FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

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FICHA DE AVALIAÇÃO 
 Nome: ___________________________________________________________ Data da Avaliação: __/__/___  
 Idade: _____ _ Data de Nascimento __/__/___ Sexo: ( ) Femin. ( ) Masc.
Tell: ______________________________________________________ Estado Civil: _____________________________
Endereço: ____________________________________________________________________________ N : ___________
Complemento: ___________________________________________________ Profissão: ___________________________
Cuidador/ Responsável: ________________________________________________________________________________
Médico Responsável: __________________________________________________________________________________ 
Diagnóstico Clínico: __________________________________________________________________________________
 
Queixa principal: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
História da doença atual : ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Maior dificuldade: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
História social : ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Patologias Associadas: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 História Pregressa: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Medicamentos em uso: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Apresenta alterações visuais ou auditivas: ( ) não ( ) sim _________________________________________ 
Faz uso de órtese visual ou auditiva? (  ) não (  ) sim 
Qual? ______________________________________________________________________________________________
 Uso de auxílio para marcha: ( ) sim (  ) não
 Cadeira de rodas ( ) Andador ( ) Bengala ( ) Muletas ( )
História de quedas: ___________________________________________________________________________________
Número de quedas no último ano (  ) 0 (  ) 1 a 2 (  ) mais de 3 
 Acidental ( )  Não Acidental ( )
Descreva como aconteceu: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Apresentou sintomas premonitórios: ( ) sim ( ) não 
Quais: _________________________________________________________________________________
Tem medo de cair: ( ) sim ( ) não
Ambiente Domiciliar e AVD’s: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Residência: ( ) Casa ( ) Apartamento ( ) Elevador ( ) Escadas
Sanitário: ( )Não adaptado ( )Adaptado
Cuidador: ( ) Familiares ( ) Contratado ( ) Profissional (  ) Não necessita de cuidador
Alimentação:( )Independente ( )Com auxílio( )Na cama ( )Na mesa ( )Por dispositivo
Higiene pessoal: Oral: (  ) Independente (  ) Dependente parcial (  )Dependente
Facial: (  ) Independente (  ) Dependente parcial (  ) Dependente
Corporal: ( ) Independente (  ) Dependente parcial (  ) Dependente
Controle urinário: (  ) Presente (  ) Ausente (  ) Eventual
Função sexual: (  ) Presente ( ) Ausente
Controle intestinal: ( ) Presente ( ) Ausente ( ) Eventual
Veste-se: (  )  De forma independente (  ) Com auxílio
Estado emocional: ( ) Deprimido ( ) Eufórico ( ) Estável ( ) Instável (  ) Agressivo
Sono: ( ) Tranqüilo ( ) Agitado ( ) Insônia
Período mais ativo: ( ) Manhã ( )Tarde ( )Noite (  ) O dia todo
Análise da Dor: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Fatores agravantes: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Fatores atenuantes: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Característica : pontuada, agulhada, queimação, latejante, irradiada, etc.
	Grau
	Local
	Característica
	Quando ocorre
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Escala analógica da dor: ____________
	
