DISFUNÇÕES SEXUAIS

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DISFUNÇÕES SEXUAIS
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ESQUEMA DE AULAS
Aspectos históricos;
Natureza das disfunções sexuais;
Modelo de resposta sexual humana;
Tipos de disfunções sexuais no homem e na mulher;
Avaliação das disfunções sexuais;
Tratamento;
Avaliação da turma
Transtornos sexuais????
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ASPECTOS HISTÓRICOS
Antigamente acreditava-se que as disfunções sexuais provinham de experiências da primeira infância especialmente nos relacionamentos com os pais;
O tratamento preferencial para as disfunções sexuais era a psicanálise;
Durante o final dos anos 50 e 60 , as abordagens de terapia comportamental, sobretudo a dessensibilização sistemática, foram introduzidas no caso de algumas disfunções sexuais;
O tratamento disponível para os portadores de disfunção sexual alterou-se substancialmente após a publicação, em 1970, do livro Masters e Johnson, A inadequação sexual humana;
Ultimamente vêm-se dando maior ênfase aos aspectos cognitivos do tratamento;
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A terapia sexual foi originalmente desenvolvida para ser trabalhada com casais, mas recentemente vem avançando para ajudar indivíduos sem um parceiro;
Outro avanço tem sido o uso da terapia sexual para ajudar pessoas com deficiências físicas;
Vale salientar que as disfunções sexuais podem ser devido a fatores psicológicos e físicos;
Algumas descobertas recentes sugerem que muitos casos, sobretudo, o da disfunção erétil podem no passado ter sido diagnosticados erroneamente como psicogênicos.
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A história da terapia sexual é recente.Suas bases empíricas encontram-se em trabalhos publicados na década de 40.
Kinsey e colaboradores descreveram o repertório de comportamentos sexuais dos americanos do pós-guerra.
Masters e Johnson realizaram pesquisas de laboratório com adultos voluntários sadios e proporcionaram um modelo fisiológico do funcionamento sexual que incluia quatro etapas: excitação, platô, orgasmo e resolução;
Kaplan propôs que deveria acrescentar uma etapa a mais, que denominou desejo;
Atualmente a maioria dos modelos de funcionamento sexual saudável são centrados no desejo, na excitação e no orgasmo.
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No passado, todo comportamento sexual que se desviava da normalidade era denominado de psicopatia sexual;
Após trabalhos de Masters e Jonhson (1966), instituiu-se o conceito de disfunção, atualmente transtornos, em que o normal seria um ciclo sexual com quatro fases bem distintas: excitação, platô, orgasmo e resolução.
A disfunção passou a ser caracterizada pela ausência de uma dessas fases. sendo função do terapeuta sexual a recuperação do ciclo;
Após trabalhos de Kaplan, foi inserida uma nova fase a do desejo. 
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NATUREZA DAS DISFUNÇÕES SEXUAIS
Uma definição prática e razoável da disfunção sexual é a	diminuição persistente dos padrões normais de interesse ou resposta sexual;
As disfunções sexuais se distinguem dos desvios sexuais, que constituem comportamentos sexuais considerados anormais, podendo ser prejudiciais a outras pessoas;
Essa é uma definição complicada, pois é impossível definir o âmbito de padrões anormais de sexualidade;
Outro fator importante é que a função sexual de uma pessoa pode ou não ser disfuncional dependendo do fato de a pessoa (ou parceiro) acreditar que existe um problema.
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CLASSIFICAÇÃO DAS DISFUNÇÕES SEXUAIS
Interesse sexual;
Excitação;
Orgasmo;
Outros Problemas;
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IMPORTANTE
É importante se descobrir quando os problemas começaram e qual a extensão do problema;
Os termos disfunção primária e secundária são usados , respectivamente, para descrever os problemas que se fizeram presentes desde o início da atividade sexual e aqueles que se desenvolveram após um período de funcionamento sexual satisfatório;
Os termos total e situacional são usados, respectivamente, para descrever os problemas presentes em todas as situações sexuais e aqueles que ocorrem em algumas situações
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DISFUNÇÕES SEXUAIS FEMININAS
Perda de interesse sexual (mais comum; associada a dificuldade no relacionamento e a depressão)
Perda da excitação sexual (ingurgitamento e lubrificação)
Disfunção orgásmica (orgasmo ausente ou infrequente)
Vaginismo (relação sexual impossível ou extremamente dolorosa)
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Dispareunia (pode estar localizada na entrada da vagina ou ser mais profunda). 
