TRANSCRIÇÃO MOISÉS (RSP)

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TRANSCRIÇÃO: AULA DE BACTERIOLOGIA (RSP) – MOISÉS
# PLACA BACTERIANA
Parte da microbiota normal que pode fazer disseminação para orofaringe e então cair na circulação causando sepse, como foi visto em Cardio, fazendo colonização de válvula cardíaca.
# PNEUMONIA
Falar de agentes de agressão setorizadamente fica complicado porque eles se misturam, em uma infecção simples. Para uma infecção mais complexo, perfil se mistura de uma forma muito mais complicada. 
Tomografia Computadorizada (TC): Região completamente enegrecida, este ápice em condições mais graves fica arredondado pela formação de edema, aqui é visto um filtrado inflamatório difuso, bilateral, nuvem patológica de material inflamatório que está sendo recrutado para o pulmão fazendo com que ele pareça mais denso; pneumonia.
Consigo realizar o tratamento deste indivíduo neste momento? Qual a conduta? 
Opinião da Turma: Sim, Antibiótico de Amplo Espectro, coleta para determinar, por exemplo, Penicilina. Sendo uma Penicilina, a maior parte dos organismos patogênicos já têm a presença do Plasmídio L100. Antes da administração da Penicilina ou outra medicação você tem que ter certeza se ela vai chegar aonde está o patógeno, a penicilina vai chegar pois é uma das raras que tem condição estrutural que passa até mesmo pela barreira hematoencefálica para tratar meningite. Neste caso clínico, o estágio mais avançado de uma formação pneumônica não permite mandar o indivíduo para casa sem tratamento, dependendo da situação, se tiver uma comorbidade pode até encaminhar para um leito (mas vai depender). A antibioticoterapia evita uma progressão de quadro por prevenir uma infecção secundária.
Opinião da Turma: Não, é preciso determinar o agente primeiro. Se o paciente estiver expectorando em quadro grave pede-se com urgência o Exame de Coloração de Gram (em meia hora fica pronto). Para evitar a administração de uma Penicilina, pois ela pode não funcionar porque Staphylococcus, Streptococcus, Escherichia, Klebesiella são pneumococos antibiótico-resistentes, assim a Penicilina talvez atue contra microorganismos da microbiota normal, infecções secundárias. É preciso saber qual é o perfil.
Nem toda pneumonia é infecciosa, principalmente em criança. Pode ser a pneumonia clássica com febre alta (mais de 39º C) por causa viral, bacteriana, fúngica; para criança pode ser uma pneumonia por inalação porque ela acaba respirando enquanto está comendo fragmentos da alimentação vai para a árvore brônquica e aí tem-se um quadro não-infeccioso, daí é necessário identificar a etiologia.
No ambulatório, na ausência de um aporte de outros profissionais, nada impede de coletar o material de secreção e fazer o você mesmo a lâmina do Exame de Coloração de Gram, ao menos para identificar logo se o agente é Gram Positivo ou Gram Negativo.
Em pneumonias, especificamente das pneumonias infecciosas, o que eu vou ter neste quadro é um processo inflamatório mediado por corpo estranho, e pode ser mais ou menos grave dependendo do estímulo inflamatório. Pneumococo é uma infecção clássica de longa duração não tem a agudez da pneumonia viral, como também não possui a cronicidade de uma pneumonia fúngica. Outras opções de infecção: Mycoplasma, Cryptococcus, Plasmomicose.
A agudez tem relação com o agente, porque eles vão estar presentes essencialmente nos alvéolos; a variação histopatológica conta com presença de um infiltrado inflamatório intersticial que na lâmina terá presença de neutrófilos, eosinófilos, linfócitos, monócitos no tecido, na radiografia o infiltrado inflamatório difuso (em mais de um lobo) e difuso, pode ocorrer pneumonia que no R-X mostre o arredondamento sinalizando edema ou formação mais circular livre ou pedunculada no tecido pulmonar sendo forte indicativo de infecção fúngica oportunista (necessidade de exploração do caso: questionar o uso de drogas imunossupressoras, ilícitas ou presença de tumoração).
Para esses casos de pneumonias é preciso sempre atentar para os extremos: Idosos e Crianças. Considerando também para as maiores possibilidades de disseminação entre a População Carcerária, especialmente de Tuberculose pelo fator aglomeração humana.
