VIOLENCIA INTRAFAMILIAR

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VIOLÊNCIA INTRAFAMILIAR
Todos os tipos de violência
São José dos Campos
 2017
DIMENCIONANDO A VIOLÊNCIA NA FAMÍLIA
A violência afeta toda a sociedade, atingindo especialmente mulheres, crianças, adolescentes, idosos e portadores de deficiência.
Embora não tenhamos dados sistemáticos, temos uma visão sobre a violência intrafamiliar com base em dados coletados a alguns anos. Quando se fala de violência intrafamiliar, devemos levar em consideração qualquer tipo de relação de abuso praticado no contexto privado da família contra qualquer um dos seus membros, podendo ou não ter sido praticado por um familiar. As estatísticas são taxativas ao indicar o homem adulto como autor mais frequente dos abusos físicos e/ou sexuais sobre meninas, mulheres e muitas vezes em meninos. No entanto, o abuso físico e a própria negligência às crianças são, muitas vezes cometidos pelas mães, e no caso dos idosos, por seus cuidadores.
Mulheres: Segundo a ONU em 1992 foram registradas mais de 205 mil agressões no período de um ano, segundo informações colhidas nas Delegacias da Mulher e ainda tem-se o agravante de que o marido ou companheiro é responsável por um em cada quatro casos de violência. Em 1993, foram registrados onze mil estupros em doze grandes cidades brasileiras, resultante em uma agressão à mulher a cada quatro minutos. Segundo o IBGE em 1989 63% das vítimas de violência intrafamiliar são mulheres dentre esses 43,6% tem idade entre 18 a 29 anos, e 38,4% tem idade entre 30 e 49 anos e em 70% dos casos são os maridos ou companheiros os causadores.
Com base nesses dados, pode-se afirmar que a violência nas relações de casal é tão significativa que assume caráter endêmico, causando grandes prejuízos, tanto a quem foi vilipendiado quanto para toda sociedade.
Crianças e adolescentes: A violência contra crianças e adolescentes e de difícil notificação, por envolver seus tutores isso acaba sendo “abafado” de maneira que temos os valores dos dados desproporcionais. De 1997 a 1998 foram registrados 1.754 casos em Porto Alegre e Região Metropolitana com a colaboração de uma ONG chamada Amencar que a 35 anos luta pelos direitos das crianças e 
adolescentes e direitos humanos, desta amostragem feita pela Amencar 80% dos autos de violência ocorreram dentro de casa. Segundo o CLAVES – Comitê Latino-Americano de Estudos sobre a Violência – de 1.328 adolescentes de escolas públicas e privadas da cidade de Duque de Caxias no estado do rio de Janeiro 52,8% sofrem violência.
Sendo que: 31,6% sofrem violência de ambos os pais; 13,6% sofrem violência causada somente da mãe; 7,6% sofrem violência causada somente do pai.
Idosos: No que se refere a dados relativos a violência contra o idoso o Brasil não possui uma sistemática de verificação dos casos ou mesmo um mecanismo que proporcione tal informação.
O perfil mundial são geralmente mulheres viúvas, de idade avançada, com problemas físicos ou cognitivos e que moram em companhia de familiares.
A cidade de São Paulo possui um projeto pioneiro em território nacional chamado Promotoria de atendimento ao idoso que visa atender esses casos e dar resolutividade a eles. A promotoria de atendimento ao idoso atende por volta de 60 casos semanais de violência contra o idoso destes 40% são de origem doméstica.Outros estudos mostram aumentou de 106% no período de 1986 a 1994. Estimativas inglesas apontam incidência de 1 a 2 milhões de casos por ano. Acredita-se que apenas 1 caso em 14 é denunciado. 
Tendo como meios de violência, a negligência de 45%; abuso físico, de 26%; abuso financeiro, de 20%, abuso emocional, de 14%; abuso sexual, de 1,6%; e autonegligência de 50% dos casos.
Portadores de deficiência: No Brasil, não existem dados oficiais, essa população está incluída em informações colhidas nas Delegacias de maneira geral e como a da mulher e também existem menções em alguns estudos e pesquisas realizados no país, mas nada significante a ponto de podermos ter estatísticas afim de elaborar medidas contra esse tipo de violência.
Dos casos que se tem conhecimento as vítimas geralmente são crianças e adolescentes com deficiência mental e/ou com distúrbios de comportamento, que 
moram com seus pais, familiares ou estão institucionalizadas, em sua grande maioria são notificados por vizinhos.
Violência intrafamiliar x Perdas sociais e de saúde
O grande números de casos de violência intrafaminliar constituem sério problema de saúde, segundo o BID ( banco interamericano de desenvolvimento) 25% dos dias de trabalho perdidos pelas mulheres, tem como causa a violência, o que reduz seus ganhos, e gera nas empresas por muitas uma certa resistência ao contratar uma mulher. Alguns estudos mostram que filhos ou filhas tem três vezes mais chance de adoecer e 63% dessas crianças reprovam ao menos um ano na escola, o que corrobora com a justificativa das empresas contratem mais homens.
Contudo muitas vezes os serviços de saúde tem dificuldade em diagnosticar tais eventos, muitas vezes por vergonha do paciente, outras vezes por medo do agressor, por não saber se terá o atendimento e necessidades sanadas.