Aversão sexual: persistência ou recorrência de aversão fóbica e evitação de contato sexual com parceiros, causando desconforto pessoal;
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DSM-IV
As definições e classificação sexual incluem a deterioração ou a perturbação de uma destas três etapas: desejo, excitação, orgasmo;
A experiência de dor em qualquer momento da atividade sexual também é classificada como disfunção sexual;
No DSM-IV cada disfunção pode ser caracterizada se desde sempre ou se foi adquirida, se generalizada ou específica, se é devido a fatores psicológicos ou uma combinação de fatores psicológicos cm uma doença física ou abuso de substâncias psicoativas; 
Segundo o DSM-IV o diagnóstico formal requer que a disfunção não ocorra durante o curso de outro transtorno do eixo I;
O clínico deverá identificar que a disfunção provoque mal-estar ou problemas interpessoais significativos.
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Dificuldades Sexuais
Incapacidade de relaxar;
Poucos preâmbulos;
Ausência de carinho depois da relação sexual;
Medo de intimidade;
Dificuldade de comunicação entre os parceiros.
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RESPOSTA SEXUAL HUMANA
Desejo;
Excitação;
Orgasmo.
EX: Quando a mulher se encontra diante de uma situação/estímulo sexual, o desejo sexual pode ser desencadeado: apetite, libido, apetência. Esse processo pode se estender e ser gratificante, traduzindo-se em excitação sexual. A continuação desse fenômeno pode então culminar em resposta orgástica.
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PREVALÊNCIA DAS DISFUNÇÕES SEXUAIS FEMININAS
Avaliando queixas sexuais em mulheres acima de 40 anos, Lopes e Torres (2003) observaram:
• predominância do desejo sexual hipoativo: 57,6%,
• dificuldade de orgasmo: 21,1%,
• disfunção de excitação: 9,1%,
• outros distúrbios: 12,1%3
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A prevalência de DSF aumenta com a idade, com o uso de certos medicamentos e com ocorrência de doenças como diabetes, Hipertensão arterial , entre outras.
Quanto ao envelhecimento feminino, percebem-se respostas bastante divergentes em relação ao desejo: desde sua ausência até a exacerbação.
Na fase de excitação, observa-se qualitativamente a mesma resposta sexual da jovem, porém, com diminuição quantitativa de fenômenos como rubor e aumento do clitóris e dos pequenos lábios. Além disso, a lubrificação vaginal começa mais lentamente e torna-se menos acentuada.
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ESTUDO DA VIDA SEXUAL DO BRASILEIRO
Carmita Abdu-2004
A inibição do desejo sexual foi referida por 8,2% das mulheres e 2,% dos homens;
A dor na relação sexual foi referida por 17,8% das mulheres e 4,5% dos homens ;
A presença de ejaculação rápida foi referida por 25,8%;
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DISFUNÇÕES SEXUAIS MASCULINAS
Perda de interesse sexual (menos comum)
Disfunção erétil (mais comum)
Ejaculação precoce;
Ejaculação retardada/ausente;
Ejaculação dolorosa e dispareunia
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IMPORTANTE
O mecanismo e a resposta erétil são vulneráveis a uma variedade de fatores, tanto psicológicos (ansiedade, depressão, distração, exigências de desempenho) quanto físicos (diabetes, problemas circulatórios, lesões na coluna vertebral, medicação anti-hipertensiva)
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Prevalência
Estudos epidemiológicos em comportamento sexual são relativamente raros e com várias limitações metodológicas.
1999 – Sexual dysfunction in the United States – prevalence and predictors por Laumann,Paik e Rosen .
Da amostra,43% das mulheres e 31% dos homens apresentaram algum tipo de disfunção sexual.
Alta prevalência se comparada á outros transtornos mentais.
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Mais freqüentes em mulheres mais jovens e homens mais velhos.
