AULA 13 PARASITO

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Daniela Carniel
AULA DIGITADA 13 – PARASITOLOGIA
ENTEROBIUS VERMICULARIS
Vamos falar um pouquinho sobre uma doença que é bem popularmente conhecida, que é a Oxiurose, que é o popular oxiúros. O nome cientifico dele é Enterobius vermicularis, e é exclusivo da espécie humana, não aparecendo em animais.
Causa uma doença chamada Enterobiose ou Oxiurose, é um parasita bem pequeno, tem de 3 a 5 cm, é branquinho, fininho e lembra uma linha de costura.
Em termos de manifestações clinicas, são dores intestinais discretas, sendo que a sintomatologia mais frequente é o prurido anal. 
Morfologia
Os vermes adultos são fininhos, branquinhos, e eles tem uma estrutura bem característica que parecem duas orelhas laterais, duas expansões vesiculosas que são as asas cefálicas. Tem dimorfismo sexual – macho e femea, sendo que esta tem 1 cm de comprimento, por 0,4 mm, bem fininha, a cauda é pontiaguda e bem longa; e o macho é menor, com 5 mm de comprimento por 0,2 mm de diâmetro, tendo a cauda recurvada no sentido dorso ventralmente.
Eles tem um esôfago bem característico, do tipo claviforme, lembra uma lança de espada. 
O ovo do Enterobius vermicularis tem um aspecto grosseiro, em forma de letra D, é um ovo larvado. 
Então, o ovo tem em torno de 50 microns de comprimento por 20 de largura, tem dupla membrana, bem transparente, aspecto de D, e no momento da postura já tem a larva dentro desse ovo. 
O método laboratorial mais indicado pra diagnostico dessa parasitose é o método de GRAHAM, ou método da fita adesiva, só que são ovos sem coloração.
Só quando a manifestação é muito maciça tem-se a possibilidade de encontrar ovo nas fezes, senão esse método de Graham é o mais indicado, por ser mais especifico. Só que esse método é bastante constrangedor, então muitas vezes não é pedido.
Aonde eles vivem? O habitat dos vermes adultos, macho e fêmea, vivem no ambiente de ceco e apêndice. As fêmeas migram principalmente à noite para a região perianal, o que causa bastante prurido nas crianças.
Quando ocorre a copula o macho morre e é eliminado com as fezes. 
Como a fêmea sabe quando é dia e quando é noite? Por que ela migra a noite pra região perianal? Uma das coisas que mais estimula é a temperatura corporal, o parasita sente pelo aquecimento qual a hora de migrar.
É muito comum ocorrer autoinfecção, pois a criança não tem noções de higiene, coça e leva a mão a boca.
Mulheres devem tomar cuidado ao se limpar, pois pode contaminar vagina, útero e ovário, devido a proximidade com anus.
O ciclo biológico do Enterobius é do tipo monoxênico, não há necessidade de hospedeiro intermediário. Os ovos são então larvados, e deixados na região perianal com a morte da fêmea, ficando aderidos nessa região. Então esses ovos já com a larva infectante podem ser ingeridos diretamente no caso de auto contaminação por crianças ou esses ovos serem eliminados no meio ambiente. 
Após ingerir o ovo, ele percorre o trato digestório e vai eclodir no intestino delgado. Após isso vai migrar pro habitat dele que é o ceco e até lá ele sofre duas mudas durante esse trajeto, e ai se transforma no verme adulto.
Ocorre acasalamento no ceco e migração das fêmeas repletas de ovos pra região perianal, e isso ocorre 30 a 40 dias após. Se não houver reinfecção, ou seja, a própria criança se contamina de novo, o parasitismo acabaria ai.
A transmissão se dá por diferentes formas:
1) Heteroinfecção/Primo-infecção: ingestão de ovos de outra pessoa. Os ovos podem ser inalados também. 
2) Indireta: a pessoa se contamina por ela mesma, por exemplo, pela toalha. 
3) Autoinfecção Externa/Direta: a própria pessoa leva as mãos à boca, ou olhos 
4) Autoinfecção Interna: o ovo larvado estoura dentro do reto ainda
5) Retro infecção: ovos residuais na região perianal (má higiene) e a larva entraria pelo anus
- Período de incubação: 30-60 dias
- Alta Infectividade: a fêmea possui vida curta, mas apresenta grande eliminação de ovos para o ambiente.
Patogenia
Alguns casos, dependendo da carga parasitaria, podem ser assintomáticos, mas se tiver algum sintoma o principal é prurido anal. Quando a inflamação é intensa pode ocorrer enterite catarral. Outros sintomas que também podem aparecer são vaginites, metrites, salpingites, ovarites; perda de sono, irritabilidade, nervosismo. 
