TCC Maiara Cristina Porto Vilar

Prévia do material em texto

30
maiara CRISTINA porto vilar
 
RESISTÊNCIA AOS ANTIBIÓTICOS NO ÂMBITO HOSPITALAR
Arapongas
2017
maiara CRISTINA porto vilar
 
RESISTÊNCIA AOS ANTIBIÓTICOS NO ÂMBITO HOSPITALAR
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Unopar – Universidade do Norte do Paraná Campus Arapongas, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Bacharelado em Farmácia.
Orientador: Giovanna B. Digiovani Rossetti
Arapongas
2017
maiara CRISTINA porto vilar
RESISTÊNCIA AOS ANTIBIÓTICOS NO ÂMBITO HOSPITALAR 
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Unopar – Universidade do Norte do Paraná Campus Arapongas, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Bacharelado em Farmácia.
Orientadora: Giovanna B. Digiovani Rossetti 
BANCA EXAMINADORA
Prof(°). Mestre Alexandre Rocha Alves Pereira
Prof(ª). Mestre Cássia Calixto de Campos
Prof(°) Thiago Munhoz Cabau
Arapongas, 9 de dezembro de 2017 
Dedico este trabalho...
Aos meus pais, meus filhos, meu esposo, meus sogros, minha irmã е a toda minha família que, com muito carinho е apoio, não mediram esforços para que eu chegasse até esta etapa da minha vida.
AGRADECIMENTOS 
Agradeço а Deus que sempre foi o meu sustento e meu chão, a Nossa Senhora Aparecida por ser minha rainha intercessora, aos meus pais Neiva e Rogério, pelo amor e apoio incondicional, ao meu esposo Emerson por toda compreensão e incentivo, aos meus filhos Miguel e Lorena por serem a maior razão de eu ter conseguido vencer todas as dificuldades até aqui, aos meus sogros Marli e Ângelo pela dedicação e carinho, a minha irmã Izabella, por ser tão presente em minha vida e dos meus filhos. Agradeço também а todos os professores que me proporcionaram muito conhecimento, e mais do que isso, dedicaram a mim amizade e compreensão. А palavra mestre, nunca fará justiça aos professores dedicados аоs quais sem nominar terão os meus eternos agradecimentos.
VILAR, Maiara Cristina Porto. Resistência Aos Antibióticos No Âmbito Hospitalar. 2017. 32 folhas. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Farmácia) – Universidade Norte do Paraná, Arapongas, 2017.
RESUMO
Bactérias são microrganismos que fazem parte do corpo e do nosso meio, sendo essenciais para nossa existência. A presente pesquisa disserta sobre o fenômeno da resistência bacteriana: o uso indiscriminado de antibióticos, e as eventuais resistências bacterianas que causam infecções no ambiente hospitalar. Para uma melhor compreensão sobre o tema, foi realizado uma pesquisa qualitativa, de natureza descritiva e exploratória sobre o assunto. Sendo utilizados como bancos de dados os sites Google Acadêmico e Scielo, com o propósito de esclarecer o fato de que, a incidência do fenômeno da resistência bacteriana é maior no âmbito de infecção hospitalar, pois em hospitais há um elevado número de pacientes que podem apresentar, diversos tipos de infecções bacterianas e por esse motivo, necessitarem ser tratados com antibioticoterapia. Fato esse, que antimicrobianos exercem pressão seletiva, podendo causar a morte de cepas sensíveis e levar a sobrevivência cepas resistentes. Das quais, podem desenvolver mecanismos de autoproteção contra antibióticos, seja de forma natural ou adquirida. Mecanismos esses que impedem que antibióticos atinjam seus alvos para exercer sua farmacodinâmica. Portanto, conclui-se que, o uso indiscriminado de antibióticos, seja por prescrição errônea dos profissionais de saúde, ou por imperícia do paciente ao utilizar esses fármacos, vem aumentando cada vez mais a pressão seletiva que os antimicrobianos exercem sobre as bactérias, fazendo com que ocorra, o surgimento de novas bactérias multirresistentes às classes terapêuticas disponíveis. Tornando o fenômeno de resistência bacteriana um problema de saúde mundial grave, no qual aumenta o risco de mortalidade em hospitais. 
Palavras-chave: Bactérias; Multirresistência; Antibióticos; Infecções; Hospital.
VILAR, Maiara Cristina Porto. Antibiotic Resistance in The Hospital Setting. 2017. 32 folhas. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação Farmácia) – Universidade Norte do Paraná, Arapongas, 2017.
ABSTRACT
Bacteria are microorganisms that are part of the body and the environment, being essential for our existence. The present study has indicated the phenomenon of bacterial resistance: the indiscriminate use of antibiotics, and the possible bacterial resistance that causes infections in the hospital environment. For a better understanding on the subject, a qualitative research was carried out, of descriptive and exploratory nature on the subject. Being used as databases the sites Google Academic and Scielo, with the purpose of clarify the fact that the incidence of the bacterial resistance phenomenon is higher in the field of hospital infection, because in hospitals there are a large number of patients that can present bacterial infections and therefore need to be treated with antibiotic therapy. This fact, that antimicrobials exert selective pressure, can cause the death of sensitive strains and lead to the survival of resistant strains. Of which, they can develop mechanisms of self-protection against antibiotics, either naturally or acquired. Mechanisms that prevent antibiotics from reaching their targets to exert their pharmacodynamic function. Therefore, it is concluded that the indiscriminate use of antibiotics, either by wrong prescription of health professionals or by the patient's malpractice of use of antibiotics, is increasingly increasing the selective pressure that antimicrobials exert on bacteria, causing the emergence of multiresistant bacteria in the available therapeutic classes. Making the bacterial resistance phenomenon a serious global health problem, which increases the risk of mortality in hospitals.
