Aula 03 PARASITO

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Aula 03 Parasitologia – Vit
Giardia lamblia- continuação:
Relembrando aula passada...
A giardíase é uma doença causada por um protozoário que pertence ao filo chamado sarcomastigophora - inclui todos os parasitas que se locomovem por flagelos e pseudópodos - nesse caso, a giárdia se locomove por flagelos. 
Também foi dito que os protozoários podem eliminar dois tipos morfológicos – cisto (forma de resistência – eliminado nas fezes formadas e capaz de sobreviver até dois meses, dois meses e meio, inclusive na água – tratada só com cloro, consegue sobreviver também em baixo das unhas *caso da senhora que fazia as mamadeiras da creche) ou tofozoíto (forma proliferativa que se degenera rapidamente – eliminada nas fezes diarreicas)
Quando chega em laboratório fezes diarreicas elas devem ser analisadas primeiramente (pois o trofozoíto degenera em média em 30 minutos)
A transmissão é através da ingestão de cistos tetra nucleados – que são os cistos maduros, na literatura diz que a ingestão de 10 a 100 cistos maduros infectantes são suficientes para desenvolver a infecção. Podem ser ingeridos na água, alimentos crus – saladas, pelas mãos contaminadas, vento, poeira, ambientes com aglomerações de pessoas – são mais fáceis de ter infecção.
Fezes diarreicas X disenteria 
Fezes diarreicas: Mais comum, quadro mais benigno – menos sintomético, o numero de evacuações são menores, raro apresentar muco, sangue, causar febre. Na diarreia ainda há massa
Disenteria: Menos comum, quadro mais grave, o número de evacuações é maior. Muito líquida, nada de massa fecal, geralmente causa febre e esta relacionada com processo infeccioso, tem muco e sangue.
Apresentação do caso de giardíase aguda depende de uma série de fatores
A coloração pode variar – NÃO ESTUDAR POR COLORAÇÃO! O trofozoíto e cisto podme ser corados de diversas formas, por exemplo:
 
Habitat Trofozoíto: duodeno, porções do jejuno , conductos biliares, vesícula biliar e nas evacuações líquidas e Cisto: duodeno e fezes formadas
CICLO BIOLÓGICO 
É monoxênico – Apenas um hospedeiro, não passa necessariamente por um hospedeiro intermediário. Sendo assim, a partir do momento que entra em contato com cisto maduro, percorre o trato digestório, ele resiste a ação do suco gástrico e vai pro intestino –seu habitat – onde vai ocorrer o processo de DESENCISTAMENTO e o cisto vai dar origem a trofozoítos, através de uma nucleotomia (divisão nuclear) e plasmotomia (divisão do citoplasma). Esses trofozoíto formados vão se dividir por divisões binarias, longitudinais e vão colonizar toda a mucosa intestinal, formando um atapetamento. 
Esse trofozoíto, pela própria reação inflamatória, resposta imune, interferência de pH, sais biliares vai se destacar da mucosa do intestino, cai na luz do intestino e ocorre novamente o processo de ENCISTAMENTO e assim, finalmente ele será eliminado nas fezes formadas.
OBS: Não se sabe ao certo se o cisto é eliminado já maduro ou sofre esse encistamento no meio ambiente. 
ESQUEMATICAMENTE: Ingestão de cistos maduros através de água e alimentos contaminados ou transmissão direta pelas mãos (fecal- oral) DESENCISTAMENTO (intestino) colonização de trofozoítas na mucosa do intestino delgado (duodeno) Divisão binária (atapetamento) ENCISTAMENTO eliminação de cistos nas fezes
O processo de atapetamento sofrido no intestino será um dos responsáveis pela má absorção intestinal.
O que aconteceu no intestino para que a pessoa elimine trofozoítos em fezes diarreicas? A diarreia aumenta o peristaltismo intestinal, faz aumentar também a motilidade intestinal, o trofozoíto se destaca da mucosa, cai na luz do intestino mas, não tem tempo para se encistar é dessa forma então que ocorrem casos de eliminação de trofozoítos em fezes diarreicas.
 