Mulheres:troca de parceiros,períodos de inatividade = essa inatividade,associada a inexperiência = encontros sexuais estressantes = maior ansiedade e queixas sexuais.(predominam
fatores emocionais)
Homens:diminuição do desejo,dificuldades em ter ou manter a ereção.Problemas associados a idade a doença de próstata a hipertensão ao diabetes e a medicação. (predominam fatores físicos)
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CAUSAS DA DISFUNÇÃO SEXUAL
Embora a ênfase dada seja nos problemas sexuais que tem origem psicológica, é importante salientar que problemas físicos, incluindo doenças, cirurgias e medicações devem ser avaliados;
No entanto, mesmo nos casos associados ao distúrbio físico, as reações fisiológicas ao distúrbio podem exacerbar o problema, fazendo com que torne passível de terapia.
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CAUSAS DA DISFUNÇÃO SEXUAL
Fatores predisponentes – tornam a pessoa vulnerável a desenvolver o problema;;
Precipitantes-aqueles que levam ao aparecimento do problema;
Fatores mantenedores- fatores que mantém o problema
Em qualquer paciente, geralmente há uma interação destes três fatores
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FATORES PREDISPONENTES
Educação restritiva, inclusive posturas inibidas/distorcidas dos pais com relação ao sexo;
Relacionamentos familiares perturbados, inclusive relacionamentos insatisfatório com os pais e falta de afeição;
Experiências sexuais precoces traumáticas, inclusive abuso sexual infantil e incesto;
Educação sexual insatisfatória
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FATORES PRECIPITANTES
Conflitos nos relacionamentos gerais;
Parto (embora isso também possa causar dificuldades sexuais devido a depressão ou a fatores físicos);
Infidelidade;
Disfunção do parceiro
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FATORES MANTENEDORES
Ansiedade quanto ao desempenho;
Medo de falhar;
Exigências do parceiro;
Comunicação insatisfatória;
Culpa (ex: com relação a um caso)
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FALHA OCASIONAL
Depressão/ansiedade;
Experiência sexual traumática;
Envelhecimento;
Reação psicológica a fator orgânico.
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PERDA DA ATRAÇÃO
Conflitos no relacionamento geral;
Medo de intimidade emocional;
Informação sexual inadequada (ex: sobre como estimular o parceiro de maneiro eficaz)
Troca de carícias muito comedida (ex: quando o parceiro não fica adequadamente excitado;
Depressão/ansiedade.
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MODELO DA MANUTENÇÃO DA DISFUNÇÃO ERÉTIL PELA ANSIEDADE
Vivência de emoções negativas no ato sexual
Menor excitação sexual
Preocupação com o desempenho
Distração dos estímulos eróticos
Redução da excitação
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OBJETIVOS DA AVALIAÇÃO
Definir a natureza do problema sexual e quais as mudanças desejadas;
Obter informações que permitam ao terapeuta formular uma explicação das causas do problema em termos de fatores predisponentes, precipitantes e mantenedoras;
Avaliar o tipo de intervenção terapêutica indicada com base nessa formulação;
Iniciar o processo terapêutico, tanto ao abrir a discussão de questões sexuais quanto ao encorajar os parceiros a imaginar os fatores causais e as possíveis soluções. 
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ASPECTOS GERAIS DA ENTREVISTA DE AVALIAÇÃO
Usar terminologia de comum acordo com o paciente evitando distorções;
É possível que terapeutas sem experiência em entrevistar pacientes com problemas sexuais sintam-se constrangidos;
O terapeuta deverá explicar os objetivos da terapia a ambos os parceiros;
De início são entrevistados separadamente;
Após os parceiros serem entrevistados separadamente, devem ser analisados juntos;
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IMPORTANTE
Ao final das entrevistas individuais o terapeuta deve verificar se, dentre as informações dadas, há alguma que a pessoa não deseja revelar ao parceiro. O terapeuta deverá respeitar as informações confidenciais, desde que a pessoa assim o peça, mas deverá discutir as possíveis dificuldades no caso de o parceiro ter revelado algo que possa ser vital para a solução do problema sexual.
EX: caso com outra pessoa
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A entrevista conjunta também permite ao terapeuta avaliar com os parceiros se relacionam, sobretudo se apóiam um ao outro e compartilham responsabilidades pelo problema.
