20091119 insuficiencia cardiaca ok

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INSUFICIENCIA CARDIACA
Dr. Ivan Velazquez
Dr. Eduardo Bonnin
Dr. Rafael Vera
IP Manuel Ubiergo Garcia
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Insuficiencia Cardiaca
La IC es el resultante final de cualquier enfermedad que afecte en forma global o extensa el funcionamiento miocárdico.
Mariell Jessup, M.D., and Susan Brozena, M.D. Heart Failure N Engl J Med 2003;348:2007-18.
Mariell Jessup, M.D., and Susan Brozena, M.D. Heart Failure N Engl J Med 2003;348:2007-18.
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Insuficiencia Cardiaca
Concepto: Cuando el corazón es incapaz de realizar una contracción que permita la expulsión de sangre necesaria para lograr una presión de perfusión suficiente que permita la oxigenación tisular.
Mariell Jessup, M.D., and Susan Brozena, M.D. Heart Failure N Engl J Med 2003;348:2007-18.
Mariell Jessup, M.D., and Susan Brozena, M.D. Heart Failure N Engl J Med 2003;348:2007-18.
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Insuficiencia Cardiaca
Rosamond W, Flegal K, Friday G, Furie K, Go A, Greenlund K, et al. Heart disease and stroke statistics--2007 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. Feb 6 2007;115(5):e69-171.
Rosamond W, Flegal K, Friday G, Furie K, Go A, Greenlund K, et al. Heart disease and stroke statistics--2007 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. Feb 6 2007;115(5):e69-171.
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Factores de Riesgo
No modificables:
Edad
Sexo masculino
Historia familiar
Modificables:
HAS
Dislipidemia 
DM
Valvulopatia
Tabaquismo
Obesidad/Sobrepeso
Sedentarismo
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
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Función ventricular
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
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Precarga 
Es la fuerza que distiende el musculo relajado y que condiciona el grado de elongación de la fibra miocárdica antes de contraerse.
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
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Precarga 
Ley de Frank-Starling.
Capacidad intrínseca del corazón para adaptarse a volúmenes crecientes de flujo sanguíneo.
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
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Precarga 
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
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Postcarga 
Es la fuerza contra la que se contrae el musculo cardiaco o la fuerza que se opone al vaciamiento del ventrículo.
Equivale al grado de fuerza que debe desarrollar el ventrículo para abrir las válvulas sigmoideas.
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
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Contractilidad 
Es la capacidad intrínseca de acortamiento de la fibra muscular 
Se define como la fuerza que desarrolla el corazón al contraerse frente a condiciones similares de pre y postcarga.
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
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Frecuencia Cardiaca
Relación de latidos por minuto
Directamente proporcional, relación no estrictamente lineal, ya que al aumentar la frecuencia se acortan la diástole y sístole, disminuyendo el gasto cardiaco.
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
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Frecuencia Cardiaca
SN simpático: ↑ la FC
SN parasimpático: ↓ la FC
En condiciones normales la FC depende de la interacción del SN autónomo pero en la IC predomina el simpático.
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
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Fisiopatologia 
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Fisiopatologia 
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
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Eje RAA
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
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Fisiopatologia 
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
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Mecanismos compensadores
Reacción adrenérgica
Mecanismo de Frank-Starling
Hipertrofia miocardica 
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
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Mecanismos compensadores
Reaccion adrenergica
Aumento de la frecuencia cardiaca 
Cronotropico +
Aumento de contractibilidad 
Inotropico +
Mecanismo efectivo para compensar la falla contractil ventricular 
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
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Mecanismos compensadores
Mecanismo de Frank-Starling
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
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Mecanismos compensadores
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
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Clasificacion de IC
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis
L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
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Clasificacion 
Sistólica:
Falla de la función contráctil del miocardio.
Disminución del volumen sistólico y de la FEVI.
La mas frecuente.
Ej: isquemia o miocardiopatia dilatada.
Diastólica: 
Alteración en la distensibilidad miocárdica
Aumenta la presión de las cámaras cardiacas con función sistólica conservada.
Ej: hipertrofia ventricular izquierda, isquemia, pericarditis, tamponamiento, miocardiopatia restrictiva.
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
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Cuadro Clinico
Dependen de:
Edad
Gravedad
Etiología
Cavidades afectadas
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
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Cuadro Clinico
Disnea
Ortopnea
Tos, Hemoptisis
Respiración rápida y superficial
Fatiga 
Debilidad
Oliguria y nicturia
Neurológicos: Confusión, cefalea, sincope
Gastrointestinales: anorexia, nausea, vómitos, distención, estreñimiento.