Key-words: Bacteria; Multiresistance; Antibiotics; Infections; Hospital.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES 
Figura 1 – Morfologia e estrutura de uma bactéria	15
Figura 2 – Consumo de antibióticos em ambulatório em trinta países europeus em 2012 em doses diárias definidas/1000 habitantes/dia	21
Figura 3 – Streptococcus pneumoniae: taxa de estirpes invasivas isoladas duplamente resistentes a penicilina e eritromicina em 2005	22
LISTA DE GRÁFICOS 
Gráfico 1 – Evolução da resistência aos antimicrobianos em isolados de Staphylococcus aureus	24
Gráfico 2 – Relação entre o consumo total de ambulatório de antibióticos e a prevalência de Streptococcus pneumoniae resistentes à penicilina em vinte países industrializados (intervalo de confiança de 95%, r=0,75, p<0,001) 	27
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Recomendações para o controle de resistência bacteriana e promoção do uso racional de antimicrobianos em hospitais.......................................................28
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 
M.O.	 Microrganismos
DNA	 Ácido Desoxirribonucleico
CMI	 Concentração Mínima Inibitória 
CMB	 Concentração Mínima Bactericida
CDC	 Center Disease Control and Prevention
DDD Doses Diárias Definidas
DHD Doses Habitantes Dia
MRSA ou HA-MRSA Staphylococcus aureus meticilina ou oxacilina resistente
SCCmec Cassete cromossômico estafilocócico
CA-MRSA Staphylococcus aureus encontrado na comunidade 
IH Infecção Hospitalar
d.C. depois de Cristo
CCIH Comissões de Controle de Infecção Hospitalar
MS Ministério da Saúde
UTI Unidade de Terapia Intensiva
EPIEquipamentos de Proteção Individual
ATC Classificação Anatômica Terapêutica Química
OMS Organização Mundial de Saúde
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO...........................................................................................................13
1.BACTÉRIAS E OS MECANISMOS DOS FENÔMENOS DE RESISTÊNCIA...........................................................................................................15
1.1	FENÔMENO NATURAL DE RESISTENCIA MICROBIANA.............................17
1.1.2	Fenômeno da resistência adquirida.................................................................17
2. A INCIDÊNCIA DE BACTÉRIAS MULTIRRESISTENTES AO LONGO DOS ANOS........................................................................................................................ 20
3. A IMPORTÂNCIA DAS ATIVIDADES DA CCIH EM CONJUNTO COM O USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS PARA CONTROLE DE NOSOCOMIAIS............25
CONSIDERAÇÕES FINAIS.......................................................................................30
REFERÊNCIAS..........................................................................................................31 
INTRODUÇÃO
As bactérias são partes do corpo humano, animal e vegetal. Colonizam o trato intestinal, a mucosa e a pele. Exercem função de nutrição e defesa contra patógenos e doenças, quando outrora esses microrganismos entram em desarmonia com seus hospedeiros, seja via intrínseca ou extrínseca, a resposta é uma infecção microbiana, na qual faz-se necessário o uso de antibióticos para contenção dessa patologia. Esses microrganismos também são produtores de antibióticos, como por exemplo, o Streptomcyces erythraeus, produtor da eritromicina, que além da função farmacológica, também pode apresentar mecanismos de autoproteção relacionados a codificações genéticas. Mecanismos esses que podem impedir a ação das drogas, devido à facilidade que as bactérias têm de se adaptar as mudanças de ambiente. Contudo, a resistência adquirida a tais antibióticos é um fenômeno natural e comum.
Inúmeros hospitais com unidades de tratamento intensivo, berçários, centro cirúrgicos, entre outros, mostram-se susceptíveis a propagação de infecções. Esses ambientes disseminam os mais variados tipos de bactérias, sendo elas nocivas ou não. Visto a alta rotatividade de pacientes, e pelo fato de que na maioria das vezes esses pacientes apresentam seu sistema imunológico comprometido, não é incomum que os mesmos desenvolvam infecção hospitalar, que é caracterizada por manifestações microbianas onde os mecanismos de defesa do hospedeiro falharam e essas bactérias conseguiram se desenvolver após o ato da internação ou após a alta. 
Esses microrganismos, raramente causam infecções fora do ambiente hospitalar, pois seus fatores de virulência são baixos, no entanto uma das complicações para essas doenças infecciosas é o fenômeno de resistência microbiana. Esse fator tem causado um grande impacto, e hoje é considerado um problema de saúde pública mundial, uma vez que, acontece de forma espontânea e natural. Tais microrganismos apresentam capacidade de desenvolver mecanismos de autoproteção que podem impedir a ação de antibióticos, e por mais que medidas sucessivas para controle dessas infecções, no qual são desenvolvidos protocolos e envolvem equipes multidisciplinares, a emergência na aparição de novos patógenos, e a decorrência de infecções em pacientes imunodeprimidos, tem tornado cada vez mais comum o acontecimento desse fenômeno e mais difícil a sua contenção.
 	 A importância de estudarmos e entendermos esse fenômeno serve para que entendamos sua gravidade em âmbito mundial, e que cabe principalmente aos profissionais de saúde, o papel de minimizar e até mesmo parar a disseminação desses microrganismos, para o bem da população em geral. Pois as infecções continuam sendo a principal causa de mortes no mundo, e o fenômeno de resistência tornou-se uma ameaça para a humanidade. Agora nos resta uma dúvida: será que o uso indiscriminado de antibióticos, os eventuais erros de prescrição e os fenômenos de resistência das bactérias tem aumentado o risco de mortalidade no meio hospitalar?
Adotamos então como objetivo geral contextualizar, o uso indiscriminado de antibióticos, e as eventuais resistências bacterianas que causam infecções no ambiente hospitalar. De onde desdobram-se os seguintes objetivos específicos: Descrever o mecanismo de autoproteção relacionado as codificações genéticas que podem impedir a ação dos antibióticos; identificar com base na literatura os grupos de bactérias que se destacaram ao longo dos anos sofrendo modificações em sua sensibilidade aos antimicrobianos; e conceituar medidas e ações de controle bacteriológico utilizados em hospitais.
A presente pesquisa foi realizada por natureza descritiva e exploratória, apresentada aos docentes do 10° semestre do curso de Farmácia da Universidade Norte do Paraná, campus Arapongas. Ao qual será utilizado como instrumento de coleta de dados à revisão bibliográfica de artigos científicos sobre saúde pública, utilizando como banco de dados os sites Google Acadêmico e Scielo. As configurações dessa pesquisa são qualitativas, serão feitas análises de dados sobre resistência bacteriana, seus fatores de virulência e suas consequências em pacientes hospitalizados.
