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1 1| 2 2 Farmácia Clínica Atenção Farmacêutica para Portadores de Doenças Crônicas Tarcísio Liberato* *Possui graduação em Farmácia pela Fundação de Ensino e Pesquisa de Itajubá – FEPI, MBA Executivo em Marketing pela Fundação Getúlio Vargas – FGV, Mestrado em Toxinologia pelo Instituto Butantan e atualmente em processo de doutoramento em Biotecnologia pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP. Atuou como supervisor da produção de imunobiológicos, soros e vacinas que fazem parte do Programa Nacional de Imunizações (PNI), produzidos pelo Instituto Butantan e distribuídos pelo Ministério da Saúde. Tem experiência como farmacêutico responsável técnico por grandes empresas do varejo farmacêutico; bioprospecção de biomoléculas com potencial terapêutico e biomarcadores tumorais. 3 3 PREFÁCIO Esta primeira edição da Farmácia Clínica – Atenção Farmacêutica para Portadores de Doenças Crônicas oferece aos leitores, conhecimentos atualizados de Farmácia Clínica, sob a perspectiva histórica da Atenção Farmacêutica, bem como aspectos legais que regulamentam a atividade clínica por farmacêuticos. O controle dos fatores de risco relacionados ao desenvolvimento de Doenças Crônicas Não transmissíveis, bem como o acompanhamento farmacoterapêutico de doenças como a hipertensão arterial e o diabetes mellitus são fundamentais para a diminuição de internações hospitalares e consequentemente a redução da taxa de mortalidade e morbidade da população. O Farmacêutico está cada vez mais requisitado para o exercício da “Farmácia Clínica” contribuindo para a ampliação da saúde da sociedade, melhorando os indicadores de saúde. Nesse sentido, objetivamos aqui ampliar os conceitos básicos da Farmácia Clínica, aprofundando aspectos relativos aos problemas relacionados aos medicamentos, com foco na farmacoterapia do diabetes mellitus e a hipertensão arterial, que elevam os riscos para Doenças crônicas Não Transmissíveis. Dedicamos essa obra a todos os farmacêuticos que buscam o aprimoramento profissional, contribuindo para o fortalecimento da profissão e a ampliação da saúde do nosso país. São José dos Campos, maio de 2016 Tarcísio Liberato 4 4 NOTA DO AUTOR Os desafios profissionais, bem como o dinamismo das profissões acompanham o desenvolvimento dos mercados frente às necessidades sociais. Vivenciamos no nosso país distintas necessidades de aprimoramento da qualidade dos serviços em saúde, que possam ampliar a qualidade de vida individual e coletiva. Nos últimos anos grandes conquistas fortaleceram a profissão farmacêutica, embora exigindo dos profissionais, capacitação técnica e mudança comportamental sob a perspectiva clínica. Com muito entusiasmo por parte deste autor, trazemos a reunião de diferentes conceitos para a execução da “Atenção Farmacêutica”, abordando inicialmente a necessidade de serviços farmacêuticos em doenças crônicas não transmissíveis, responsáveis por elevado número de mortalidade e de morbidade. Este volume reúne aspectos regulatórios, como também os principais formulários necessários à prática clínica farmacêutica, e ainda, de maneira introdutória, a “Atenção Farmacêutica” em diabetes mellitus e hipertensão arterial, que contribuem para o elevado número de acometimentos cardiovasculares e doenças de agravo. Desejamos uma ótima leitura a todos, e que possamos exercer a Farmácia Clínica, contribuindo para o fortalecimento da profissão e principalmente, o crescimento de uma sociedade justa e humanitária. Tarcísio Liberato 5 5 LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Taxas de internações hospitalares por doenças crônicas selecionadas, Brasil, 2000 a 2009. ............................................................................................... 14 Figura 2 - Pirâmides etárias do Brasil de 2000 e 2005 e projeções para 2040 e 2045. ...................................................................................................................... 17 Figura 3 - Sete etapas do Método Dáder de Seguimento Farmacoterapêutico. .. 22 Figura 4 - A indicação das tarjas. ......................................................................... 34 Figura 5 – Modelo de consultório Farmacêutico – Rede de Farmácia americana - Walgreens .............................................................................................................. 35 Figura 6 – Modelo de Receita (CFF). ................................................................... 39 Figura 7 – Modelo de Prontuário do Paciente (CFF). ........................................... 41 Figura 8 – Modelo de Encaminhamento do Paciente (CFF). ................................ 42 Figura 9 – Parte da estrutura física da sala de Atenção Farmacêutica. ............... 50 Figura 10 – Parte da estrutura física da sala de Atenção Farmacêutica. ............. 51 Figura 11 – Avaliação Inicial do Método PWDT ................................................... 52 Figura 12 - Modelo de Cartão Individual ............................................................... 56 Figura 13 - Modelo de Plano de Cuidado ............................................................. 62 Figura 14 – Anatomia fisiológica de uma ilhota de Langerhans ........................... 66 Figura 15 - Estrutura da pró-insulina humana (Molécula precursora da insulina) 67 Figura 16 – Esquematização do receptor de insulina. .......................................... 69 Figura 17 – Diagnóstico laboratorial do Diabetes mellitus .................................... 76 Figura 18 – Taxas de mortalidade por DCV e suas diferentes causas no Brasil, em 2007. ................................................................................................................ 96 Figura 19 – Principais fontes de soja na alimentação ........................................ 103 Figura 20 - Fluxograma de classificação de risco cardiovascular ...................... 111 6 6 LISTA DE TABELAS Tabela 1 – Principais fatores de risco para DCNT e mortalidade. ........................ 15 Tabela 2 – Prevalência de fatores de risco selecionados para doenças crônicas segundo estimativas do VIGITEL. ......................................................................... 16 Tabela 3 - Atribuições do farmacêutico relacionadas à comunicação e educação em saúde ............................................................................................................... 31 Tabela 4 - Conhecimentos e habilidades clínicas que abranjam .......................... 36 Tabela 5 – Etapas para prescrição farmacêutica .................................................. 37 Tabela 6 – Medidas que contribuem para a promoção da segurança do paciente ............................................................................................................................... 37 Tabela 7 – Componentes mínimos para a prescrição farmacêutica..................... 38 Tabela 8 – Orçamento para implementação de um serviço de Atenção Farmacêutica ......................................................................................................... 51 Tabela 9 – Classificação de PRM, segundo Cipolle et al., 2004. .......................... 57 Tabela 10 – Classificações do diabetes mellitus ................................................... 65 Tabela 11 – As ações da insulina ......................................................................... 67 Tabela 12 – Funcionalidades conhecidas da insulina ........................................... 68 Tabela 13 – Marcadores de autoimunidade .......................................................... 71 Tabela 14 – Causas à resistência insulínica ......................................................... 72 Tabela 15 – Fatores de riscos para DM2 .............................................................. 72 Tabela 16 – Fatores de riscos para DMG ............................................................. 73 Tabela 17 – Avaliação laboratorial inicial .............................................................. 74 Tabela 18 – Critérios diagnósticos para o diabetes .............................................. 