Segundo a OMC, 1 em cada 3 indivíduos no mundo vai desenvolver a doença. Para tuberculose eu não consigo identificar na radiografia o agente etiológico, por exemplo, Mycobacterium tuberculosis, pneumococos, influenza, histoplasmose. Então talvez aquele paciente inicial poderia ter um comprometimento fúngico.
 Assim na coloração de Gram o resultado obtido seria a presença de alguns cocos Gram Positivos (infecção oportunista) + Leveduras. A coloração de Gram é específica para bactérias, mas pode corar outros microorganismos (Lembre: nesse caso é uma coloração inespecífica, o fungo não é Gram Positivo ou Negativo). 
Para fechar diagnóstico em pneumonia são necessárias mais informações: Infecção Nosocomial ou Comunitária, Aguda ou Crônica, Infeccioso ou Não-Infecciosa (Na década de 30-40, muitos professores tinham pneumonia pelo uso de giz), Locais Acometidos, Estrutura Pedunculada ou Não-pedunculada para descrever o caso pneumônico. Porque são patologias de Notificação Compulsória para que seja feito o controle da doença e oferecido o tratamento.
Tuberculose há 50 anos atrás era apenas TB, hoje em dia: TB Monoresistente, TB Multidroga-resistente, TB de Resistência de Espectro Reduzido. No tratamento de TB o grupo de antibióticos utilizado é muito amplo, hoje estão tentando criar um comprimido com toda a medicação para obter uma melhor adesão ao tratamento, mas isso ainda não funcionou. E os efeitos adversos são de maior ou menor intensidade não frequência, intensidade, com ocorrência até mesmo surtos psicóticos. Assim, a descrição em pneumonias é essencial.
Para Pneumonia Clássica: dispneia, dor torácica, falta de ar, fadiga, por vezes essa fadiga não será colocada como queixa porque o paciente já se acostumou com a mesma (principalmente no idoso), febre alta por 4-5-6 dias (39-40º C), expectoração de aspecto ferruginoso por tratar-se de patógeno α-hemolítico. Se a coloração de Gram for Negativa, acabadas as opções pode ser Tuberculose: coleta-se o material biológico (escarro) e faz-se então o Zielh para ver os Bacilos Álcool-Ácido Resistentes (BAAR).
Se a Baciloscopia for Negativa, sem Gram ou Zielh, faz-se então o Teste Sorológico para as pneumonias virais. Algumas coisas vão indicar isso, por exemplo, a agudez do estado geral do paciente.
Pneumonia Atípica, termo cunhado pela primeira vez para falar de pacientes que tinham sintomas não clássicos da doença, comprometimento unilateral com lado complementar limpo, sem febre ou sem elevação da mesma ou por outros agentes. Assim, quando pensar em Zielh, ponderar a possibilidade de pedir Cultura com especificação para Pneumonias Atípicas – caso contrário o resultado virá sempre Negativo.
Se for Bactéria, mesmo Atípica, não será revelado no Gram nem no Zielh, essa é a maior dificuldade do diagnóstico de pneumonias atípicas, sendo reveladas somente na Cultura. Agente Causador mais comum: Mycoplasma (não cresce nos meios tradicionais de Pseudomonas, Escherichia coli ou Pneumococcus, precisa de meios mais ricos).
Mollicutes como o Mycoplasma pneumoniccus não tem parede celular, são uma exceção, bactérias flexíveis de “pele mole”, não coram ao gram. Se fosse grande o suficiente teria uma marcação como os fungos, mesmo os filtros de esterilidade não garantem esterilidade para Mycoplasma, são muito pequenos, menores do que cílios). Mesmo que corassem não seriam visíveis, talvez em microscopia eletrônica. 
A colônia do Mycoplasma é muito característica semelhante a um ovo frito, muito pequena e leva 3-4 semanas, um mês para se desenvolver. Com 100 % de certeza dessa infecção pode iniciar o tratamento.
Polimerase para Mycoplasma ou Teste Sorológico para Mycoplasma (não disponibilizado pelo SUS, apenas em unidades de referência com Ophyr Loyola e HUJBB), teste de ELISA anti-IgM porque a infecção está acontecendo agora com doença ativa, osprimeiros exames eram baseados em IgG. 
