LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA (1)

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LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA
LILIANE DA ROCHA SIRIANO
BIOMÉDICA
Coordenação de Zoonoses/SES-GO 
Laboratório de Chagas/HC-UFG
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CARACTERÍSTICAS GERAIS
Doença infecciosa, zoonótica, não contagiosa, de transmissão vetorial.
Pode apresentar diferentes formas clínicas, dependendo da espécie de Leishmania envolvida e da relação do parasito com seu hospedeiro.
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LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA
Acomete outras espécies animais além do homem e o meio ambiente desempenha papel importante na sua epidemiologia.
Em todas as regiões do mundo, é descrita a transmissão do parasito entre animais silvestres, entretanto, o desequilíbrio ambiental proporcionado pela penetração do homem nas florestas implicou numa mudança do ciclo vetor-reservatório. 
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RELATOS HISTÓRICOS
Relatos de padres missionários e pesquisadores viajantes por volta do século XIX na região amazônica observaram indivíduos com feridas ulcerosas nos braços e nas pernas, relacionadas a picadas de insetos e, como consequência, lesões destrutivas na boca e no nariz. 
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RELATOS HISTÓRICOS
No Brasil, Moreira (1895) identificou pela primeira vez a existência do botão endêmico dos países quentes, chamando “Botão da Bahia” ou “Botão de Biskra”.
 
A confirmação de formas de leishmânias em úlceras cutâneas e nasobucofaríngeas ocorreu no ano de 1909, quando Lindenberg encontrou o parasito em indivíduos que trabalhavam em áreas de desmatamentos na construção de rodovias no interior de São Paulo. 
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Splendore (1911) diagnosticou a forma mucosa da doença e Gaspar Vianna deu ao parasito o nome de Leishmania brazilienses. 
Aragão (1922) demonstrou pela primeira vez, o papel do flebotomíneo na transmissão da leishmaniose tegumentar.
 
Forattini (1958) encontrou roedores silvestres parasitados em áreas florestais do Estado de São Paulo.
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AGENTE ETIOLÓGICO
Gênero: Leishmania;
Principais espécies no Brasil:
 Leishmania(Leishmania) amazonensis
 Leishmania(Viannia) guyanensis
 Leishmania(Viannia) braziliensis
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AGENTE ETIOLÓGICO
Gênero
Subgênero
Espécie
Complexo
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TRANSMISSÃO
Vetorial - Insetos
Flebotomíneos
Gênero – Lutzomya:
 Lutzomya whitmani
 Lutzomya intermedia
 Lutzomya umbratilis
 Lutzomya wellcomei
 Lutzomya flaviscutellata
 Lutzomya migonei
 