 Trofozoítos aderidos a mucosa intestinal - atapetamento
PATOGENIA E SINTOMATOLOGIA:
Maior susceptibilidade: crianças menores de 5anos, pacientes com hipogamaglobulinemia e deficiência de IgA – imunoglubolina A
OBS: De uma forma simplificada, as imunoglobulinas são proteínas com função de defesa, vulgarmente chamadas de anticorpos, existem várias formas: IgN – encontrada no inicio da doença, IgG – encontrada na fase crônica da doença ... Pessoas com deficiência IgA tem tendência a desenvolver o caso clínico agudo da giárdia.
A infecção leva normalmente a produção de anticorpos, detectáveis no soro e na luz intestinal, que asseguram a cura e a begnidade da doença.
A maioria é assintomética
A sintomatologia depende: O que vai definir se a pessoa apresentara ou não sintomas? 
Cepa
Número de cistos ingeridos (10 a 100)
Deficiência imunitária
Baixa ácidez do suco gástrico (acloridria)
Idade
OBS: Porque é mais comum em crianças do que adultos? Não é tão comum em adultos, pois, há imunidade relativa se a pessoa já teve quando criança giardíase de forma aguda (primo-infecção) 
Doença aguda (primoinfecção) – diarreia aquosa, explosiva, fétida, gases, distensão e dor abdominal (dias). Se o estágio agudo permanecer por meses leva a má absorção intestinal, esteatorréia: pessoa ira eliminar muita gordura (acima do normal) – uma dieta normal elimina cerca de 7g , na giardíase será eliminado mais que isso – o que pode levar a perda de peso.
Modificação da mucosa intestinal – atrofia das vilosidades e lesões nas vilosidades das células intestinais.
Porém não é somente a ma absorção que define o quadro de perda de peso, pois, nosso intestino possui outras áreas que poderiam fazer a função de absorção, ou seja, não é somente essa mudança na arquitetura intestinal a culpada, esse quadro está muito relacionado ao sistema imune – processo inflamatório.
PROVA!!! O que justifica o quadro de má absorção na giardíase? O atapetamento da mucosa intestinal, quando os trofozoítos sofrem divisões binárias, se multiplicam e colonizam toda a mucosa do intestino e levam a má absorção Um dos fatores!!! Não o principal! Está muito mais relacionado com sistema imune – resposta inflamatória (Prof só fala isso... diz que explica melhor depois). 
•Ação Mecânica, tóxica e inflamatória. Ações patogênicas 
 Mucosa intestinal, com trofozoítos de giárdia apontados pelas flechas.
Obs aleatória: Prof lembrou de uma lâmina que ela tera que analisar, em uma pesquisa feita com ratos, encontraram algo no fígado que parece um cisticerco ... existe uma tênia dos roedores chamada Hymenolepis (não teho certeza se é esse o nome, não da pra entender muito bem no audio) que deveria estar no intestino, então esse pode ser um caso de localização ectópica. -> Depois a prof conta o que ela achou nessa lâmina!
Quando sintomática Evacuações líquidas ou pastosas (93-96%) com número aumentado de evacuações (72-80%), mal-estar (72-80%), cólicas abdominais (61-77%) e perda de peso (62-73%). São um conjunto de sintomas que varia, ou seja, algumas pessoas apresentam uma maior sintomatologia que outras.
Sintomas menos frequentes são diminuição do apetite, náuseas, vômitos, flatulência, distensão abdominal, ligeira febre, cefaleia e nervosismo.
Má absorção intestinal e diarreia Mudanças na mucosa (atrofia parcial ou total das vilosidades), porém está muito mais relacionado com processos inflamatórios devido a reação imune do hospedeiro.
Então o que acontece nessa resposta? 
Parasito contato com macrófagos → ativação dos linfócitosT → linfócitosB → Produção IgA e IgE→ IgE liga-se a mastócitos → degranulação → liberação de diversas substancias, entre elas, uma que é muito importante é a histamina que leva a uma → reação anafilática local → provoca edema da mucosa e contração dos músculos lisos → aumento da motilidade intestinal → aumento da renovação dos enterócitos (jovens) células imaturas (células intestinais imaturas – que ainda não tem capacidade de absorver)→ má absorção e diarréia.