Se o paciente de Pneumonia Típica continuar com coloração de Gram Negativa e for Negativo também na cultura para Mycoplasma, não dá para fechar diagnóstico viral pois ainda existem bactérias que são Negativas na Cultura e na Coloração com diagnóstico apenas por Sorologias, são as Clamídias.
Infecções por Clamídias o diagnóstico laboratorial deve ser ou Molecular ou Sorológico ele não deve ser cultivado, porque ela é intracelular obrigatório, não sintetiza ATP. Precisa de ATP livre e absorvível para produzir sua estrutura celular, seu genoma não possui genes responsáveis pela biossíntese de cadeia transportadora de elétrons. O teste sorológico sai em até 3 horas.
Em geral, associa-se a outras doenças de fundo especialmente coronarianas ou placas ateromatosas. Quando descritas, acreditava-se que seriam as causadoras da Placa Ateromatosa, dentro de um vaso a clamídia se ligava ao endotélio vascular e fazia a quimiotaxia das partículas de gordura, iniciando o processo ateromatoso. Hoje sabe-se que ocorre o contrário, como a clamídia está circulante ela vai usar como sitio de manutenção essas Placas Ateromatosas, fornecendo o microambiente para o desenvolvimento das mesmas – causando posteriormente o quadro pneumônico, de modo crônico não agudo.
Hipercolesterolemia familiar, dieta ricas em gorduras desenvolvem pneumonias típicas por clamídia com mais frequência do que o restante da população. Sendo assim, doenças circulatórias são fatores predisponentes ao desenvolvimento de pneumonias inclusive as não-infecciosas pois é possível ter uma congestão pulmonar mediada por problemas de circulação. O teste para diagnostico é sorológico.
Qualquer pneumonia tem como forma primária de infecção a inalação da partícula (tosse espalha os microrganismos: vírus, fungos, bactérias, protozoário), em geral em indivíduos adultos saudáveis reconhecem o patógeno quando ele se instala lembrando que para ter um processo infeccioso 3 regras são obrigatórias: entrar em contato com patógeno, o que não significa que vou ficar doente é preciso oferecer a via de disseminação correta. Uma vez inalado o patógeno as moléculas com receptores de ligação vão reconhecer mucosa e se ligarão levando ao terceiro fator: o indivíduo. Se ele for sensível ao patógeno cumpre as três regras e então inicia o processo infeccioso.
Para quebrar a cadeia de transmissão é preciso que sejam realizadas ações que interfiram eliminando o patógeno do ambiente (utópico), fazer com que o indivíduo não seja mais contaminado, com a vacinação há células de memória para proteção, como para gripe, intervindo no processo infeccioso, sarampo, coqueluche, todos eles por via inalatória por contato direto com o indivíduo bacilífero.
Chlamydia trachomatis, da DST, cuja veiculação é direta homem-a-homem ou durante a relação sexual. São vistas como surto, dados apontam aumento de 600% no numero de casos nos ultimos anos, em 2016 os casos de sifilis aumentaram em 200-300% os numeros de 2015. 
OBS: Alerta da Secretaria de Saúde de conjuntivite viral em Belém. 
Paciente com suspeita de pneumonia e sintomas Atípicos Gram Negativa, BAAR Negativa, Cultura Negativa de Mycoplasma, Teste para pneumonias virais Negativo, Lâmina sem presença de estrutura de fungo = fazer o Exame Sorológico (já começa o tratamento especialmente com Tetraciclina, diferença da C. trachomatis que apresenta resistência, enquanto a pneumonicus apresenta sensibilidade).
O processo infeccioso depois da inalação do corpúsculo elementar (forma infectiva liberada pela tosse/expectoração), ele é reconhecido e fagocitado pelos macrófagos alveolares formando um vacúolo digestivo, com ligação do fagossomo primário ao lisossomo formando o fagossomo secundário que vai digerir o que estiver lá dentro. Contudo, com o mecanismo de escape das Clamídias quando o Corpúsculo Elementar ligar ele vai impedir a ligação do fagossomo primário com o lisossomo, sem essa ligação, o local perde a sua função de vacúolo digestório e passa a ser um microambiente para proliferação da clamídia que sofre uma mudança celular. Deixa de ser uma estrutura mais pontiaguda (Corpúsculo Elementar) para se tornar uma mais esférica (Corpúsculo Reticular) dentro da célula hospedeira até lisar o macrófago alveolar. E os corpúsculos reticulares vão se espalhar infectando células laterais. Esse ciclo leva tempo, 6 meses, um ano, dois anos.