Sintoma Incomum: Formação de granulomas por causa dos ovos, no fígado, rim e próstata. Granuloma: reação inflamatória ao redor do ovo, ocorre formação de nódulos ao redor do ovo (que é considerado um corpo estranho). 
Diagnostico 
Prurido anal noturno é sugestivo de enterobiose; visualização de parasitos pelo paciente ou a inspeção.
O exame parasitológico de fezes (Lutz HPJ) não funciona muito bem, a menos que a carga parasitaria seja muito grande, senão dá resultado negativo. O melhor método é o de Graham, feito ao amanhecer e antes do banho.
A coleta é feita com um tubo, coloca uma fita com a parte colante pra fora, e faz como se fosse uma depilação anal, encostando essa fita em várias partes da região perianal. Os ovos presentes vão ficar grudados na fita. É o método mais especifico.
Tratamento
Benzimidazol ((Mebendazol ou Albenazol – Zentel) 
- Ivermectina.
Epidemiologia:
É muito comum em crianças, especialmente naquelas que vivem em aglomerações (ambientes coletivos, creches, escolas), muito comum em regiões de clima temperado. Os ovos se tornam infectantes em poucas horas e são resistentes por até 3 semanas em poeira e alimentos. É uma doença cosmopolita; comum na região sul; transmissão doméstica (roupa de cama – não sacudir lençóis, lavar todos os dias em agua fervente). Pode ocorrer em adultos mas não é comum. 
Profilaxia: Cuidar com roupa de dormir e roupa de cama, tratamento de todos da família, cortar unhas, aspirador de pó ao invés de varrer (se tiver ovos no chão podem ser inalados por serem dispersados no ar).
Para aliviar os sintomas: orientar a mãe a dar banho na criança a noite e aplicar pomada que possa aliviar a coceira. 
TRICHURIS TRICHIURA
É um verme pequeno, tem um aspecto de chicote, chamado também de Trichocefalus trichiura em alguns livros. Ovo com aspecto bem característico de barril ou bandejinha;
Características Gerais:
Precisa das mesmas exigências do áscaris, então na distribuição geográfica acompanha este. Tem algumas manifestações, mas bem discretas, diarreia manifesta-se eventualmente. Em infestação grave pode ocorrer: anemia tricurosa; prolapso retal (saída de parte do intestino para fora do ânus) – comum em crianças na região norte do pais. Parasita tem preferência por clima quente e úmido.
Morfologia:
Aspecto de chicote, corpo cilíndrico, porção anterior fina e porção posterior robusta; são pequenos, medindo cerca de 3-5 cm; machos são menores que as fêmeas; extremidade posterior recurvada dorso-ventralmente; com espículas, extremidade anterior fica mergulhada dentro da mucosa intestinal causando ações espoliativas.
 
Ovo:
Grande; elíptico; em forma de barril; duas extremidades transparentes, que parece alcinhas de uma bandeja; cor castanha, apresenta 3 camadas, a mais interna é vitelínica, a média é proteína – quitina, e a externa é lipídica; e células germinativas internamente, que vai dar origem a uma larva. 
Então ele provoca parasitismo com manifestações discretas, com manifestação eventual de diarreia. Em caso de infestação grave pode ocorrer prolapso retal (intestino sai pra fora); parasita com a extremidade anterior mergulhada na mucosa do intestino.
Habitat:
Intestino grosso, preferência pelo ceco e depois pelo cólon ascendente. Em infestações intensas pode se espalhar por todo o intestino. A porção anterior se insere na mucosa intestinal e a porção posterior fica livre para reprodução e oviposição. 
Ciclo Biológico
Monoxênico. Ingestão de ovos com a larva infectante (L3) por parte do Homem – eclosão do ovo e saída da larva por um poro – desenvolvimento das larvas nas criptas cecais (se transforma em adulto no ceco mesmo) – larvas migram para dentro de células epiteliais da mucosa do intestino,podem formar tuneis na superfície dessa mucosa e aí formar os vermes adultos. Pequena quantidade de ovos que vai completar o desenvolvimento.
Ovos são eliminados nas fezes, o embrionamento dos parasitos é externo. A larva infectante forma-se no interior do ovo e aí permanece.
Sinais e Sintomas:
Leves: assintomáticos ou discreta;
Moderadas (20-100): dor de cabeça, dor epigástrica, diarreia, náuseas e vômitos;
Graves: sintomas que são parecidos com amebíase; síndrome disentérica crônica; diarreia intermitente com muco, sangue, dor abdominal e prolapso retal; sintomas sistêmicos: vômitos, perda de apetite, anemia, desnutrição e retardo do crescimento
Patogenia:
Depende de: carga parasitária, idade, nutrição, distribuição do vermes pelos intestinos.
