ESCALAS DE AVALIAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DE IDOSOS(1)

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ESCALAS DE AVALIAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DE IDOSOS 
 
I – Identificação 
Nome:________________________________________________ Como eu sou conhecido:__________________ 
Nº do Cartão do SUS:________________________________ Documento de Identidade: _____________________ 
Sexo: ( ) masculino ( ) feminino Data de Nascimento: ___/___/______ Idade: ____________ 
Endereço: __________________________________________________ nº__________complemento:___________ 
Telefone Fixo:____________________ Celular:______________________ 
Estado civil: ( ) casado ( ) solteiro ( ) viúvo ( ) separado ( ) outros 
Escolaridade: ( ) analfabeto ( ) até 4 anos ( ) 4 a 8 anos ( ) 8 anos ou mais 
Aposentado: ( ) sim ( ) não 
Ocupação antes de aposentar: ____________________________ Ocupação atual:________________________ 
Religião: _________________ Renda Familiar:________________________ Nº de dependentes:___________ 
II – Doenças atuais e medicamentos em uso 
Meus problemas atuais de saúde:_______________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________ 
No que a doença atual afetou sua vida? ( familiar, trabalho, etc)___________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________ 
2. Medicamentos em uso 
 
Nome Dose Horário 
 
 
 
 
 
 
 
Em geral eu diria que a minha saúde é: ( perguntar a cada 6 meses e em situações especiais) 
Data Muito boa Boa Regular Ruim Muito Ruim 
 
4 Ocorrência de Internações: 5. Ocorrência de quedas: 
 2013 2014 
Nº de 
internações 
1º sem 
2º sem 
 
 Escala de Blessed – Escala de Avaliação Cognitiva 
 
SCORE: Acima de 10 pontos no Blessed total (corrigido) significa alteração cognitiva. Para encontrar subtotal 
multiplique o número de erros pelo valor do escore e some as coluna do sub total. 
Situação Vacinal: 
Vacinas Data Data Data Data Data 
Contra influenza 
Contra Difteria e tétano 
Contra pneumonia 
Contra Febre amarela 
 2013 2014 
Nº de 
quedas 
1º sem 
2º sem 
 
 
Escala de Depressão: Questões: Não Sim 
1. De um modo geral, você está satisfeito com sua vida? 1 0 
2. Você abandonou muitas de suas atividades e interesses? 0 1 
3. Você sente que sua vida está vazia? 0 1 
4. Você se aborrece com freqüência? 0 1 
5. Você fica de bom humor a maior parte do tempo? 1 0 
6. Teme que algo ruim lhe aconteça? 0 1 
7. Você se sente feliz a maior parte do tempo? 1 0 
8. Você sente que sua situação não tem solução? 0 1 
9. Você prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas? 0 1 
10. Você sente que tem mais problemas de memória que a maioria das 
pessoas? 
0 1 
11. Você acha maravilhoso estar vivo agora? 1 0 
12. Você se sente inútil nas atuais circunstancias? 0 1 
13. Você se sente cheio de energia? 1 0 
14. Você acha que sua situação é sem esperanças? 0 1 
15. Você pensa que a maioria das pessoas está melhor que você? 0 1 
Total de pontos 
SCORE: Não deprimido: abaixo de seis respostas positivas para depressão; 
 Deprimido: seis ou mais respostas positivas para depressão 
 Depressão leve: 6 a 10 
 Depressão severa: 11 a 15 
Avaliação geral 
1. Estado emocional ( ) calmo ( ) confiante ( ) comunicativo ( ) deprimido ( ) ansioso ( ) irritado 
 ( ) choroso ( ) inseguro ( ) preocupado ( ) .......................................................... 
2. Nível de consciência ( ) consciente ( ) localizado no tempo e espaço ( ) sonolento ( ) agitado ( ) 
comatoso 
3. Mobilidade ( ) deambula sozinho ( ) deambula com ajuda ( ) cadeira de rodas ( ) muletas 
 ( ) acamado ( ) movimentação ativa ( ) movimentação passiva 
4. Condições para o auto cuidado ( ) independente 
 Necessita de auxílio para ( ) higiene ( ) vestir-se ( ) comer ( ) eliminações ( ) deambulação 
Sinais Vitais - Antropometria 
5. PA (deitado): .............................mmHg Temp. ........°C Pulso: ...............bat./min ( ) rítmico ( ) arrítmico 
 Freq. Resp.: ................. ( ) eupneico ( ) dispneico ( ) regular ( ) irregular ( ) superficial ( ) profunda 
 Dor que mais incomoda: local .................................................... 
 duração: ..........em meses . 
 intensidade ( )1quase sem dor ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8 ( )9 ( )10 a pior dor imaginável 
 Peso ............... Kg Estatura .................... m IMC........... 
Critério para definição de Desnutrição a partir do IMC para idosos 
IMC = igual ou menor que 22 – baixo peso – risco de desnutrição 
>22 e < 26 – adequado ou eutrofico 
Maior ou igual a 27 - sobrepeso 
Avaliação por segmento corpóreo 
6. Integridade cutânea (informar local e características, s/n) 
( ) corada ( ) descorada ( ) hidratada ( ) pálida ( ) cianótica ( ) fria ( ) quente ( ) seca ( ) úmida 
( ) hematoma ..................................................... ( ) equimose .......................................................................... 
( ) edema ........................................................... ( ) manchas ........................................................................... 
( ) lesões ........................................................... ( ) cicatrizes ............................................................................ 
tipo de curativo ....................................................... 
7. Cabeça e pescoço 
 Couro cabeludo ( ) sem alterações ( ) lesões: .................................................................................... 
Acuidade visual ( ) normal ( ) diminuída: em ( ) OD ( ) OE ( ) ambos. ( ) lentes ( ) óculos 
 Acuidade auditiva ( ) normal ( ) diminuída: em ( ) OD ( ) OE ( ) ambos. ( ) aparelho auditivo 
 Boca ( ) sem alterações ( ) halitose ( ) saburra ( ) dentes em mal estado ( ) prótese: ......................... 
8. Tórax 
Queixas respiratórias oucardíacas:......................................................................................................................... 
 Tosse ( ) não ( ) sim Expectoração: ............................................................................................................... 
9. Abdomen 
Queixas gastrointestinais urinárias:....................................................................................................................... 
................................................................................................................................................................................. 
 