Em um estudo realizado junto ao hospital da Universidade de Yale, encontraram que aproximadamente uma em cada cinco mulheres maltratadas havia buscado o serviço em pelo menos 11 oportunidades, apresentando trauma por sofrerem violência continuada, não diagnosticada no atendimento.
Na cidade de São Paulo, em estudo realizado junto aos serviços da rede básica de saúde, foi constatado que quanto antes for diagnosticada a violência, isso pode melhorar a eficácia das ações já tradicionais no campo da saúde, o que acabaria ajudando principalmente as mulheres, já que elas fazem uso do serviço saúde muito mais que os homens.
TIPOS DE VIOLÊNCIA
Violência física:
Ocorre quando há uma posição de poder sobre a vítima, causando assim danos a saúde da mesma não acidental, podendo causar prejuízos físicos ou psicológicos sobre a vítima, usando algum tipo de arma ou não, seus danos podem ser externos, internos ou ambos. Classifica como violência física: tapas, empurrões, mordidas, socos, obrigar a tomar medicamentos desnecessários ou inadequados, álcool, 
drogas ou outras substâncias, inclusive alimentos e danos à integridade corporal decorrentes de negligência (omissão de cuidados e proteção contra agravos evitáveis como situações de perigo, doenças, gravidez, alimentação, higiene, entre outros).
Violência sexual:
Ocorre quando há uma posição de poder sobre a vítima por meio de forca física, coerção ou intimidação psicológica, onde obriga outra ao ato sexual contra a sua vontade, ou que a exponha em interações sexuais que propiciem sua vitimização, da qual o agressor tenta obter gratificação, podendo acontecer também institucionalmente onde pessoas encarregadas da proteção de pessoas debilitadas, usurpam de seu poder obrigando-as a relações contra sua vontade. Com muita variedade de situações que podem ocorrer esta violência estupro, sexo forcado no casamento (a mulher é constrangida a manter relações sexuais como parte de suas obrigações de esposa), abuso sexual infantil, abuso incestuoso (pais ou outro parente próximo, os quais se encontram em uma posição de maior poder em relação à vítima. Costuma ser mantido em sigilo pela família pelo alto grau de reprovação social) e assédio sexual. É caracterizado como violência sexual: carícias não desejadas, penetração (oral, anal ou genital) com pênis ou objetos de forma forçada, exposição obrigatória à material pornográfico, impedimento ao uso de qualquer método contraceptivo ou negação por parte do parceiro(a) em utilizar preservativo, entre outros. 
Violência psicológica: 
 É um tipo de agressão que, em vez de machucar o corpo da vítima, traz danos a seu psíquico e emocional, fere o equilíbrio afetivo, a capacidade de tomar decisões e o estado de bem-estar necessário que para que o indivíduo possa viver com dignidade. Esse tipo de hostilidade não deixa sinais físicos, por isso não é tão perceptível, mas, por vezes,imprime marcas negativas tão profundas em quem a sofre, que abalam e traumatizam pelo resto da vida. É caracterizado como violência psicológica: insultos constantes, humilhação, desvalorização, chantagem, isolamento de amigos e familiares, ridicularizarão, privação arbitrária da liberdade 
(impedimento de trabalhar, estudar, cuidar da aparência pessoal, gerenciar o próprio dinheiro, brincar, etc.)
Violência econômica ou financeira:
São todos os atos destrutivos ou omissões do(a) agressor(a) que afetam a saúde emocional e a sobrevivência dos membros da família, é caracterizado como violência econômica: roubo, destruição de bens pessoais (roupas, objetos, documentos, animais de estimação e outros) ou de bens da sociedade conjugal (residência, móveis e utensílios domésticos, terras e outros), uso dos recursos econômicos de pessoa idosa, tutelada ou incapaz, destituindo-a de gerir seus próprios recursos e deixando-a sem provimentos e cuidados.
Violência institucional:
São aquelas exercida nos/pelos próprios serviços públicos, por ação ou omissão. Pode incluir desde a dimensão mais ampla da falta de acesso à má qualidade dos serviços. Abrange abusos cometidos em virtude das relações de poder desiguais entre usuários e profissionais dentro das instituições, até por uma noção mais restrita de dano físico intencional. Esta violência pode ser identificada de várias formas: peregrinação por diversos serviços até receber atendimento, falta de escuta e tempo para a clientela, maus-tratos dos profissionais para com os usuários, motivados por discriminação, abrangendo questões de raça, idade, opção sexual, gênero, deficiência física, doença mental, violação dos direitos reprodutivos (discriminação das mulheres em processo de abortamento, aceleração do parto para liberar leitos, preconceitos acerca dos papéis sexuais e em relação às mulheres soropositivas (HIV), quando estão grávidas ou desejam engravidar) e críticas ou agressões dirigidas a quem grita ou expressa dor e desespero, ao invés de se promover uma aproximação e escuta atenciosa visando acalmar a pessoa, fornecendo informações e buscando condições que lhe tragam maior segurança do atendimento ou durante a internação.