Por último o terapeuta deve descrever o modo como compreende o problema e discutir possíveis planos terapêuticos
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PROGRAMA DE AVALIAÇÃO
O problema sexual:
Contexto familiar e primeira infância;
Desenvolvimento e experiências sexuais;
Informações sexuais;
Relacionamento com o parceiro;
Escola, profissão, interesses , crenças religiosas;
Histórico médico;
Histórico psiquiátrico;
Uso de álcool e drogas;
Aparência e humor;
Exame físico (se apropriado)
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Objetivo da terapia
Promover a satisfação sexual Multidimensional Engloba aspectos gerais do relacionamento do casal e aspectos específicos da relação sexual. 
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Os problemas conjugais são importantes desencadeadores das disfunções sexuais.
Muito tem sido escrito sobre a influência dos pensamentos,das atitudes e das crenças sobre o comportamento sexual.
Especialmente sobre a influência das cognições desadaptadas no desenvolvimento e na manutenção das disfunções sexuais.(Barlow,1986). 
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Mitos sexuais ou crenças sexuais,próprios de cada cultura e de cada momento histórico (Zilbergeld,1993).
Essas crenças mostram como o “certo” e o “errado” se modificam ao longo do tempo.
Sempre existirão expectativas sociais acerca do “correto comportamento na cama”.=Submissão à padrões externos. 
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O grande objetivo,na verdade o grande desafio da terapia sexual,é ajudar o paciente a questionar e flexibilizar internamente essas regras externas,permitindo-o se conhecer e descobrir o que é adequado e satisfatório para si,juntamente com sua parceira.
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As propostas terapêuticas são estruturadas a partir das hipóteses diagnósticas levantadas.
Tratamento de causas orgânicas;
Terapia individual;
Terapia de casal;
Terapia sexual.
OBS:Na maioria das vezes,elas não são excludentes entre si.
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ALGUNS FATORES CONTRA-INDICAM A TERAPIA SEXUAL,PELO MENOS NUM PRIMEIRO MOMENTO:
Psicopatologia individual (como depressão,alcoolismo,história de abuso sexual),
Relacionamento geral comprometido (hostilidade,comunicação deficiente,agressividade física) e 
Ausência de motivação de um dos parceiros (relacionamento extra conjugal,contratos incompatíveis de casamento
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No caso de um comprometimento generalizado da relação afetiva ou de expectativas ou de expectativas antagônicas,sugere-se TERAPIA DE CASAL.
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Início da Terapia
Definida a necessidade da terapia sexual,o terapeuta deve: 
1)Fazer um resumo da avaliação,apontando os fatores que podem estar na origem e na manutenção do problema;
2)Explicar a proposta terapêutica;
3)Encorajar o casal a focalizar os aspectos positivos da relação e a desenvolver expectativas positivas e reais em relação á terapia;
4) Estimular o casal a modificar rotinas sociais e familiares para ter mais tempo juntos;
5) Retirar o foco das dificuldades e do tratamento do indivíduo trazendo-o para o casal.
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OBJETIVOS ESPECÍFICOS DA TERAPIA
 1)Prover um programa estruturado que permita ao casal a reconstrução gradual de seu relacionamento sexual,para:
A) Aumentar o repertório sexual
B) Encorajar a comunicação
C) Aprender a gostar de contato físico
D) Ter uma abordagem menos genital 
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E) Sentir-se confiante e seguro para pedir o que deseja
F) Assumir responsabilidade por seu próprio prazer
G) Sentir-se confortável em sentir e dar prazer
H) Perder o medo da intimidade
I) Conhecer o parceiro sexual
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2) Ajudar o casal a identificar fatores que causem ou mantenham o problema sexual.
3) Prover o casal de técnicas para problemas específicos.
Obs:É um momento em que muitas das crenças do casal aparecem
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EDUCAÇÃO: DIMINUIR IGNORÂNCIA E MELHORAR CONHECIMENTO
Proporcionar informações aos pacientes pode ser a forma mais freqüente de terapia sexual;
Informações sobre anatomia e fisiologia;
Educação sobre mudanças normais no funcionamento da mulher e do homem devido ao envelhecimento, doenças crônicas, medicação;
Dados informativos sobre experiências e práticas sexuais;
Indicar leituras
OBS.: é importante que o terapeuta conheça a leitura
antes de fazer a recomendação. 
