PROLIFERAÇÃO 3º período problema 10

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TUTORIA 10 – MÓDULO PROLIFERAÇÃO CELULAR – URGÊNCIA
OBJETIVO 1 – DESCREVER O PROCESSO DE HEMATOPOIESE.
Hematopoiese é o processo contínuo e regulado de produção de células do sangue, que envolve renovação, proliferação, diferenciação e maturação celular. As células do sangue têm vida curta e são constantemente renovadas pela proliferação mitótica de células localizadas nos órgãos hematopoieticos.
As células-tronco hematopoieticas se diferenciam ainda em:
Células linfoides multipotentes: Estas migram para os órgãos linfáticos e darão origem aos linfócitos T e B.
Células mieloides multipotentes: Permanecem na medula óssea e darão origem por diferentes vias aos: monócitos; basófilos; eosinófilos; eritrócitos; e neutrófilos.
A medula óssea é um órgão difuso, porém volumoso e muito ativo. No adulto normal, produz por dia cerca de 2,5 bilhões de eritrócitos, 2,5 bilhões de plaquetas e 1,0 bilhão de granulócitos por kg de peso corporal. Esta produção é ajustada com grande precisão às necessidades do organismo. A liberação de células maduras da medula para o sangue é controlada pelos fatores de liberação, moléculas produzidas em resposta às necessidades do organismo. Muitos fatores de liberação são conhecidos, como o componente C3 do complemento, hormônios como os glicocorticoides e os andrógenos, e certas toxinas bacterianas.
FONTE: Junqueira e Carneiro
OBJETIVO 2 – DISCORRER SOBRE A PROLIFERAÇÃO NEOPLÁSICA DE LEUCÓCITOS E OS TIPOS DE NEOPLASIAS LINFOIDES.
As neoplasias primárias da MO são classificadas pela OMS segundo suas características clínicas e biológicas, o que facilita seu diagnóstico e tratamento. Tais neoplasias são divididas em doenças mieloproliferativas crônicas, neoplasias com aspectos mieloproliferativos e mielodisplásicos, síndromes mielodisplásicas, leucemias mieloides agudas, leucemias de linhagem ambíguas e doenças linfoproliferativas. Habitualmente, essas neoplasias manifestam-se como leucemias.
Leucemias são neoplasias malignas do sistema hematopoético, caracterizadas por multiplicação clonal de células-tronco cujas células proliferadas substituem progressivamente a medula óssea normal e são liberadas no sangue periférico. Uma vez na circulação, as células neoplásicas podem infiltrar-se praticamente em todas vísceras, com preferência por fígado e baço.
As leucemias são tradicionalmente divididas de duas maneiras. A primeira refere-se à linhagem celular que lhe dá origem, sendo reconhecidos em dois grandes grupos: leucemias mieloides e leucemias linfoides. Leucemias mieloides são as que têm origem nas células hematopoéticas-tronco, podendo ser das células que dão origem a granulócitos, eritrócitos ou plaquetas. Leucemias linfoides originam-se da linhagem linfoide. A outra forma de classificação das leucemias é quanto ao grau de infiltração da MO e o número de blastos. Nesse sentido, as leucemias são divididas em agudas e crônicas. Leucemias agudas caracterizam-se pela substituição da MO por células imaturas, conhecidas como blastos, havendo nesses casos, altas taxas de proliferação celular e parada de maturação; as linhagens celulares normais são substituídas progressivamente por células imaturas, o que se reflete em quadros clínicos graves e rapidamente progressivos, com anemia, neutropenia e plaquetopenia. Leucemias crônicas caracterizam-se por altas taxas de proliferação mas com manutenção da maturação celular. O quadro é de instalação mais lenta, insidiosa e progressiva, não havendo citopenias ao diagnóstico.
NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS CRÔNICAS (NMPC)
Grupo de doenças que têm em comum o fato de apresentarem: (1) proliferação clonal de elementos hemopoéticos totipotentes; (2) aspectos histológicos que frequentemente se sobrepõem, ou seja, de proliferação dos elementos hemopoéticos (medula óssea geralmente hipercelular) por vezes com pouco ou nenhum componente displásico à morfologia; (3) hemopoese eficaz, pelo menos nas fases iniciais da doença; (4) mielofibrose em alguma fase da evolução do processo, a qual pode levar ao esgotamento da hemopoese e à morte do paciente; (5) aspectos clínicos comuns, como uma fase inicial que pode passar desapercebida por muito tempo e ser diagnosticada em hemogramas de rotina, seguida de uma fase clínica, com sinais e sintomas variados, como aumento de uma ou mais das séries hemopoéticas no sangue periférico e esplenomegalia acentuada.
As NMPC são divididas em: Leucemia mieloide crônica (LMC), policitemia vera (PV), trombocitemia idiopática ou essencial (TE) e mielofibrose primária (MFP), também conhecida com mielofibrose crônica idiopática ou metaplasia mieloide agnogênica.
LEUCEMIAS MIELOIDES AGUDAS (LMA)
Grupo heterogêneo de neoplasias hemopoéticas que se originam de células totipotentes, com diferenciação distinta dos linfoides. Sua subclassificação depende da diferenciação em linhagens mieloide, monocitária, eritoblástica ou megacariocítica. As LMA ocorrem predominantemente em adultos, nos quais representam 80% das leucemias agudas.
Os sinais e sintomas decorrem de insuficiência medular por substituição dos elementos hemopoéticos normais por blastos neoplásicos: anemia, infecções pela granulocitopenia e fenômenos hemorrágicos pela plaquetopenia.
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA (LLA)
Origina-se de células progenitoras linfoides com características imunológicas e genéticas próprias. Transtornos na diferenciação e maturação dessas células determinam acúmulo de linfoblastos leucêmicos em vários órgãos, sobretudo na medula óssea; com isso, surge falência medular, o que resulta em alguns dos sinais e sintomas mais comuns da doença como infecções, febre, anemia e sangramento.
Em crianças, cerca de 80% das leucemias agudas são linfoides e 20% são mieloides; em adultos ocorre o inverso. LLA é a doença mais neoplásica mais comum em crianças. O pico de incidência é em torno de 5 anos de idade, sendo mais comum no gênero masculino.
A LLA é um grupo complexo de doenças neoplásicas. A OMS propôs uma classificação para as leucemias linfoides com base sobretudo nos aspectos de maturação e diferenciação entre as linhagens de células B e T (ou seja, no imunofenótipo). Segundo essa proposta, as LLA são classificadas em dois tipos principais, de células B e T, a partir da análise de marcadores linfoides para células B (CD19, CD79a, CD10) e células T (CD2, CD7, CD3). Todos os tipos são positivos para TdT (transferase desocinucleotidil terminal), exceto a forma mais madura da LLA-B. Com o emprego de marcadores mais específicos, as LLA-B e T podem ser subclassificadas em diferentes subgrupos com base na expressão de antígenos de diferenciação linfoide. Tais diferenças têm valor prognóstico, principalmente pela possibilidade de se prever possível recidiva da doença após quimioterapia, orientando o tratamento.
A leucemia linfoide aguda T pode atingir o timo, um pequeno órgão localizado na parte anterior do tórax, pressionando a traqueia, causando tosse ou dificuldade respiratória. As células leucêmicas podem se acumular no fígado e no baço provocando um aumento desses órgãos. Isso pode provocar uma sensação de saciedade após uma pequena refeição. 
DOENÇAS LINFOPROLIFERATIVAS CRÔNICAS
As doenças linfoproliferativas crônicas constituem um grupo heterogêneo de afecções caracterizadas por proliferação clonal de células linfoides capazes de atingir certo grau de maturação, baixo índice de proliferação e vida média prolongada. Trata-se de grupo extenso de doenças, que varia desde alguns dos mais conhecidos processos linproliferativos, como: Leucemia linfocítica crônica; Leucemia pró-linfocítica B; tricoleucemia; Leucemia pró-linfocítica T; Leucemia/linfoma de células T do adulto.