Leishmaniose Tegumentar Americana
Fonte : Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana.MS/SVS 2010
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CICLO BIOLÓGICO
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EPIDEMIOLOGIA
Constitui um problema de saúde pública em 88 países, distribuídos em quatro continentes (Américas, Europa, África e Ásia), com registro anual de 1 a 1,5 milhões de casos. 
A LTA ocorre em ambos os sexos e todas as faixas etárias, entretanto na média do país, predomina os maiores de 10 anos, representando 90% dos casos e o sexo masculino, 74%. 
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EPIDEMIOLOGIA
No início desse século a região amazônica já era endêmica para esta doença a qual se difundiu para outras regiões brasileiras como Sul e Sudeste, devido aos fluxos migratórios,principalmente aqueles gerados pelo ciclo da borracha. 
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EPIDEMIOLOGIA
Mudanças no padrão de transmissão da doença, inicialmente considerada zoonoses de animais silvestres, que acometia ocasionalmente pessoas em contato com as florestas. Posteriormente, a doença começou a ocorrer em zonas rurais, já praticamente desmatadas, e em regiões periurbanas. 
Três perfis epidemiológicos: 
 Silvestre 
 Ocupacional ou lazer 
 Rural ou periurbana 
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ASPECTOS GERAIS
 Acomete pele e mucosas;
 Susceptibilidade: universal; 
 Período de Incubação : no homem - média 2 a 3 meses (duas semanas a 2 anos).
Fonte : Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana.MS/SVS 2010
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RESERVATÓRIOS
Servem como fonte de infecção de 
 vetores:
Roedores
Canídeos silvestres
Tamanduá
Gambá
 Tatu
Fonte : Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana.MS/SVS 2010
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A DOENÇA
Infecção inaparente – sem manifestações clínicas;
Linfonodal – linfadenopatia localizada (pode preceder a lesão tegumentar);
Cutânea – única ou múltipla (localizada – única ou múltipla, disseminada – rara: face e tronco/ HIV?, recidiva e difusa – incapacidade do organismo reagir)
Fonte : Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana.MS/SVS 2010
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FORMAS CLÍNICAS
Leishmaniose Cutânea (LC)
Leishmaniose Mucosa (LM)
Leishmaniose Disseminada (LD) 
Leishmaniose Cutâneo Difusa (LCD) 
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA LEISHMANIOSE CUTÂNEA
Na pele a manifestação mais comum é a úlcera em 85% dos casos.
Úlcera característica tem contorno circular, borda elevada, talhada à pique, lembrando a imagem de uma cratera.
Pouco exsudativa, fundo granuloso.
Pode ser colonizada por bactérias e leveduras.
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CUTÂNEA
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Lesão verrucosa simétrica em cotovelos
Forma úlcero-vegetante
extensa, acometendo nádegas e membros inferiores
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DIFUSA 
Nódulos isolados ou agrupados, máculas, pápulas e placas infiltradas.
As lesões se disseminam e têm limites imprecisos
Prova cutânea sempre negativa
Elevados títulos de anticorpos
Tratamento com resultados insatisfatórios, com recidivas constantes.
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LEISHMANIOSE DIFUSA
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Úlceras traumáticas, úlceras de estase, úlcera tropical, úlceras de membros inferiores por anemia falciforme, piodermites.
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DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
LEISHMANIOSE MUCOSA
Leishmaniose Mucosa
(6) Forma Mucosa Tardia
(7) Forma Mucosa Concomitante
(8) Forma Mucosa Contígua
(9) Forma Mucosa Primária
(10) Forma Mucosa Indeterminada
Leishmania braziliensis (6, 7, 8, 9, 10)
Leishmania amazonensis (8)
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Mucosa
Predileção por vias aéreas superiores, principalmente septo nasal
Evolução arrastada, desconforto, ardência, obstrução nasal, aumento de secreção, formação de crostas escuras e sangramento
Doença nas mucosas está associada à exacerbação da resposta celular
Resposta ao tratamento é satisfatória.
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FORMAS DA DOENÇA
 Mucosa (tardia, de origem indeterminada, concomitante, contígua, primária)
 - Lesões destrutivas na mucosa das vias aéreas superiores;
 - Geralmente evolui de uma forma cutânea de evolução crônica e curada sem tratamento ou com tratamento inadequado;
 - Presença de cicatriz indicativa LC;
 - Apresenta difícil resposta terapêutica (↑↑ dose) e maior recidiva.
 Qual a queixa do paciente?
Obstrusão nasal;
Eliminação de crostas;
Dispnéia;
Tosse;
Rouquidão;
Dor na descida dos alimentos pelo tubo digestivo.
IMPORTANTE: Sempre examinar mucosa de quem tem LTA
Fonte : Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana.MS/SVS 2010
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 MUCOSA
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Lesão mucosa tardia com comprometimento de nariz (infiltração e edema). Nariz de tapir. Lábio superior com infiltração e lesão ulcerada atingindo a pele.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Sífilis terciária;
Linfoma;
Sinusite;
Hanseníase;
Psoríase;
Perfuração septal traumática ou por uso de drogas;
Carcinomas;
Paracoccioidomicose;
Etc.
Fonte : Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana.MS/SVS 2010
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Leishmaniose cutânea:
 - Indivíduo com presença de úlcera cutânea, com fundo granuloso e bordas infiltradas em moldura, com diagnóstico laboratorial ou clínico-epidemiológico.
 
