorbidades
Os indivíduoscom TOC frequentemente têm outra psicopatologia. Muitos adultos com o transtorno têm um diagnóstico de transtorno de ansiedade ao longo da vida (76%; p. ex., transtorno de pânico, transtorno de ansiedade social, transtorno de ansiedade generalizada, fobia específica) ou um transtorno depressivo ou bipolar (63% para qualquer transtorno depressivo ou bipolar, com o mais comum sendo o transtorno depressivo maior [41%]). O início do TOC é geralmente mais tardio do que para a maioria dos transtornos de ansiedade comórbidos (com exceção do transtorno de ansiedade de separação) e TEPT, mas com frequência precede o dos transtornos depressivos. O transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva comórbido também é comum em indivíduos com TOC (p. ex., variando de 23 a 32%). 
Até 30% dos indivíduos com TOC também têm um transtorno de tique ao longo da vida. Um transtorno de tique comórbido é mais comum em indivíduos do sexo masculino com início de TOC na infância. Essas pessoas tendem a diferir daquelas sem história de transtornos de tique nos temas dos seus sintomas, na comorbidade, no curso e no padrão de transmissão familiar do TOC. Uma tríade de TOC, transtorno de tique e transtorno de déficit de atenção/hiperatividade também pode ser vista em crianças. 
Os transtornos que ocorrem com mais frequência em indivíduos com TOC do que naqueles sem o transtorno incluem vários transtornos obsessivo-compulsivos e transtornos relacionados, tais como o transtorno dismórfico corporal, a tricotilomania (transtorno de arrancar o cabelo) e o transtorno de escoriação (skin-picking). Por fim, foi relatada uma associação entre TOC e alguns transtornos caracterizados por impulsividade, como o transtorno de oposição desafiante. 
O TOC também é muito mais comum em indivíduos com determinados transtornos do que seria esperado com base em sua prevalência na população em geral; quando um desses outros transtornos é diagnosticado, o indivíduo também deve ser avaliado para TOC. Por exemplo, em pessoas com esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo, a prevalência de TOC é de aproximadamente 12%. As taxas de TOC também são elevadas no transtorno bipolar; nos transtornos alimentares, como anorexia nervosa e bulimia nervosa; e no transtorno de Tourette.
Manifestações clínicas
Os principais sinais e sintomas do transtorno obsessivo-compulsivo consistem basicamente em duas partes, que dão nome à doença: obsessão e compulsão. No entanto, é comum encontrar pessoas que desenvolvam apenas um dos tipos de sintomas.
Presença de obsessões, compulsões ou ambas: 
Obsessões são definidas por (1) e (2):
1. Pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que, em algum momento durante a perturbação, são experimentados como intrusivos e indesejados e que, na maioria dos indivíduos, causam acentuada ansiedade ou sofrimento. 
2. O indivíduo tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou ação. 
As compulsões são definidas por (1) e (2): 
1. Comportamentos repetitivos (p. ex., lavar as mãos, organizar, verificar) ou atos mentais (p. ex., orar, contar ou repetir palavras em silêncio) que o indivíduo se sente compelido a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas. 
2. Os comportamentos ou os atos mentais visam prevenir ou reduzir a ansiedade ou o sofrimento ou evitar algum evento ou situação temida; entretanto, esses comportamentos ou atos mentais não têm uma conexão realista com o que visam neutralizar ou evitar ou são claramente excessivos. 
Nota: Crianças pequenas podem não ser capazes de enunciar os objetivos desses comportamentos ou atos mentais. 
B. As obsessões ou compulsões tomam tempo (p. ex., tomam mais de uma hora por dia) ou causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. 
Critérios diagnósticos do DSM-V e CID-10
Presença de obsessões, compulsões ou ambas: 
Obsessões são definidas por (1) e (2):
1. Pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que, em algum momento durante a perturbação, são experimentados como intrusivos e indesejados e que, na maioria dos indivíduos, causam acentuada ansiedade ou sofrimento. 
2. O indivíduo tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou ação. 
As compulsões são definidas por (1) e (2): 
1. Comportamentos repetitivos (p. ex., lavar as mãos, organizar, verificar) ou atos mentais (p. ex., orar, contar ou repetir palavras em silêncio) que o indivíduo se sente compelido a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas. 
2. Os comportamentos ou os atos mentais visam prevenir ou reduzir a ansiedade ou o sofrimento ou evitar algum evento ou situação temida; entretanto, esses comportamentos ou atos mentais não têm uma conexão realista com o que visam neutralizar ou evitar ou são claramente excessivos. 