75 Tabela 19 – Sintomas clássicos do DM ................................................................ 78 Tabela 20 – Principais fatores de risco para DCV ................................................ 79 Tabela 21 – Antidiabéticos disponíveis no Brasil .................................................. 81 Tabela 22 – Efeitos adversos (PRM 5) - Clorpropamida ....................................... 82 Tabela 23 – Efeitos adversos (PRM 5) - Glibenclamida ....................................... 83 Tabela 24 – Efeitos adversos (PRM 5) - Glicazida ............................................... 83 Tabela 25 – Efeitos adversos (PRM 5) - Glipizida ................................................ 84 Tabela 26 – Efeitos adversos (PRM 5) - Glimepirida ............................................ 84 Tabela 27 – Efeitos adversos (PRM 5) - Nateglinida ............................................ 85 7 7 Tabela 28 – Efeitos adversos (PRM 5) - Repaglinida ........................................... 85 Tabela 29 – Efeitos adversos (PRM 5) - Sitagliptina ............................................. 86 Tabela 30 – Efeitos adversos (PRM 5) - Vildagliptina ........................................... 86 Tabela 31 – Efeitos adversos (PRM 5) - Saxagliptina ........................................... 87 Tabela 32 – Efeitos adversos (PRM 5) - Linagliptina ............................................ 87 Tabela 33 – Efeitos adversos (PRM 5) - Exenatida .............................................. 88 Tabela 34 – Efeitos adversos (PRM 5) - Liraglutida .............................................. 88 Tabela 35 – Efeitos adversos (PRM 5) - Metformina ............................................ 89 Tabela 36 – Efeitos adversos (PRM 5) - Pioglitazona ........................................... 90 Tabela 37 - Variações no planejamento terapêutico (Insulinoterapia) DM2 ........ 92 Tabela 38 – Tipos de insulina e suas características ............................................ 92 Tabela 39 – Fatores de Risco para HAS ............................................................... 96 Tabela 40 – Diferenças de média entre a pressão arterial sistólica e a pressão arterial diastólica em crianças e adolescentes, por sexo, atividade física, tabagismo e etilismo (n=342) – Fortaleza - 2005 .................................................. 97 Tabela 41 - Classificação da pressão arterial de acordo com a medida casual no consultório (˃18 anos) ........................................................................................... 98 Tabela 42 – Tratamento não-medicamentoso ...................................................... 99 Tabela 43 – Como recomendar dietas ao estilo DASH ....................................... 101 Tabela 44 – Exemplos de fibras alimentares ...................................................... 102 Tabela 45 - Principais fontes de soja na alimentação ......................................... 103 Tabela 46 – Teor de etanol por quantidade definida ........................................... 104 Tabela 47 – Cuidados especiais - Aparelho de Pressão .................................... 108 Tabela 48 – Cuidados especiais - Estetoscópio ................................................. 109 Tabela 49 – Cuidados especiais - Paciente ........................................................ 109 Tabela 50 – Fatores de risco para doenças cardiovascular ................................ 110 Tabela 51 – Características importantes dos anti-hipertensivos ......................... 112 Tabela 52 – Classes de anti-hipertensivos disponíveis para uso clínico ............ 113 Tabela 53 – Anti-hipertensivos comercialmente disponíveis no Brasil ............... 114 Tabela 54 – Principais reações adversas dos diuréticos (PRM 5) ...................... 117 Tabela 55 – Principais reações adversas dos inibidores adrenérgicos (PRM 5) 118 Tabela 56 – Principais reações adversas dos inibidores adrenérgicos (PRM 5) 119 Tabela 57 – Principais reações adversas dos alfabloqueadores (PRM 5) .......... 120 8 8 Tabela 58 – Principais reações adversas dos Vasodilatadores diretos (PRM 5) 120 Tabela 59 – Principais reações adversas dos Antagonistas dos canais de cálcio (PRM 5) ............................................................................................................... 121 Tabela 60 – Principais reações adversas dos inibidores da ECA (PRM 5) ........ 122 Tabela 61 – Principais reações adversas dos bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II (PRM 5) .................................................................................. 123 Tabela 62 – Principais reações adversas dos inibidores diretos da renina (PRM 5) ............................................................................................................................. 123 9 9 LISTA DE ABREVIAÇÕES DCNT – Doenças Crônicas Não Transmissíveis DM – Diabetes mellitus HAS – Hipertensão arterial sistêmica IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística OMS – Organização Mundial da Saúde PRM – Problemas relacionados aos medicamentos SUS – Sistema Único de Saúde VIGITEL – Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico. 10 Sumário 1. AS DOENÇAS CRÔNICAS NO BRASIL E NO MUNDO ............................... 13 1.1 Introdução ...................................................................................................... 14 2. A ATENÇÃO FARMACÊUTICA ......................................................................19 2.1 Introdução ...................................................................................................... 20 3. ASPECTOS REGULATÓRIOS .......................................................................24 3.1 Introdução ......................................................................................................25 3.2 Resolução Nº 585 de 29 de Agosto de 2013 ...............................................25 3.3 Resolução Nº 586 de 29 de agosto de 2013 ................................................ 32 3.4 Resolução Nº 44 de 17 de agosto de 2009 .................................................. 43 4. PLANEJAMENTO DA ATENÇÃO FARMACÊUTICA ....................................49 4.1 Espaço Físico ................................................................................................ 50 4.2 Identificação de Problemas relacionados aos medicamentos e Classifi. 60 4.3 Categorias de problemas relacionados aos fármacos (PRM) ................... 57 4.3.1 O paciente usa medicamento desnecessário (PRM 1) ............................ 57 4.3.2 O paciente necessita de medicação adicional (PRM 2) .......................... 58 4.3.3 O paciente usa medicamento não efetivo (PRM 3) .................................. 59 4.3.4 O paciente usa dose menor que a necessária (PRM 4) ........................... 59 4.3.5 O paciente apresenta reação adversa a medicamentos - RAM (PRM 5).60 4.3.6 O paciente usa mais alta dose que a necessária (PRM 6) ...................... 60 4.3.7 O paciente não adere ao tratamento (PRM 7) .......................................... 61 4.4 Metas terapêuticas ..................................................................................... 62 5. DIABETES MELLITUS .................................................................................63 5.1 Introdução ................................................................................................... 64 5.2 A Insulina .................................................................................................... 66 5.3 O Glucagon ................................................................................................. 69 5.4 DM1 - Diabetes mellitus Tipo 1 – Ausência de produção de insulina pelas células β pancreáticas.70 5.5 Diabetes mellitus Tipo 2 (DM2) ............................................................. ....71 5.6 Diabetes mellitus Gestacional (DMG) ....................................................... 73 5.7 Outros tipos específicos de diabetes mellitus (DM) ............................... 74 5.8 Diagnóstico do diabetes mellitus ............................................................. 74 5.9 Exames para diagnóstico de diabetes mellitus ....................................... 