Violência Cibernética:
Agressão moral e mais recentemente esse tipo de ofensa praticada por instrumentos eletrônicos (ou cibernéticos). As ofensas praticadas por meios eletrônicos se 
assemelham com as outras modalidades, mas seus efeitos podem ser piores e algumas vezes perdurar por toda a vida da vítima.  Esse tipo de ofensa pode ser praticado das mais variadas formas e tem uma característica que é a rápida disseminação pela rede, ou seja, em pouco tempo é disponibilizada em uma infinidade de sites e blogs. Dificilmente a vítima consegue extirpar a informação de todos os locais aonde se encontra. Dentre as modalidades de cyberbullyng temos o envio de e-mails ofensivos para a vítima ou conhecidos dela, envio de mensagens SMS via celulares, postagem de vídeos, publicação de ofensas em sites, blogs, redes sociais, fóruns de discussão, hotéis virtuais (haboo), mensageiros instantâneos, etc. praticado pelos mais variados motivos, desde diferenças entre características físicas das pessoas, como por exemplo, um indivíduo que usa óculos, que é obeso, que tem alguma deformidade física ou em relação a outras características, como nos casos em que um jovem se destaca muito intelectualmente ou que possui uma religião, etnia ou preferência sexual diferente da maioria. Esse tipo de problema tem proporcionado diversas consequências, como traumas, baixo desempenho escolar, depressão, sentimento de inferioridade, dificuldade nos relacionamentos e outros malefícios. Entre os principais exemplos de cyberbullyng considerado criminoso destacamos: Calúnia, Difamação, Injúria, Ameaça, Constrangimento ilegal, Molestar ou perturbar a tranquilidade. 
FATORES DE VIOLÊNCIA INTRAFAMILIAR
Sobre a violência intrafamiliar é possível identificar a existência de condições particulares, individuais, familiares e coletivas, as quais acabam aumentando o risco de ocorrência do problema. 
Faz parte do dever das equipes de Saúde da Família conhecer, discutir e buscar a identificação do que pode se tornar fator de risco na população escrita, assim facilitando a definição de ações a serem feitas em cada caso.
 Fatores de risco da família
Famílias as quais tem uma distribuição com desigualdade na autoridade e poder, com papéis de gênero, sociais ou sexuais, idade, etc. 
Famílias onde as relações são baseadas em papéis e funções definidos com rigidez.
Famílias que não há nenhum tipo de diferenciação de papéis, onde acaba levando a ausência de limites entre os seus membros. 
Famílias com níveis de tensão permanente, onde se manifesta por conta das dificuldades de diálogo e descontrole da agressividade.
Fatores de risco na relação de casal 
Presença de violência em relacionamentos anteriores, da parte de pelo menos em um dos parceiros.
Uso excessivo de álcool/e ou drogas de um/ou ambos os casal.
Início de relações com presença de violência, como por exemplo, desapego, objetivos perversos, como interesse econômico, entre outros.
Atitude agressiva, isolamento e fechamento da relação (dificuldade em lidar com terceiros). 
Grande tempo de convivência com situações de violência e desgaste acumulado.
Casal que não tem capacidade de negociação quando se trata a conflitos da relação.
Crescimento de episódios de violência com frequência.
	
Fatores de risco da criança (referentes aos pais):
Pais que já possuem histórico de maus-tratos, abuso sexual ou rejeição/abandono enquanto na infância.
Gravidez de pais enquanto na adolescência sem suporte psicossocial.
Gravidez que não foi planejada e/ou aceita. 
Gravidez com risco para ambas as partes. 
Depressão durante a gravidez.
Ausência de acompanhamento no pré-natal 
Pai e mãe que tenham múltiplos parceiros.
Fatores de risco específicos do idoso
 Vários tipos de doenças crônicas no mesmo tempo.
A dependência física ou mental.
A ausência de desenvolvimento cognitivo.
Alterações no tempo de descanso (sono).
Falta de controle urinária e/ou fecal.
LIDANDO COM SITUAÇÕES DE VIOLÊNCIA
 Os profissionais de saúde estão em uma posição estratégica para detectar riscos e identificar as possíveis vítimas de violência intrafamiliar.
 Os profissionais de saúde com frequência acabam sendo os primeiros a serem informados sobre episódios de violência. A razão pela busca de atendimento é mascarada por outros problemas ou sintomas que não se configuram, isoladamente, com elementos para um diagnóstico. 
 Pessoas as quais foram submetidas a violência intrafamiliar, principalmente as mulheres e crianças, na maioria das vezes culpam-se de serem as responsáveis pelos atos violentos vividos, a percepção que acaba sendo reforçada pelas atitudes da sociedade (OMS/OPAS, 1991).
 A falta de serviços ou de respostas sociais adequadas e a intervenção pontual constituem-se em obstáculo ou atraso na resolução do problema. A busca de novas formas de ação para alcançar respostas compatíveis na realidade é um dos objetivos da iniciação deste projeto. Os instrumentos jurídicos, o sistema de proteção e o sistema de punição não tem conseguido diminuir o número de casos de violência ou depreciar os seus efeitos. Em uma cultura onde a ideia de intervir junto com as famílias foi, durante muito tempo, vista como uma forma errada de invadir a privacidade e a figura do paterfamiliae ter ocupado um espaço de legislativo da vida privada, onde este tipo de atuação não foi reconhecido como verdadeira. 
