protocolo para diagnóstico e tratamento de dST com esquema

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Protocolo para diagnóstico e tratamento de DST 
Pela sua magnitude, transcendência, vulnerabilidade e factibilidade de controle, 
as Doenças Sexualmente Transmissíveis devem  ser priorizadas enquanto agravos em 
saúde pública. 
Como em qualquer epidemia, os princípios básicos para atenção às DST, visam 
interromper a cadeia de transmissão  e prevenir novas ocorrências. 
O paciente deve ser abordado, atentando‐se para suas particularidades. Em uma 
única  consulta  deve‐se  chegar  ao  diagnóstico,  oferecer  o  tratamento  e  fazer  o 
aconselhamento adequado.   
O exame  físico e  a  anamnese do paciente e de  seus  contatos    sexuais devem 
constituir‐se  nos  principais  elementos  diagnósticos  das  DST,  tendo  em  vista  a 
dificuldade de acesso imediato aos exames laboratoriais. 
O  exame  físico  deve  englobar  exame  da  pele,  atentando‐se  para mãos  e  pés, 
mucosa  orofaríngea  e  linfonodos. O  exame  genital masculino  deve  ser  feito  com  o 
paciente em pé, com as pernas afastadas, atentando‐se para desvios de eixo peniano, 
abertura  anômala  da  uretra,  assimetria  testicular,  sinais  flogísticos  em  escroto, 
terminando‐se  com  toque  retal,  onde  podemos  evidenciar  tumorações    e  avaliar  a 
próstata. Examinando‐se a mulher, em posição ginecológica, observamos a anatomia 
normal,  distrofias,  discromias,  tumorações  e  ulcerações,  no  exame  estático.  Ao 
introduzir  o  espéculo  vaginal,  avaliamos  o  colo  uterino,  coletando  material  para 
citopatológico em caso de ausência de corrimento,  e procedemos à limpeza com ácido 
acético e lugol (teste de Schiller) para evidenciar lesões do colo e ectopia. Procedemos, 
então,  com  o  toque  vaginal,  para  avaliar  a  elasticidade  vaginal,  tumorações  e 
abaulamentos, consistência e  tamanho do colo uterino, sensibilidade e anomalias do 
útero  e  anexos. Quando  necessário,  procedemos  ao  toque  retal,  avaliando  o  septo 
retovaginal, o fundo de saco de Douglas e o fundo uterino posterior. 
A abordagem sindrômica é adotada pelo Ministério da Saúde, pois classifica os 
principais agentes etiológicos, segundo as síndromes clínicas por eles causados; utiliza 
fluxogramas  que  ajudam  o  profissional  a  identificar  as  causas  de  uma  determinada 
síndrome;  indica  o  tratamento  para  os  agentes  etiológicos  mais  freqüentes  na 
síndrome; inclui atenção dos parceiros, o aconselhamento e a educação sobre redução 
de  risco,  a  adesão  ao  tratamento  e  o  fornecimento  e  orientação  para  utilização 
adequada de preservativos, além da oferta da sorologia para sífilis, hepatites e para o 
HIV. 
 
 
Principais Síndromes em DST 
Síndrome  Sintomas  mais 
comuns 
Sinais mais comuns  Etiologias mais 
comuns 
Corrimento vaginal  Corrimento vaginal 
Prurido 
Dor à micção 
Dor durante a 
relação sexual 
Odor fétido 
Edema de vulva 
Hiperemia de vulva 
corrimento vaginal 
e/ou cervical 
Vulvovaginite infecciosa: 
• Tricomoníase 
• Vaginose 
bacteriana 
• Candidíase 
Cervicite: 
• Gonorréia 
• Infecção por 
Clamídia 
Corrimento uretral  Corrimento uretral 
Prurido 
Estrangúria 
Polaciúria 
Odor fétido 
Corrimento uretral (se 
necessário, peça para o 
paciente ordenhar a 
uretra) 
Gonorréia 
Infecção por Clamídia 
Tricomoníase 
Micoplasma 
Ureoplasma 
Úlcera genital   Úlcera genital  Úlcera genital 
Aumento de 
linfonodos inguinais 
Sífilis 
Cancro mole 
Herpes genital 
Donovanose 
Desconforto ou dor 
pélvica na mulher 
Dor ou desconforto 
pélvico 
Dor durante a 
relação sexual 
Corrimento cervical 
Dor à palpação 
abdominal 
Dor à mobilização do 
colo 
Temperatura >37,5ºC  
Gonorréia 
Infecção por Clamídia 
Infecção por germes 
anaeróbios 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Úlceras genitais 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
*Em caso de herpes, tratar sífilis se VDRL ou FTAbs reagentes, o que será visto no retorno. Se o quadro 
não é sugestivo de herpes, tratar sífilis e cancro mole 
**Se forem lesões ulcerosas múltiplas e soroprevalência de herpes for maior ou igual que 30% na 
região, deve‐se tratar herpes concomitante à sífilis e cancro mole 
 