1 BACTÉRIAS E OS MECANISMOS DOS FENÔMENOS DE RESISTÊNCIA 
Bactérias são microrganismos que vivem livremente em nosso meio (solo, água, ar, etc), e também são partes da fisiologia dos seres vivos, de forma harmônica ou não. São extremamente importantes na participação da reciclagem de matérias na natureza. Nas indústrias alimentícias são muito utilizadas, como por exemplo, para fermentação do leite para fabricação de queijo e iogurte, na indústria farmacêutica, exerce papel importantíssimo na produção de vacinas, insulinas, hormônios e principalmente antibióticos (FAVARETTO; MERCADANTE, 1999). 
Esses M.O.(microrganismos) geralmente apresentam reprodução assexuada, que ocorre por divisão binária. Cada bactéria pode dar origem a duas células filhas em questão de vinte minutos. E por esse motivo, respondem rapidamente as mudanças ao ambiente. Esses micróbios podem apresentar em seu citoplasma seguimentos de DNA (Ácido desoxirribonucleico), os plasmídeos que podem conferir a essa bactéria resistente aos antibióticos. Veremos na figura 1 a seguir a estrutura de uma bactéria.
Figura1-Morfologia e estrutura de uma bactéria
Fonte: DA CUNHA, Maria de Lourdes Ribeiro de Souza (2015)
Na imagem, podemos observar as estruturas morfológica das bactérias, e seus componentes: cápsula, parede celular, membrana plasmática, citoplasma, ribossomo, plasmídeo, pilí, flagelo, nucleóide e DNA circular. Santos de Queiroz (2004), nos traz, que quando entram em contato com antibióticos, algumas bactérias desenvolvem sua habilidade de adaptação. E como consequência natural ou adquirida, apresentam certa resistência aos mesmos. 
 “A resistência bacteriana pode ser transferida por mecanismos diversos, podendo estabelecer-se entre microrganismos de uma mesma população ou de diferentes populações, como da microbiota animal para humana e vice-versa” (MOTA et al., 2005, p.465).
Em 1929 o cientista britânico Alexander Fleming observou a ação da penicilina, produto de um tipo de mofo esquecido em sua bancada, não imaginou que seria a descoberta do século e que salvaria milhares de vidas a partir de então. A penicilina passou a ser vastamente utilizada por sua eficácia contra bactérias e foi amplamente aproveitada na segunda guerra mundial, salvando a vida de muitos soldados. Iniciou-se assim a era dos antibióticos, novas classes surgiram e passaram a ser usadas sem critérios, favorecendo as mutações que gerariam as bactérias resistentes aos antibióticos (FAVARETTO; MERCADANTE, 1999). 
Esse fenômeno acontece desde a era da antibioticoterapia, embora fosse pouco frequente. Fleming observou o fenômeno da resistência natural,ao constatar que um grupo de bactérias coli-tifóide e Pseudomonas aeruginosa não foram inibidas pela penicilina. Então em 1940 Abraham e Chain demonstraram enzimas, produtoras do que denominaram penicilinases, com capacidade de destruir a ação da penicilina sob E. coli (TAVARES, 2000). 
De acordo com Del Fio, De Mattos Filho e Groppo (2000) para classificarmos uma bactéria como sensível ou resistente leva-se em consideração a CMI (Concentração Mínima Inibitória) e CMB (Concentração Mínima Bactericida), para ser considerada resistente, a inibição bacteriana deve acontecer em maior concentração in vitro do que in vivo, porém, outros fatores são utilizados para a confirmação da resistência, como a importância da capacidade da droga alcançar o alvo infeccioso, ou o quanto esse paciente está imunologicamente comprometido. Para um melhor entendimento devemos fazer uma relação entre o sucesso ou o insucesso do tratamento terapêutico, levando em consideração droga, microrganismo, farmacocinética e paciente.
Os fenômenos de resistência dos microrganismos podem ser classificados como natural (intrínseca) ou adquirida (extrínseca). Sendo assim, a resistência natural é aquela na qual fazem parte das características naturais dos microrganismos, fazem parte de sua herança genética (DEL FIO; DE MATOS FILHO; GROPPO, 2000). 
1.1 FENÔMENO NATURAL DA RESISTÊNCIA MICROBIANA
O fenômeno natural de resistência microbiana é inevitável e irreversível, levando em consideração a capacidade de adaptação das bactérias (SANTOS, 2004). 
Para Del Fio, de Mattos Filho e Groppo (2000) é aquele da qual faz parte características naturais do microrganismo. Fazendo parte também de sua herança genética, e sua principal característica é a presença ou ausência do alvo para ação da droga, ou seja, é uma relação entre o mecanismo de ação da droga e o alvo da estrutura do patógeno. Como por exemplo, a ação da penicilina sob os micoplasmas, esses microrganismos não contem parede celular, e as penicilinas tem como alvo de ligação a parede celular das células. Esse tipo de resistência, não oferece riso a terapêutica, pois é previsível, sendo suficiente conhecer o agente etiológico e o e o mecanismo de ação dos fármacos disponíveis para a terapêutica Fenômeno da resistência adquirida.
1.1.2 Fenômeno da resistência adquirida 
Erlich e seus colaboradores Franke e Roehl foram os primeiros a observar o fenômeno de resistência bacteriana quando perceberam que em uma cultura de tripanossomas africanos tratados com baixas doses de arsênicos ou corantes, a terapêutica falhava e que um novo tratamento com o mesmo não funcionava, pois, algumas bactérias apresentavam naturalmente resistência. Ou algumas cepas individuais dentro de uma colônia passaram a adquirir hereditariamente essa resistência (TAVARES, 2000).