Nota: Crianças pequenas podem não ser capazes de enunciar os objetivos desses comportamentos ou atos mentais. 
B. As obsessões ou compulsões tomam tempo (p. ex., tomam mais de uma hora por dia) ou causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. 
C. Os sintomas obsessivo-compulsivos não se devem aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica. 
D. A perturbação não é mais bem explicada pelos sintomas de outro transtorno mental (p. ex., preocupações excessivas, como no transtorno de ansiedade generalizada; preocupação com a aparência, como no transtorno dismórfico corporal; dificuldade de descartar ou se desfazer de pertences, como no transtorno de acumulação; arrancar os cabelos, como na tricotilomania [transtorno de arrancar o cabelo]; beliscar a pele, como no transtorno de escoriação [skin-picking]; estereotipias, como no transtorno de movimento estereotipado; comportamento alimentar ritualizado, como nos transtornos alimentares; preocupação com substâncias ou jogo, como nos transtornos relacionados a substâncias e transtornos aditivos; preocupação com ter uma doença, como no transtorno de ansiedade de doença; impulsos ou fantasias sexuais, como nos transtornos parafílicos; impulsos, como nos transtornos disruptivos, do controle de impulsos e da conduta; ruminações de culpa, como no transtorno depressivo maior; inserção de pensamento ou preocupações delirantes, como nos transtornos do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos; ou padrões repetitivos de comportamento, como no transtorno do espectro autista). 
Especificar se: 
Com insight bom ou razoável: O indivíduo reconhece que as crenças do transtorno obsessivo- -compulsivo são definitiva ou provavelmente não verdadeiras ou que podem ou não ser verdadeiras. 
Com insight pobre: O indivíduo acredita que as crenças do transtorno obsessivo-compulsivo são provavelmente verdadeiras. 
Com insight ausente/crenças delirantes: O indivíduo está completamente convencido de que as crenças do transtorno obsessivo-compulsivo são verdadeiras. Especificar se: Relacionado a tique: O indivíduo tem história atual ou passada de um transtorno de tique.
F42 - Transtorno obsessivo-compulsivo
CID 10 – F42 Transtorno Obsessivo-compulsivo
CID 10 – F42.0 Transtorno Obsessivo-compulsivo com predominância de idéias ou de ruminações obsessivas
CID 10 – F42.1 Transtorno obsessivo-compulsivo com predominância de comportamentos compulsivos (rituais obsessivos)
CID 10 – F42.2 Transtorno Obsessivo-compulsivo, forma mista, com ideias obsessivas e comportamentos compulsivos.
CID 10 – F42.8 Outros transtornos obsessivos-compulsivos.
CID 10 – F42.9 Transtorno obsessivo-compulsivo não especificado
Critérios para diagnóstico do TOC de acordo com a Classificação Internacional das Doenças 10ª revisão (CID-10): 
A. Compulsões ou obsessões(ou ambas) estão presentes na maioria dos dias, por um período de pelo menos duas semanas. 
B. Obsessões (pensamentos ideias, imagens) e compulsões (atos) compartilham os seguintes aspectos os quais devem estar presentes: 
1) São reconhecidas como originando-se da mente do paciente e não impostas por pessoas ou influências externas. 
2) São repetitivas e desagradáveis e pelo menos uma obsessão ou compulsão reconhecida como excessiva e irracional deve estar presente. 
3) O paciente tenta resistir a elas, (mas a resistência a obsessões ou compulsões de longa duração pode ser mínima mesmo que minimamente). Pelo menos uma obsessão ou compulsão à qual se resiste sem êxito deve estar presente. 
4) A vivência do pensamento obsessivo ou a realização do ato compulsivo não é prazerosa em si mesma (isto deve ser distinguido do alívio temporário de tensão ou ansiedade). 
C. As obsessões ou compulsões causam angústia ou interferem com o funcionamento social ou individual do paciente, usualmente pela perda de tempo. 
D. As obsessões e compulsões não são o resultado de outros transtornos mentais tais como esquizofrenia e transtornos relacionados ou transtornos do humor. 