Enterite catarral: é uma inflamação de mucosa intestinal que causa muito muco.
Não existe manifestação sistêmica de larvas, ou seja, a larva não gera sintomatologia. A larva percorre o intestino até chegar ao ceco e lá se transforma em vermes adultos, durante a transformação não haverá manifestação.
Infecções leves e moderadas: são a maioria. 
Prolapso retal: vermes induzem o reflexo da defecação na ausência das fezes, aumento do peristaltismo. É reversível.
Anemia tricurosa: por menor absorção e perda de sangue nas fezes.
Quadro disentérico: perda de permeabilidade intestinal, produção de IgE e desgranulação de mastócitos. 
Falta de apetite, disenteria, prejuízo de absorção. 
Diagnostico Laboratorial:
EPF: exame parasitológico de fezes; para quantificar ovos usa teste KATO KATZ; os ovos são liberados em grande quantidade.
Para vermes adultos: colonoscopia.
Tratamento: 
Benzimidazol, Mebendazol 
Albendazol
Ivermectina 
Epidemiologia:
Mais frequente em crianças de 4 a 10 anos, menos frequente em adultos, doença relacionada a mas condições de higiene. 
Profilaxia – é a mesma coisa de sempre.
ANCILOSTOMIASE
Nome popular: amarelão, doença do JECA TATU – contrai pela penetração da larva nos pés descalços. 
Agentes etiológicos: ancilostomideos.
2 importantes: Necator americanus (predominância em regiões de clima tropical) e Ancylostoma duodenale (predominância maior em regiões de clima temperado).
Os ovos são muito parecidos, porém o do Necator é um pouquinho maior que o do Ancylostoma. 
São pequenos vermes cilíndricos, com cerca de 1 cm de comprimento, e cor esbranquiçada ou rósea. A fêmea tem extremidade posterior afilada, e os machos tem uma bolsa copuladora. 
A diferenciação das duas espécies é principalmente pela morfologia da capsula bucal. Ancylostoma duodenale tem dentes, 2 pares de dentes cortantes – crava na mucosa do intestino e faz o hematofagismo, e Necator americanus tem placas cortante. Causam anemia. 
Ovos
São bem característicos, ovoides ou elípticos de casca fina e transparente. No momento da postura a célula-ovo é única. Segmentação é iniciada nas fezes, amostras recentemente emitidas - ovos com 4, 8 ou mais blastômeros no seu interior, que vão dar origem a larva. 
Larva L1 – uma larva rabditóide – tem um esôfago e constrição chamada istmo. 
Quando eclode – larva L2, e depois L3. 
L1 e L2 se alimentam de matéria orgânica do solo, e depois dão origem a L3, que tem uma bainha (parte transparente ao redor da larva); é a larva filarióide, tem um esôfago filarióide, fino e sem o estrangulamento istmo. 
CICLO BIOLÓGICO E AÇÃO PATOGÊNICA
As larvas penetram ativamente através da pele, formando uma erupção no local de penetração. Dos alvéolos, seguem para os brônquios, traquéia, laringe, faringe, esôfago, estômago e intestino delgado, local em que se transformam em adultos. Após acasalamento no intestino, as fêmeas iniciam a posturas dos ovos, que, misturados as fezes, são eliminados para o solo. A diferença em relação à ascaridíase é que, neste caso, os ovos eclodem no solo e liberam uma larva. Em solo úmidos e sombrios, as larvas permanecem vivas e se alimentam. Sofrem muda na cutícula durante esse período. Larva não pode ficar no sol pois morre.
1 – Período de invasão cutânea – em infecções maciças ou quando há hipersensibilidade – erupções pápulo-eritematosas, prurido, edemas ou uma dermatite alérgica. Podem ocorrer adenites (inflamação dos gânglios linfáticos).
2 – Período migratório de larvas (pulmões e arvores brônquica) – geralmente é benigno. No entanto, pode resultar em hemorragias pulmonares localizadas, com infiltração de leucócitos, inclusive a Síndrome de Loeffler (tosse, febre e eosinofilia sanguínea).CICLO DE LOSS – se eu pedir pra vocês na PROVA, o que é? NASA – todos parasitas que fazem o ciclo de Loss – (Necator americanus, Ancylostoma duodenale, Strongyloide, Ascaris lumbricoides) é a migração das larvas através da corrente sanguínea para outros órgãos (fígado, coração, pulmão). Dependendo da carga parasitaria, quando passa pro pulmão vai ocasionar a síndrome de Loeffler. 