A ampla disseminação do uso de antibióticos, o fenômeno da resistência passou a ser um problema de grande importância, pois bactérias que outrora eram sensíveis aos antibióticos resistentes, passaram então a apresentar resistência. Essas características são exclusivas das células filhas, por serem alterações genéticas cromossomais ou extracromossomais. Esse tipo de resistência tem diminuído muito a eficácia dos antibióticos já existentes (DEL FIO; DE MATOS FILHO; GROPPO, 2000).
Para uma melhor compreensão do fenômeno de resistência adquirida é importante salientar que antibióticos não são agentes mutagênicos, ou seja, não alteram qualquer característica nas bactérias. Eles exercem o que chamamos de pressão seletiva. Em contato com esses microrganismos, levarão a morte as cepas sensíveis e sobreviverão as resistentes. Como o uso dessas drogas vem sido utilizado de forma indiscriminada essas cepas resistentes vem se multiplicando, principalmente em hospitais onde a exposição a bactérias é muito maior (DEL FIO; DE MATOS FILHO; GROPPO, 2000). 
Bactérias podem adquirir resistência por diferentes mecanismos, como a mutação, que durante o processo de replicação do DNA, pode ocorrer alterações cromossomais, que alteram a informação contida no DNA original. A medida que as bactérias se replicam, essas alterações acontecem com ou sem a presença de antibióticos. A droga seleciona as células mutantes, favorecendo assim seu crescimento e oferecendo a elas resistência (ROSSI; ANDREAZZI, 2005).
Del Fio, De Mattos Filho e Groppo (2000) esclarecem, o fato de que essas mutações podem alterar a permeabilidade das células, ou à alteração de seu receptor. Porém, essas células são mais defeituosas, e vão a apoptose por qualquer alteração fisiológica. Os autores ainda ressaltam que existem duas classificações para as mutações: Single large-step, onde uma única mutação eleva o CMI, e a Multi-step, onde sucessivas mutações levam a diminuição da efetividade do antimicrobiano. 
Outra mutação é a resistência transferível, que ocorre quando um microrganismo transfere material genético para outro microrganismo. Que passa a apresentar características em seu gene. O material genético que contem a resistência pode ser transferido por: transformação, transdução, conjugação e transposição (DEL FIO; DE MATOS FILHO; GROPPO, 2000). 
A transformação, acontece quando há análise de um determinado microrganismo, e seu material genético é liberado para o meio. Outra bactéria apta para receber o material genético, que pode ser cromossomos, plasmídeos ou bacteriófagos capta esse DNA e incorpora ao seu genoma. Porém essa forma de resistência tem pouca importância clinica, pois só ocorre em condições extremamente favoráveis (DEL FIO; DE MATOS FILHO; GROPPO, 2000). 
Na transdução, um bacteriófago atua como vetor e infecta uma nova célula. Aonde transfere seu DNA com o gene da resistência. Ocorre somente entre bactérias da mesma espécie, e é muito importante na transferência de plasmídeos R entre S. aureus e Streptococcus pyogenes (DEL FIO; DE MATOS FILHO; GROPPO, 2000). 
A conjugação, acontece quando uma bactéria transfere através de sua fímbria ou pílus sexual, seu material genético à outra bactéria através de contato físico entre as células. Essas bactérias tem uma habilidade natural de se conjugarem. Normalmente, elas são conjugadas em forma de plasmídeos F (de fertilidade), que passa a ser plasmídeos R (de resistência). A bactéria receptora passa então, a apresentar características de resistência, e pode passar a atuar como doadora, conjugando-se com outras bactérias, e assim sucessivamente (DEL FIO; DE MATOS FILHO; GROPPO, 2000). 
Esse tipo de mecanismo, a resistência extracromossomica, constitui o mais frequente fenômeno da resistência aos antibióticos em hospitais (TAVARES, 2000).
Para que o fenômeno de transposição ocorra, há necessidade da presença de segmentos curtos de DNA, denominados transpossons. Esses segmentos não possuem capacidade de auto replicação, por isso unem-se a replicons e “saltam” dentro do citoplasma das células, após isso esses genes unem-se com segmentos de DNA, se replicam e podem incorporar os genes da resistência ao DNA da célula (DEL FIO; DE MATOS FILHO; GROPPO, 2000). 
Não há necessidade de uma bactéria estar patogênica para que seja resistente, na verdade as bactérias presentes na microbiota normal são as que carregam a maioria dos genes da resistência às drogas. A partir desses mecanismos esses microrganismos podem passar a apresentar resistência a bactérias e consequentemente defesa contra a farmacocinética das drogas (DEL FIO; DE MATOS FILHO; GROPPO, 2000). 
Por fim Del Fio, De Mattos Filho e Groppo (2000) conceituam, que os fenômenos de defesa sempre existiram. Só estavam seletivos a certas cepas. As bactérias produtoras de antibióticos, sempre tiveram informação para desenvolverem mecanismos de resistência, há fortes evidencias que esses genes sempre estiveram presentes na natureza, pois se produzem também devem manifestar defesa contra os antimicrobianos. A explicação mais razoável é que o próprio DNA dessas bactérias codificam mecanismos e se adaptem para formar resistência. O uso indiscriminado desses fármacos só faz aumentara pressão seletiva, e favorecerem assim, cada vez mais crescente o numero de bactérias resistentes em todo o mundo. 
2 A INCIDÊNCIA DE BACTÉRIAS MULTIRRESISTENTES AO LONGO DOS ANOS
A microbiologia é o estudo dos microrganismos e suas atividades. Portanto, estuda-se morfologia, estruturas, reprodução, fisiologia e metabolismo de organismos microscópicos. O que nos faz capaz de compreender infecções, encontrar o agente etiológico e fazer o diagnóstico adequado para tratar devidamente as enfermidades causadas por eles (NOGUEIRA et al., 2009). 
Ao longo dos anos, houve a descoberta dos primeiros antibióticos, e sua utilização em massa; depois o avanço da conquista de antimicrobianos de espectro maior e a utilização muitas das vezes de forma errada, nos trouxeram a realidade do fenômeno da resistência bacteriana. À medida que se progride com relação aos antibióticos, aumenta-se o número de estirpes resistentes a múltiplas drogas. Consequência natural da fisiologia bacteriana. O que nos remete à um grande problema de saúde pública mundial. Principalmente quando se refere a instituições de saúde onde o uso de antibióticos é vasto e os pacientes encontram-se imunologicamente comprometidos (NOGUEIRA et al., 2009).