76 11 11 5.10 Sintomas .................................................................................................... 77 5.11 Principais complicações do diabetes mellitus (DM) .............................. 78 5.12 Doença cardiovascular ............................................................................. 78 5.13 Aferição de glicemia capilar ..................................................................... 79 5.14 Tratamento ................................................................................................. 80 5.15 Secretagogos de insulina ......................................................................... 82 5.15.1 Sulfonilureias ............................................................................................ 82 5.15.2 Metiglinidas ............................................................................................... 85 5.15.3 Inibidores da enzima dipeptidil-peptidase-IV (DPP-IV) ......................... 86 5.15.4 Incretinomiméticos ................................................................................... 87 5.15.5 Sensibilizadores de insulina .................................................................... 89 5.15.6 Moduladores da absorção de nutrientes no trato gastrointestinal......90 5.15.7 Insulinas - Tipos de Insulina .................................................................... 91 5.15.8 Insulinas disponíveis comercialmente e suas diferenças .................... 92 6. HIPERTENSÃO ARTERIAL .......................................................................94 6.1 Introdução ................................................................................................. 95 6.2 Fatores de risco para HAS ....................................................................... 96 6.3 Prevenção Primária .................................................................................. 97 6.4 Diagnóstico e Classificação .................................................................... 98 6.5 Tratamento não-medicamentoso da hipertensão arterial .................... 98 6.6 Controle de Peso .................................................................................... 100 6.7 Estilo Alimentar – Dietas DASH ............................................................ 100 6.8 Redução do consumo de sal ................................................................. 101 6.9 Ácidos graxos insaturados ................................................................... 102 6.10 Fibras ....................................................................................................... 102 6.11 Proteína de soja ......................................................................................102 6.12 Laticínios..................................................................................................103 6.13 Álcool ....................................................................................................... 104 6.14 Atividade física ........................................................................................ 104 6.15 Equipe multiprofissional ........................................................................ 105 6.16 Sintomas ............................................................................................ ......105 6.17 Como aferir a pressão arterial ............................................................... 106 6.17.1Cuidados Especiais ................................................................................ 108 6.18 Consequências ..........................................................................................109 6.19 Avaliação de risco cardiovascular .......................................................... 110 12 12 6.20 Tratamento Medicamentoso .............................................................. 111 6.21 Diuréticos ........................................................................................... ..116 6.21.1 Principais reações adversas (PRM 5) ............................................. 117 6.22 Inibidores adrenérgicos ................................................................... 117 6.22.1 Principais reações adversas (PRM 5) ............................................. 118 6.23 Betabloqueadores ............................................................................. 118 6.23.1 Principais reações adversas (PRM 5) ............................................. 118 6.24 Alfabloqueadores .............................................................................. 119 6.24.1 Principais reações adversas ......................................................... ...119 6.25 Vasodilatadores diretos ................................................................... 120 6.25.1 Principais reações adversas (PRM 5) ............................................. 120 6.26 Antagonistas dos canais de cálcio ................................................ 120 6.26.1 Principais reações adversas (PRM 5) ............................................ 121 6.27 Inibidores da enzima conversora da angiotensina ....................... 121 6.27.1 Principais reações adversas (PRM 5) ............................................. 121 6.28 Bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II ................. 122 6.28.1 Principais reações adversas (PRM 5) .......................................... ...122 6.29 Inibidores diretos da renina .............................................................123 6.29.1 Principais reações adversas (PRM 5) ............................................. 123 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................. 124 13 13 1. AS DOENÇAS CRÔNICAS NO BRASIL E NO MUNDO ................. 14 14 1.1 Introdução As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) são consideradas as principais causas de mortes no mundo. Do total de óbitos ocorridos globalmente em 2008, 63% foram relacionados às doenças crônicas não transmissíveis, sendo quatro grupos de doenças (cardiovasculares, câncer, doença respiratória crônica e diabetes) as que responderam pela grande maioria dos óbitos. Além de gerar elevado número de mortes precoces, as DCNT levam a perdas de qualidade de vida e limitações tanto no trabalho como em atividades recreativas. No Brasil, as DCNT estão entre as principais causas de internações hospitalares, o que eleva os custos para o Sistema Único de Saúde (SUS). Mesmo com a existência do Sistema Único de Saúde (SUS), gratuito e universal, o custo individual de uma doença crônica é elevado, o que contribui para o empobrecimento das famílias. A seguir, podemos avaliar a taxa de internação das DCNT no Brasil no período de 2000 a 2009. Figura 1 - Taxas de internações hospitalares por doenças crônicas selecionadas, Brasil, 2000 a 2009. Fonte: Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DNCT) no Brasil 2011-2022. 15 15 Segundo estimativas para a economia brasileira (Abegunde, 2007), a perda de produtividade no trabalho e a diminuição da renda familiar resultantes de diabetes, doenças do coração e acidente vascular encefálico levaram a uma perda de U$ 4,18 bilhões entre os anos de 2006 e 2015. Os principais fatores de risco para DCNT estão relacionados na tabela 1 a seguir, bem como fatores relacionados a elevadas taxas de mortalidade. Tabela 1 – Principais fatores de risco para DCNT e mortalidade. Tabaco Atividade física insuficiente Uso nocivo do álcool Alimentação inadequada Pressão arterial alta Excesso de peso e obesidade Colesterol aumentado Fonte: Adaptado de Malta et al., 2006 As doenças crônicas de maior impacto mundial têm quatro fatores de risco em comum (tabagismo, inatividade física, alimentação inadequada e álcool), como descrito na tabela anterior. Segundo a Organização Mundial da Saúde - OMS (2009), em termos de mortalidade, os grandes fatores de risco são: pressão arterial elevada (13% das mortes no mundo), tabagismo (9%), altos níveis de glicose sanguínea (6%), inatividade física (6%) e sobrepeso e obesidade (5%). O sistema de monitoramento desses fatores de risco no Brasil, conhecido por “Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico – VIGITEL”, mantido pelo ministério da saúde, realizou entre os anos de 2006 e 2010, uma análise da prevalência de alguns desses fatores de risco na população brasileira, que podemos apreciá-la na tabela 2 mais adiante. Segundo a Organização Mundial da Saúde (2008), existem evidências que correlacionam os determinantes sociais, como educação, ocupação, renda, gênero e etnia, com a prevalência de DCNT e fatores de risco. No Brasil, os processos de transição demográfica, epidemiológica e nutricional, a urbanização 16 16 e o crescimento econômico e social contribuem para o maior risco da população ao desenvolvimento de doenças crônicas. Tabela 2 – Prevalência de fatores de risco selecionados para doenças crônicas segundo estimativas do VIGITEL. Fonte: Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL) 2006 – 2010. Ministério da Saúde. Segundo o IBGE (2008), O Brasil está mudando rapidamente a sua estrutura etária, reduzindo a proporção de crianças e jovens, aumentando a proporção de idosos e a expectativa de vida, o que se assemelha às pirâmides etárias de países europeus. Essas transformações demográficas são desafiadoras para as políticas públicas, e o aumento de idosos na população acarreta significativamente o aumento de doenças, em especial as Doenças Crônicas Não Transmissíveis. Apesar do rápido crescimento das DCNT, seu impacto pode ser revertido por meio de intervenções amplas e custo efetiva de promoção de saúde para redução 17 17 de seus fatores de risco, além da melhoria da atenção à saúde, detecção precoce e tratamento oportuno. Figura 2 - Pirâmides etárias do Brasil de 2000 e 2005 e projeções para 2040 e 2045. Fonte: IBGE, Diretoria de Pesquisas, Coordenação de População e Indicadores Socias, Projeção da População do Brasil por Sexo e Idade para o Período 1980-2050 – Revisão 2008 As DCNT são de tratamento prolongado impactando economicamente as famílias e a sociedade em geral, contribuindo para o aumento da pobreza. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (2011) as DCNT afetam mais as pessoas de baixa renda, por estarem mais expostas aos fatores de risco e por terem menor acesso aos serviços de saúde. Os gastos familiares com DCNT reduzem a disponibilidade de recursos para necessidades como alimentação, moradia, educação, entre outras. Entretanto, as DCNT atingem todas as camadas socioeconômicas, principalmente grupos mais vulneráveis, como idosos e os de baixa escolaridade e renda. Os gastos com tratamento para diabetes, câncer, doenças do aparelho circulatório e doenças respiratórias crônicas podem ser elevados, uma vez que os tratamentos são de longo prazo. 18 18 Para evitar um crescimento epidêmico das DCNT e suas consequências para a qualidade de vida dos indivíduos, a prevenção e controle dessas doenças são fundamentais. Nos últimos anos, tem-se amplamente discutido o papel dos profissionais da saúde na prevenção das DCNT, que em trabalho multidisciplinar, elevariam a efetividade do controle e dos tratamentos disponíveis. Como profissional especializado em medicamentos, o farmacêutico tem um importante papel a cumprir na melhoria da adesão aos tratamentos prescritos, contribuindo para o controle das doenças crônicas não transmissíveis. Grandes conquistas para os farmacêuticos foram evidenciadas nos últimos anos no nosso país, como resoluções específicas (RDC n° 585 e 586) em consonância com as tendências de maior integração da profissão farmacêutica com as demais profissões da área da saúde, contribuindo para a redefinição da divisão social do trabalho entre as profissões de saúde. Nesse sentido, esta obraobjetiva contribuir para o melhor entendimento das possibilidades de intervenções farmacêuticas, pautadas nas necessidades de inserção do profissional farmacêutico no contexto das doenças crônicas não transmissíveis, em especial o diabetes mellitus e a hipertensão arterial. Destacamos os principais problemas relacionados aos medicamentos, inerentes aos fármacos preconizados para o tratamento dessas doenças. Esta obra não tem intenção de exaurir o conhecimento em terapias para pacientes com DCNT, oferecendo apenas um ponto inicial para a atualização contínua e necessária dos profissionais farmacêuticos. 19 19 2. A ATENÇÃO FARMACÊUTICA ................. 20 20 2.1 Introdução Muitas são as definições para o termo “Atenção Farmacêutica”. Segundo Brodie et al. (1980), atenção farmacêutica significa: “A definição das necessidades farmacoterapêuticas de um dado paciente e a provisão não apenas dos medicamentos requeridos, mas também dos serviços necessários (antes, durante e depois) para assegurar uma terapia perfeitamente segura e efetiva”. O pensamento de Brodie iniciou um novo caminho facilitador e otimizador para a farmacoterapia, bem como para uma maior conscientização dos profissionais e pacientes, uma vez que o enfoque farmacoterapêutico consistia em amplo acesso e disponibilidade dos medicamentos à sociedade e não a atenção ao paciente. Hepler em 1985 sugeriu o estabelecimento de um compromisso no desenvolvimento da farmácia como uma profissão clínica, onde deveria haver um “pacto” entre a profissão farmacêutica e a sociedade, onde os farmacêuticos assistem diretamente a farmacoterapia dos pacientes. A Farmácia Clínica teve início nos Estados Unidos, em ambiente hospitalar, hoje expandindo para todos os níveis de atenção à saúde, incorporando a filosofia do “Pharmaceutical Care”. Prática que pode ser desenvolvida não apenas em hospitais, mas em ambulatórios, unidades de atenção primária à saúde, farmácias comunitárias, instituições de longa permanência e domicílios de pacientes. O dinamismo observado nas sociedades como a transição demográfica e epidemiológica bem como a crescente morbimortalidade relativa às doenças crônicas e agravos não transmissívies exige do farmacêutico um perfil clínico, contribuindo para a melhor qualidade de vida dos pacientes e o sucesso das terapias farmacológicas. Em relação a essas perspectivas, o profissional farmacêutico contemporâneo, deve atuar diretamente no cuidado ao paciente promovendo o uso racional de medicamentos de acordo com as necessidades dos pacientes, familiares e da sociedade como um todo. Hepler (1998), mais uma vez defendeu que as a profissão farmacêutica precisava acompanhar as transformações tecnológicas, econômicas e sociais que estavam acontecendo no mundo. Sugeriu também a reprofissionalização baseada em quatro pilares: a farmácia como atividade central e com função social, 21 21 definição da filosofia profissional e relação com a sociedade, estruturação organizacional da profissão e marketing da nova profissão. Outros autores como Strand (1988) desenvolveram métodos sistemáticos de atenção farmacêutica como o sistema “Pharmacist`s Workup of Drug Therapy – PWDT”, processo sistemático de tomada de decisão em que as necessidades dos pacientes com relação à farmacoterapia podem ser documentadas de maneira global. Segundo as visões filosóficas de Hepler e Strand sobre a responsabilidade profissional no cuidado aos pacientes, resultou na definição clássica de atenção farmacêutica, como sendo: “A provisão responsável da farmacoterapia com o propósito de obter resultados definidos (cura da doença, eliminação ou redução dos sintomas, interrupção ou retardamento da doença e prevenção de uma enfermidade ou sintoma) que melhorem a qualidade de vida dos pacientes”. O planejamento, implementação e monitoramento da farmacoterapia deve ser colaborativa entre os profissionais de saúde, exigindo do profissional farmacêutico a dedicação para o entendimento das necessidades do paciente quanto ao seu estado de saúde. O monitoramento da farmacoterapia inclui análise criteriosa de possíveis problemas relacionados a medicamentos (PRM), o que significa um desafio aos profissionais farmacêuticos, sob a perspectiva da semiologia farmacêutica. A primeira definição de PRM, por Strand et al. (1990) sugere: “uma experiência indesejável do paciente que envolve a farmacoterapia e que interfere real ou potencialmente com os resultados desejados pelo paciente”. Em 1998, um grupo de farmacêuticos reunidos em Granada (Espanha) propôs o conceito para PRM: “é um problema de saúde, vinculado com a farmacoterapia e que interfere ou pode interferir nos resultados de saúde esperados de um paciente”. Alguns obstáculos foram identificados na aplicabilidade da atenção farmacêutica afastando os farmacêuticos espanhóis da prática proposta. Naquele momento, a falta de formação específica, o desinteresse dos pacientes e a escassez de tempo dificultaram a execução das atividades clínicas dos profissionais. Para que o desenvolvimento da prática superasse os obstáculos, foi desenvolvida uma metodologia voltada para a realidade dos espanhóis, 22 22 conhecido como Programa Dáder, de implantação do Seguimento do Tratamento Farmacológico. Os métodos Dáder, como o PWDT, podem ser aplicados sistematicamente em todos os tipos de situações e doenças bem como para a identificação de PRMs. A seguir, podemos avaliar as etapas do Método Dáder, orientadas em 7 (sete) etapas. Figura 3 - Sete etapas do Método Dáder de Seguimento Farmacoterapêutico. Fonte: Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico, 2009, versão em português europeu. Muitos dos obstáculos observados pelos espanhóis se aplicam aos obstáculos atuais no Brasil, limitando a prática clínica farmacêutica no país. Embora, devemos reconhecer que a prática clínica em nosso país avançou nas últimas décadas, devido ao esforço daqueles que criaram os primeiros serviços de Farmácia Clínica no Brasil, assim como às ações lideradas por entidades 23 23 profissionais, instituições acadêmicas, organismos internacionais e iniciativas governamentais. Resoluções específicas como a RESOLUÇÃO Nº 585 e a RESOLUÇÃO N°586, que regulamentam as atribuições clínicas do farmacêutico e a prescrição de medicamentos por profissionais farmacêuticos, representam conquistas importantes paraos profissionais e a sociedade. As atribuições clínicas do farmacêutico estão abrindo horizontes para o fortalecimento da farmácia clínica, base para a prescrição farmacêutica e consolidação da autoridade técnica do profissional. Diante do exposto, se faz necessário o reconhecimento da necessidade da prática clínica do farmacêutico, que segundo a resolução 585, as ações propostas deverão ser observadas quanto à sua efetividade e pelo reconhecimento por parte da sociedade do papel do farmacêutico no contexto da saúde. 24 24 3. ASPECTOS REGULATÓRIOS ................. 25 25 3.1 Introdução Neste capítulo apresentamos as resoluções com as principais definições comentadas e realocadas, para um amplo entendimento das normativas em discussão. O entendimento e cumprimento das prerrogativas previstas legalmente são fundamentais para a aplicabilidade e efetividade dos programas e serviços clínicos realizados por profissionais farmacêuticos. A ideia de expandir para o farmacêutico, maior responsabilidade no manejo clínico dos pacientes, intensificando o processo de cuidado, tem propiciado alterações regulatórias no nosso país. 3.2 Resolução Nº 585 de 29 de Agosto de 2013 A resolução n° 585 regulamenta as atribuições clínicas do farmacêutico que constituem direitos e responsabilidades desse profissional no que concerne a sua área de atuação. A realização dessas atividades encontra embasamento legal na definição de atribuições clínicas do farmacêutico, o que constitui prerrogativa do profissional legalmente habilitado e registrado no Conselho Regional de Farmácia de sua jurisdição. A referida Resolução normatiza e define as atribuições clínicas do farmacêutico: Art. 2º - As atribuições clínicas do farmacêutico visam à promoção, proteção e recuperação da saúde, além da prevenção de doenças e de outros problemas de saúde. Parágrafo único - As atribuições clínicas do farmacêutico visam proporcionar cuidado ao paciente, família e comunidade, de forma a promover o uso racional de medicamentos e otimizar a farmacoterapia, com o propósito de alcançar resultados definidos que melhorem a qualidade de vida do paciente. 26 26 Art. 3º - No âmbito de suas atribuições, o farmacêutico presta cuidados à saúde, em todos os lugares e níveis de atenção, em serviços públicos ou privados. Art. 4º - O farmacêutico exerce sua atividade com autonomia, baseado em princípios e valores bioéticos e profissionais, por meio de processos de trabalho, com padrões estabelecidos e modelos de gestão da prática. Art. 5º - As atribuições clínicas do farmacêutico estabelecidas nesta resolução visam atender às necessidades de saúde do paciente, da família, dos cuidadores e da sociedade, e são exercidas em conformidade com as políticas de saúde, com as normas sanitárias e da instituição à qual esteja vinculado. Art. 6º - O farmacêutico, no exercício das atribuições clínicas, tem o dever de contribuir para a geração, difusão e aplicação de novos conhecimentos que promovam a saúde e o bem-estar do paciente, da família e da comunidade. CAPÍTULO I DAS ATRIBUIÇÕES CLÍNICAS DO FARMACÊUTICO Art. 7º - São atribuições clínicas do farmacêutico relativas ao cuidado à saúde, nos âmbitos individual e coletivo: I – Estabelecer e conduzir uma relação de cuidado centrada no paciente;; A RDC defini o cuidado centrado no paciente, como sendo: “relação humanizada que envolve o respeito às crenças, expectativas, experiências, atitudes e preocupações do paciente ou cuidadores quanto às suas condições de saúde e ao uso de medicamentos, na qual farmacêutico e paciente compartilham a tomada de decisão e a responsabilidade pelos resultados em saúde alcançados”. II - Desenvolver, em colaboração com os demais membros da equipe de saúde, ações para a promoção, proteção e recuperação da saúde, e a prevenção de doenças e de outros problemas de saúde;; III - Participar do planejamento e da avaliação da farmacoterapia, para que o paciente utilize de forma segura os medicamentos de que necessita, nas doses, 27 27 frequência, horários, vias de administração e duração adequados, contribuindo para que o mesmo tenha condições de realizar o tratamento e alcançar os objetivos terapêuticos;; IV – Analisar a prescrição de medicamentos quanto aos aspectos legais e técnicos;; V – Realizar intervenções farmacêuticas e emitir parecer farmacêutico a outros membros da equipe de saúde, com o propósito de auxiliar na seleção, adição, substituição, ajuste ou interrupção da farmacoterapia do paciente;; Temos por definição, intervenções farmacêuticas como sendo: “ato profissional planejado, documentado e realizado pelo farmacêutico, com a finalidade de otimização da farmacoterapia, promoção, proteção e da recuperação da saúde, prevenção de doenças e de outros problemas de saúde. Lista de medicamentos do paciente: relação completa e atualizada dos medicamentos em uso pelo paciente, incluindo os prescritos e os não prescritos, as plantas medicinais, os suplementos e os demais produtos com finalidade terapêutica. VI – Participar e promover discussões de casos clínicos de forma integrada com os demais membros da equipe de saúde;; VII - Prover a consulta farmacêutica em consultório farmacêutico ou em outro ambiente adequado, que garanta a privacidade do atendimento;; Conforme a RDC em discussão, consulta farmacêutica é definida como: “atendimento realizado pelo farmacêutico ao paciente, respeitando os princípios éticos e profissionais, com a finalidade de obter os melhores resultados com a farmacoterapia e promover o uso racional de medicamentos e de outras tecnologias em saúde”. Da mesma maneira, consultório farmacêutico tem como definição: “lugar de trabalho do farmacêutico para atendimento de pacientes, familiares e cuidadores, onde se realiza com privacidade a consulta farmacêutica. Pode funcionar de modo autônomo ou como dependência de hospitais, ambulatórios, farmácias comunitárias, unidades multiprofissionais de atenção à saúde, instituições de longa permanência e demais serviços de saúde, no âmbito público e privado”. 