Tratamento 
 ‐ Herpes genital:  
  Primoinfecção: aciclovir 200mg, 4/4h, 5x dia, 7 dias ou 400mg VO, 8/8h, 7 dias; 
  Recorrência: aciclovir 200mg, 4/4h, 5x dia, 5 dias ou 400mg VO, 8/8h, 5 dias; 
  Herpes e HIV: Aciclovir 5 a 10mg/kg, EV, 8/8h, 5 a 7 dias ou até resolução clínica; 
Casos recidivantes: aciclovir 400mg, 12/12h, por até 6 anos 
 ‐ Sífilis 
  1ª.  opção: Penicilina G benzatina, 2,4milhões U, IM, DU (1,2 milhão em cada nádega) 
  2ª. Opção: doxiciclina 100mg, VO, 12/12h, 14 dias ou até cura clínica 
  Alergia à penicilina: estearato de eritromicina 500mg, VO 6/6h, 15 dias 
‐ Cancro mole 
  1ª. Opção: azitromicina 1g, VO, dose única ou ciprofloxacina 500mg, VO, 12/12h, 3 
dias  (contra‐indicado para gestantes, nutrizes e menores de 18 anos) ou eritromicina 
(Estearato) 500mg, VO, 6/6h, 7 dias 
  2ª. Opção: ceftriaxona 250mg, IM, dose única 
Paciente com queixa de úlcera genital
Anamnese e exame físico
História ou evidências de 
lesões vesiculosas?
SIM
SIM 
NÃO
NÃO
Lesões com mais de 4 
semanas? 
Tratar 
Herpes 
genital* 
Tratar 
Sífilis e 
Cancro 
mole**  
Tratar Sífilis, Cancro 
mole e Donovanose. 
Fazer biópsia  
Aconselhar, oferecer anti‐HIV, VDRL, 
sorologia para hepatite B e C. Vacinar 
contra hepatite B, enfatizar a atenção 
ao tratamento, notificar, convocar 
parceiros e agendar retorno. 
Corrimento uretral 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento 
‐ Clamídia 
  1ª. Opção: azitromicina 1g, VO, dose única ou doxiciclina 100mg, VO, 12/12h, 7 dias 
 2ª. Opção: eritromicina (Estearato) 500mg, VO, 6/6h, 7 dias ou tetraciclina 500mg, 
oral, 6/6h, 7 dias ou ofloxacina 400mg, oral, 12/12h, 7 dias (contra‐indicada em menores de 18 
anos, grávidas e nutrizes) 
 
+ 
‐ Gonorréia 
  1ª. Opção: Ciprofloxacina 500mg, VO, dose única ou ceftriaxona 250mg, IM, dose 
única 
  2ª. Opção: cefixima 400mg, VO, dose única ou ofloxacina 400mg, VO, dose única ou 
espectinomicina 2g, IM, dose única 
 
 
No retorno, em caso de persistência do corrimento ou recidiva, tratar com eritromicina 
(Estearato) 500mg, VO, 6/6h, 7 dias + metronidazol 2g, VO, dose única 
 