O perfil da resistência bacteriana é variável tanto no nível continental quanto a nível regional. O fator que prevalece para uma região ser maior em incidência de casos é a relação de que quanto mais amplamente utilizado, maior será o número de estirpes de bactérias multirresistentes a antibióticos. O Center Disease Control and Prevention (CDC), estimou que nos Estados Unidos cerca de 2 milhões de pacientes anualmente, adquirem infecção enquanto internados. O que resulta em 90000 mortes. A resistência aos antibióticos por “pressão seletiva” contribui muito para esses números serem tão altos (DIAS; MONTEIRO; MENEZES, 2010). 
 De acordo com Loureiro et. al. (2016) no continente europeu, dados do European Centre for Disease Prevention and Control de 2012, expressam que há grande variedade no consumo de antimicrobianos, seguindo dados em doses diárias definidas (DDD)/1000 habitantes/dia (DHD), como veremos na figura 2 seguinte.
Figura 2- Consumo de antibióticos em ambulatório em 30 países europeus, em 2012, em doses diárias definidas/1.000 habitantes/dia.
Fonte: LOUREIRO (2016, p.79)
Como exemplificado, de acordo com Loureiro et. al. (2016) o país que mais teve destaque em grande consumo de antibióticos foi à Grécia com 31,9 DHD, enquanto a Holanda apresentou o menor número de consumo desses fármacos com 11,3 DHD.
Assim sendo, reiteramos o fato de que quanto mais amplamente utilizado, maior será a incidência ao fenômeno da resistência aos antimicrobianos. 
A figura 3 abaixo nos traz o exemplo da porcentagem de bactérias do tipo Streptococcus pneumoniae, resistente a penicilina e eritromicina na União Européia em 2005.
Figura 3- Streptococcus pneumoniae: Taxa de estirpes invasivas isoladas duplamente resistentes a penicilina e eritromicina em 2005.
Fonte: DIAS, MONTEIRO e MENEZES (2010, p. 02)
Segundo o autor Tavares (2000) no decorrer do tempo, algumas espécies sofreram grandes modificações genéticas e tornaram-se mundialmente resistentes. Podemos destacar os estafilococos, principalmente o S. aureus, as enterobactérias, a Pseudomonas aeruginosa, o Acinobacter baumannii, os hemófilos, gonococos, enterococos e pneumococos. Atualmente o que vem chamando a atenção dos pesquisadores são as bactérias gram-positivas, pois vem se tornando mais resistentes à terapêutica.
A espécie estafilococos, como dito anteriormente com destaque no Staphylococcus aureus, é a que se está amplamente difundida em todo o mundo, sendo assim, esses microrganismos são um dos grandes causadores de infecções hospitalares (TAVARES, 2000).
Estafilococos - Após a descoberta da penicilina. Mais propriamente em 1941, observou-se resistência de estafilococos a penicilina G, logo em 1944 e 1945 os índices de resistência já eram de 12 a 22%. Na atualidade, mundialmente falando, os estafilococos comunitários, coagulasse - positivo ou negativo apresentam resistência em seus microrganismos acima de 70% à Benzilpenicilina (penicilina G), à penicilina V, à ampicilina, amoxicilina e carbenicilina. Essa resistência, dá-se através da produção de penicilinases que inativam ß-lactâmicos. Codificadas geneticamente em seus plasmídeos transmissíveis por transdução.	Para garantir sucesso na terapêutica, foram lançados novos antibióticos da classe dosbeta-lactâmicos, as antiestafilocócicas, a meticilina, a oxacilina e seus derivados, as cefalosporinas de primeiras e segundas gerações. Porém como o fenômeno da resistência é natural, logo algumas bactérias desse gênero assumiram a capacidade de resistir a esses antibióticos. Registrando índices de 30 a 66%, em hospitais de grande porte, serviços de emergência aberto ao publico e centros de referencia para pessoas infectadas. Aos quais damos o nome de Staphylococcus aureus meticilina ou oxacilina resistentes (MRSA ou ORSA) (TAVARES, 2000).
Atualmente no Brasil, os estafilococos, tanto o S. auereus quanto o S. epidermidis, demonstram ser resistentes à penicilina G, ampicilina e amoxicilina em mais de 70% de suas cepas isoladas, em ambiente hospitalar ou em comunidade, sendo assim, o uso dessas drogas não são mais indicados para infecções estafilocócicas (TAVARES, 2000).
Menegotto e Picoli (2007) nos trazem um estudo sobre S. aureus meticilina ou oxacilina resistente (MRSA) - a origem dessas cepas ainda não é definida. Em 1960, o S. auereus HA-MRSA, tornou-se resistente a meticilina devido à presença do gene mecA, cassete cromossômico estafilocócico mec (SCCmec) dos tipos I, II e III que pode ter sido adquirido pelo DNA do mec através da susceptibilidade de algumas cepas que circulavam em organismos da comunidade. Conhecido mundialmente, é um grande causador de infecções nosocomiais, por sua fácil disseminação e seu alto índice de resistência. O que confere resistência a esse gênero de bactéria é o gene mecA que altera as proteínas de ligação dos ß-lactâmicos, através de codificação de uma nova proteína alvo da ligação, denominada PBP2, essa PBP apresenta baixa afinidade por ß-lactâmicos. Portanto, não ocorrerá a inibição da síntese da parede bacteriana. Nos últimos dez anos, infecções por essas bactérias têm sido frequente também na comunidade (CA-MRSA). Como vemos no gráfico 1:
Gráfico 1- Evolução da resistência aos antimicrobianos em isolados de Staphylococcus aureus. 