OBS (Foi perguntado na sala): A giardíasetem uma distribuição cosmopolita, porem tem maior prevalência em países de clima temperado e tropical, no Brasil varia a ocorrência nos diversos estados brasileiros de 3% a 40%, na região de Cascavel em torno de 40%, segundo os estudos da prof, no momento há grande aumento no numero de casos.
Vimos que o cisto resiste ao tratamento com cloro e sobrevive em água, os cistos de giárdia são tão pequenos que nossos filtros comuns não retém mesmo assim são poucas as empresas de tratamento de agua que possuem a tecnologia para fazer a correta filtração...
Outros fatores da Má absorção e diarréia:
Atapetamento da mucosa por trofozoítos;
Trofozoítos →ativação dos monócitos → liberação de prostaglandinas → motilidade intestinal → diarréia.
Síndrome da Má-Absorção: 
Vitaminas: B12, A, D, E, ferro, gorduras, lactoses e ácido fólico. 
Diarréia com esteatorréia
Crescimento retardado em crianças
 Microscopia eletrônica atapetamento
PERÍODOS DE INCUBAÇÃO (tempo que decorre do momento que a pessoa entra em contado com o agente etiológico até que apresente sintomas clínicos):
Nos casos sintomáticos, o período de incubação costuma ser de 1 a 3 semanas, mas pode prolongar-se até seis semanas.
Observação sobre a prova: Saber o período de incubação é um detalhe... terá na prova, mas o diagnostico dos casos pode ser feito pelos outros dados presentes... professora disse que vai pedir casos clínicos na prova e que vai querer o diagnóstico, o que faz, qual medicamento será receitado...
DIAGNÓSTCO LABORATORIAL:
Diagnóstico Parasitológico:
CUIDADO! Não vamos pedir apenas um exame parasitológico de fezes – método de Lutz, HPJ de sedimentação espontânea, conta com ação da gravidade e se a infestação for pequena não será detectada – então, o método mais específico e aconselhado será Faust – método centrifugo de flutuação. Pode-se fazer o método direto também, a fresco com lugol (corante de iodo, iodeto, potássio e água) – Fezes a fresco são diluídas, feito esfregaço e visto no microscópio, é interessante porque se vê a movimentação, e para ver os núcleos podemos colocar o lugol.Deve então ser feito pelo menos dois métodos, o ideal seria direto a fresco ou corado com lugol e o método de Faust.
Método direto a fresco ou corado com lugol
Método de Faust
Preparações coradas: Tricrômio ou Hematoxilina férrica (HF) – colorações bem trabalhosas
Qual forma do parasita é encontrada em cada tipo de fezes?
Fezes formadas Cistos
Fezes diarreicas Trofozoítas e cistos
Nos exames parasitológicos é ideal que... Pelo menos três amostras de fezes sejam examinadas pois, a sensibilidade do exame de 1 amostra é de 50-70% enquanto, 3 amostras 85-90%.
Mais um detalhe: Na giárdia existe um período chamado de período negativo, que consistem em um intervalo de tempo que varia de 7 a 10 dias, onde não são eliminados cistos de giárdia nas fezes. Sendo assim é ideal para se fugir do período negativo é que se peça 03 amostras de fezes em dias alternados. Isso ocorre porque a giardia tem ciclos biológicos intermitentes.
O método ainda preconiza que se façam dez leituras antes de soltar resultado negativo, na pratica fica inviável, então faz-se pelo menos 4 lâminas. 
Diagnóstico Imunológico:
Detecção de antígenos (testes disponíveis comercialmente): ELISA, imunofluorescência e imunocromatográficos (testes rápidos – não são todos os laboratórios que fazem) – Alta sensibilidade e especificidade.
Detecção de anticorpos: ELISA, imunofluorescência indireta e western blot – baixa sensibilidade. 
IMPORTANTE: Diferença entre a sensibilidade e especificidade – Tarefa de casa kkkk
Dignósticos por PCR – teste molecular, muito eficiente, porém, muito caro. 
Aspirado duodenal – usado muito em pacientes internados, com dificuldade para defecar - (intestino delgado) trofozoítas 
 