Paciente com queixa de corrimento uretral
Anamnese e exame físico
Bacterioscopia disponível no momento da consulta? 
NÃO
SIM
SIM
NÃO
Diplococos gram negativos 
intracelulares presentes? 
Tratar clamídia e 
gonorréia
Tratar clamídia e 
gonorréia
Aconselhar, oferecer anti‐HIV, VDRL, sorologia para hepatite B 
e C. Vacinar contra hepatite B, enfatizar a atenção ao 
tratamento, notificar, convocar parceiros e agendar retorno. 
Corrimento vaginal e cervicite 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento 
‐ Clamídia e gonorréia 
  1ª. Opção: azitromicina 1g, VO, dose única ou doxiciclina 100mg, VO, 12/12h, 7 dias 
 2ª. Opção: eritromicina (Estearato) 500mg, VO, 6/6h, 7 dias ou tetraciclina 500mg, 
oral, 6/6h, 7 dias ou ofloxacina 400mg, oral, 12/12h, 7 dias (contra‐indicada em menores de 18 
anos, grávidas e nutrizes) 
+ 
Paciente com queixa de corrimento vaginal 
Anamnese e avaliação de risco  + exame ginecológico 
• Parceiro com sintoma? 
• Pct com múltiplos 
parceiros? 
• Pct pensa ter sido exposta a 
uma DST? 
• Paciente proveniente de 
região de alta prevalência 
de gonococo e clamídia? 
 (pelo menos um sim) 
Critérios de risco positivo e/ou sinais de cervicite com 
mucopus/teste do cotonete/friabilidade/sangramento do colo 
Não
Não 
Sim 
Tratar gonorréia e clamídia
pH vaginal– teste do KOH a 10% 
pH ≥ 4,5 e/ou KOH (+) pH < 4,5 e/ou KOH (‐) 
Tratar vaginose bacteriana 
e tricomoníase 
Aspecto de corrimento 
grumoso ou eritema vulvar 
Tratar candidíase  Causa fisiológica 
Aconselhar, oferecer anti‐HIV, VDRL, sorologia para hepatite B e C. 
Vacinar contra hepatite B, enfatizar a atenção ao tratamento, 
notificar, convocar parceiros e agendar retorno.
Sim
  1ª. Opção: Ciprofloxacina 500mg, VO, dose única ou ceftriaxona 250mg, IM, dose 
única 
  2ª. Opção: cefixima 400mg, VO, dose única ou ofloxacina 400mg, VO, dose única ou 
espectinomicina 2g, IM, dose única 
 ‐ Tricomoníase:  
  1ª. Opção: Metronidazol 2g, VO, DU ou Metronidazol 400‐500mg, 12/12hs, 7 dias 
  2ª. Opção: Secnidazol 2g, VO, DU ou Tinidazol 2g VO, DU 
  Gestantes após o 1º. Trimestre ou nutrizes: Metronidazol 400mg, 12/12hs, 7 dias ou 
Metronidazol 250mg, 8/8, 7 dias ou Metronidazol 2g, VO, DU 
‐ Vaginose bacteriana 
  1ª. Opção: Metronidazol 400‐500mg, 12/12hs, 7 dias 
2ª.Opção:  Metronidazol 2g, VO, DU ou metronidazol gel 0,75% uma aplicação vaginal, 
2x dia, 5 dias; ou clindamicina creme 2%, uma aplicação à noite, 7 dias ou clindamicina 300mg, 
VO, 12/12h, 7 dias 
‐ Candidíase 
  1ª. Opção: Miconazol, creme a 2%, via vaginal, uma aplicação à noite ao deitar, por 7 
dias;  ou  Clotrimazol,  creme  vaginal  a  1%,  uma  aplicação  via  vaginal,  à  noite  ao  deitar‐se, 
durante 6 a 12 dias; ou Clotrimazol, óvulos de 100 mg, uma aplicação via vaginal, à noite ao 
deitar‐se, por 7 dias; ou Tioconazol creme a 6,5%, ou óvulos de 300mg, uma aplicação única, 
via vaginal ao deitar‐se; ou Nistatina 100.000 UI, uma aplicação, via vaginal, à noite ao deitar‐ 
se, por 14 dias 
  2ª. Opção: Fluconazol‐ 150mg VO em dose única ou Itraconazol 200 mg VO 12/12 h  
em 24 horas ou Cetoconazol 400 mg VO/dia por 5 dias 
  Os parceiros não precisam ser tratados, exceto os sintomáticos ou em caso de recidiva; 
  Portadores de HIV devem ser tratados com os mesmos esquemas. 
 