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REESTRUTURAÇÃO COGNITIVA I:
objetivos realistas para terapia
O terapeuta não deve estabelecer objetivos que aumentem a ansiedade de atuação;
Reservar mais tempo para expressão sexual;
Eliminar as pressões de atuação que podem inibir a resposta sexual;
Encontrar fatores psicológicos e técnicos que contribuem para satisfação sexual;
O casal deverá entender que antes de melhorar qualquer aspecto da vida sexual, devem melhorar primeiro a comunicação.
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REESTRUTURAÇÃO COGNITIVA II
diminuição de crenças mal-adaptativas
A disfunção sexual freqüentemente está associada a pensamentos e sentimentos negativos em relação ao sexo;
As cognições negativas deverão ser avaliadas antes mesmo de qualquer intervenção comportamental;
A maioria dos transtornos da ereção se mantém pela presença de pensamentos intrusos que precedem ou ocorrem durante a relação;
Ajudar os pacientes a focalizarem pensamentos que facilitem a sexualidade;
Geralmente, com a prática os pensamentos vão se tornando cada vez menos invasivos;
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MITOS COM RELAÇÃO A SEXUALIDADE MASCULINA QUE MUITOS HOMENS (e mulheres) APRESENTAM
Somos pessoas liberadas e nos sentimos muito bem com o sexo;
Um homem de verdade não se detém em coisas delicadas demais como os sentimentos e a comunicação;
Todo contato físico é sexual ou deveria levar ao ato sexual;
Um homem está sempre interessado em, e disposto constantemente para, o ato sexual;
Um homem de verdade atua bem no ato sexual;
O sexo está centrado em um pênis ereto e no que faz com ele;
Sexo é a mesma coisa que coito;
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8.	Um homem deveria ser capaz de fazer a terra tremer sob os pés da sua parceira;
9.	Um bom ato sexual exige orgasmo.
Os homens não tem que escutar as mulheres durante o ato sexual;
Um bom ato sexual é espontâneo, sem planejamento e sem falar sobre isso;
Os homens de verdade não têm problemas sexuais
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TREINAMENTO EM HABILIDADES COMPORTAMENTAIS I: a melhoria do repertório sexual do paciente
Emprego de materiais audio-visuais eróticos:
O erotismo pode estimular um casal com práticas sexuais seguras, posições e comportamentos novos;
Casais que experienciam práticas sexuais da mesma forma podem entediar-se;
Materiais eróticos devem ser sugeridos depois de uma discussão entre paciente e terapeuta;
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Treinamento em masturbação
Forma cada vez mais utilizada na terapia sexual e que serve para melhorar o repertório sexual;
As duas aplicações mais freqüentes são com as mulheres anorgásmicas e homens que sofrem de ejaculação precoce;
Para as mulheres que nunca experimentaram um orgasmo a masturbação é uma forma segura dela obter;
Com o passar do tempo as mulheres incluem seus parceiros, aos quais se ensina como tocar e proporcionar prazer as mulheres;
O treinamento em masturbação pode oferecer uma experiência positiva de aumento de desejo e de segurança
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Transtornos Dolorosos:
Dispareunia e Vaginismo
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Dispareunia: * dificuldade no coito. * expressa pela dor durante ou após a penetração. * mais orgânica, com possível comprometimento psíquico.
Vaginismo: 
espasmo involuntário, recorrente ou persistente da musculatura do terço inferior da vagina que impede ou dificulta a penetração vaginal (coito/exame ginecológico). 
mais psicogênica.
Conceitos importantes...
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Etiologia da Dispareunia
Dispaurenia: quase sempre tem causa orgânica. É imprescindível um exame ginecológico + USG + até laparoscopia s/n. 
* malformações e anomalias genitais. * Alterações tróficas da vulva e da vagina (menopausa). * Vulvoganites: candidíase, tricomoníase * Tumores benignos: bartholinite * Tumores malignos da vulva * Lesões dermatológicas: furúnculos, piodermites, eczema * Afecções do aparelho urinária: uretrites, cistites * Traumatismo vulvo-vaginais: violência sexual, cicatrizes 	dolorosas. 
	* Causas pélvicas: sensação dolorosa profunda. 
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Dispareunia psicogênicas:
“ Quando a dor psíquica não encontra o caminho das lágrimas, encontra um local para doer”.
* Dor cambiante (aquela que muda) geralmente é psicogênica.
* Não excita suficientemente e não lubrifica.
* A depressão pode aparecer como dor no coito. 