 Trofozoito – a fresco
Trofozopito – hematoxilina férrica
 
 
 
 
Lâmina muito vista em aula, que mostra cistos, bactérias e fezes.
Cistos sem coloração
EPIDEMIOLOGIA:
É encontrada em todo o mundo, com alta prevalência em crianças de 1 a 12 anos (com maior incidência até 3 anos), principalmente as de baixo nível sócio - econômico;
Água adquire grande importância como veículo de transmissão;
Cistos de grande resistência, até 2 meses ou mais, mesmo com água tratada com cloro - cloração;
Frequentemente encontrada em ambientes coletivos (creches, orfanatos, enfermarias, domicílios, etc.);
Portadores assintomáticos (manipuladores de alimentos); vigilância sanitária faz controle dessas pessoas. Prof trabalhou com manipuladores de alimentos (merendeiras de escola, cozinheiros, padeiros e ambulantes) na tese e encontrou muitas coisas que as pessoas não sabiam que tinha, isso mesmo passando por esses processos de inspeção da vigilância sanitária de 6 em 6 meses.
Cistos são disseminados por ventos (poeira) e por moscas(podem veicular cistos a longas distâncias –mais de 5 Km);
PROFILAXIA – medidas preventivas:
Educação (lavagem de mãos) e engenharia sanitária
Higiene pessoal
Proteção dos alimentos
Ampliação dos serviços de água e esgoto domiciliar
Tratamento dos assintomáticos positivos 
Medidas de saneamento básico
TRATAMENTO:
Metronidazol (conhecida popularmente como Flagil)–15a20mg/kg/dia durante 7 a 10 dias consecutivos para crianças; para adultos 250mg 2x/dia Mecanismo de ação: Inibição de síntese e degradação do DNA (OBS: Infelizmente existem muitas cepas de gíardia resistentes a esse medicamento).
Tinidazol (Nome comercial: Fasigyn)–1g/dia dose única para crianças; 2g/dia VO para adultos Mecanismo de ação: atua inibindo a captação de glicose associada a uma depleção de glicogênio e diminuição do ATP, que é essencial para a sobrevida e a reprodução dos parasitos. (Medicamento de segunda opção).
Outras drogas: Albendazol
TRICOMONÍASE
 ETIOLOGIA: T. Vaginalis
Filo: Sarcomastigophora
Clase: Zoomastigophorea
Ordem: Thichomonadida
Família: Trichomonadidae
Gênero: Trichomonas
EPIDEMIOLOGIA 
É uma DST causada pelo T. vaginalis – distribuição mundial.
O T. vaginalis tem como habitat o trato geniturinário. 
Doença não-viral mais prevalente.
É responsável por 1/3 de todas as vaginites.
170 milhões casos e cerca de 10 a 20 milhões de novos casos por ano. 
Atinge principalmente homens e mulheres sexualmente ativos.
Os homens são portadores assintomáticos e disseminadores do parasita.
Nas mulheres é mais comum na segunda e terceira década de vida, nos homens é mais comum após os 30 anos.
OBSERVAÇÕES:
Se a doença é sexulamete transmissivel como justificamos o aparecimento de casos de tricomoníase em crianças e jovens virgens? Mãe com tricomoníase pode passar para filha durante o parto, também pode ser transmitida atraves de secreções, quando compartilhado roupas intimas e toalhas de banho e cama (OBS: quando a toalha é colocada no sol, morrem os trofozoitos). 
A secreção de quem tem tricomoníase é esverdeada, oleosa e fétida x monília –candidíase- é causada por um fungo, secreção esbranquiçada (leite coalhado).
Mulheres não deveriam usar calças justas ou calcinhas de lycra, porque a vagina deveria ser um local úmido e arejado (certo seria que se usasse calcinhas de algodão, vestidos e saias) isso porque dessa forma se afeta nosso sistema imune, mudança de pH vaginal...
Trichomonas vaginalis não tem a forma de cisto! Só trofozoíto!
Três espécies parasitam o homem:
Trichomonas vaginalis – cavidades genitais e urinárias do homem e da mulher.
Trichomonas tenax – boca (tártaro e saliva).
Trichomonas hominis – intestino grosso.
T. tenax e T. hominis: Não são formas infectantes, a não ser que estejam associadas a outras patogenias 
No Brasil nunca foi registrado nenhum caso de T. tenax, porém, em outros países houveram relatos de abscesso pulmonar. T. hominis, quando presente no intestino de uma pessoa já prejudicada por outro agente etiológico,agravaria o quadro.
MORFOLOGIA:
Formas vivas: Elipsoides ou ovais e algumas vezes esféricos formam pseudópodes.
Preparações fixadas e coradas: tipicamente elipsoide, piriforme ou oval; mede 9,7 µm x 7,0 µm (as formas vivas são maiores) 
Não possui a forma cística, somente a trofozoítica. 
 
 
BIOLOGIA DO PARASITA:
Reprodução: Divisão binária longitudinal 
Anaeróbico facultativo : Cresce na ausencia de O2, pH 5 - 7,5 e temperatura 20-40C
Fonte de energia: Glicose, frutose, maltose, glicogênio e amido
Enzimas: Glicolíticas – utilização de glicídeos pela via das pentoses 
Ciclo de Krebs: Incompleto, não possui citocromo 
Síntese de poucos aminoácidos
BIOLOGIA:
Habitat: trato gastrourinário do homem e da mulher
Mecanismos de transmissão: A relação sexual é o mais frequente, porém é também possível a transmissão durante o parto (tricomoníase neonatal) ou em via não sexual (roupa intima, de cama e instalações sanitárias).
Fatores que favorecem o desenvolvimento do parasita na vagina: 
Modificações da flora bacteriana vaginal (fatores hormonais, inflamação) 
Diminuição da acidez local (pH>5) ↓ Bacilo de Doderlein
Diminuição do glicogênio nas células do epitélio 
Acentuada descamação epitelial quando menstruada então, é mais fácil que a mulher adquira a tricomoníase.
CICLO VITAL: Trichomonas vaginalis
A TRICOMONÍASE É DOENÇA VENÉREA!
3 a 20 dias até o aparecimento dos sintomas .
O trofozoíto sobrevive mais de uma semana sob o prepúcio após o coito.
Ciclo bastante simples, não tem forma de cisto, então, um trofozoíto por divisão longitudinal vai dar origem a dois trofozoitos e assim segue a reprodução.
Trofozoíto pode sobreviver semanas no prepúcio 
O parasita sobrevive...
Mais de 48h no exsudato vaginal 
3h na urina coletada
6h no sêmen ejaculado
24h em toalhas de pano úmidas a 35 
Na próxima aula... PATOLOGIA