Os critérios da CID-10 apresentam algumas diferenças em relação ao DSM. Não especificam um tempo mínimo gasto por dia em rituais ou obsessões (> de 1 hora), mas os sintomas devem estar presentes na maior parte dos dias, por duas semanas; a vivência do pensamento obsessivo ou a realização do ato compulsivo não deve ser prazerosa; pelo menos uma obsessão ou compulsão reconhecida como excessiva e irracional deve estar presente; deve haver pelo menos um sintoma ao qual o paciente não consegue resistir o que supõe que deva haver algum grau de insight enquanto que o DSM V prevê a possibilidade de ausência de insight. (OMS, 1998)
Diagnóstico Diferencial 
Transtornos de ansiedade. Pensamentos recorrentes, comportamentos de esquiva e solicitações repetitivas de tranquilização também podem ocorrer nos transtornos de ansiedade. Entretanto, os pensamentos recorrentes que estão presentes no transtorno de ansiedade generalizada (i.e., preocupações) são geralmente relacionados a preocupações da vida real, enquanto as obsessões do TOC não costumam envolver preocupações da vida real e podem incluir conteúdo estranho, irracional ou de natureza aparentemente mágica; além disso, as compulsões frequentemente estão presentes e em geral são ligadas às obsessões. Assim como os indivíduos com TOC, aqueles com fobia específica podem ter uma reação de medo a objetos ou situações específicas; no entanto, na fobia específica, o objeto temido está geralmente muito mais circunscrito, e os rituais não estão presentes. No transtorno de ansiedade social (fobia social), os objetos ou situações temidas estão limitados às interações sociais, e a esquiva ou busca de tranquilização é focada na redução desse medo social. 
Transtorno depressivo maior. O TOC pode ser diferenciado da ruminação do transtorno depressivo maior, no qual os pensamentos são geralmente congruentes com o humor e não necessariamente experimentados como intrusivos ou angustiantes; além disso, as ruminações não estão ligadas a compulsões, como é típico no TOC. 
Outros transtornos obsessivo-compulsivos e transtornos relacionados. No transtorno dismórfico corporal, as obsessões e compulsões estão limitadas a preocupações acerca da aparência física, e, na tricotilomania (transtorno de arrancar o cabelo), o comportamento compulsivo está limitado a arrancar os cabelos na ausência de obsessões. Os sintomas do transtorno de acumulação focam exclusivamente na dificuldade persistente de descartar ou dispor dos pertences, no sofrimento acentuado associado ao descarte de itens e na acumulação excessiva de objetos. No entanto, se um indivíduo tem obsessões típicas de TOC (p. ex., preocupações acerca de incompletude ou danos), e essas obsessões conduzem a comportamentos compulsivos de acumulação (p. ex., adquirindo todos os objetos de um conjunto para alcançar uma sensação de completude ou não descartar jornais velhos porque eles podem conter informações que poderiam evitar danos), um diagnóstico de TOC deve ser dado. 
Transtornos alimentares. O TOC pode ser diferenciado da anorexia nervosa na medida em que no TOC as obsessões e compulsões não estão limitadas a preocupações acerca do peso e dos alimentos. 
Tiques (no transtorno de tique) e movimentos estereotipados. Um tique é um movimento motor ou vocalização súbito, rápido, recorrente e não rítmico (p. ex., piscar os olhos, pigarrear). Um movimento estereotipado é um comportamento motor repetitivo, aparentemente impulsivo, não funcional (p. ex., bater a cabeça, balançar o corpo, morder a si mesmo). Os tiques e os movimentos estereotipados são geralmente menos complexos do que as compulsões e não visam neutralizar as obsessões. Entretanto, a distinção entre tiques e compulsões complexos pode ser difícil. Enquanto as compulsões costumam ser precedidas por obsessões, os tiques são, com frequência, precedidos por impulsos sensoriais premonitórios. Alguns indivíduos têm sintomas de TOC e transtorno de tique, em cujo caso ambos os diagnósticos devem ser indicados. 
Transtornos psicóticos. Alguns indivíduos com TOC têm insight pobre ou mesmo crenças de TOC delirantes. Contudo, eles têm obsessões e compulsões (distinguindo sua condição do transtorno delirante) e não têm outras características de esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo (p. ex., alucinações ou transtorno do pensamento formal). 
Outros comportamentos do tipo compulsivo. Certos comportamentos são ocasionalmente descritos como “compulsivos”, incluindo comportamento sexual (no caso das parafilias), jogo (i.e., transtorno do jogo) e uso de substância (p. ex., transtorno por uso de álcool). No entanto, tais comportamentos diferem das compulsões do TOC, pois a pessoa costuma obter prazer com a atividade e pode ter desejo de resistir à sua execução apenas em razão de suas consequências prejudiciais. 
Transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva. Embora o transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva e o TOC tenham nomes semelhantes, suas manifestações clínicas são bem diferentes. O transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva não é caracterizado por pensamentos intrusivos, imagens ou impulsos ou por comportamentos repetitivos que são executados em resposta a essas intrusões; em vez disso, ele envolve um padrão mal-adaptativo duradouro e disseminado de perfeccionismo excessivo e controle rígido. Se um indivíduo manifesta sintomas de TOC e transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva, ambos os diagnósticos podem ser dados.