28 28 VIII - Fazer a anamnese farmacêutica, bem como verificar sinais e sintomas, com o propósito de prover cuidado ao paciente;; Segundo a referida RDC, anmnese farmacêutica está definida como: “procedimento de coleta dedados sobre o paciente, realizada pelo farmacêutico por meio de entrevista, com a finalidade de conhecer sua história de saúde, elaborar o perfil farmacoterapêutico e identificar suas necessidades relacionadas à saúde”. IX - Acessar e conhecer as informações constantes no prontuário do paciente;; X - Organizar, interpretar e, se necessário, resumir os dados do paciente, a fim de proceder à avaliação farmacêutica;; XI - Solicitar exames laboratoriais, no âmbito de sua competência profissional, com a finalidade de monitorar os resultados da farmacoterapia;; Conforme as definições apresentadas pela RDC, farmacoterapia tem por definição: “tratamento de doenças e de outras condições de saúde, por meio do uso de medicamentos”. XII - Avaliar resultados de exames clínico-laboratoriais do paciente, como instrumento para individualização da farmacoterapia;; XIII - Monitorar níveis terapêuticos de medicamentos, por meio de dados de farmacocinética clínica;; XIV - Determinar parâmetros bioquímicos e fisiológicos do paciente, para fins de acompanhamento da farmacoterapia e rastreamento em saúde;; XV - Prevenir, identificar, avaliar e intervir nos incidentes relacionados aos medicamentos e a outros problemas relacionados à farmacoterapia;; Segundo a resolução, temos incidentes por definição: “evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário ao paciente”. XVI - Identificar, avaliar e intervir nas interações medicamentosas indesejadas e clinicamente significantes;; 29 29 XVII - Elaborar o plano de cuidado farmacêutico do paciente;; Segundo a RDC, Plano de cuidado é definido como: “planejamento documentado para a gestão clínica das doenças, de outros problemas de saúde e da terapia do paciente, delineado para atingir os objetivos do tratamento. Inclui as responsabilidades e atividades pactuadas entre o paciente e o farmacêutico, a definição das metas terapêuticas, as intervenções farmacêuticas, as ações a serem realizadas pelo paciente e o agendamento para retorno e acompanhamento”. XVIII - Pactuar com o paciente e, se necessário, com outros profissionais da saúde, as ações de seu plano de cuidado;; XIX - Realizar e registrar as intervenções farmacêuticas junto ao paciente, família, cuidadores e sociedade;; XX - Avaliar, periodicamente, os resultados das intervenções farmacêuticas realizadas, construindo indicadores de qualidade dos serviços clínicos prestados;; XXI - Realizar, no âmbito de sua competência profissional, administração de medicamentos ao paciente;; XXII - Orientar e auxiliar pacientes, cuidadores e equipe de saúde quanto à administração de formas farmacêuticas, fazendo o registro destas ações, quando couber;; XXIII - Fazer a evolução farmacêutica e registrar no prontuário do paciente;; Segundo a RDC referida, evolução farmacêutica tem por definição: “registros efetuados pelo farmacêutico no prontuário do paciente, com a finalidade de documentar o cuidado em saúde prestado, propiciando a comunicação entre os diversos membros da equipe de saúde”. XXIV - Elaborar uma lista atualizada e conciliada de medicamentos em uso pelo paciente durante os processos de admissão, transferência e alta entre os serviços e níveis de atenção à saúde;; 30 30 XXV - Dar suporte ao paciente, aos cuidadores, à família e à comunidade com vistas ao processo de autocuidado, incluindo o manejo de problemas de saúde autolimitados;; A RDC defini problema de saúde autolimitado como: “enfermidade aguda de baixa gravidade, de breve período de latência, que desencadeia uma reação orgânica a qual tende a cursar sem dano para o paciente e que pode ser tratada de forma eficaz e segura com medicamentos e outros produtos com finalidade terapêutica, cuja dispensação não exija prescrição médica, incluindo medicamentos industrializados e preparações magistrais - alopáticos ou dinamizados -, plantas medicinais, drogas vegetais ou com medidas não farmacológicas”. XXVI - Prescrever, conforme legislação específica, no âmbito de sua competência profissional;; A prescrição de medicamentos por profissional farmacêutico está prevista na Resolução 586, apresentada mais adiante. De acordo com a RDC 585, prescrição farmacêutica tem por definição: “Prescrição farmacêutica: ato pelo qual o farmacêutico seleciona e documenta terapias farmacológicas e não farmacológicas, e outras intervenções relativas ao cuidado à saúde do paciente, visando à promoção, proteção e recuperação da saúde, e à prevenção de doenças e de outros problemas de saúde”. XXVII - Avaliar e acompanhar a adesão dos pacientes ao tratamento, e realizar ações para a sua promoção;; XXVIII - Realizar ações de rastreamento em saúde, baseadas em evidências técnicocientíficas e em consonância com as políticas de saúde vigentes. São atribuições do farmacêutico relacionadas à comunicação e educação em saúde, apresentadas na tabela 1, conforme 8° artigo da resolução. 31 31 Tabela 3 - Atribuições do farmacêutico relacionadas à comunicação e educação em saúde I - Estabelecer processo adequado de comunicação com pacientes, cuidadores, família, equipe de saúde e sociedade, incluindo a utilização dos meios de comunicação de massa II - Fornecer informação sobre medicamentos à equipe de saúde III - Informar, orientar e educar os pacientes, a família, os cuidadores e a sociedade sobre temas relacionados à saúde, ao uso racional de medicamentos e a outras tecnologias em saúde IV - Desenvolver e participar de programas educativos para grupos de pacientes;; V - Elaborar materiais educativos destinados à promoção, proteção e recuperação da saúde e prevenção de doenças e de outros problemas relacionados VI - Atuar no processo de formação e desenvolvimento profissional de farmacêuticos VII - Desenvolver e participar de programas de treinamento e educação continuada de recursos humanos na área da saúde Art. 9º - São atribuições do farmacêutico relacionadas à gestão da prática, produção e aplicação do conhecimento: I - Participar da coordenação, supervisão, auditoria, acreditação e certificação de ações e serviços no âmbito das atividades clínicas do farmacêutico;; II - Realizar a gestão de processos e projetos, por meio de ferramentas e indicadores de qualidade dos serviços clínicos prestados;; III - Buscar,selecionar, organizar, interpretar e divulgar informações que orientem a tomada de decisões baseadas em evidência, no processo de cuidado à saúde;; IV - Interpretar e integrar dados obtidos de diferentes fontes de informação no processo de avaliação de tecnologias de saúde;; V - Participar da elaboração, aplicação e atualização de formulários terapêuticos e protocolos clínicos para a utilização de medicamentos e outras tecnologias em saúde;; 32 32 VI - Participar da elaboração de protocolos de serviços e demais normativas que envolvam as atividades clínicas;; VII - Desenvolver ações para prevenção, identificação e notificação de incidentes e queixas técnicas relacionados aos medicamentos e a outras tecnologias em saúde;; Segundo a Resolução, queixa técnica é definida como: “notificação feita pelo profissional de saúde quando observado um afastamento dos parâmetros de qualidade exigidos para a comercialização ou aprovação no processo de registro de um produto farmacêutico”. VIII - Participar de comissões e comitês no âmbito das instituições e serviços de saúde, voltados para a promoção do uso racional de medicamentos e da segurança do paciente;; IX - Participar do planejamento, coordenação e execução de estudos epidemiológicos e demais investigações de caráter técnico-científico na área da saúde;; X - Integrar comitês de ética em pesquisa;; XI - Documentar todo o processo de trabalho do farmacêutico. 3.3 Resolução Nº 586 de 29 de agosto de 2013 A publicação da Resolução n° 586 em setembro de 2013, pelo Conselho Federal de Farmácia (CFF) se tornou um momento histórico para a profissão farmacêutica, regulamentando a prescrição de medicamentos por profissionais habilitados. Art. 2º - O ato da prescrição farmacêutica constitui prerrogativa do farmacêutico legalmente habilitado e registrado no Conselho Regional de Farmácia de sua jurisdição. O CFF regulamentou a prescrição farmacêutica no mesmo momento em que também publicou a Resolução n° 585/13, anteriormente discutida, entendendo que o profissional contemporâneo atua no cuidado direto ao paciente. 