Fonte: GELATTI, et al (2009, p.502)
Quando encontrado na comunidade, o S. aureus é conhecido como CA-MRSA e carrega preferencialmente o SCCmec do tipo IV e eventualmente V. Esses tipos de cassetes cromossômicos são menores do que os outros e não possuem genes que codificam resistência ao antimicrobianos não ß- lactâmicos, sendo assim ficam susceptíveis à essa classe. Pode causar infecções de pele incluindo, foliculites, impetigos, celulites e erisipelas. Além de representar um dos principais patógenos associados a infecções hospitalares, o S. aureus é também um dos principais agentes isolados de pacientes com infecções de pele e subcutâneo adquiridas na comunidade, incluindo foliculites, impetigos, celulites e erisipelas. Diferentemente do HA-MRSA, que carrega o elemento genético móvel denominado cassete cromossômico estafilocócico mec (SCCmec) dos tipos I, II e III, o CA-MRSA carrega preferencialmente o SCCmec do tipo IV e eventualmente o do tipo V. Esse tipo de cassete cromossômico é menor que os outros tipos e não possui genes acoplados que codificam resistência a outros antimicrobianos não beta-lactâmicos (GELATTI et al., 2009).
Contudo, à medida que se torna cada vez mais emergentes os aparecimentos de bactérias multirresistentes, devido a preocupação das equipes para controle de infecções no âmbito hospitalar, vem sendo desenvolvidas várias ações com o intuito de obter um possível controle sobre esse fenômeno de resistência e suas consequências. 
3 A IMPORTÂNCIA DAS ATIVIDADES DA CCIH EMCONJUNTO COM O USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS PARA CONTROLE DE NOSOCOMIAIS
Segundo Santos (2004, p. 66) “Infecção hospitalar é qualquer processo infeccioso que se manifesta quando da permanência do paciente no hospital ou que pode ser relacionado à hospitalização”.
A IH (Infecção Hospitalar), é tão antiga quanto os primeiros estabelecimentos de saúde, surgiram em 325 d. C, naquela época, hospitais eram entidades que albergavam pessoas doentes. Contudo essas infecções continuam sendo um fator de grande preocupação por seu alto índice de mortalidade (SANTOS, 2004).
Os microrganismos predominantes em IH tem baixo fator de virulência, sendo assim, raramente causariam infecções em situações habituais do dia a dia. Porém no contexto hospitalar, encontram condições ideais para seu desenvolvimento. Nesse tipo de infecção, o hospedeiro é a conexão mais importante da cadeia epidemiológica, com ele estão os principais microrganismos capazes de desencadear infecções. Alguns fatores inerentes a indivíduos hospitalizados ou em tratamento aumenta a pré-disposição da evolução de IH: grandes queimaduras, alcolidria gástrica, desnutrição, uso de medicamentos, extremos de idades, procedimentos invasivos e deficiências imunológicas (PEREIRA, 2005)
Quando partimos para as nosocomiais causadas por bactérias multirresistentes a antibióticos, devemos ressaltar que são de grande impacto, pois sua morbimortalidade é alta. Desde a descoberta das primeiras IH, medidas para controle dessas infecções passaram a ser tomadas. 
Durante a década de 70 as atividades de controle de infecção sofreram uma verdadeira reformulação. Hospitais Norte Americanos progressivamente passaram a adotar práticas emanadas de órgãos oficiais e criaram núcleos para controle aprofundado em estudos sobre o tema. No Brasil surgiram então as primeiras Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) (PEREIRA, 2005).
 Ainda de acordo com Pereira (2005), na década de 80 o Brasil passou a trabalhar na conscientização de profissionais da saúde em torno de IH. O MS (Ministério da Saúde) publicou em 1992 a Portaria 930, que defendia a busca ativa de casos. Em 1997, foi aprovada a Lei 9431, que torna obrigatória uma comissão de CCIH e do Programa de Controle de IH em todos os hospitais.
Uma das atividades mais importantes da CCIH é o acompanhamento de pacientes em unidades de terapia intensiva colonizados ou infectados por M.O. Quando permanentes em UTI o monitoramento desses pacientes é continuo. Aonde avalia-se a presença, a necessidade e a eficácia dos antibióticos prescritos a eles. Somados isso, os fatores intrínsecos e extrínsecos observado tem a finalidade de obtenção de informações mensais para confecção de uma tabela, que demonstrará se houve ou não incidência de IH em um determinado período (SARTURI; SILVA, 2002). 
Sarturi e Silva (2002) discorrem ainda, que com esse material a instituição poderá avaliar a eficácia da terapêutica prestada a esses enfermos e se as técnicas adotadas pelo CCIH estão sendo realmente aplicadas na pratica, como o uso de lavagens das mãos um dos fatores mais relevantes, pois é sabido que muitos M.O. são transmitidos por contato. Contudo um dos fatores mais importantes para o controle de IH é a higienização. A equipe de higienização dos hospitais, além de serem responsáveis pela limpeza, também são responsáveis pela orientação e fiscalização das técnicas corretas, além de contribuírem para o controle de insetos e roedores no ambiente hospitalar.
De acordo com Santos (2004, p. 67) “O crescente interesse, em estudar e melhor analisar o problema da infecção hospitalar, está voltado, principalmente, para o fenômeno das bactérias antibiótico-resistentes.” 
Fundamentada a preocupação com o fenômeno de resistência bacteriana, são utilizados algumas intervenções para o controle da disseminação de bactérias multirresistentes: o processo de educação dos profissionais de saúde, a identificação de pacientes sob risco, o isolamento de pacientes colonizados ou infectados, o uso de EPI’s (Equipamentos de Proteção Individual), a higienização correta das mãos dos profissionais de saúde, a higienização e desinfecção dos ambientes e superfícies, o controle do uso dos antimicrobianos e a garantia da melhor terapêutica e formulação de politicas publicas que contribuem para a promoção da saúde (PEREIRA, 2005).
Nesse contexto Dias, Monteiro e Menezes (2010) discorrem que o uso indiscriminado de antibióticos só faz aumentar a cada dia o impacto das nosocomiais. Indicações médicas dessas drogas, são um problema complexo, e há muito vem sendo estudado. A padronização das prescrições e conscientização da utilização são incontornáveis e, a diversidade de fatores, seja profissionais, culturais, sociais e econômicos dificultam o sucesso das medidas teóricas.
