TRABALHO SAUDE DA CRIANÇA

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COLETA DE DADOS
IDENTIFICAÇÃO
1 - DADOS CADASTRAIS
NOME:_______________________________________________
DN: _________________________ ETNIA: ______________ NATURALIDADE: ___________
SEXO : FEMENINO ( ) MASCULINO ( ) 
NOME MÃE:_________________________________________________
NOME PAI: __________________________________________________
ESCOLARIDADE : ____________________________
ENDEREÇO : ___________________________________
BAIRRO: _____________________ MUNICIPIO: ___________________
CEP: _________________________ TEL: ________________________
2 – DADOS GESTACIONAIS
REALIZOU PRE-NATAL: SIM ( ) NÃO ( )
NUMERO DE CONSULTAS REALIZADAS : ______________
	
	
	
	
	DUM (Data última regra) : _______________ (dd.mm.aaaa)
	
	
	
	
	Data provável do parto : _______________ (dd.mm.aaaa)
COMPLICAÇÕES NA GESTAÇÃO : SIM ( ) NÃO ( ) QUAL? _____________________
COMPLICAÇÕES NO PARTO: SIM ( ) NÃO ( ) QUAL? _____________________
TIPO DE PARTO: ___________________________
PARTICIPOU DE GRUPOS DE GESTANTES : SIM ( ) NÃO ( )
VISITOU A MATERNIDADE : SIM ( ) NÃO ( )
VACINAS EM DIA : SIM ( ) NÃO ( )
PRESSAO ALTA: SIM ( ) NAO ( )
SANGRAMENTOS VAGINAIS : SIM ( ) NÃO ( )
	
	
	
	HIV **
	( ) Não fez
( ) Positivo
( ) Negativo
( ) Positivo em tratamento
	Início Tratamento HIV : 
	
_____________ (ddmmaaaa)
	Parceiro Tratado HIV 
	
( ) sim ( ) não
	Sífilis **
	( )Não fez
( )Positivo
( )Negativo
( )Positivo em tratamento
	Início Tratamento Sífilis
	
___________(dd.mm.aaaa)
	Toxoplasmose
	( ) Não fez
( )Positivo
( ) Negativo
( )Positivo em tratamento
	
3– HISTÓRICO PERINATAL
CRIANÇA
AO NASCER : 
PESO : ____________ COMPRIMENTO : ______________ APGAR: ____________
PERIMETRO CEFÁLICO : ___________ 
COMPLICAÇOES: 
ICTERÍCIA: ( ) SIM ( ) NÃO
TAQUIPNEIA: ( ) SIM ( ) NAO
HIPOGLECEMIA : ( ) SIM ( ) NAO
INFECÇÃO: ( ) SIM ( ) NAO
INTERNAÇÃO: ( ) SIM ( ) NAO QUANTO TEMPO INTERNADO? ____________
VACINAÇÃO EM DIA : ( ) SIM ( ) NÃO
TESTE DO PEZINHO : __________ (ddmmaaaa)
ALERGIAS: ( ) SIM ( ) NÃO MEDICAMENTOS? _______ ALIMENTAÇAO? _________
CONVULSÃO : ( ) SIM ( ) NÃO TRANSFUSAO : ( ) SIM ( ) NÃO
ANEMIA : ( ) SIM ( ) NÃO
3– EXAME FISICO
1 – SINAIS VIATAIS
Temperatura:
Pressão Arterial:
Pulsação:
Respiração:
Dor:
CABEÇA