 É compromisso do profissional de saúde estar concentrado quanto a possibilidade de um integrante familiar estar praticando ou sendo vítima de violência, mesmo que não tenha a primeira impressão, designação para tais suspeitas. Por meio de observações, visitas domiciliares, perguntas indiretas ou diretas dirigidas a alguns integrantes, situações insuspeitas podem e são reveladas, caso haja um cuidado e 
uma escuta voltada para estasquestões. Mesmo que a família tente esconder este tipo de situação, a estimativa por parte do profissional poderá facilitar a abertura a um diálogo futuro, onde se cria novos espaços de ajuda.
 Neste suporte deve estar incluídas redes de serviços especializados (áreas da saúde, social, de segurança e justiça) e da comunidade (associações de moradores, grupos de mulheres, grupos religiosos). A equipe de saúde muito menos a vítima devem agir isolados, assim evitando riscos ainda maiores.
 Os serviços devem estar equipados com instruções, telefones de emergências e recursos aos qual a pessoa ou família possam recorrer informações essas que devem estar no alcance de toda a população.
 Em uma equipe, os diferentes profissionais encarregam-se de papéis e se conduzem de acordo com seus conhecimentos e vivência acumuladas. A equipe deve criar formas de compartilhar a experiência de cada um de seus integrantes, possibilitando a adoção de práticas comuns que garantam maior qualidade de atendimento.
CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
Durante todo o processo de atendimento das situações de violência intrafamiliar, a equipe de saúde necessita manter uma preocupação ética com a qualidade de intervenção e suas consequências. Nesse contexto, destacam-se alguns de seus princípios:
Sigilo e segurança
 Ás vezes, o atendimento acaba representando a primeira aproximação de divulgação de uma situação de violência e constitui a oportunidade do profissional de saúde diagnosticar os riscos. O acordo da confidência acaba sendo fundamental para a conquista da confiança do cliente. O manejo e as ações da equipe devem-se incluir mecanismos para proteger o segredo das informações.
 Em caso de crianças e adolescentes, o profissional de saúde e, por lei, o qual é obrigado a notificar ao Conselho Tutelar quando a suspeita ou então comprovação 
de um caso de violência. Devemos ter consciência de que a notificação é uma medida importante para a proteção da criança ou adolescente.
 Em geral, o que se comprova nestes casos é a necessidade de intervenção para resgatar o papel dos pais ou responsáveis, que acabam garantindo a segurança da criança ou adolescente.
 No caso da denúncia aos Conselhos Tutelares, é importante explicar e esclarecer para a família o seu papel, explicando que o sigilo continuará a ser preservado.
A intervenção não pode provocar maior dano
Abordar situações de violência intrafamiliar significa iniciar um caminho complexo e delicado. O ato de expor detalhes muito pessoais e doloridos a um estranho pode acabar fragilizando ainda mais a vítima, onde acaba provocando fortes reações negativas. Cabe ao profissional estar consciente dos efeitos de sua intervenção e capacitado a desenvolver, acima de tudo, uma atitude compreensiva e não julgadora. Deve-se evitar que a pessoa agredida seja interrogada diversas vezes, por mais de um interlocutor, sobre o mesmo aspecto do problema.
Respeitar o tempo, o ritmo e as decisões das pessoas.
Quando se sofre uma violência, cada pessoa lida com essa situação de uma maneira em que acredita ser a melhor. Na maioria das vezes, o fato de solicitar um auxilia não significa que a vítima está em condições de colocá-lo em pratica, devido aos complexos efeitos da violência sobre sua saúde emocional. Não é papel de o profissional acabar acelerando este processo ou tentar influenciar as decisões de seus clientes, muito menos culpamos por permanecerem na relação de violência, mas sim em confiar e investir na sua capacidade para enfrentar os obstáculos. 
Os profissionais devem estar conscientes do impacto de violência sobre si mesmos
A violência intrafamiliar afeta a todas as pessoas que, de alguma forma, se envolvem com ela. O contato com situações de sofrimento e risco, a insegurança e as perguntas que despertam, bem como a impotência em obter soluções imediatas, exigem um tempo de autodedicação para a proteção e alivio de tensões. Por este motivo, é preciso criar oportunidades sistemáticas de discussão, sensibilização e 
capacitação que proporcionem um respaldo à equipe para expor e trabalhar seus sentimentos e reações.
VIOLÊNCIA CONTRA A CRIANÇA E OS ADOLESCENTES
A violência contra crianças e adolescentes apresenta-se sob diversas formas, tanto que um sintoma ou sinal isolado, não permite afirmar sua existência. Por isso, é fundamental o olhar atento e crítico da equipe de saúde frente aos problemas identificados - seja de ordem física, sexual ou emocional - procurando a sua correlação com o relato da possível vítima, dos familiares ou pessoas de sua convivência sobre o ocorrido.
Manifestações clínicas: Na entrevista com a família, os dedos podem divergir dos achados clínicos e não fazer sentido com a história relatada. É papel da equipe de saúde investigar, documentar e avaliar a ocorrência de violência sempre que encontrar um ou mais dos seguintes achados durante o exame físico:
♦ Transtornos na pele, mucosas e tegumento.