Com o início do tratamento, ele deixa de eliminar 40% após 1ª dose e 90% após a 2ª enquanto outro grupo coloca que só deixa de eliminar depois da 12ª dose. Não se tem certeza disso, mas o tratamento funciona deixando o paciente clinicamente estável e sem sequelas.
A maioria das pneumonias não tratadas levam a sequelas com deficiência respiratória que pode evoluir para DPOC, fibrose tecidual não é comum.
Nem toda infecção vai chegar a esse quadro o mais comum são as mais leves, dor de garganta nos últimos 6 meses, utilizou antibiótico do fundo da gaveta ou anti-inflamatório.
# DIFTERIA
Gânglio infartado, expectoração mais esverdeada de odor intenso está mais doente. Criança de 10 anos, no exame físico uma pseudomembrana (colônia das bactéria junto com processo inflamatório que está acontecendo), cuja textura difere do aspecto mucóide, gosmento e gelatinoso de material catarral, ela é coriácea, não virá facilmente no swab. Ela é resistente ao toque como se fosse uma película e é patognomônica. Primeira doença identificada como causada por uma toxina, muito associada ao quadro diarreico, é a difteria.
O agente causador Corynebacterium está colonizando a orofaringe e a úvula de modo que a toxina cai na circulação se difunde pelo organismo causando paralisia da função intestinal levando ao quadro diarreico. Encontra-se tonsilite e não dá para confundir com Candidíase ou Estomatite Cremosa pela diferença de texturas dos materiais produzidos. 
Para fazer a confirmação diagnostica tem que fazer a raspagem da película para coletar material para coloração de Gram. Serão encontrados bacilos Gram positivos com grânulos metacromáticos (achava-se que eram esporos, mas são apenas áreas de maior pigmetação) em geral lateralizados em forma de halteres. Além dessas características, bacilos quando se divide em geral libera bacilo é isolado. Para Corynebacterium quando a célula-mãe se divide ela pode ficar presa a célula-mãe formando estrutura que lembram um ideograma. São aeróbios, não-esporulado, produtor de toxinas do tipo AB, tem duas subunidades, a subunidade B é um carreador da toxina ativa A que cai na corrente sanguínea depois que lisossomo se liga ao fagossomo primário. No citoplasma toxina vai interferir na biossíntese de proteínas ligando-se nos ribossomos, no sitio de ligação do RNAt impedindo a adição de novos aminoácidos – inibindo a síntese proteica. Assim o paciente pode apresentar sintomas que confundam com outras doenças como fraqueza, perda de peso acentuada (dando suspeita de TB).
No intestino as células têm microvilosidades que permitem maior absorção que para serem mantidos precisam de citoesqueleto que é feito de proteínas. O primeiro quadro apresentado pelo paciente é a diarreia pois com a inibição da biossíntese de proteína é inibida a biossíntese proteica e de microvilosidade e o indivíduo tem perda de peso por uma baixa absorção – provavelmente é o que vai levar a mãe a trazer o filho ao médico, com queixa de diarreia que não passa. Florax não resolve pois aqui há uma síndrome de má absorção.bFazendo o exame pede-se para o paciente abrir a boca e é possível visualizar a pseudomembrana.
Trabalha na região de Carajás fazendo avaliação ambiental, e está com uma lesão a 3 meses que começou pequena e agravou-se. Refere cansaço, sem febre. Para confirmação faz-se uma lâmina ou biópsia do tecido (mais demorado) para encontrar uma hiperplasia da camada epiderme tanto externa quanto interna com hiperqueratinização desse tecido e na derme profunda encontrará grandes espaços. Se for leishmania, em um desses espaços será visível um macrófago espumoso porquetem várias vesículas e dentro delas as lesihmanias. É uma hipótese importante para o diagnóstico diferencial, tanto leishmaniose cutânea quanto visceral. No histopatológico aproveita-se para verificar também a presença de tumorações. Isso na verdade são os quadros novos de difteria (Difteria Cutânea), decorrentes de lesões pré-existentes sobre as quais o Corynebacterium se deposita e então coloniza.
 O material esbranquiçado é a pseudomembrana, faz-se a coloração de Gram para obter o diagnóstico e encontrar os bacilos Gram positivos com grânulos metacromáticos ou em forma de letras chinesas, pode começar o tratamento. 