Para auxiliar nas finalidades de pesquisa, ao avaliar tendências de consumo, e fazer comparações entre grupos populacionais. Um grupo de pesquisadores noruegueses, desenvolveu um sistema de classificação e mensuração, denominado Classificação Anatômica Terapêutica Química ou “Anatomical Therapeutic Chemical” (ATC) e uma medida denominada Dose Diária Definida (DDD). A OMS (Organização Mundial de Saúde), em 1996, recomendou a classificação da ATC e padronizou a DDD para estudos de perfil farmacoepidemiológicos. No entanto, alguns aspectos devem ser considerados:1-a DDD não é precisa, quanto a dose terapêutica usualmente prescrita 2-a DDD não leva em conta a correção de dose na falência orgânica e 3-não reflete o uso profilático usados em pediatria, salvo raras exceções (CARNEIRO, 2006). Como nos exemplifica o gráfico 2.
Gráfico 2- Relação entre o consumo total de ambulatório de antibióticos e a prevalência de S. pneumoniae resistentes à penicilina em 20 países industrializados (intervalo de confiança de 95%, r=0,75, p<0,001)
Fonte: DIAS, MONTEIRO e MENEZES (2010, p.03) 
 Ao que podemos observar, Portugal vem há anos como um dos primeiros países da Europa em consumo de antibióticos. 
Segundo Silva (2008):
O uso racional dos antimicrobianos pode ser definido como a prática de prescrição que resulta na ótima indicação, dosagem, via de administração e duração de um esquema terapêutico ou profilático, propiciando o alcance de sucesso clínico com mínima toxicidade para o paciente e reduzido impacto sobre a resistência microbiana (SILVA, 2008, p. 102).
Qualquer ação que designe a racionalização do uso de antimicrobianos em instituições de saúde, podem ser chamados de programa de uso racional de antimicrobianos. E podem variar de simples avaliações de consumo à nível mundial, a processos de assessoria infectologia e mediadas interventoras a pratica do uso de antibióticos. Para que compreendamos melhor as ações e estratégias que devem ser utilizadas para o controle da resistência bacteriana e para promoção do uso racional de antimicrobianos, podemos observar na tabela 1 seguinte, dados relevantes sobre o assunto. 
Tabela1-Recomendações para o controle de resistência bacteriana e promoção do uso racional de antimicrobianos em hospitais
	Recomendações 
	estratégias
	Previnir a infecção
	Promover medidas de profilaxia das infecções, inclusive a imunização 
Preservar os mecanismos de defesa natural, minimizando a utilização de procedimentos invasivos e terapias imunodepressoras
Observar técnicas adequadas na realização de procedimentos e de manutenção de dispositivos invasivos
	Diagnosticar e tratar a infecção efetivamente
	Desenvolver e atualizar regularmente os protocolos clínicos de diagnóstico e terapia de doenças infecciosas prevalente 
Participar das atividades de educação para o aperfeiçoamento em diagnóstico e terapia das infecções
Utilizar adequadamente os recursos para o diagnóstico da infecção e do agente etiológico, minimizando o uso empírico de antimicrobianos
Consultar especialistas
	Usar de forma racional os antimicrobianos
	Escolher os antimicrobianos conforme os protocolos clínicos e o conhecimento sobre o agente etiológico, as particularidades dopaciente e as propriedades do fármaco
Otimizar o uso de antimicrobianos, adequando a dose, a via de administração, e a duração do tratamento
	Previnir a transmissão de bactérias 
	Aplicar precauções padronizadas na assistência a qualquer paciente 
Aplicar as precauções de isolamento para pacientes colonizados ou infectados com bactéria resistente de importância epidemiológica 
	gerenciar e integrar ações 
	Constituir equipe com a responsabilidade de elaborar, implantar, manter e atualizar um programa de controle de resistência bacteriana e de promoção de uso racional de antimicrobianos (as Comissões de Controle de Infecção Hospitalar e as de Farmácia e Terapêutica podem desempenhar papel semelhante ou complementar)
Assegurar a aplicação de medidas de controle de infecção hospitalar 
Garantir e promover acesso e qualidade aos serviços de microbiologia e de farmácia hospitalar
Promover ações de educação permanente, por exemplo, em: controle de infecção hospitalar, utilização dos recursos microbiológicos e prescrição de antimicrobianos 
Estabelecer uma relação de antimicrobianos padronizados conforme os protocolos clínicos 
Estabelecer mecanismo de restrição de consumo de antimicrobianos 
Estabelecer mecanismo de monitorização de resistência bacteriana e de consumo de antimicrobianos 
Assegurar que as atividades da indústria farmacêutica junto aos prescritores não comprometam as ações para o uso racional de antimicrobianos
Fonte: CARNEIRO, Cesar de Oliveira (2006, p.20)
No Brasil, em maio de 2002, um grupo atrelado a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), elaborou um documento denominado “Uso Racional de Antimicrobianos”, ao qual sendo fundamentado pelas orientações da OMS, foram definidos diretrizes em relação ao uso consciente de antimicrobianos e ao monitoramento de pacientes. Mais especificamente em hospitais, as recomendações incluem: prevenção de infecção, diagnóstico e tratamento adequado, controle de transmissão e uso racional de antimicrobianos. Como vimos mais detalhadamente na tabela 1 (CARNEIRO, 2006). 
Para Santos (2004) as mais graves consequências do impacto da resistência bacteriana são as mortes causadas pelas infecções de M.O. multirresistentes, outras consequências importantes são: seleção cada vez mais emergentes de cepas resistentes, implicações epidemiológicas e ecológicas, incidência de superinfecções e efeitos colaterais por falha da terapêutica. 
Segundo o que nos diz Pereira (2005) para que se alcance o êxito dos programas de contenção de IH, faz-se necessário o envolvimento de todos. Pois a responsabilidade para contenção dessas infecções não é só individual, mas também coletiva, sem a execução correta dos procedimentos nos pacientes por quem as executam os problemas com IH serão sempre um obstáculo ao serviço de saúde.