♦ Transtornos musculoesqueléticos
♦ Transtornos viscerais
♦ Transtornos geniturinários
♦ Transtornos psicológicos
Diagnóstico: Frequentemente, a criança ou o adolescente maltratado não apresenta sinais de ter sido espancado (a), mas traz consigo múltiplas evidências menores, que podem estar relacionadas à privação emocional, nutricional, negligência e abuso. Nessas circunstâncias, a capacidade de diagnóstico da equipe de saúde, ao lado do apoio comunitário e de programas de prevenção da violência, podem evitar, inclusive, os ferimentos secundários por maus-tratos que são causas significativas de morte entre crianças e adolescentes. A criança ou o adolescente e frequentemente levado para atendimento por historia de falhas no desenvolvimento, desnutrição, obesidade, hipersensibilidade, personalidade reprimida, problemas de escolaridade ou outros sinais de negligencia psicológica ou física.
Diante de uma suspeita de violência: é imprescindível questionar:
 1. A lesão está de acordo com o que está sendo relatado?
 2. Ela realmente pode ter ocorrido desta forma? 
3. A relação temporal está correta? 4. Poderia ter sido provocada por violência intencional? 
5. A postura da família está 
adequada com a gravidade do ocorrido?
 6. Houve retardo na busca de auxílio? 
7. Existem dados contraditórios na historia da lesão?
 8. Existe história anterior semelhante
Diagnóstico diferencial: O diagnóstico de violência contra a criança ou o adolescente, muitas vezes, pode ser confundido com outras patologias orgânicas. É extremamente importante que todos os profissionais da equipe de saúde reúnam os dados e evidências observados, de acordo com suas competências, para a construção de uma história precisa sobre o evento. Quando possível, são úteis informações colhidas na comunidade, com os professores na escola ou creche, amigos ou vizinhos, que podem, muitas vezes, trazer observações importantes sobre o funcionamento do núcleo familiar. Várias patologias entram no diagnóstico diferencial, quando há suspeita de violência:
 ♦ raquitismo
 ♦ escorbuto
 ♦ sífilis congênita
 ♦ osteogênese imperfeita, doenças osteoarticulares
 ♦ hiperosteose cortical infantil
 ♦ síndrome hemorrágica
 ♦ anomalias dermatológicas.
 ♦ infecções de pele
 ♦ traumatismo acidental 
♦ dano cerebral orgânico/neurológico
 ♦ transtornos de conduta, psicose ou transtorno borderline de personalidade.
Etapas importantes no diagnóstico diferencial: 
Do ponto de vista clínico
♦ realizar exame físico e neurológico acurado com avaliação de todas as partes do corpo examinado; 
♦ solicitar raios X de ossos longos para avaliar fraturas recentes ou antigas e evidências de trauma por torção; 
♦ solicitar coagulograma para descartar síndrome hemorrágica. 
Do ponto de vista psicológico:
 ♦ entrevistar toda a família em conjunto, para avaliar sua visão e respostas sobre o problema em questão, observar seu relacionamento e determinar o possível envolvimento de outros membros; 
♦ utilizar um espaço reservado para a entrevista e fazer com que todos se sintam os mais confortáveispossíveis;
 ♦ afirmar que as condições físicas ou o comportamento do paciente são os seus principais motivos de preocupação;
 ♦ formular as perguntas de forma aberta, imparcial; 
♦ procurar não ser acusador, concentrando-se nas condições da criança e possíveis causas que justifiquem seu estado atual;
 ♦ é fundamental estar atento aos detalhes.
Abordagem terapêutica
 A abordagem deve ser multidisciplinar, sendo que a assistência ambulatorial ou hospitalização precisa ser criteriosamente decidida pela equipe, particularizando cada caso. O trabalho junto à família e imprescindível e não deve ser apenas pontual. Essa família deve ser acompanhada durante um período que permita avaliar a possibilidade de retorno da criança à casa. É indispensável um trabalho conjunto, em consonância com as Coordenadorias da Infância e da Juventude, Conselhos Tutelares e outros órgãos de proteção para que se possa determinar, com maior profundidade, a dinâmica do caso, seu diagnóstico e prognóstico.
 Medidas gerais 
♦ avaliação do risco da criança ou adolescente (grau de risco de repetição do abusador e capacidade da família proteger a criança de novos episódios)
 ♦ atendimento multidisciplinar
 ♦ denúncia à autoridade judicial pode ter função terapêutica e interromper o ciclo da violência intrafamiliar 
♦ tratamento médico das lesões físicas, carências nutricionais e outras patologias 
associadas (DST/AIDS)
 ♦ acompanhamento com equipe de saúde mental 
♦ atendimento da família e avaliação.
Condutas que facilitam a abordagem do adolescente
 Um dos desafios ao se lidar com adolescentes e a grande irregularidade e instabilidade de suas condutas (Zuznetsoff,1993)'. Durante o atendimento, estarão surgindo comportamentos e expressões próprios da adolescência, os quais representam conflitos e fatores emocionais que mobilizam o profissional de saúde, alem de exigir recursos específicos. Alguns exemplos: 
♦ mudanças repentinas cujas causas não são facilmente compreensíveis ou previsíveis
 ♦ racionalização ou intelectualização usada como mecanismo de defesa, característica típica desta fase, e que lhe serve de proteção contra os perigos internos e externos
 ♦ urgências e necessidades imediatas do adolescente - vive o presente - e seu discurso, que costuma basear-se nos acontecimentos imediatos. 