FONTE: BOGLIOLO
OBJETIVO 3 – IDENTIFICAR OS EXAMES DIAGNÓSTICOS PARA A LEUCEMIA AGUDA E SEU PROGNÓSTICO. (DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO).
O diagnóstico das leucemias é feito em geral por meio de mielograma associado a citometria de fluxo, para caracterização da linhagem comprometida e do estádio de diferenciação dessascélulas. Grande número de marcadores caracterizam a linhagem celular neoplásica, tanto na citometria quanto no quadro histológico.
Hemograma completo e estudo do sangue periférico – O hemograma mede o número de glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas. Estes exames avaliam os diferentes tipos de células do sangue, mudanças no seu número e sua aparência. Este exame é, muitas vezes, o primeiro a ser realizado em pacientes com suspeita de doença hematológica.
Para o esfregaço do sangue periférico, uma gota de sangue é colocada numa lâmina e, em seguida, observada no microscópio. As alterações na quantidade de células e aparência das células, muitas vezes, ajudam a diagnosticar a leucemia.
A maioria dos pacientes com leucemia linfoide aguda apresentam glóbulos brancos imaturos no sangue, e uma quantidade insuficiente de células vermelhas ou plaquetas. Muitas das células brancas do sangue são linfoblastos, ou seja, linfócitos imaturos normalmente não encontrados na corrente sanguínea. Linfoblastos não funcionam como glóbulos brancos maduros.
Embora estes resultados possam sugerir leucemia, a doença geralmente não é diagnosticada sem um estudo das células da medula óssea.
Exames de Coagulação e Bioquímica Sanguínea – A análise bioquímica do sangue mede as quantidades de certas substâncias químicas que circulam no sangue, mas não são utilizados para diagnosticar a leucemia. Em pacientes já diagnosticados com leucemia linfoide aguda, estes exames podem ajudar na detecção de problemas de fígado ou rins, causados por células de leucemia ou efeitos colaterais de certos medicamentos quimioterápicos.
Exames da Medula Óssea
Aspiração da Medula Óssea e Biópsia – Esses exames são geralmente realizados ao mesmo tempo. As amostras são normalmente coletadas da parte posterior do osso da pelve, do esterno ou de outros ossos. A biópsia da medula óssea é geralmente realizada logo após a aspiração. Estes exames são realizados para ajudar no diagnóstico da leucemia. Também, podem ser realizados para dizer se a leucemia está respondendo ao tratamento.
Exames de Rotina sob um Microscópio – A medula óssea é observada sob um microscópio por um patologista e poderá ser revisada pelo hematologista. Os médicos observam o tamanho, forma e outras características dos glóbulos brancos nas amostras classificando-os em tipos específicos.
Um fator importante é saber se as células parecem maduras (parecidas com células sanguíneas normais) ou imaturas (sem características de células sanguíneas normais). As células mais imaturas são denominadas linfoblastos.
É muito importante determinar a porcentagem de células na medula óssea que são blastos. Um diagnóstico de leucemia linfoide aguda requer, geralmente, que pelo menos, 20% a 30% das células na medula óssea sejam blastos. Em circunstâncias normais, os blastos nunca são mais do que 5% das células da medula óssea. Entretanto, às vezes são necessários outros exames de laboratório para ter um diagnóstico definitivo
Citoquímica – Consiste na aplicação de corantes bioquímicos às células do sangue e medula óssea, de maneira a mostrar sua composição sem modificar apreciavelmente sua morfologia. As colorações citoquímicas auxiliam no diagnóstico de leucemias e de outras doenças hematológicas.
Citometria de Fluxo e Imunohistoquímico – A citometria de fluxo é feita com um aparelho que consegue fazer medidas individuais de milhares de células, numa contagem exata que é essencial para a eficiência do tratamento da doença. Essa técnica é muitas vezes usada para examinar as células da medula óssea, gânglios linfáticos e amostras de sangue, para o diagnóstico das leucemias.