# COQUELUCHE
Pode chegar em um caso mais complicado tal como a descrição da doença em 1776, crianças entre 4-10meses, incalculável o número de mortes, surtos de tosse paroxística quintã (prolongada) e sonora (crepitante) característica de infecção produtiva, nenhum dos dois casos ela é capaz de expectorar o muco produzido, podendo estar acompanhado de sangue sendo expelido com força pelo nariz e pela boca ou mesmo por fratura de costela. A tosse pode ser tão forte que ela perde o controle respiratório, se essa tosse se prolongar por mais de 14 minutos e a criança for muito pequena, ela pode entrar em um quadrp de hipóxia e convulsões. Ausência de sintomas específicos em fase inicial.
A clínica não é suficiente aqui, mas ela é que vai dar o diagnóstico com a realização de um lavado brônquico para melhorar a qualidade de vida do paciente retirando o excesso de muco e possibilitando o fechamento do diagnóstico. O diagnóstico pode ser tanto sorológico quanto clínico para entrar com o tratamento, basicamente Eritromicina funciona muito bem, no entanto em crianças pequenas pode ter problema de hiperssíntese de proteínas , mas é o único que funciona em 100% dos casos.
Os grandes grupos são os bacilos Gram Negativos, bordetella pertussis. Toxina Traqueal (faz com que os cílios da traqueia deixem de existir e exercer sua função de limpeza com a deposição no pulmão; explicando a dificuldade de expectoração) e a Toxina Pertussis com subunidades A e B (causa acumulo de liquido no tecido causando edema).
 Edema pulmonar é possível de ser visto na radiografia com o arredondamento dos cantos pulmonares, em vez daquele formato mais pontiagudo, por conta da Toxina Pertussis. Enquanto a Toxina Traqueal faz com que a criança tenha dificuldade/ ausência de expectoração por eliminação dos cílios. 
A criança passa por uma fase inicial muito parecido com um quadro gripal, constituindo o que é chamado de Estágio Catarral com eliminação desse material em pequeno volume, encontrando os cocobacilos Gram Negativos. Mas em geral o diagnostico não é feito nessa fase pois a mas tenta fazer o tratamento paliativo em casa. A cobertura é de 23%, 1 em cada 4 casas aqui em Belém é coberta pelo atendimento das ESF nesse sentido. 
Entrou com Eritromicina a melhora ocorre em 48 horas e a evolução do quadro mostra-se muito positiva. Com a eliminação do patógeno, da toxina pela urina e a estrutura ciliar volta a função e o material catarral começa a ser eliminado e, por ainda ser infectivo, não é recomendado mandar essa criança para a aula. 
A dificuldade é com a ocorrência surtos, pois com uma cirnaca doente em um condomínio ou creche todas as outras ficam expostas ao patógeno, de modo que mesmo vacinadas pode haver seleção de cepas como vem ocorrendo em São Paulo e Rio Grande do Sul de 2014 para cá. De 2015 para 2016 mudou-se o antígeno da vacina e houve o controle da cepa (o que não impede o surgimento de uma nova).
Sobre os exames: na prática, se a criança não tiver expectorando nada faz-se o lavado; mas se ela tiver resíduos de material catarral na fossa nasal ainda em fase inicial pode-se fazer a Coloração de Gram. 
# TOXINA PERTUSSIS
É uma toxina do tipo AB, sendo que a subunidade B não tem ação fisiológica, mas é uma carreadora da subunidade A que vai fazer com que a membrana celular ative uma molécula fosfodiesterase, que vai desfosforilar o ATP da célula. O ATP vira ADP que vira AMPc, e o excesso de AMPc na membrana faz com que os íons intracelulares sejam colocados para fora, só eles não passam pela membrana, para passarem precisam levar agua junto e como é no pulmão haverá acúmulo de água no interstício, formando edema. Se isso acontecer no interstício desencadeia um quadro diarreico porque a luz do intestino vai ser levada para fora, na luz do pulmão tem ação da Toxina Traqueal que dificulta essa liberação e promove a retenção dessa água e a formação do edema nessa criança.
Ela coloniza pulmão e em casos mais graves a corrente sanguínea com transmissão por inalação das bactérias que estão na circulação. É um quadro bem mais comum em crianças do que em adultos.