♦ atitudes de questionamento frente às normas preestabelecidas, próprias da construção da identidade 
♦ transformações físicas e psíquicas Diante destas especificidades, próprias desta fase da vida, como abordar o adolescente favorecendo o diálogo e uma relação de confiança.
 Algumas posturas do profissional de saúde poderão ser úteis:
 1. Criar um clima de confiança
 2. Buscar a empatia 
3. Desempenhar sempre um papel ativo
 4. Demonstrar respeito
 5. Aceitar e compreender o adolescente
 6. Traçar alternativas concretas e sustentáveis de acordo com o grau de maturidade do adolescente.
Prevenindo a violência 
De maneira geral, a prevenção à violência contra a criança e o adolescente é de extrema importância na sociedade, dada a gravidade de suas seqüelas físicas e psíquicas. Portanto, cabe à equipe:
 
♦ informar pais, mães e comunidade sobre as necessidades das crianças e adolescentes, esclarecendo seus direitos e normas de proteção
 ♦ identificar pais e mães de alto risco desde o período pré e perinatal
 ♦ desenvolver grupos de autoajuda para pais e mães de alto risco
 ♦ favorecer a vinculação das famílias com uma rede de apoio da comunidade (unidades de saúde, associação de bairros, grupos religiosos, clube de mães, etc.)
 ♦ incentivar o pai a acompanhar o pré-natal e o parto, para estreitar seu vínculo com o filho o mais precocemente possível
 ♦ incentivar o pai à participação nos cuidados do bebê
 ♦ facilitar o acesso a serviços de educação e assistência
 ♦ contribuir para o fortalecimento dos laços do adolescente com a família e amigos
 ♦ contribuir para a expressão e desenvolvimento dos adolescentes, respeitando 
ovos valores 
♦ organizar grupos de debates com profissionais de outras áreas envolvidas
 ♦ considerar a possibilidade de depressão puerperal e encaminhar a família para serviços especializados.
VIOLÊNCIA CONTRA A MULHER
AUTONOMIA, IGUALDADE NO MERCADO DE TRABALHO
No caso das mulheres, os problemas são agravados pela discriminação nas relações de trabalho e a sobrecarga com as responsabilidades com o trabalho doméstico. O relatório sobre a situação da População Mundial (2002) demonstra que o número de mulheres que vivem em situação de pobreza é superior ao de homens, que as mulheres trabalham durante mais horas do que os homens e que, pelo menos, metade do seu tempo é gasto em atividades não remuneradas, o que diminui o seu acesso aos bens sociais, inclusive aos serviços de saúde. Uma visão restrita sobre a mulher, baseada em sua especificidade biológica e no seu papel social de mãe e doméstica, responsável pela criação, pela educação e pelo cuidado com a saúde dos filhos e demais familiares.
SAÚDE DA MULHER, DIREITOS SEXUAIS E DIREITOS REPRODUTIVOS.
DIREITOS SEXUAIS E REPRODUTIVOS: Nas concepções mais restritas, o corpo da mulher é visto apenas na sua função reprodutiva e a maternidade torna-se seu principal atributo. A saúde da mulher limita-se à saúde materna ou à ausência de enfermidade associada ao processo de reprodução biológica.
Conhecimento de seus direitos: garantir a oferta de métodos anticoncepcionais para a população em idade reprodutiva; ampliar o acesso das mulheres às informações sobre as opções de métodos anticoncepcionais;
SAÚDE MENTAL E A MULHER: Uso de álcool, os transtornos de humor , Uso de drogas , Transtornos puerperais – suicídio e infanticídio; problemas de saúde mental (depressão, stress, problemas de sono, problemas de alimentação, problemas emocionais, uso e abuso de substâncias psicoativas e álcool); 
Com frequência as mulheres procuram ajuda nos serviços de saúde em decorrência de palpitações, ansiedade, nervosismo, insônia ou perturbações digestivas vagas que podem ser sintomas decorrentes da tensão e da violência em seu cotidiano. Antes de medicá-las, os profissionais de saúde devem sempre procurar conhecer sua história de vida, pois o tratamento meramente sintomático manterá oculto o problema. A maioria das mulheres, se perguntadas abertamente, discutirá as situações de violência que vivenciam. Mesmo que num primeiro momento elas neguem por não estarem preparadas para lidar com o problema, o questionamento pelo profissional de saúde, de maneira cuidadosa, facilita o início de um diálogo e a possibilidade de um canal de ajuda. Observou-se num determinado serviço que, ao serem perguntadas sobre violência em sua casa, às mulheres diziam não, mas respondiam afirmativamente a perguntas do tipo: você já foi agredida em casa por alguém da família? Já sentiu ou sente medo de alguém? Esse tipo de abordagem mostra que a escolha das palavras é fator importante para reconhecer o problema da violência e falar dele abertamente. A visita domiciliar é de grande importância, pois permite a observação mais adequada para identificar, com mais segurança, a situação de violência.