33 33 De acordo com a RDC, foi estabelecida, entre outras, a autorização para que distintos profissionais possam selecionar, iniciar, adicionar, substituir, ajustar, repetir ou interromper a terapia farmacológica, diante da necessidade de ampliar a cobertura dos serviços de saúde e incrementar a capacidade de resolução desses serviços. O novo modelo de prescrição surge como uma prática multiprofissional. Segundo a resolução, a literatura internacional demonstra benefícios da prescrição por farmacêuticos segundo diferentes modelos, realizada tanto de forma independente ou em colaboração com outros profissionais da equipe de saúde. A norma brasileira prevê duas possibilidades de prescrição farmacêutica: de medicamentos isentos de prescrição (MIPs) e de medicamentos de venda sob prescrição médica (tarjados) e estabelece requisitos específicos para cada uma dessas possibilidades. 34 34 Figura 4 - A indicação das tarjas. Fonte: Anvisa A RDC n° 586 regula a prescrição farmacêutica e dá outras providências. Esta resolução inova ao considerar a prescrição como uma atribuição clínica do farmacêutico, onde defini sua natureza, especifica e amplia o seu escopo para além do produto e descreve seu processo na perspectiva das boas práticas, estabelecendo seus limites e a necessidade de documentar e avaliar as atividades de prescrição. Art. 3º - Para os propósitos desta resolução, define-se a prescrição farmacêutica como ato pelo qual o farmacêutico seleciona e documenta terapias farmacológicas e não farmacológicas, e outras intervenções relativas ao cuidado à saúde do paciente, visando à promoção, proteção e recuperação da saúde, e à prevenção de doenças e de outros problemas de saúde. Parágrafo único - A prescrição farmacêutica de que trata o caput deste artigo constitui uma atribuição clínica do farmacêutico e deverá ser realizada com base nas necessidades de saúde do paciente, nas melhores evidências científicas, em princípios éticos e em conformidade com as políticas de saúde vigentes. Art. 4º - O ato da prescrição farmacêutica poderá ocorrer em diferentes estabelecimentos farmacêuticos, consultórios, serviços e níveis de atenção à 35 35 saúde, desde que respeitado o princípio da confidencialidade e a privacidade do paciente no atendimento. Figura 5 – Modelo de consultório Farmacêutico – Rede de Farmácia americana - Walgreens Fonte: Imagem disponível em http://harmonconst.com. Art. 5º - O farmacêutico poderá realizar a prescrição de medicamentos e outros produtos com finalidade terapêutica, cuja dispensação não exija prescrição médica, incluindo medicamentos industrializados e preparações magistrais - alopáticos ou dinamizados - plantas medicinais, drogas vegetais e outras categorias ou relações de medicamentos que venham a ser aprovadas pelo órgão sanitário federal para prescrição do farmacêutico. - O exercício do ato da prescrição deverá estar fundamentado em conhecimentos e habilidades clínicas, mencionados na tabela 4, conforme o § 1º do 5 artigo. 36 36 Tabela 4 - Conhecimentos e habilidades clínicas que abranjam Boas práticas de prescrição Fisiopatologia Semiologia Comunicação interpessoal Farmacologia clínica e terapêutica § 2º - O ato da prescrição de medicamentos dinamizados e de terapias relacionadas às práticas integrativas e complementares deverá estar fundamentado em conhecimentos e habilidades relacionados a estas práticas. Art. 6º - O farmacêutico poderá prescrever medicamentos cuja dispensação exija prescrição médica, desde que condicionado à existência de diagnóstico prévio e apenas quando estiver previsto em programas, protocolos, diretrizes ou normas técnicas, aprovados para uso no âmbito de instituições de saúde ou quando da formalização de acordos de colaboração com outros prescritores ou instituições de saúde. § 1º - Para o exercício deste ato será exigido, pelo Conselho Regional de Farmácia de sua jurisdição, o reconhecimento de título de especialista ou de especialista profissional farmacêutico na área clínica, com comprovação de formação que incluaconhecimentos e habilidades em boas práticas de prescrição, fisiopatologia, semiologia, comunicação interpessoal, farmacologia clínica e terapêutica. § 2º - Para a prescrição de medicamentos dinamizados será exigido, pelo Conselho Regional de Farmácia de sua jurisdição, o reconhecimento de título de especialista em Homeopatia ou Antroposofia. § 3º - É vedado ao farmacêutico modificar a prescrição de medicamentos do paciente, emitida por outro prescritor, salvo quando previsto em acordo de colaboração, sendo que, neste caso, a modificação, acompanhada da justificativa correspondente, deverá ser comunicada ao outro prescritor. 37 37 O processo de prescrição farmacêutica é constituído das etapas apresentadas na tabela 2, conforme o 7° artigo da resolução. Tabela 5 – Etapas para prescrição farmacêutica I - identificação das necessidades do paciente relacionadas à saúde II - definição do objetivo terapêutico III - seleção da terapia ou intervenções relativas ao cuidado à saúde, com base em sua segurança, eficácia, custo e conveniência, dentro do plano de cuidado IV - redação da prescrição V - orientação ao paciente VI - avaliação dos resultados VII - documentação do processo de prescrição No ato da prescrição, o farmacêutico deverá adotar medidas que contribuam para a promoção da segurança do paciente, entre as quais se destacam-se as medidas apresentadas na tabela 3, conforme o 8° artigo da resolução. Tabela 6 – Medidas que contribuem para a promoção da segurança do paciente I - basear suas ações nas melhores evidências científicas II - tomar decisões de forma compartilhada e centrada no paciente III - considerar a existência de outras condições clínicas, o uso de outros medicamentos, os hábitos de vida e o contexto de cuidado no entorno do paciente IV - estar atento aos aspectos legais e éticos relativos aos documentos que serão entregues ao paciente V - comunicar adequadamente ao paciente, seu responsável ou cuidador, as suas decisões e recomendações, de modo que estes as compreendam de forma completa VI - adotar medidas para que os resultados em saúde do paciente, decorrentes da prescrição farmacêutica, sejam acompanhados e avaliados 38 38 A prescrição farmacêutica deverá ser redigida em vernáculo, por extenso, de modo legível, observados a nomenclatura e o sistema de pesos e medidas oficiais, sem emendas ou rasuras, devendo conter os seguintes componentes mínimos, apresentados na tabela 4, conforme o 9° artigo da resolução. Tabela 7 – Componentes mínimos para a prescrição farmacêutica I - Identificação do estabelecimento farmacêutico, consultório ou do serviço de saúde ao qual o farmacêutico está vinculado II - nome completo e contato do paciente III - descrição da terapia farmacológica, quando houver, incluindo as seguintes informações: a) nome do medicamento ou formulação, concentração/dinamização, forma farmacêutica e via de administração;; b) dose, frequência de administração do medicamento e duração do tratamento;; c) instruções adicionais, quando necessário. IV - descrição da terapia não farmacológica ou de outra intervenção relativa ao cuidado do paciente, quando houver V - nome completo do farmacêutico, assinatura e número de registro no Conselho Regional de Farmácia VI - local e data da prescrição Com o objetivo de padronizar ações entre os farmacêuticos com atuação clínica, o Conselho Federal de Farmácia disponibiliza em seu sítio modelos de receituários que podem ser acessados livremente. Podemos observar um modelo de prescrição na Figura 3, disponibilizado pelo CFF. 39 39 Figura 6 – Modelo de Receita (CFF). Fonte: Conselho Federal de Farmácia .Disponível em www.cff.org.br, acesso em 15/05/2016. Art. 10- A prescrição de medicamentos, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), estará necessariamente em conformidade com a Denominação Comum Brasileira (DCB) ou, em sua falta, com a Denominação Comum Internacional (DCI). Art. 11- A prescrição de medicamentos, no âmbito privado, estará preferentemente em conformidade com a DCB ou, em sua falta, com a DCI. 40 40 Art. 12- É vedado ao farmacêutico prescrever sem a sua identificação ou a do paciente, de forma secreta, codificada, abreviada, ilegível ou assinar folhas de receituários em branco. Art. 13 - Será garantido o sigilo dos dados e informações do paciente, obtidos em decorrência da prescrição farmacêutica, sendo vedada a sua utilização para qualquer finalidade que não seja de interesse sanitário ou de fiscalização do exercício profissional. Art. 14 - No ato da prescrição, o farmacêutico deverá orientar suas ações de maneira ética, sempre observando o benefício e o interesse do paciente, mantendo autonomia profissional e científica em relação às empresas, instituições e pessoas físicas que tenham interesse comercial ou possam obter vantagens com a prescrição farmacêutica. Art. 15 - É vedado o uso da prescrição farmacêutica como meio de propaganda e publicidade de qualquer natureza. Art. 16 - O farmacêutico manterá registro de todo o processo de prescrição na forma da lei. 41 41 Figura 7 – Modelo de Prontuário do Paciente (CFF). Fonte: Conselho Federal de Farmácia. Disponível em www.cff.org.br, acesso em 15/05/2016. 