3 – Período de parasitismo intestinal;
Lesões da mucosa intestinal: a contundente ação das placas cortantes + secreções esofagianas = dilaceração da mucosa. Esse material necrosado é ingerido pelo verme junto com sangue. Mudança frequente de lugar – nova agressão e fica uma ulcera que continua a sangrar por algum tempo. As lesões podem se agravar por invasão bacteriana secundaria. Em casos de parasitismo intenso, a mucosa fica edemaciada e com infiltração leucocitária. O transito pode estar acelerado ou diminuído.
Espoliação sanguínea: a quantidade de sangue retirada pelos ancilostomídeos depende da espécie.
Necator americanus – 0,03 a 0,06 ml/sangue/dia/verme
Ancylostoma duodenale – 0,15 a 0,30 ml/sangue/dia/verme
Parte do sangue retirado é posteriormente expelida na luz intestinal, permitindo reabsorção parcial do ferro (30-40%). Resta sempre uma fração que deverá vir da dieta do paciente. Se não, haverá lenta e progressiva baixa das reservas hepáticas – anemia carencial de tipo crônico (microcítica e hipocrômica) – ferropriva.
	As larvas penetram ativamente através da pele, formando uma erupção no local de penetração (dermatite, prurido) - período de invasão cutânea. 
Período migratório - atingem a circulação, migrando do coração para os alvéolos pulmonares. Pode resultar em hemorragias pulmonares localizadas, com infiltração de leucócitos, inclusive a síndrome de Loeffler (tosse, febre e eosinofilia sanguínea). 
SINTOMATOLOGIA
Doença aguda
É quando as larvas estão passando do tecido cutâneo pro pulmão, e depois instalação dos vermes adultos no intestino delgado.
Dependendo da carga parasitaria, pode ocorrer manifestações:
Prurido na região da pele invadida pelas larvas; eritema edematoso; erupção pápulo-vesiculosa (“coceira da terra”).
As larvas passando pro pulmão: características da síndrome de Loeffler, tosse seca ou com expectoração, mas o sintoma mais frequente é eosinofilia sanguínea alta – 30 a 60%.
Quando a carga parasitaria for grande ou o parasita já estiver em região intestinal, entre a 3 e 5 semanas, surgem:
Mal estar abdominal, anorexia, náuseas e vômitos, cólicas, alguma diarreia, febre ligeira, cansaço e perda de peso.
Doença crônica
Presença do verme adulto no intestino. Se a espoliação sanguínea for intensa e se associar à deficiência nutricional – anemia ferropriva (manifestação secundaria da doença), que se constitui no quadro clinico mais típico da ancilostomíase. 
Os sintomas predominantes nessa fase são: 
Cansaço fácil, desanimo e fraqueza, tonturas, vertigens, zumbidos nos ouvidos, dores musculares (pernas), cefaleia, esfera genital – amenorreia, diminuição da libido e impotência.
Em crianças deve-se tomar mais cuidado, pois está na fase de crescimento; que será comprometido caso não seja tratada a doença. 
Uma coisa que é muito comum na ancilostomíase: Síndrome de PICA (kkk) – vontade de ingerir barro, e terra – perversão do apetite. Também chamado de geofagia.
Também pode desencadear déficit de atenção – dificuldade de atenção e apatia na criança.
Se não tratar, acentuando-se a anemia, aparecem: palpitações, sopros cardíacos, falta de ar aos esforços,sinais e sintomas da insuficiência cardíaca congestiva.
Diagnostico laboratorial:
Pesquisa de ovos nas fezes, através dos métodos de Faust, Hoffman, Willis (qualitativos) – ovo leve, tendendia é flutuar; ou Stoll (quantitativo).
Coprocultura – não é feito de rotina, mas tem o método Harada e Mori – diagnostico especifico e quantitativo.
TRATAMENTO
Pamoato de pirantel – não mata larvas, então tem que repetir o tratamento em crianças após 20 dias.
Mebendazole e Albendazole.
Larva migrans cutânea, popular bicho geográfico:
*Ancylostoma braziliense; Ancylostoma caninum – são os mais comuns.
Ulcinaria stenocephala; Ancylostoma tubaeforme (cães e gatos)
Bunostomum phlebotomum (bovinos)
O que é o bicho geográfico? Uma larva, o homem não é o habitat especifico desse parasita.
Tem como hospedeiro definitivo o cão. Larva presente em areias, aonde os cachorros defecam. O homem pode se contaminar, e a larva fica passeando no tecido subcutâneo, e vai formando desenhos, que parece um mapa geográfico. 
Diagnostico: clinicamente, pela anamnese, sintomas e aspecto dermatológico das lesões. 
Tratamento: uso tópico - cloretila e neve carbônica (frio); pomadas a base de tiabendazol; sistêmico – tiabendazol, albendazol e invermectina.