VIOLENCIA DOMESTICA
29% relataram sofrer violência física ou sexual. Consequências: desconforto, problemas de concentração, tonturas, tentativa de suicídio e abuso de álcool. 
Graves problemas de saúde pública. A violência contra a mulher é um problema de saúde pública. É necessário que estudantes (e profissionais já atuantes) na área da saúde sejam instrumentalizados e capacitados a atenderem as mulheres que chegarem aos serviços de saúde, vítimas de violência. Segundo a OMS (Organização Mundial da Saúde), “as consequências do abuso são profundas, indo além da saúde e da felicidade individual e afetando o bem-estar de comunidades inteiras”. A violência de gênero é um problema que afeta a saúde física e mental das mulheres, e que tem consequências econômicas e sociais. 
Violência psicológica: é qualquer ação que cause prejuízo psicológico, como humilhação, chantagem,insultos, isolamento, ridicularizarão. São também considerados dano emocional e controle de comportamento da mulher. Fazer a mulher achar que está ficando louca, há inclusive um nome para isso: o gaslighting. Uma forma de abuso mental que consiste em distorcer os fatos e omitir situações para deixar a vítima em dúvida sobre a sua memória e sanidade.
Por que as mulheres permanecem em uma relação de violência? As diversas causas atribuídas à violência influenciam os sentimentos e comportamentos da mulher nessa situação, conduzindo a diferentes resultados. Embora não seja possível determinar a causa da permanência da mulher em uma relação marcada pela violência, o conhecimento de alguns fatores envolvidos pode ajudar na compreensão do processo e de sua dinâmica. 
VIOLÊNCIA CONTRA O IDOSO
Todo ano, milhares de violência contra o idoso são registradas. Por esse motivo, reforçou-se a necessidade de falarmos sobre esse tipo de agressão contra o idoso, um assunto tão triste, revoltante e infelizmente comum.
Devido ao aumento da expectativa de vida, o numero de idosos no Brasil vem crescendo todo ano, especialmente o subgrupo de idosos acima dos 80 anos. Entre 5% a 10% dos idosos ao redor do mundo sofrem algum tipo de violência, e a cada 10 minutos um idoso é agredido no Brasil.
Existem vários tipos de violência contra o idoso, são elas:
Violência Física: O tipo de violência mais visível é quando o idoso sofre maus tratos ou abusos físicos. Incluem empurrões, beliscões, tapas e podem acontecer agressões com estiletes, cintos, facas e armas de fogo.
Negligência /Abandono: O tipo mais comum de violência ocorre através da omissão da família ou de instituições onde o idoso se encontra por falta de cuidados básicos para a proteção física, social e emocional do idoso. Também entram nesse grupo privação de remédios, falta de proteção contra frio ou calor e a negligência com a higiene pessoal do idoso. Pode acontecer também o abandono do idoso, considerada a forma mais extrema de negligenciar aquela pessoa.
Sexual: Violência que obriga o idoso a fazer, presenciar ou participar de alguma forma de atividade sexual. Esse tipo de violência é praticado quando uma pessoa faz uso de poder, intimidação, pressão psicológica ou força física e pode ser praticada contra idosos de ambos os sexos.
Econômico-financeira e patrimonial: Essa violência ocorre quando alguém usufrui de forma imprópria ou ilegal dos bens do idoso, e se encaixa nesse tipo de violência também o uso não consentido de seus recursos financeiros e de seu patrimônio.
Autoinflingida e autonegligência: Esse tipo de violência acontece quando a conduta da própria pessoa idosa ameaça a saúde dela mesma ou sua segurança e quando se recusa a receber os cuidados de que precisa.
Psicológica: É considerado qualquer tipo de menosprezo, preconceito, desprezo e discriminação. Inclui agressões verbais, gestuais ou qualquer ação feita para humilhar, assustar, aterrorizar ou isolar a pessoa do convívio social. É o segundo tipo de violência mais comum e pode gerar solidão, tristeza, depressão e sofrimento mental para o idoso.
Fique atento!
É muito comum que o idoso não fale sobre os abusos e agressões que sofrem. Nos casos de um idoso com Alzheimer, isso é mais comum ainda, afinal, muitas das vezes a pessoa já está muito confusa e sem compreender direito a situação.
Os familiares, amigos e vizinhos tem que estar sempre muito atentos às expressões faciais, gritos, queixas e se o doente apresenta machucados, roxos ou arranhões recentes.
Sinais de que o idoso está sofrendo violência
Ter medo de um familiar ou de um cuidador profissional;
Não querer responder quando se pergunta, ou olha para o cuidador/familiar antes de responder;
Seu comportamento muda quando o cuidador/familiar entra ou sai do espaço físico onde se encontra;
Manifesta sentimento de solidão, diz que precisa de amigos, família, dinheiro, etc.;
Expressa frases que indicam baixa autoestima: “não sirvo pra nada,” “só estou incomodando”;
Mostra exagerado respeito ao cuidador/familiar.
Sinais de que o cuidador pode ser um possível agressor
Apresenta um importante nível de estresse ou sobrecarga nos cuidados com a pessoa idosa;
Dificulta ou evita que o profissional e a pessoa idosa conversem em particular;
Insiste em contestar as perguntas dirigidas à pessoa idosa;
Põe obstáculos para que se proporcione no domicílio a assistência necessária à pessoa idosa;
Não está satisfeito em cuidar da pessoa idosa;
Mostra descontrole emocional, fica sempre na defensiva;
Mostra-se excessivamente “controlador” nas atividades que a pessoa idosa realiza na vida cotidiana;
Culpabiliza o idoso por tudo que acontece, inclusive pela sua condição de saúde.
