Prótese reversa do ombro

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Ossos
Esterno, costelas, clavícula, escapula e úmero.
Músculos
Deltoide: músculo superficial que cobre a articulaçãodo ombro nas três faces, dando a ele sua forma arredondada e funcionalmente dividida em três porções.
Deltoide Anterior: (O) Terço lateral daclavícula; (I ) Tuberosidade deltoidea; (A ) Flexão do ombro, rotação interna e adução horizontal; (N) Nervo axilar.
Deltoide Médio:
(O) Processo do acrômio; (I) A mesma que o deltoide anterior; (A) Abdução doombro; (N) Nervo axilar.
DeltoidePosterior:
(O) Espinha da escápula; (I) A mesma do deltóide anterior; (A) Extensão, hiperextensão, rotação externa, abdução horizontal; (N) Nervo axilar.
Supra-espinhoso: é um músculo muito importante na estabilização da cabeça do úmero contra a fossaglenóide, quando se faz um movimento articular.
(O) Fossa supra-espinhosa da escápula; ( I ) Tubérculo maior do úmero;(A) Abdução do ombro;(N) Nervo supra-escapular; Músculos do Ombro.
Peitoral maior: É um músculo largo, situado no peito, superficial, exceto pela sua fixação distal que se localiza sob o músculo deltóide. É separado nas porções clavicular eesternal.
Porção clavicular: (O) Terço medial da clavícula; (I) Lábio lateral do sulco bicipital do úmero; (A) Flexão do ombro em 90ºMúsculos do Ombro.
Porção esternal: (O) Esterno, cartilagem costal das seis primeiras costelas; (I) A mesma da porção clavicular;(A) Extensão do ombro em 90º. 
Porções Clavicular e Esternal:(A) Adução do ombro, rotação interna, adução horizontal;(N) Nervos peitoral medial e lateral.
Latíssimo do dorso: É um músculo largo, localizado nas costas. 
(O) Processo espinhoso de T7 a L5, superfície posterior do sacro, crista ilíaca e três costelas inferiores; (I) Lábio Medial do sulco bicipital do úmero; (A) Extensão do ombro, adução, rotação interna; (N) Nervo toracodorsal .
Redondo Maior: geralmente é chamado de “pequeno salvador” do músculo grande dorsal porque faz tudo o que ele faz, exceto a hiperextensão e é muito menor em tamanho. 
(O) Borda axilar da escápula, perto do ângulo inferior; ( I ) Crista abaixo do tubérculo menor ;(A) Extensão do ombro, adução e rotação interna; (N) Nervo subescapular.
Infra-espinhoso: Repousa sob a espinhadaescápula.A maior parte é superficial.
(O) Fossa infra-espinhalda escápula; (I) Tubérculo maior do úmero; (A) Rotação externa do ombro, abdução horizontal; (N) Nervo supra-escapular.
Redondo Menor: relaciona-se rigorosamente com o infra-espinhoso, tanto na localização anatômica quanto na função. 
(O) Borda axilar da escápula; (I) Tubérculo maior do úmero; (A) Rotação externa, abdução horizontal; (N) Nervo axilar.
ADM do ombro
Flexão: 180°; Extensão: 60°; Rotação Interna/Externa: 90°; Abdução: 180°; Adução: 75°; Flexão Horizontal: 135°; Extensão Horizontal: 45°
Movimentos do ombro
Elevação/Depressão; Rotação lateral e medial; Adução/abdução
Articulações
É uma articulação em encaixe redondo com movimento nos três planos e em volta dos três eixos. A cabeça umeral articula-se com a fossa glenóide. É a articulação mais móvel do corpo e, portanto uma das menos estáveis.
*Circundução é a combinação de todos os movimentos
Esternoclavicular- Único ponto fixo do membro superior ao tronco, através da fixação da clavícula no manúbrio.
Ligamentos: Interclavicular, Costoclavicular, Esternoclavicular.