Leishmaniose mucosa:
 - Indivíduo com presença de úlcera na mucosa nasal, com ou sem perfuração ou perda do septo nasal, podendo atingir lábios e boca (palato e nasofaringe), com confirmação por diagnóstico laboratorial ou clínico-epidemiológico.
Fonte : Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana.MS/SVS 2010
CASO CONFIRMADO
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DIAGNÓSTICO
Pode ser feito com base em:
Características da lesão associadas à anamnese da clínica do paciente;
Dados epidemiológicos que são de grande importância;
Análises laboratoriais.
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DIAGNÓSTICO 
Exame direto
Técnicas por escarificação, biópsia com impressão por aposição (imprint) e punção aspirativa
Histopatológico
Cultivo do material – meio NNN ou LIT (5º dia até 1 mês)
Positividade é inversamente proporcional ao tempo de evolução
Lesões com infecção secundária também limitam o diagnóstico
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CULTURA
Realizada a partir de fragmentos das bordas das lesões.
Aumento da sensibilidade 
Permite a identificação da espécie; 
Possibilidade de contaminação; 
Exige tempo e pessoal capacitado. 
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EXAME HISTOPATOLÓGICO
Amastigotas ou de um infiltrado inflamatório compatível.
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TESTES MOLECULARES
Amplifica em escala exponencial sequências de DNA;
Sensibilidade de 98,41% e especificidade de 95,59%;
Identificar o agente etiológico em nível de gênero e espécie, a partir do material clínico obtido para os exames parasitológicos convencionais. 
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TESTES IMUNOLÓGICOS
Reação de Imunofluorescência Indireta (RIFI):
Método sorológico mais utilizado;
Alta sensibilidade (71%) - até 100% na forma mucosa;
Não é espécie-específico;
Resultados negativos em pacientes com a forma cutânea difusa, devido a baixa resposta imunológica.
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TESTE INTRADÉRMICO
Intradermorreação de Montenegro (IDRM): 
Boa aplicabilidade clínica e baixo custo;
Positividade de 84 e 100% nas formas cutânea e muco-cutânea;
Resultados negativos na forma cutânea difusa.
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A intradermorreação de Montenegro (IDRM) é um teste simples e sensível, embora não permita distinguir entre doença presente ou passada (Vega-Lopez, 2003).
 Ainda, tem a desvantagem de ser realizado com a inoculação in vivo de antígenos, o que inclui riscos de reações adversas e de sensibilização do paciente, que pode induzir a falsas reações positivas se o teste for repetido. 
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DIAGNÓSTICO IMUNOLÓGICO 
Intradermorreação de Montenegro (IRM) – leitura entre 48 a 72h
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FLUXOGRAMA
Gontijo B e Carvalho MLR
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TRATAMENTO
O medicamento utilizado no Brasil e em outros países de língua não inglesa é o antimonial pentavalente N-metil-glucamina.
Foi recomendado pela OMS tratar pacientes de LC (leishmaniose cutânea) com doses de 20mg Sb5+dia (FUNASA, 2001). 
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TRATAMENTO
Drogas utilizadas
Primeira escolha - antimonial pentavalente (não usar em gestantes):
	 - Antimoniato de N-metil glucamina (frascos de 5 ml com 81mg de antimônio/ml) : IM ou EV
 L. Cutânea : 10 - 20mg/Sb+5/kg/dia (Recomenda-se 15mg/Sb+5/ kg/dia) – durante 20 dias (mín.);
 L. Difusa: 20mg/Sb+5/kg/dia – durante 30 dias (mín.);
 L. Mucosa: 20mg/Sb+5/kg/dia – durante 30 dias (mín.)...após 3 meses, tem lesão = repetir 1x
Leishmaniose Tegumentar Americana
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TRATAMENTO
Leishmaniose Tegumentar Americana
IMPORTANTE: Prescrever cuidados locais de acordo com o aspecto da lesão. Se não houver cicatrização completa em até 12 semanas após o término do primeiro esquema de tratamento, repetir o esquema apenas uma vez, por 30 dias. Em caso de não resposta, encaminhar o paciente para o serviço de referência. 
Dose máxima diária:
			Adultos: 3 ampolas ou 1.215mg/ Sb+5
			Crianças até 12 anos: metade da dose máxima de adultos (uma ampola e meia) 
			Emprega-se o mesmo esquema terapêutico utilizado para o tratamento de adultos.
Segunda escolha:
 - Anfotericina B;
 - Isotionato de pentamidina.
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TRATAMENTO
Entretanto, a droga possui elevada toxicidade, de modo que requer administração parenteral, além disso, em muitos casos, não é efetiva no tratamento (NETO, et al., 2008). 
Outras drogas podem ser utilizadas, como a anfotericina B clássica, apesar de sua toxicidade e necessidade de ambiente hospitalar para sua administração e a pentamidina que é nefro-cardio-hepato-pancreatotóxica. 
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TRATAMENTO
As principais reações adversas são dor, hipotensão, síncope, náuseas, vômitos, desconforto abdominal,tontura, adinamia, mialgias, cefaléia, hipoglicemia e hiperglicemia.
 CIMERMAN; CIMERMAN, 1999.
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Diagnosticar e tratar precocemente os casos humanos com vistas a reduzir as deformidades provocadas pela doença. 
VIGILÂNCIA DA LTA
Fonte : Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana.MS/SVS 
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VIGILÂNCIA DA LTA
Vigilância de casos humanos;
Vigilância entomológica;
Vigilância dos reservatórios silvestres (?) e hospedeiros.
 
Fonte : Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana.MS/SVS 
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Uso de repelentes - ambientes onde os vetores possam ser encontrados;
Evitar a exposição - nos horários de atividades do vetor (crepúsculo e noite);
 Uso de mosquiteiros de malha fina e telagem de portas e janelas;
MEDIDAS PREVENTIVAS
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Manejo ambiental - (limpeza de quintais e terrenos), a fim de alterar as condições do meio que propiciem o estabelecimento de criadouros para formas imaturas do vetor;
Poda de árvores - aumentar a insolação e diminuir o sombreamento do solo (evita o desenvolvimento de larvas de flebotomíneos);
 Destino adequado do lixo orgânico – impedir a aproximação de mamíferos;
 Limpeza periódica das fezes dos abrigos de animais domésticos;
MEDIDAS PREVENTIVAS
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MEDIDAS PREVENTIVAS
 Manutenção de animais domésticos distantes do intradomicílio durante a noite;
 Em áreas potenciais transmissão - faixa de segurança de 400 a 500 metros entre as residências e a mata. 
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FICHA DE NOTIFICAÇÃO
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FICHA DE NOTIFICAÇÃO
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FICHA DE NOTIFICAÇÃO
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 CONTATOS
Telefone: (062) 3201-2683
e-mail: zoonoses.go@gmail.com
SUPERINTENDÊNCIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
GERÊNCIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DE DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS
COORDENAÇÃO DE ZOONOSES
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