* Fibromialgias
* Quando a dor melhora com a posição não é psicogênica.
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Vamos entender o que é Vaginismo...
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1862, Marion Simms: “Um reflexo de defesa da musculatura 				do solo pélvico.”
* Um espasmo inconsciente dos músculos perineais, que impede total ou parcialmente a penetração na vagina, impossibilitando ou dificultando o coito e o exame ginecológico.
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Vaginismo grave: contrai os músculos adutores da coxa diante da simples aproximação do parceiro, “joelhos colados”. 
* É um quadro funcional. * Geralmente, as pacientes vagínicas não têm problemas no desejo, excitação ou orgasmo. Podem considerar a atividade sexual não coital gratificante.
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O medo é a causa imediata, “condicionando” uma contratura muscular inconsciente.
reação de defesa a um 	processo orgânico que gere 	dispareunia. 	* processo psicossomático 	mesmo após a cura 	orgânica. 	 
* causas psicossociológicas 	gerando repulsa ao coito: 	educação punitiva, estupro, 	informações distorcidas, 	visualização de cenas de 	sadismo, etc 
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Muitas vagínicas não procuram consultórios de médicos nem de psicológos porque estão em equilíbrio sexual, quando: * vivem com homens 	“impotentes”. * desistem de 	relacionamentos 	heterossexuais. 	
	* sublimam sua 	sexualidade.
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O TREINAMENTO EM HABILIDADES COMPORTAMENTAIS II:
superação de experiências mal-adaptadas
Dilatação progressiva para o vaginismo e dispareunia:
Pacientes que não tenham sofrido um abuso sexual extremo se beneficiam da dessensibilização ao vivo;
Inclui a inserção gradual de um dedo ou dilatador na abertura vaginal;
Essa prática pode ser sugerida a mulher, quando esta estiver sozinha em casa;
Devemos instruir a paciente que a profundidade da penetração e a duração da mesma podem ser controladas pela mulher;
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Seria conveniente realizá-la quando estivesse no banho ou relaxada na cama e deveria ser iniciado inserindo o seu dedo mindinho;
À medida que a mulher se encontre a vontade com a inserção, seu parceiro pode ser incluído no procedimento;
O processo de inserção também deve abordado de maneira gradual com uma penetração parcial e posterior retirada;
O processo começa por meio dos dedos e só posteriormente, depois de algumas sessões, por meio do pêni
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DISFUNÇÃO ERÉTIL
É a incapacidade persistente e recorrente para obter uma manter uma ereção
sexual adequada até a conclusão da atividade sexual;
Esse diagnóstico exige que o transtorno erétil cause “acentuado sofrimento ou dificuldade interpessoal”;
O transtorno erétil masculino não será diagnosticado se os problemas eréteis forem em decorrência de outro problema psicológico (depressão) ou abuso de substância;
Pode ser primário ou secundário
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FATORES DE RISCO 
Fatores de risco biológicos para o transtorno Erétil masculino: sistema endócrino, neurológico e vascular
Fatores de risco individuais;
Fatores de risco do relacionamento
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EJACULAÇÃO PRECOCE
A masturbação rápida pode ser um fator predisponente;
É comum nos primeiros encontros sexuais dos jovens;
Em épocas de stress;
Quando as atividades sexuais não se fizeram temporariamente disponíveis;
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TÉCNICA DA COMPRESSÃO PARA EJACULAÇÃO PRECOCE
Implica em instruir o homem a masturbar-se até que a ejaculação seja inevitável, caso ele continue; 
Neste momento deve-se fazer uma pausa na masturbação e pressionar a base da glande com os dedos;
A pressão deve ser firme e sustentada e deve durar uns 10s;
Se este processo for repetido várias vezes antes que a ejaculação ocorre o homem aprenderá a controlar a sua ejaculação;
OBS.: É importante que a parceira possa expressar seus sentimentos em relação ao problema do marido, pois muitas acreditam que eles são insensíveis e podem controlar a ejaculação mais do que o fazem.