Acromioclavicular- Ponto de fixação da clavícula (distal) com a escápula (processo coracóide)
Cápsula e Ligamentos- Acromioclavicular, Coracoclavicular.
Escapulotorácica- Interface entre o tórax e escápula. Esta articulação repousa sobre 2 músculos: Serrátil anterior e subescapular.
Glenoumeral- Cavidade glenoidal = ¼ cabeça do úmero, Lábio glenóide = aumenta 75% estabilidade.
O que é a prótese reversa de ombro?
Enquanto a prótese convencional imita a anatomia normal do ombro, com uma superfície plástica recobrindo a glenóide (encaixe do ombro no osso da escápula) e uma superfície redonda metálica encaixada na região superior do osso do braço (úmero), a prótese reversa apresenta desenho invertido. A superfície redonda fica ligada ao osso da escápula e o encaixe é associado ao osso do braço.
Em 1985, Paul Grammont desenvolveu uma prótese semiconstrita para o tratamento da artrose do ombro associada a lesões maciças do manguito rotador no qual as próteses anatômicas não conseguiam restaurar a estabilidade e a mobilidade da articulação. 
Os resultados do uso desse tipo de implante, publicados na literatura ortopédica, concentram-se no seu uso em pacientes com AMR e apresentam bons resultados funcionais e alívio da dor em um grupo de pacientes com seguimento de curto e médio prazo. No Brasil, o uso da prótese reversa do ombro iniciou-se em 2007 e não há publicações referentes a seus resultados clínicos em nosso país.
Como funciona a prótese reversa?
A prótese reversa foi projetada para funcionar nos pacientes sem tendões do manguito e apresenta um sistema de encaixe constrito, em que a superfície côncava está invertida e permite a movimentação apenas com músculo deltóide (por isso chamada de prótese reversa). Os resultados dessa cirurgia são bons e permitem uma melhora importante da dor e função. No entanto, é importante ressaltar que o índice de complicações, como a soltura, é alto. Por isso, sua indicação deve ser muito bem discutida e os sintomas devem justificar sua necessidade. (Dr. MAURO GRACITELLI - ESPECIALISTA EM OMBRO E COTOVELO).
Indicações
De acordo com o manual da prótese reversa é indicado para a reposição da articulação com este dispositivo deve ser indicada para aliviar dores severas ou significante incapacidade degenerativa ou doença traumática da articulação glenomeral, fraturas desunidas de cabeça umeral de longa duração, necrose vascular da cabeça umeral ou outros gerenciamentos clínicos complicados onde a artrodese ou artroplastia resseccional não são aceitáveis. O que também se relata em artigos, além de outras patologias específicas dentre elas destacasse a artropatia do manguito rotador como a mais citada e a em que se utiliza comumente essa forma protética.
Artropatia do manguito rotador
Os primeiros casos de artrose glenoumeral resultantes de lesões do manguito rotador foram descritos por Adams e Smith, em 1850, apud Feeley et al., mas foi Neer et al., em 1983, que descreveu e usou pela primeira vez o termo “artropatia do manguito rotador” para o conjunto de lesão maciça do manguito associada a migração superior e femoralização da cabeça umeral e erosão com eventual acetabularização do acrômio. 
Quanto à etiologia, Garancis et al. propuseram o nome “ombro de Milwaukee” para a patologia e sugeriram que a doença seria causada por acúmulo de cristais de hidroxiapatita no interior da articulação que seriam fagocitados por células sinoviais e liberariam enzimas proteolíticas que levariam à destruição articular. Neer descreveram a hipótese de alterações mecânicas e nutricionais interagirem na etiologia da doença. Mecanicamente a presença da lesão maciça do manguito causaria um desbalanço no par de forças e resultaria na migração superior da cabeça e erosão do acrômio. O descobrimento da cabeça levaria ao destamponamento da articulação com perda da pressão negativa e extravasamento do fluido sinovial para os tecidos moles. A qualidade do fluido remanescente diminuiria e levaria à degeneração da cartilagem articular e osteopenia por desuso.