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
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Cuadro Clinico
Exploración física
Palidez, diaforesis, taquicardia
Estertores crepitantes
Plétora yugular
Reflujo hepato-yugular
Hepatomegalia
Edema simétrico: de distal a proximal
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
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Exploracion Fisica
Exploración física
Ascitis
Derrame pleural
Cardiomegalia
S3 y/o S4
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
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Criterios Diagnosticos
Criterios diagnósticos de Framingham para diagnostico de IC :
2 criterios mayores.
1 criterio mayor y 2 menores.
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
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Datos de gravedad 
Disnea de rápida instauración
Dolor torácico
Pre-sincope y/o síntomas neurológicos
Mala perfusión cutánea (cianosis)
Taquipnea
Estertores gruesos
Hipertensión arterial o hipotensión
Taquicardia o bradicardia
Ioana Dumitru, MD, Heart Failure, Medscape continually updated clinical references, oct 5, 2009
Ioana Dumitru, MD, Heart Failure, Medscape continually updated clinical references, oct 5, 2009
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Examenes complementarios
Confirman la presencia de IC
Concretan la situación clínica
Definen la causa subyacente
Obtienen información pronostica
Ayudan a planear manejo
Ioana Dumitru, MD, Heart Failure, Medscape continually updated clinical references, oct 5, 2009
Ioana Dumitru, MD, Heart Failure, Medscape continually updated clinical references, oct 5, 2009
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Examenes complementarios
ECG: Trazo patológico pero poco especifico
Crecimiento de cavidades
FA
Trastornos de la conducción
Alteraciones en la repolarizacion
Alteraciones en el eje
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
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Examenes complementarios
Rx Tórax: 
Cardiomegalia
Índice cardio torácico: a+b/c
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Examenes complementarios
Rx Tórax:
Derrame Pleural
Congestión pulmonar:
Redistribución del flujo (astas de venado)
Aumento del diámetro de las arterias pulmonares.
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Examenes complementarios
Rx Tórax:
Edema intersticial: Aparición de las líneas A, B y C de Kerley:
Líneas A: Finas, ligeramente curvas, de 2-4 cm, disposición Hiliofugal
Líneas B: Mas comunes, rectas, cortas, de 1-3 cm, se observan en lóbulos inferiores, perpendiculares y próximas a la pleura visceral
Líneas C: Finas, entrecruzadas, en forma de red, difíciles de visualizar.
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Examenes complementarios
Rx Torax:
Edema pulmonar: Aspecto de “alas de mariposa”.
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Examenes complementarios
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Examenes complementarios
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Causas 
Insuficiencia ventricular izquierda:
Cardiopatía isquémica:
Cardiopatía con sobrecarga diastólica:
Insuficiencia aortica
Insuficiencia mitral
Cardiopatía con carga sistólica:
Estenosis aortica
HAS
Coartación aortica
Ioana Dumitru, MD, Heart Failure, Medscape continually updated clinical references, oct 5, 2009
Ioana Dumitru, MD, Heart Failure, Medscape continually updated clinical references, oct 5, 2009
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Causas 
Insuficiencia ventricular derecha:
Miocardiopatia dilatada avanzada
Hipertensión pulmonar:
Enfermedad pulmonar
Neumopatia obstructiva crónica
Fibrosis
Enfermedades infiltrativas
Afección del lecho vascular pulmonar 
Hipertensión pulmonar primaria
Arteritis pulmonar
TEP
Ioana Dumitru, MD, Heart Failure, Medscape continually updated clinical references, oct 5, 2009
Ioana Dumitru, MD, Heart Failure, Medscape continually updated clinical references, oct 5, 2009
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Causas 
Insuficiencia ventricular derecha:
Cardiopatía isquémica 
Enfermedades que afectan cavidades derechas
Insuficiencia tricuspidea o pulmonar
Displasia del ventrículo derecho
Obstrucción de salida de ventrículo derecho
Estenosis pulmonar infundibular o valvular 
Ioana Dumitru, MD, Heart Failure, Medscape continually updated clinical references, oct 5, 2009
Ioana Dumitru, MD, Heart Failure, Medscape continually updated clinical references, oct 5, 2009
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Causas 
Insuficiencia cardiaca global
Infarto del miocardio extenso (50%)
Miocardiopatia (25%)
Valvulopatias (5%)
Miocarditis
Cortocircuitos A-V (PCA, CIV)
Ioana Dumitru, MD, Heart Failure, Medscape continually updated clinical references, oct 5, 2009
Ioana Dumitru, MD, Heart Failure, Medscape continually updated clinical references, oct 5, 2009
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Causas 
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Valoracion Funcional
Util para valorar la respuesta al tratamiento y seguir la historia natural de la enfermedad de los pacientes con IC 
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Criterios predictores de mortalidad:
Clase funcional avanzada
FEVI < 35%
Etiología isquémica
Presencia de taquicardia ventricular
Ioana Dumitru, MD, Heart Failure, Medscape continually updated clinical references, oct 5, 2009
Ioana Dumitru, MD, Heart Failure, Medscape continually updated clinical references, oct 5, 2009
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Clasificacion de Forrester
Sin Congestión Pulmonar con Índice Cardíaco adecuado
Congestión Pulmonar con Índice Cardíaco adecuado
Índice Cardíaco bajo sin Congestión Pulmonar
Congestión
Pulmonar e Índice Cardíaco bajo
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Objetivos del Tratamiento 
Mariell Jessup, M.D., and Susan Brozena, M.D. Heart Failure N Engl J Med 2003;348:2007-18.