42 42 Figura 8 – Modelo de Encaminhamento do Paciente (CFF). Fonte – Modelo de Encaminhamento (CFF). Disponível em www.cff.org.br, acesso em 16/05/2016. 43 43 3.4 Resolução Nº 44 de 17 de agosto de 2009 Segundo a RDC n° 44/09, Boas Práticas Farmacêuticas é entendida como: “O conjunto de técnicas e medidas que visam assegurar a manutenção da qualidade e segurança dos produtos disponibilizados e dos serviços prestados em farmácias e drogarias, com o fim de contribuir para o uso racional desses produtos e a melhoria da qualidade de vida dos usuários”. Dessa referida resolução, trataremos do VI capítulo, que trata dos serviços farmacêuticos. CAPÍTULO VI DOS SERVIÇOS FARMACÊUTICOS Art. 61 - Além da dispensação, poderá ser permitida às farmácias e drogarias a prestação de serviços farmacêuticos conforme requisitos e condições estabelecidos nesta Resolução. §1º -São considerados serviços farmacêuticos passíveis de serem prestados em farmácias ou drogarias a atenção farmacêutica e a perfuração de lóbulo auricular para colocação de brincos. §2º - A prestação de serviço de atenção farmacêutica compreende a atenção farmacêutica domiciliar, a aferição de parâmetros fisiológicos e bioquímico e a administração de medicamentos. 44 44 Seção I Da Atenção Farmacêutica Art. 63 - A atenção farmacêutica deve ter como objetivos a prevenção, detecção e resolução de problemas relacionados a medicamentos, promover o uso racional dos medicamentos, a fim de melhorar a saúde e qualidade de vida dos usuários. §1º - Para subsidiar informações quanto ao estado de saúde do usuário e situações de risco, assim como permitir o acompanhamento ou a avaliação da eficácia do tratamento prescrito por profissional habilitado, fica permitida a aferição de determinados parâmetros fisiológicos e bioquímico do usuário, nos termos e condições desta Resolução. §2º - Também fica permitida a administração de medicamentos, nos termos e condições desta Resolução. Art. 64 - Devem ser elaborados protocolos para as atividades relacionadas à atenção farmacêutica, incluídas referências bibliográficas e indicadores para avaliação dos resultados. §1º - As atividades devem ser documentadas de forma sistemática e contínua, com o consentimento expresso do usuário. §2º - Os registros devem conter, no mínimo, informações referentes ao usuário (nome, endereço e telefone), às orientações e intervenções farmacêuticas realizadas e aos resultados delas decorrentes, bem como informações do profissional responsável pela execução do serviço (nome e número de inscrição no Conselho Regional de Farmácia). Art. 65 - As ações relacionadas à atenção farmacêutica devem ser registradas de modo a permitir a avaliação de seus resultados. Parágrafo único - Procedimento Operacional Padrão deverá dispor sobre a metodologia de avaliação dos resultados. 45 45 Art. 66 - O farmacêutico deve orientar o usuário a buscar assistência de outros profissionais de saú- e, quando julgar necessário, considerando as informações ou resultados decorrentes das ações de atenção farmacêutica. Art. 67 - O farmacêutico deve contribuir para a farmacovigilância, notificando a ocorrência ou suspeita de evento adverso ou queixa técnica às autoridades sanitárias. Subseção I Da Atenção Farmacêutica Domiciliar Art. 68 - A atenção farmacêutica domiciliar consiste no serviço de atenção farmacêutica disponibilizado pelo estabelecimento farmacêutico no domicílio do usuário, nos termos desta Resolução. Parágrafo único - A prestação de atenção farmacêutica domiciliar por farmácias e drogarias somente é permitida a estabelecimentos devidamente licenciados e autorizados pelos órgãos sanitários competentes. Subseção II Da Aferição Dos Parâmetros Fisiológicos e Bioquímico Permitidos Art. 69 - A aferição de parâmetros fisiológicos ou bioquímico oferecida na farmácia e drogaria deve ter como finalidade fornecer subsídios para a atenção farmacêutica e o monitoramento da terapia medicamentosa, visando à melhoria da sua qualidade de vida, não possuindo, em nenhuma hipótese, o objetivo de diagnóstico. §1º - Os parâmetros fisiológicos cuja aferição é permitida nos termos desta Resolução são pressão arterial e temperatura corporal. 46 46 §2º - O parâmetro bioquímico cuja aferição é permitida nos termos desta Resolução é a glicemia capilar. §3º - Verificada discrepância entre os valores encontrados e os valores de referência constantes em literatura técnico-científica idônea, o usuário deverá ser orientado a procurar assistência médica. §4º - Ainda que seja verificada discrepância entre os valores encontrados e os valores de referência, não poderão ser indicados medicamentos ou alterados os medicamentos em uso pelo paciente quando estes possuam restrição de “venda sob prescrição médica”. Art. 70 - As medições do parâmetro bioquímico de glicemia capilar devem ser realizadas por meio de equipamentos de autoteste. Parágrafo único - A aferição de glicemia capilar em farmácias e drogarias realizadas por meio de equipamentos de autoteste no contexto da atenção farmacêutica não é considerada um Teste Laboratorial Remoto - TLR, nos termos da legislação específica. Art. 71 - Para a medição de parâmetros fisiológicos e bioquímico permitidos deverão ser utilizados materiais, aparelhos e acessórios que possuam registro, notificação, cadastro ou que sejam legalmente dispensados de tais requisitos junto a Anvisa. Parágrafo único - Devem ser mantidos registros das manutenções e calibrações periódicas dos aparelhos, segundo regulamentação específica do órgão competente e instruções do fabricante do equipamento. Art. 72 - Os Procedimentos Operacionais Padrão (POP’s) relacionados aos procedimentos de aferição de parâmetros fisiológicos e bioquímico devem indicar claramente os equipamentos e as técnicas ou metodologias utilizadas, parâmetros de interpretação de resultados e as referências bibliográficas utilizadas. 47 47 Parágrafo único - O Procedimento Operacional Padrão (POP) deve incluir os equipamentos de prote- ção individual (EPI’s) a serem utilizados para a medição de parâmetros fisiológicos e bioquímico, assim como trazer orientações sobre seu uso e descarte. Art. 73 - Os procedimentos que gerem resíduos de saúde, como materiais perfurocortantes, gaze ou algodão sujos com sangue, deverão ser descartados conforme as exigências de legislação específica para Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde. Seção III Da Declaração de Serviço Farmacêutico Art. 81 - Após a prestação do serviço farmacêutico deve ser entregue ao usuário a Declaração de Serviço Farmacêutico. §1º - A Declaração de Serviço Farmacêutico deve ser elaborada em papel com identificação do estabelecimento, contendo nome, endereço, telefone e CNPJ, assim como a identificação do usuário ou de seu responsável legal, quando for o caso. §2º - A Declaração de Serviço Farmacêutico deve conter, conforme o serviço farmacêutico prestado, no mínimo, as seguintes informações: I - atenção farmacêutica: a) medicamento prescrito e dados do prescritor (nome e inscrição no conselho profissional), quando houver;;
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