10. Membros superiores e inferiores 
 Motricidade força normal em ( ) MSD ( ) MSE ( ) MID ( ) MIE 
 paresia em ( ) MSD ( ) MSE ( ) MID ( ) MIE 
 ( ) outras alterações ..............................................................................................................................................AVALIAÇÃO DA SOBRECARGA DO CUIDADOR 
 
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1. O(a) Sr(a) sente que NOME DO IDOSO(A)pede mais ajuda do que ele(a) necessita? 
 
2. O(a) Sr(a) sente que por cauda do tempo que o(a) Sr(a) gasta com NOME DO IDOSO(A) não 
tem tempo suficiente para si mesmo(a)? 
 
3. O(a) Sr(a) se sente estressado(a) entre cuidar de NOME DO IDOSO(A) e suas outras 
responsabilidades com a família e o trabalho? 
 
4. O Sr sente envergonha com o comportamento de NOME IDOSO(A)? 
 
5. O(a) Sr(a) se sente irritado quando NOME DO IDOSO(A) está por perto? 
 
6. O(a) Sr(a) sente que NOME DO IDOSO(A) afeta negativamente seus relacionamentos com 
outros membros da família ou amigos? 
 
7. O(a) Sr(a) sente receio pelo futuro de NOME DO IDOSO(A)? 
 
8. O(a) Sr(a) sente que NOME DO IDOSO(A) depende do(a) Sr(a)? 
 
9. O(a) Sr(a) se sente tenso quando NOME DO IDOSO(A) está por perto? 
 
10. O(a) Sr(a) sente que sua saúde foi afetada por causa do seu envolvimento com NOME DO 
IDOSO(A)? 
 
11. O(a) Sr(a) sente que NÂO tem tanta privacidade como gostaria por causa de NOME DO 
IDOSO(A)? 
 
12. O(a) Sr(a) sente que sua vida social tem sido prejudicada em razão de ter de cuidar de ____? 
 
13. O(a) Sr(a) não se sente a vontade em receber visitas em casa por causa de ____________? 
 
14. O(a) Sr(a) sente que NOME DO IDOSO(A) espera que o(a) Sr(a) cuide dele(a) como se fosse 
a única pessoa de quem ele(a) pode depender? 
 
15. O(a) Sr(a) sente que não tem dinheiro suficiente para cuidar de NOME DO IDOSO(A) 
somando-se as suas outras despesas? 
 
16. O(a) Sr(a) sente que será incapaz de cuidar de NOME DO IDOSO(A) por muito mais tempo? 
 
17. O(a) Sr(a) sente que perdeu o controle de sua vida desde a doença de NOME DO IDOSO(A)? 
 
18. O(a) Sr(a) gostaria de simplesmente deixar que outra pessoa cuidasse de ____________? 
 
19. O(a) Sr(a) se sente em dúvida sobre o que fazer por NOME IDOSO(A)? 
 
20. O(a) Sr(a) sente que deveria estar fazendo mais por NOME IDOSO(A)? 
 
21. O(a) Sr(a) sente que poderia cuidar melhor de NOME DO IDOSO(A)? 
 
22. De uma maneira geral, quanto o(a) Sr(a) se sente sobrecarregado por cuidar de _________? 
 
 
AVALIAÇÃO DO GRAU DE DEPENDÊNCIA DO IDOSO 
Escala de avaliação das atividades de vida diária - Katz 
Classificação: 12 pontos= total independência 8 pontos= dependência parcial 4 pontos=dependência importante 0 pontos= dependência total 
Escala de avaliação das atividades de vida instrumental - Lawton 
Normalmente Faço sem ajuda 
(valor 3) 
Faço com alguma 
ajuda 
(valor 2) 
Não consigo fazer de forma 
alguma 
(valor 1) 
Não responde 
(valor 0) 
29.1. Pode usar o telefone? 
29.2. Você pode viajar ? 
29.3. Pode fazer compras de mercadorias e 
roupas? 
 