Incidência
Incidência maior em mulheres com media de idade de 62- 82 anos.
Vantagens da prótese reversa
A vantagem do desenho dessa prótese reversa baseia-se em dois princípios biomecânicos: interiorização e medialização do centro de rotação da articulação do ombro. Esses princípios propiciam alongamento do úmero e retensionamento do músculo deltóide, que aumentam sua força e função, assim como a diminuição do torque mecânico na interface entre o componente da glenóide, da metaglena e de sua superfície óssea, que reduz o risco de soltura.
Artroplastia Completa de Ombro
A artroplastia de ombro é a substituição da parte óssea comdegeneração da articulação do ombro por um implante. É utilizada como tratamento em patologias de desgastes mais avançados da articulação glenoumeral. 
A classificação mais utilizada é a de Seebauer, que utiliza como parâmetros: a estrutura anterior do ombro, a integridade do arco coracoacromial, a presença de estabilidade mecânica e a migração superior da cabeça umeral. No estagio IA, a cabeça esta centrada na glenóide; no IB, a cabeça migra medialmente em relação à glenóide; já o IIA, a cabeça umeral migra superiormente, mas ainda é estabilizada pelo arco coracoacromial; e no IIB, a cabeça migra para ântero-superior, já que não possui nenhum mecanismo estabilizador.
Técnica cirúrgica 
O paciente é submetido á bloqueio regional e/ou anestesia geral e colocado em posição de cadeira de praia. Após assepsia e antissepsia do membro superior acometido, colocam-se os campos estéreis e é feita a incisão na pele de aproximadamente 10 cm (via delto-peitoral). O espaço entre os músculos deltóide e peitoral maior é acessado, e a veia cefálica é afastada lateralmente em conjunto com o músculo deltóide.
O tendão do músculo subescapular, quando presente, é desinserido a aproximadamente 1 cm do tubérculo menor, conjuntamente com á cápsula articular, e reparado com fios inabsorvíveis para fechamento posterior.
Realiza-se a luxação anterior e exposição da cabeça umeral, e ressecam-se os osteófitos presentes. Posiciona-se o membro com 90° de flexão de cotovelo e 30° de rotação externa, com o braço junto ao corpo, para realizar-se a osteotomia da cabeça umeral, orientada pelo guia. Pepara-se a diáfise, com a fresagem do canal medular, e realiza-se o corte da porção ântero-lateral remanescente da cabeça umeral com o guia apropriado.
Realiza-se no mínimo três perfurações na porção proximal e anterior do úmero, por onde passam-se fios inabsorvíveis para posterior fechamento do tendão subescapular ( quando presente). Coloca-se uma rolha óssea, preparada com a cabeça umeral ressecada, no canal medular (se for optado pela cimentação da prótese), para evitar a migração do cimento para porção distal do úmero. Lava-se o canal medular com soro fisiológico, e coloca-se no seu interior um dreno aspirativo para mantê-lo seco. O cimento é introduzido no canal medular umeral, á medida que o dreno é retirado. Após o preenchimento do canal pelo cimento, o componente protético umeral é introduzido pelo seu guia. Insere-se a prótese de teste da cabeça umeral tipo CTA, que por ter maior diâmetro do que a convencional, propicia um maior contato com o arco coracoacromial. Realiza-se a redução para observar a congruência e a estabilidade da prótese com a articulação glenoumeral e com o arco coracoacromial. Troca-se a prótese de teste pela definitiva escolhida e realiza-se nova redução.
O tendão do músculo subescapular é reinserido com os fios reparados anteriormente e um dreno de sucção é instalado. Em seguida realiza-se aproximação do sulco deltopeitoral e sutura do tecido celular subcutâneo com fios absorvíveis e da pele com fios inabsorvíveis.
Para o sucesso do procedimento é essencial a restauração da tensão do deltóide.