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FOCALIZAÇÃO SENSORIAL:
 a diminuição da ansiedade frente a atuação
Um conjunto de procedimentos elaborados para ajudar o casal a desenvolver uma maior percepção, e focalizar-se nas sensações em vez de fazê-lo sobre a atuação;
Tem como objetivo:
Reduzir a ansiedade do paciente;
Relaxar nas situações de contato físico íntimo;
Perceber o parceiro e suas preferências;
Sentir prazer no contato físico não-erótico;
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Comunicar seus sentimentos e modos diferentes de contato físico;
Aumentar o grau de interações positivas;
Focar a atenção nas sensações físicas;
Identificar pensamentos e crenças disfuncionais.
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O casal é orientado a reservar algumas horas,de uma a duas vezes por semana,destinadas a criar um ambiente acolhedor para uma sessão de “massagem mútua”.
A cada dia,um dos parceiros fica responsável por criar o ambiente e começar o exercício.
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No início,são proibidos toques genitais e relação sexual.
O principal é focar as sensações corporais,dar e receber,sem se preocupar com o desempenho (excitar-se,ter relação ou orgasmo.
Descobrir regiões e tipos de toques prazerosos.
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Ensinar ao parceiro o que gosta e o que não gosta em seu toque.
Os parceiros são orientados a identificar os pensamentos distorcidos e trazê-los para a sessão,onde a reestruturação cognitiva é treinada.
Após algumas sessões de massagem não genital,o casal é liberado a incluir seios e região genital nas sessões seguintes,mas a relação sexual permanece “proibida”.
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Posteriormente, alguns casais são estimulados a realizar uma “introdução sem movimentos impulsivos, ou seja , a mulher permite a penetração e controla todos os aspectos do exercício;
Nesta fase é explicada a importância da não realização do coito;
A última fase consiste na inclusão de movimentos impulsivos e o coito;
Pede-se que mais uma vez o casal se concentre nas sensações associadas ao coito e não se preocupem com o orgasmo;
O casal poderia adotar outras posições;
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O TREINAMENTO DA COMUNICAÇÃO
Papéis tradicionais atribuídos ao sexo ou outras limitações culturais podem impedir uma discussão saudável dos problemas sexuais;
Desse modo, o treinamento em comunicação sexual tem papel essencial na terapia sexual;
O terapeuta desempenha papel fundamental estimulando comunicação, pedindo aos parceiros para se expressarem claramente durante as sessões;
Desde o início da terapia os pacientes são informados que as habilidades de comunicação serão abordadas sempre, evitando assim qualquer constrangimento. 
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ROTEIROS SEXUAIS
Refere-se ao conjunto organizado de preferências relativas a distintas circunstâncias (quando, onde, por que, com quem )que rodeiam a atividade sexual;
Foram identificados dois tipos de roteiros sexuais:
Roteiro manifesto: descreve as práticas comportamentais do casal; 
Roteiro ideal ou de fantasias: descreve os ideais individuais;
Alguns autores sugerem que a disfunção sexual ocorre devido a uma falta de sintonia entre os roteiros sexuais do casal; EX: casal com níveis distintos de desejo sexual. 
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Entre esses casais geralmente há pouca comunicação e falta de habilidades em resolução de problemas;
Muitas casais conseguem entrar em um acordo sobre vários pontos de divergência na vida, mas tem dificuldades de sintonizar a parte sexual;
O terapeuta pode encorajar cada membro do casal a gerar uma lista de desejos sobre atividades íntimas e que as discuta a seguir com o seu parceiro;
Quando existirem pontos de desacordo poderá ser negociado em uma conversa franca e aberta. 
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PREVENÇÃO DE RECAÍDAS
Os benefícios iniciais obtidos na terapia podem atrofiar-se com o passar do tempo a medida que vão surgindo outras prioridades;
É aconselhável antecipar-se a essas recaídas e desenvolver sinais de aviso e estratégias de prevenção;
Estabelecer sessões de seguimento
São dados conselhos aos parceiros sobre como estabelecer formas íntimas e eróticas para conectar e reconectar.
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
As disfunções sexuais são os transtornos mentais de maior prevalência e,no entanto,os mais negligenciados pelo sistema de saúde.
Não se procura ajuda com freqüência.
Apenas de 20% a 30% dos pacientes com algum diagnóstico sexual procuram tratamento.
A maioria dos profissionais em saúde não se sente confortável em investigar aspectos da sexualidade de seus pacientes.
O grande desafio dos profissionais que trabalham com sexualidade é a divulgação de informação para a população e a formação de profissionais acolhedores e competentes.