No exame imunohistoquímico as células do sangue ou amostras da medula óssea são analisadas por meio de anticorpos monoclonais marcados com substâncias fluorescentes. Diferentes tipos de linfócitos têm diferentes antígenos, que sofrem alterações à medida que cada célula amadurece. As células de cada paciente com leucemia têm os mesmos antígenos, porque são todos derivados a partir da mesma célula. 
Além da caracterização dos antígenos expressos pelas células envolvidas, a citometria de fluxo fornece informação quanto ao tamanho e à granulosidade celular. Nas leucemias agudas, o exame é indicado para determinar a linhagem celular, análise de clonalidade e do estado de maturação das células leucêmicas, expressão de padrões de antígenos aberrantes típicos de determinados grupos de leucemias e acompanhamento do tratamento e detecção de doença residual mínima.
Exames dos Cromossomos
As células humanas normais contêm 23 pares de cromossomos. Em alguns casos de leucemia, as células têm alterações cromossômicas. Às vezes, pode haver perda de parte de um cromossomo, o que é denominado de deleção.
Frequentemente, na leucemia linfoide aguda dois cromossomos trocam seu DNA, de modo que parte de um cromossomo se liga à parte de um cromossomo diferente. Isto é denominado translocação. A translocação mais comum nos adultos é conhecida como cromossomo Filadélfia, que é uma troca de DNA entre os cromossomos 9 e 22, abreviados como t (9; 22), o que resulta num cromossomo 22 encurtado.   Cerca de 1 em cada 4 adultos com LLA tem esta anomalia em suas células. Esta mudança é especialmente importante, pois pode ser alvo de determinadas drogas.
As informações das alterações cromossômicas são úteis para determinar o prognóstico de um paciente e sua resposta ao tratamento.
Citogenética – Neste exame, os cromossomos das células leucêmicas são analisados para detectar qualquer anormalidade. Em alguns casos de leucemia, as células apresentam alterações cromossômicas visíveis sob o microscópio. A maioria das alterações cromossômicas em adultos com leucemia linfoide aguda é do tipo de translocação. As informações sobre o tipo translocação podem ser úteis para prever a resposta terapêutica de um paciente.
Hibridização Fluorescente In Situ (FISH) – Este é outro tipo de exame que avalia os cromossomos, usando corantes fluorescentes que só se ligam a partes específicas de cromossomos específicos. O teste FISH detecta a maioria das alterações cromossômicas (translocações), visíveis ao microscópio em exames citogenéticos, bem como alterações pequenas não visualizadas em exames de citogenética. FISH pode ser usado para detectar alterações específicas nos cromossomos, podendo ser usado nos exames de sangue ou em amostras da medula óssea.
Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) – Este é um exame do DNA bastante sensível, que permite encontrar cromossomos pequenos, não visíveis ao microscópio, mesmo quando poucas células leucêmicas estejam presentes na amostra. Assim como o teste FISH, é usado para diagnosticar alterações genéticas específicas. Na leucemia linfoide aguda, é muitas vezes utilizada para diagnosticar o gene produzido pelo cromossomo Filadélfia.
Punção Lombar
A leucemia linfoide aguda pode se disseminar para a área ao redor do cérebro e da medula espinhal. Para saber se existe disseminação da doença nessas áreas, é retirada uma pequena amostra do líquido cefalorraquidiano para exames.
A punção lombar também pode ser utilizada para a injeção de medicamentos quimioterápicos diretamente no líquido cefalorraquidiano para evitar ou tratar a disseminação da doença na medula espinhal e no cérebro. 
OBJETIVO 4 – EXPLICAR O PROCESSO DE TRANSFERÊNCIA E A DIFICULDADE DE ATENDIMENTO DE ALTA COMPLEXIDADE EM UNIDADES DE BAIXA E MÉDIA COMPLEXIDADE.
OBJETIVO 5 – DISCUTIR AS REAÇÕES ADVERDSAS DA FAMÍLIA E A CONDUTA DO MÉDICO NAS RESPECTIVAS SITUAÇÕES.