Mariell Jessup, M.D., and Susan Brozena, M.D. Heart Failure N Engl J Med 2003;348:2007-18.
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Estadios de IC 
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Tratamiento Medidas Generales
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Ed Mc Graw Hill Cap 227
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Tratamiento
Diuréticos:
Recomendados en el tratamiento inicial
Asociados a IECAS
En presencia de síntomas asociados a retención de líquidos.
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008, European Journal of Heart Failure 10 (2008) 933–989.
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008, European Journal of Heart Failure 10 (2008) 933–989.
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Tratamiento
Diureticos:
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008, European Journal of Heart Failure 10 (2008) 933–989.
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008, European Journal of Heart Failure 10 (2008) 933–989.
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Tratamiento
IECAS:
Todo paciente con disfunción sistólica izquierda (FEVI < 35%) debe de ser tratado con IECAS.
Reducen la mortalidad
Previenen dilatación ventricular
EA: Tos (Motivo de retiro del fármaco)
Mariell Jessup, M.D., and Susan Brozena, M.D. Heart Failure N Engl J Med 2003;348:2007-18.
Mariell Jessup, M.D., and Susan Brozena, M.D. Heart Failure N Engl J Med 2003;348:2007-18.
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Tratamiento
ARA-II
Bloquean los receptores AT-I de la angiotensina, siguiendo la misma línea que los IECA.
Sin el efecto adverso de la tos
Han demostrado mejoría en la supervivencia sin llegar a ser tan efectivos como los IECAS.
El prototipo: Losartan.
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008, European Journal of Heart Failure 10 (2008) 933–989.
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008, European Journal of Heart Failure 10 (2008) 933–989.
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Tratamiento
Calcio antagonistas
Los de primera generación (nifedipino, verapamilo o diltiazem) no están indicados porque empeoran los síntomas.
Los de segunda generación (amlodipino) parece ser seguro en el tx de la HAS 
No hay consenso en emplearlos en disfunción sistólica
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008, European Journal of Heart Failure 10 (2008) 933–989.
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008, European Journal of Heart Failure 10 (2008) 933–989.
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Tratamiento
ß- Bloqueadores:
Se utilizan en pacientes con IC isquémica o miocardiopatias clase funcional III o IV clínicamente estables
Disminuyen el tono simpático y la FC, prolongan la diástole, produciendo elevación en la FEVI.
Carvedilol es el que ha presentado mejores resultados en la reducción de la mortalidad
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008, European Journal of Heart Failure 10 (2008) 933–989.
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008, European Journal of Heart Failure 10 (2008) 933–989.
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Tratamiento
Digital
El tratamiento con digoxina debe añadirse a IECAS y diurético (tx triple)
Se aconseja en pacientes con IC y FA con respuesta ventricular rápida y en disfunción ventricular clase funcional III y IV en ritmo sinusal
El efecto es Inotrópico +, 
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008, European Journal of Heart Failure 10 (2008) 933–989.
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008, European Journal of Heart Failure 10 (2008) 933–989.
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Tratamiento
Agentes inotrópicos de administración IV:
Dopamina, dobutamina, adrenalina e incluso milrinona
Logran mejoría hemodinámica a corto plazo por su acción diurética, inotrópica y vasodilatación
A largo plazo aumentan la mortalidad
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008, European Journal of Heart Failure 10 (2008) 933–989.
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008, European Journal of Heart Failure 10 (2008) 933–989.
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Tratamiento
Tratamiento etiologico
Solucionar la cardiopatia subyacente o factor precipitante de la IC
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008, European Journal of Heart Failure 10 (2008) 933–989.
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008, European Journal of Heart Failure 10 (2008) 933–989.
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