Obs: candidíase e vaginose bacteriana não são sexualmente transmissíveis, devendo‐se 
orientar os pacientes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Desconforto ou dor pélvica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Paciente com queixa de desconforto ou dor pélvica 
Anamnese e exame clínico‐ ginecológico
Sangramento vaginal ou atraso menstrual ou parto/aborto recente? 
Quadro abdominal grave: defesa muscular ou dor à 
descompressão ou febre >37,5º C? 
Suspeita de DIP: dor à mobilização do colo e 
dor ao toque vaginal? 
Iniciar tratamento para DIP e agendar 
retorno para reavaliação após 3 dias ou 
antes, se necessário 
Sim 
Sim 
Não
Não
Não
Sim
Investigar 
outras 
causas 
Encaminhar para 
serviço de referência 
hospitalar 
Não
Houva 
melhora? Sim 
Manter 
conduta e 
enfatizar 
adesão ao 
tratamento
Aconselhar, oferecer anti‐HIV, VDRL, sorologia para hepatite B e C. 
Vacinar contra hepatite B, enfatizar a atenção ao tratamento, 
notificar, convocar parceiros e agendar retorno.
Após a alta, 
encaminhar para 
seguimento 
ambulatorial 
Tratamento de DIP 
Ceftriaxona 250mg, IM, dose única ou ofloxacina 400mg, VO, 12/12h, 14 dias ou 
ciprofloxacina 500mg, VO, 12/12h, 14 dias 
+ 
Doxiciclina 100mg, VO, 12/12h, 14 dias 
+ 
Metronidazol 500mg, VO, 12/12h, 14 dias 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Condiloma acuminado 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
No  condiloma  acuminado  as  lesões  são  verrucosas  e  podem  ser  únicas  ou múltiplas, 
restritas ou difusas e de tamanho variável,  localizando‐se, mais freqüentemente, no homem, 
na  glande,  sulco  bálano‐prepucial  e  região  perianal,  e  na mulher,  na  vulva,  períneo,  região 
perianal, vagina e colo.  
A biópsia está indicada quando: 
• existir dúvida diagnóstica ou suspeita de neoplasia  
• as lesões não responderem ao tratamento convencional. 
• as lesões aumentarem de tamanho durante ou após o tratamento. 
• paciente for imunodeficiente.  
 
Tratamento  
• Podofilotoxina 0,15% creme: Aplica‐se duas vezes ao dia, somente sobre as lesões, por 
3  dias.  Se  necessário,  o  ciclo  poderá  ser  repetido  por  não  mais  que  4  vezes,  com 
intervalos  de  4  dias  de  repouso.  O  volume  do  medicamento  não  deve  ultrapassar 
0,5ml  por  dia.  Áreas  superiores  a  10  cm2  devem  ter  o  tratamento  realizado  pelo 
médico assistente. Está contra‐indicadoo uso em crianças e mulheres grávidas. 
• Imiquimod 5% creme: Deve ser feita aplicação tópica à noite, ao deitar, três vezes por 
semana, em dias alternados, por 16 semanas no máximo. A área de tratamento deve 
ser lavada com sabão neutro e água 6 a 10 horas depois da aplicação. 
• Podofilina 10‐25% em solução alcoólica ou em  tintura de Benjoim: Aplicar em cada 
verruga,  e  deixar  secar.  Repetir  semanalmente  se  necessário.  Recomenda‐se 
autilização de até 0,5 ml em cada aplicação ou a  limitação da área tratada a 10 cm2 
por sessão.  
• Ácido  tricloroacético  (ATA)  a  80‐90%  em  solução  Alcoólica:  Aplicar  pequena 
quantidade somente nos condilomas e deixar secar, após o que a lesão ficará branca. 
Repetir  semanalmente  se  necessário.  Esse  método  poderá  ser  usado    durante  a 
gestação, quando  a  área  lesionada não  for muito  extensa. Do  contrário, deverá  ser 
associado a exérese cirúrgica.  
• Eletrocauterização ou Eletrocoagulação ou Eletrofulguração 
• Criocauterização ou Crioterapia ou Criocoagulação: É útil quando há poucas lesões ou 
nas  lesões  muito  ceratinizadas.  Podem  ser  necessárias  mais  de  uma  sessão 
terapêutica,  respeitando um intervalo de 1 a 2 semanas.  
• Exérese  cirúrgica:  Esse  método  traz  maiores  benefícios  aos  pacientes  que  tenham 
grande número de lesões ou extensa área acometida, ou ainda, em casos resistentes a 
outras formas de tratamento.  
Paciente com quadro de condiloma acuminado
Tratamento 
Aconselhar, oferecer anti‐HIV, VDRL, sorologia para hepatite B e C. 
Vacinar contra hepatite B, enfatizar a atenção ao tratamento, 
notificar, convocar parceiros e agendar retorno.
Bibliografia 
Controle das doenças sexualmente transmissíveis, Manual de bolso – Ministério da Saúde – 
Brasil, Brasília –DF, 2006