29.4. Pode preparar sua própria refeição? 
29.5. Pode fazer os trabalhos domésticos? 
29.6. Você pode tomar remédios? 
29.7. Você pode lidar com seu próprio dinheiro ? 
Total de pontuação (some o total de pontos de cada coluna) 
Classificação: 21 pontos total independência 7 pontos total dependência 
Informações sobre o cuidador e suporte social: 
1. Com quem mora? ( número de pessoas e quem)________________________________________________________________________ 
2. Fica sozinho a maior parte do tempo? ( ) sim ( ) não ( ) dia ( ) noite Quantas horas?______________ 
3. Pessoas que cuidam ou poderiam cuidar de você caso precisasse 
 Nome:______________________________________________________________________________Grau de vinculo:_______________________ 
 Esta pessoa mora próximo: ( ) sim ( ) não Endereço:____________________________________________________ Telefone:__________________ 
4- Construa o Genograma da família. 
Normalmente Faço sem ajuda 
(valor 2) 
Faço com alguma ajuda 
(valor 1) 
Não consigo fazer de forma alguma 
(valor 0) 
Não responde 
28.1. Pode alimentar-se? 
28.2. Pode vestir-se e despir-se ? 
28.3. Pode cuidar de sua própria aparência: 
pentear-se ou barbear-se? 
 
28.4. Você pode caminhar próximo da sua casa? 
28.5. Pode deitar-se e levantar-se da cama? 
28.6. Pode tomar banho? 
Total de pontuação (some o total de pontos de cada coluna) 
 
Mini Exame de Estado Mental (MEEM) 
Questão Resposta 
Que dia é hoje? Certo Errado 
Em que mês estamos? Certo Errado 
Em que ano estamos? Certo Errado 
Que horas são, aproximadamente? Certo Errado 
Em que local nós estamos? Certo Errado 
Que local é este aqui? Certo Errado 
Você sabe o nome deste bairro ou de uma rua 
próxima? 
 Certo Errado 
Em que cidade estamos? Certo Errado 
Em que estado estamos? Certo Errado 
Vou dizer 3 palavras e gostaria que o (a) sr(a). 
repetisse logo em seguida: CARRO – VASO – 
TIJOLO 
 Certo Errado 
Gostaria que o(a) sr(a) me dissesse quanto é: 100 – 7: 
93 – 7: 
86 – 7: 
79 – 7: 
72 – 7: 
 Certo Errado 
 Certo Errado 
 Certo Errado 
 Certo Errado 
 Certo Errado 
O(a) sr(a) consegue se lembrar das 3 palavras que 
pedi agora pouco? 
CARRO 
VASO 
TIJOLO 
 Certo Errado 
Mostre um relógio ao entrevistado e peça que diga o 
nome. 
 Certo Errado 
Mostre uma caneta ao entrevistado e peça que diga 
o nome. 
 Certo Errado 
Preste atenção, vou dizer uma frase e quero que o 
sr(a). repita logo a seguir: "nem aqui, nem ali, nem 
lá” 
 Certo Errado 
Agora pegue este papel com a mão direita, dobre-o 
no meio e coloque no chão. 
Pega o papel 
com a mão 
correta 
Dobra 
corretamente 
Coloca no chão. 
 Certo Errado 
 
 Certo Errado 
 Certo Errado 
Vou lhe mostrar um papel onde está escrito uma 
frase. Gostaria que fizesse o que está pedindo. 
FECHE OS OLHOS 
 Certo Errado 
 
Gostaria que escrevesse uma frase da sua escolha, 
qualquer uma, não precisa ser grande. 
VERSO Certo Errado 
Vou lhe mostrar um desenho e gostaria que o(a) 
sr(a) copiasse, tentando fazer o melhor possível. 
(considerar apenas se houver 2 pentágonos 
interseccionados, 10 ângulos, formando uma figura 
com 4 lados). 
VERSO Certo Errado 
 
Resultados Propostos: 
 - Pontuação total 30 pontos 
 - Analfabetos = 19 pontos 
 - 1 a 3 anos de escolaridade = 23 pontos 
 - 4 a 7 anos de escolaridade = 24 pontos 
 - > 7 anos de escolaridade = 28 pontos