VIOLÊNCIAS CONTRA PESSOAS COM DEFICIÊNCIA
Muitas culturas têm dificuldade em aceitar a diversidade do ser humano e são muito preconceituosas em relação ao diferente. As pessoas portadoras de deficiência física ou mental precisam de condições para desenvolver suas potencialidades, respeito e carinho, como qualquer outra pessoa. A família, que deveria constituir a primeira instância de inclusão social, muitas vezes contribui para segregar a pessoa portadora de deficiência. Com o intuito de protegê-la, ou por falta de orientação, isola-se a pessoa do convívio social, impedindo-a, por exemplo, de frequentar a escola para evitar que os colegas caçoem, batam ou pratiquem outro tipo qualquer de maus-tratos. Essas atitudes podem representar a negação do problema e constituem uma forma violência.
É comum ver crianças, adolescentes e adultos com distúrbios de comportamento (hiperatividade, autismo, irritabilidade), sendo contidas com cordas, ataduras ou isolados em quartos sem qualquer estímulo. Em alguns casos, observa-se ainda a administração exagerada de medicamentos e de álcool.
Além da violência física, psicológica, abuso e exploração sexual, negligência e abandono, deve-se também investigar a existência de outras formas de violência, comuns contra estes indivíduos: a exploração financeira (retenção de pensões ou aplicação de valores sem o conhecimento ou consentimento da pessoa interessada), o abuso medicamentoso negar medicação ou ministrá-la em dosagem inadequada e a violação civil (negar privacidade, informação, visitas, direitos civis, convívio social etc.). 
As meninas e mulheres portadoras de deficiência são ainda mais vulneráveis á violência intrafamiliar e sexual. Sabe-se que meninas portadoras de deficiência mental podem ser submetidas á prostituição porque, em geral, têm pouca capacidade de raciocínio lógico, boa afetividade, e não são capazes de defender-se. Em algumas regiões, acredita-se que a pessoa com deficiência mental tem sua sexualidade exacerbada. Geralmente, o que ocorre, é a dificuldade da família ou da comunidade em aceitar o exercício da sexualidade por parte dos portadores deste tipo de deficiência. Por outro lado, a dificuldade desta pessoa encontrar parceiros e 
poder estabelecer um relacionamento amoroso gera insatisfação, o que pode ser claramente exposto por ela, causando conflitos entre as pessoas com as quais convive ou tem contato. É preciso lembrar que há graus muito variados de deficiência mental e que o exercício da sexualidade é um direito da pessoa humana.
ESTRATÉGIAS PARA PREVENÇÃO DA VIOLÊNCIA
Para que ocorra a prevenção às violências intrafamiliar têm que ter em vista que a violência não é humana e sim cultural, para que conseguimos elimina-la da convivência social.
Que isto ocorra temos que ter profissionais formadores de opinião como os legisladores, os gestores públicos e demais promotores e executores de políticas públicas, procurando criar uma consciência do conteúdo das políticas e informações dirigidas á comunidade e para que assim haja uma mudança.
Também os profissionais que terão contato com a vítima que sofreu a agressão como profissionais da saúde, os agentes policiais, membros do Poder Judiciário, psicólogos e assistentes sociais tem que demonstrar uma sensibilidade e capacitação.A prevenção é feita ainda pelo meio de questionamento é desigualdade de gênero, de raça e etnia, geracional, de orientação e as desigualdades econômicas. Em casos como estes seria necessário haver mais oportunidades de capacitação e empregos para um melhor aumento social.
As ações de precauções a violência intrafamiliar é prevenir que continue de geração a geração, assim para que não haja uma cultura familiar de violência, o objetivo é acabar com esse ciclo, precisamos de ajuda de grupos multidisciplinares com o atendimento clínico ás lesões físicas, assistência psicológica individual e familiar, e também assistência social e legal.
É muito importante a multiplicação de redes de apoio a pessoas que sofreram a agressão com grupos de apoio, pois assim a pessoa conta a sua própria história, ouve as historias que outras pessoas que também passam pelo mesmo assim há uma melhora na sua autoestima e confiança. 
Durante todo o aprendizado de uma criança é muito importante ensina-la sobre a proteção e segurança contra a violência, ensina-la a sempre estar alerta e saber o que fazer em situações de risco e também que sintam a plena confiança em seus pais a falar sobre alguma situação de violência vivida.
O processo de prevenção não ocorre de maneira igualitária. Temos avanços, mas também obstáculos. É muitos importante as equipes de profissionais de varias áreas e da comunicação estejam prontos para lidar com os altos e baixos de diferentes casos, sem nunca se deprimir, estas equipes terão que apresentar muita calma, perseverança e, sobretudo a colaboração.
REFERÊNCIAS
Ministério da Saúde: Secretaria de Políticas de Saúde - Cadernos de Atenção Básica Nº 8 Série A – Normas e Manuais Técnicos; nº 131