Tratamento
Terapia cognitivo-comportamental do TOC na prática
As primeiras sessões da TCC são destinadas à psicoeducação do paciente sobre o TOC e a TCC. Ele aprende inicialmente o que é o TOC e a identificar suas obsessões, compulsões, evitações, compulsões mentais, neutralizações e os pensamentos catastróficos subjacentes a esses sintomas. A seguir elabora uma lista o mais completa possível dos seus sintomas que são classificados de acordo com a gravidade. Com o auxílio do terapeuta, são combinados os exercícios graduais de exposição e prevenção de rituais para serem feitos em casa e/ou no intervalo entre as sessões. Também são feitos exercícios de correção dos pensamentos e crenças erradas que são acrescentados às tarefas de casa. A cada sessão os exercícios são revisados, incluídos novos,  até que toda a lista seja eliminada.
As sessões em geral são semanais em ambulatório ou consultório, mas podem também ser  em grupo ou ainda em ambiente hospitalar. Quando os sintomas são leves ou moderados e não existem co-morbidades associadas, a TCC costuma ser breve, durando entre 10 e 15 sessões. Os especialistas recomendam que sejam feitas entre 13 a 20 sessões.  Ao redor de 70% dos pacientes que fazem a terapia costumam apresentar melhoras significativas e a metade deles pode ficar sem sintomas. A TCC parece ser eficaz mesmo em pacientes que não respondem ou respondemparcialmente ao tratamento com psicofármacos. Após o término da terapia é comum se combinar algumas entrevistas de  reforço.
Entre as hipóteses mais aventadas para a fisiopatologia do TOC, está a de que a neurotransmissão serotoninérgica está envolvida pelo menos na expressão dos sintomas. Esta se origina principalmente da observação de que antidepressivos que aumentam a função serotonérgica, como os inibidores de recaptação de serotonina (IRS) – sejam eles seletivos (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopram) ou não (clomipramina) –, melhoram os sintomas obsessivo-compulsivos, enquanto os que agem preferencialmente sobre a noradrenalina (nortriptilina, desipramina) são pouco ou nada eficazes. Isto é diferente do que se costuma ver na depressão e no transtorno de pânico.
Medicamentos eficazes
Clomipramina
Logo após a introdução da clomipramina na Suíça em 1966, Fernandez & Lopez Ibor1descreveram melhora em 13 de 16 pacientes com "neurose obsessiva", tratados por 2 a 5 dias com clomipramina endovenosa. Desde então, inúmeros relatos de casos, estudos abertos e mais de dez estudos controlados com placebo demonstraram a eficácia da clomipramina no TOC. Ela passou a ser o padrão de comparação para estudos de eficácia de outros fármacos no TOC (padrão-ouro). O estudo mais importante sobre a eficácia da clomipramina no TOC envolveu 520 pacientes recrutados em 21 centros americanos. Dos 260 que usaram a clomipramina, cerca de 60% obtiveram uma redução média de 40% na sintomatologia obsessiva, comparados com cerca de 4% de resposta ao placebo.2
Inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRS)
Supondo-se que a resposta à clomipramina deva-se à potente inibição na recaptação de serotonina, os antidepressivos ISRS passaram a ser investigados no tratamento do TOC. Atualmente, há estudos multicêntricos envolvendo um grande número de pacientes demonstrando a eficácia da fluoxetina,3 da fluvoxamina,4 da sertralina5 e da paroxetina6. Estudos abertos utilizando o citalopram apontam também para uma possível eficácia no TOC.7
Caso Clínico
Bibliografia
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1516-44461999000600009&script=sci_arttext
http://www.ufrgs.br/toc/images/profissional/material_didatico/diagnostico_clinico_diagnostico_diferencial_e_comorbidades_no_TOC.pdf
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44462000000600005
http://www.ufrgs.br/toc/index.php/sobre-o-toc/3-a-terapia-cognitivo-comportamental-no-toc.html
https://books.google.com.br/books?hl=pt-BR&lr=&id=MuA_DQAAQBAJ&oi=fnd&pg=PR1&dq=manifesta%C3%A7%C3%B5es+clinicas+do+transtorno+compulsivo+obsessivo&ots=wp4lT7v5H2&sig=qGy-HHVjiqs_E7uxM6UOLbE6JHU#v=onepage&q=toc&f=false