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	0
Exames complementares: ( ) Rx ( ) Tomografia ( ) RNM ( ) Exames complementares ( )
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Exame físico:
AVALIAÇÃO POSTURAL: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
CABEÇA: ALINHADA/RODADA/INCLINADA - 
 CERVICAL: RETIFICADA/NORMAL/HIPERLORDOSE
TORÁCICA: RETIFICADA/NORMAL/HIPERCIFOSE - 
 LOMBAR: RETIFICADA/NORMAL/HIPERLORDOSE
OMBRO: ALINHADO/ELEVADO/DEPRIMIDO
CLAVÍCULA: ALINHADA/ELEVADA/SALIENTE
COTOVELO: ALINHADO/VALGO
ANTEBRAÇO: NEUTRO/PRONADO
JOELHO: ALINHADO/VALGO/VARO/ ROT. MED/LAT
PATELA: ALINHADA/LATERALIZADA/MEDIALIZADA/ELEVADA
PÉ: ALINHADO/PLANO/CAVO
TORNOZELO: ALINHADO/PRONADO/SUPINADOINSPEÇÃO: 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PALPAÇÃO: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Sinais Vitais:
FC: _________________ (60-100bpm)
FR:_________________ (12-20rpm)
PA: _________________ (120/80mmHg)
1.Sistema Respiratório:
Padrão muscular respiratório:( ) Costo-diafragmático ( )diafragmático ( ) intercostal ( ) acessório 
( ) paradoxal
Expansibilidade Torácica: ( ) normal ( ) diminuída ( ) assimétrica
Ausculta:( )MV s/ra ( )MVc/ra ( )MV diminuído ( )MV abolido 
Ruídos Adventícios: ( )creptações ( )roncos ( )sibilos ( ) ausente
Tosse: ( )ausente ( )seca ( )úmida ( )produtiva
Aspecto da secreção: ( ) Branco Rosácea 	( ) Muco purulenta ( ) Espumosa ( ) Vermelha ( ) Verde acinzentada
 ( ) Ferruginosas
2.Aparelho Cárdio-Vascular:
Varizes: ( )sim ( )não 
Local: ______________________________________________________________________________________________
Úlceras de pressão: ( )sim ( )não 
Local:__________________________________________________________________________________
Edema: ( )sim ( )não 
Local: _________________________________________________________________________________
Peso, cansaço ou fraqueza nos MMII: ( )sim ( )não
3.Sistema Nervoso:
Perimetria: ( )mov. Voluntário ( )mov. Involuntário ( ) plegia ( ) paresia
Tônus: ( )normal ( )hipertônico( )clônus ( )hipotônico
Cafaléia: ( ) sim ( ) não
Tonturas: ( ) sim ( ) não( ) rotatória ( ) desequilíbrio ( ) visão turva( ) associadas a mudanças súbitas da posição 
do pescoço ( ) associada ao ortostatismo (  ) frequentemente ( ) ocasionalmente
Zumbido no ouvido: ( )sim ( )não
Convulsão: ( )sim ( )não ( )recorrente ( )isolada ( )controlada com medicação
4. Pele 
Há presença de: ( ) curativos ( ) fixadores ( ) Cicatrizes
Elasticidade: ( ) normal ( ) diminuída
Sinais de desidratação: ( )sim ( )não
Manchas senis: ( )sim (  )não
 
Local: _____________________________________________________________________________________________
Coloração: ( )hiperemia ( )pálido ( )cianótico ( )ictérico
Local: _________________________________________________________________________________
Temperatura: ( )normal ( )hipotermia ( )hipertermia
Local: _________________________________________________________________________________
Sensibilidade: (  )normal ( )alterada
6. Sistema Osteomioarticular:
Força muscular: ( )normal ( )diminuída
Teste Forca Muscular: 
	
	Direito
	Esquerdo 
	Flexão
	
	
	Extensão
	
	
	Rotação Externa
	
	
	Rotação Interna 
	
	
Artralgia: ( )sim ( )não 
Localização:_____________________________________________________________________________
Amplitude articular: ( )normal (  )diminuída
Goniometria: 
	
	DIREITO
	ESQUERDO
	Flexão
	
	
	Extensão
	
	
	Rotação Externa
	
	
	Rotação Interna 
	
	
	Abdução
	
	
	Adução 
	
	
Palpação: 
Legenda: (1) Flacidez - Diminuída; (2) Normal; (3) Rigidez - Aumentada. 
 
Posição adotada na avaliação: Sentada ( ) Em pé ( ) Deitada: prono ( ) supino ( )
	MÚSCULOS
	DIREITO
	ESQUERDO
	Deltóide
	
	
	Bíceps
	
	
	Tríceps 
	
	
	Peitoral
	
	
	Abdominais
	
	
	Oblíquos
	
	
	Quadríceps
	
	
	Tríceps Sural
	
	
	Isquiotibiais
	
	
	Gastrocnêmico 
	
	
Há indícios de: ( ) Subluxação ( ) luxação ( ) rigidez ( ) fratura ( ) deformidades ( ) desvios posturais
Pés: (  ) joanete ( ) ceratose plantar ( ) úlceras ( ) unha encravada ( ) calcaneoalgia ( ) calçados inadequados ( ) sem alterações
Marcha: ________________________________________________________________________________
Órtese/prótese: _______________________________________________________________________________________
Seqüelas: ___________________________________________________________________________________________
Equilíbrio: ( ) normal ( ) anormal __________________________________________________________ 
Coordenação: ( ) normal ( ) anormal ___________________________________________________________
TESTES ORTOPÉDICOS
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO CINÉTICO FUNCIONAL
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OBJETIVOS DO TRATAMENTO 
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CURTO PRAZO: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
MÉDIO PRAZO:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________LONGO PRAZO:
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CONDUTAS DO PROGAMA DE TRATAMENTO:
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