Complicações
A colocação desta prótese num contexto de revisão, com má qualidade de osso associada pode atingir uma taxa de complicações que excede os 20%. A complicação mais frequentemente encontrada na literatura é o Notching escapular (impacto do componente umeral da prótese no rebordo inferior da glenoide, ocasionando a soltura dos parafusos do componente glenoidal.), chegando a atingir a frequência de 70% em algumas séries. Existe controvérsia em relação ao seu significado clínico: para alguns, não constitui uma verdadeira complicação, mas sim “o preço a pagar” por dois dos aspetos mais característicos desta prótese: a ausência de um colo glenoideu com a consequente medialização do centro de rotação, e a inclinação horizontalizada do colo umeral. É, no entanto de referir que a modernização da técnica cirúrgica e a modificação dos modelos utilizados têm diminuído a incidência desta complicação. Por uma ordem decrescente de frequência temos sucessivamente as complicações do componente glenoideu, (entre 2 e 16%) como a laxidez do prato, e em seguida a infecção protésica e o hematoma (que para muitos, apenas tem significado por aumentar o risco de infecção).
Planejamento terapêutico
Crioterapia 
Aplicação após realização do procedimento visando analgesia inicial e diminuição de edema. 
Parâmetro: 20 a 30 minutos de aplicação.
Eletroterapia
FENS -visando atuação contra o processo de inibição artrogênica.
Parâmetro: DP: 250mseg; F: 50hz; Ton/Toff: 1/5 segundos T: 3 series de 10 minutos.
TENS – para analgesia a principio com parâmetros altos, pela fato da agudização atual do paciente estimulando a produção de alfa-endorfina e tardiamente modificar parâmetros para adequar ao quadro do paciente (no caso parâmetros mais baixos para estimular beta-endorfinas e assim obter uma analgesia com longabilidade superior a inicial).
Parâmetro: inicial: F: 100hz; DP: 300mseg; T: 30 min.
Evolução: F: 4hz; DP: 300mseg; T: 50min
Cinesioterapia
12 horas pós-cirúrgico - exercícios ativos de flexoextensão de cotovelo e punho e elevação anterior passiva do membro, em duas sessões diárias.
Movimentos pendulares em decúbito ventral.
Elevação passiva em decúbito dorsal.
Rotação externa passiva com uso de bastão.
Exercício isométrico de rotação externa.
Elevação passiva com o cotovelo estendido, em posição ortostática
Exercícios de resistência dinâmica com o uso de tensor elástico. Os rotadores externos, rotadores internos, deltóide anterior e lateral, bíceps e trapézio são reabilitados.
Exercícios de alongamento da cintura escapular.
Exercício de estimulação proprioceptiva.
 
Referências: 
Reabilitação da Artroplastia do Ombro com Prótese Total Invertida: protocolo do Serviço de Medicina Física e de Reabilitação do Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga, E.P.E. - Revista da Sociedade Portuguesa de Medicina Física e de Reabilitação I Vol 21 I Nº 1 I Ano 20 (2012) https://spmfrjournal.org/index.php/spmfr/article/viewFile/11/11 
http://maurogracitelli.com/blog/artropatia-do-manguito-rotador
Artropatia de manguito: o que esperar do resultado funcional da artroplastia reversa? - r ev b ras or top . 2 0 1 5;50(5):523–529 – http://www.scielo.br/pdf/rbort/v50n5/1982-4378-rbort-50-05-00523.pdf
Artroplastia para tratamento da artropatia degenerativa do manguito rotador com a prótese tipo CTA – HSPE técnicas em ortopedia 2008; 3:28-33 - http://tecnicasemortopedia.com.br/wp-content/uploads/2017/03/Te%CC%81cnicas-em-Ortopedia-2008-8-3-28-33_Artroplastia-para-tratamento-da-artropatia-degenerativa-do-manguito....pdf
http://www.cirurgiadeombroecotovelo.com.br/artroplastia-ou-protese-de-ombro/