CONsiderações finais
O fenômeno de resistência bacteriana, é um atual problema de saúde pública mundial. Porém é sabido, que desde a descoberta do primeiro antimicrobiano, bactérias além de serem capazes de produzir antibióticos, são capazes também de desenvolver resistência aos mesmos. Seja de forma natural (intrínseca), aonde fazem parte das características naturais dessas bactérias, por sua herança genética ou de maneira adquirida (extrínseca), como acontece, quando os antimicrobianos exercem pressão seletiva em bactérias, levando a morte as cepas sensíveis e sobrevivendo as cepas resistentes. 
Ao longo dos anos, a descoberta da antibioticoterapia, foi um grande avanço para a população. Entretanto, sua utilização em massa e de forma inadequada fez com que fosse cada vez mais emergente o surgimento de cepas multirresistentes a antibióticos, pois a medida que se progride em relação a descoberta de novos antimicrobianos, aumenta-se o número de estirpes resistentes. A espécie estafilococos, com destaque para o Staphylococcus aureus é a que está amplamente difundida em todo o mundo e vem sendo um dos principais causadores de infecções hospitalares e de infecções na comunidade (CA-MRSA), causando infecções de pele como, foliculites, impetigos, celulites e erisipelas.
Sendo assim, conclui-se que, o quão importante ações para controle da resistência bacteriana e a promoção do uso racional de antimicrobianos são para controle do índice de mortalidade em hospitais. As Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) vem exercendo papel fundamental para que essas práticas aconteçam, e uma das atividades mais importantes é o acompanhamento de pacientes colonizados ou infectados por M.O., a fim de garantir a eficácia da terapêutica dos antibióticos prescritos e para obtenção de informações mensais para uma tabela que demonstrará a incidência ou não de IH em um determinado período.
Ações de controle de infecção, atividades de educação para a utilização correta dos fármacos, programas para conscientização quanto a prescrição visando o uso racional de antimicrobianos devem sempre ser atualizados; para que se obtenha êxito no controle de resistência bacteriana. No entanto, para isso faz-se necessário o envolvimento dos profissionais de saúde e da comunidade como um todo, objetivando sempre a qualidade de vida da população.
	REFERÊNCIAS
DEL FIO, Fernando de Sá; DE MATTOS FILHO, Thales Rocha; GROPPO, Francisco Carlos. Resistência bacteriana. Rev. Bras. Med, v. 57, n. 10, p. 1129-1140, 2000.
DIAS, Margarida. MONTEIRO, S. Micaela. MENEZES, Maria Favila. Antibióticos e resistência bacteriana, velhas questões, novos desafios. Cadernos Otorrinolaringologia. Clínica, investigação e inovação, 2010.
FAVARETTO, José Arnaldo; MERCADANTE, Clarinda. Biologia. 1ª ed. - São Paulo: Editora moderna, 1999.
ROSSI, Flávia; ANDREAZZI, B. Denise. Resistencia bacteriana: interpretando o antibiograma. São Paulo - Editora Atheneu, 2005.
GELATTI, Luciane Cristina et al. Staphylococcus aureus resistentes à meticilina: disseminação emergente na comunidade. An Bras Dermatol. 2009, p. 502-504.
LOUREIRO, Rui João et. al. O uso de antibióticos e as resistências bacterianas: breves notas sobre a sua evolução. Revista Portuguesa de Saúde Pública. 2016, p. 78–80.
MENEGOTTO, Fabíola Rossi. PICOLI, Simone Ulrich. Staphylococcus aureus oxacilina resistente (MRSA): incidência de cepas adquiridas na comunidade (CA-MRSA) e importância da pesquisa e descolonização em hospital. Rev Bras Anal Clin, vol. 39(2). 2007, p.147-150.
MOTA, Rinaldo Aparecido; et al. Utilização indiscriminada de antimicrobianos e sua contribuição a multirresitência bacteriana. Artigo de revisão. Braz J vet Res anim Sci, São Paulo, v. 42, n. 6, p. 465-70, 2005.
NOGUEIRA, Joseli Maria da Rocha; et al. Conceitos e Métodos para a Formação de Profissionais em Laboratórios de Saúde: volume 4. Rio de Janeiro: 2009, p.221-397. 
PEREIRA, Milca Severino et al. A infecção hospitalar e suas implicações para o cuidar da enfermagem. Texto Contexto Enfermagem, vol. 14. Santa Catarina, Brasil: 2005, p. 250-257.
SANTOS, Neusa de Queiroz. A resistência bacteriana no contexto da infecção hospitalar. Texto Contexto Enferm. 2004, p. 64-70.
SARTURI, Fernanda. SILVA, Fabiana Porto da. Comissão de controle de infecção hospitalar (CCIH): Ótica constante. Disciplinarum Scientia. Série Ciên. Biol. e da Saúde. Santa Maria, vol. 3, 2002, p. 41-54.
SILVA, Estevão Urbano. A importância do controle da prescrição de antimicrobianos em hospitais para melhoria da qualidade, redução dos custos e controle da resistência bacteriana. Infectologia. Prática Hospitalar, ano X, nº57. 2008, p. 101-106.
TAVARES, Walter et al. Bactérias gram-positivas problemas: resistência do estafilococo, do enterococo e do pneumococo aos antimicrobianos. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 33, n. 3, p. 281-301, 2000.
DIAS, Margarida. MONTEIRO, S. Micaela. MENEZES, Maria Favila. Antibióticos e resistência bacteriana, velhas questões, novos desafios. Cadernos Otorrinolaringologia. Clínica, investigação e inovação, 2010.
DA CUNHA, Maria de Lourdes Ribeiro de Souza. Morfologia e Estrutura das Bactérias. Acervodo saber. 2015. Disponível em:<https://edutec.unesp.br/publicador/index.php/conteudo/visualizar?pid=291&Conteudo_page=20%20>. Acesso em: 20 Nov 2017.
CARNEIRO, Cesar de Oliveira. Padrão de consumo de antibacterianos em uma UTI geral: correlação com a existência bacteriana. Brasília, f. 106, 2006. p.20.  Dissertação (Medicina) - Universidade de Brasília