Aula PB Micose

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Paracoccidioidomicose
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Definição:
 Doença granulomatosa sistêmica de caráter crônico ou subagudo, causada pelo fungo dimórfico Paracoccidioides brasiliensis, que acomete indivíduos habitantes de áreas endêmicas.
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Agente etiológico
P brasiliensis:
Descrito por Adolf Lutz (1908)
Fungo termodimórfico (forma filamentosa na temperatura ambiente e forma leveduriforme a 37º C)
A levedura apresenta membrana birrefrigente.
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Agente etiológico	
Nicho ecológico:
Não está esclarecido;
Solo, restos vegetais e coleções de água;
Reservatório animal?
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Epidemiologia
Distribuído pela América Latina, desde o sul do México até a Argentina;
No Brasil, maior incidência nas regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste;
Ocorre em pacientes provenientes de áreas rurais.
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Epidemiologia:
Estudos epidemiológicos mostram que 40 a 70% dos habitantes de áreas endêmicas foram expostos ao agente;
Incidência estimada: 1 a 3 novos casos/100 mil habitantes/ano;
3.181 óbitos registrados no Brasil entre 1980 e 1995.
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Epidemiologia:
Acomete principalmente pacientes na faixa etária dos 30 aos 60 anos;
Predomínio no sexo masculino, proporção de 13:1;
Na forma juvenil, não há diferença de predomínio entre os sexos.
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Fisiopatogenia:
A via de entrada é a inalatória;
Outras formas de contaminação?
Não há transmissão inter-humana;
No alvéolo, as leveduras são fagocitadas pelos macrófagos e a infecção pode ser controlada nessa fase ou se multiplicam e levam à formação do complexo primário;
A imunidade celular é fundamental para o controle local da infecção
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Fisiopatogenia:
Complexo primário: granuloma contendo o fungo e adenopatia hilar;
Na maioria dos casos a infecção primária é assintomática;
Disseminação linfo-hematogênica a partir do foco primário → outros tecidos
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Fisiopatogenia:
Disseminação a distância pode ocorrer após anos da exposição ao fungo;
Reativação tardia do foco primário pode ocorrer;
Re-infecção é possível.
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Clínica:
Formas clínicas da Pbmicose:
Pb micose infecção:
Assintomática/subclínica
Pb micose doença:
Forma aguda/subaguda (juvenil)
Forma crônica (adulto)
Pb micose residual ou seqüelar
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Forma aguda/subaguda (juvenil)
3 a 10% dos casos;
Pacientes abaixo de 30 anos, ocorrendo principalmente em crianças e adolescentes;
Resultado da disseminação linfo-hematogênica após a infecção pulmonar primária;
Teoricamente, pode ocorrer em pacientes de qualquer idade com ↓ da imunidade celular.
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Forma aguda/subaguda (juvenil)
Evolução de 4 a 12 semanas;
Comprometimento do estado geral;
Febre alta, adinamia, anorexia, emagrecimento;
Envolvimento do sistema linforeticular: adenomegalias, hepatoesplenomegalia.
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Forma aguda/subaguda (juvenil)
Pode ocorrer manifestações digestivas (oclusão intestinal, má absorção, colestase), osteoarticulares (osteomielite) e cutâneas (lesões papulares);
Envolvimento pulmonar raro (pode ocorrer adenomegalia hilar) ou de mucosas é muito raro.
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Forma crônica (adulto)
90% dos casos;
Doença progride lentamente, pode levar anos até o diagnóstico;
Classificada em unifocal (30% dos casos) ou multifocal (70% dos casos);
Acometimento pulmonar é a regra da forma crônica.
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Forma crônica (adulto)
Sintomas gerais (febre e emagrecimento) são menos acentuados do que na forma juvenil;
Acometimento pulmonar e das mucosa da orofaringe e do trato respiratório é a apresentação mais comum.
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Forma crônica (adulto)
Sintomas pulmonares:
Inespecíficos;
Evolução crônica;
Tosse
Expectoração;
Dispnéia progressiva.
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Forma crônica (adulto)
Achados do exame físico:
Semiologia pulmonar pobre;
Estertores grosseiros;
Baqueteamento digital;
Sinais de cor pulmonale em fases avançadas da doença.
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Forma crônica (adulto)
Achados radiológicos:
Dissociação clínica-radiológica;
Não há padrão específicos;
Geralmente: lesões bilaterais, simétricas, acometendo mais os campos médios e preservando as bases.
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Forma crônica (adulto)
Achados radiológicos:
Infiltrado intersticial reticulo-nodular (mais comum);
Micronódulos;
Nódulos;
Alveolares;
Cavitações.
Fibrose
Derrame pleural é muito raro.
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Forma crônica (adulto)
Manifestações muco-cutâneas:
Muito freqüente (mucosa em 50% dos casos e cutâneo em 32%);
A presença dessas lesões associadas aos achados pulmonares são indicativos fortes de Pbmicose.
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Forma crônica (adulto)
Manifestações muco-cutâneas:
Mucosas oral, faringe e laringe são as mais afetadas;
Lesão típica: lesões erosivas com pontilhados hemorrágicos (aspecto “moriforme”);
Cutâneo: lesões verrucosas, pápulas, ulceras e nódulos.
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Forma crônica (adulto)
Outros sítios de acometimento:
SNC: lesões hipodensas;
Adrenal;
Trato genito-urinário;
Osteoarticular;
Fígado e baço.
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Forma crônica (adulto)
Complicações pulmonares:
Fibrose pulmonar;
Cor pulmonale;
Hemoptise;
neoplasias.;
Estenose traqueal.
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Forma crônica (adulto)
Co-morbidades:
Tuberculose (associação em 5 a 10% dos casos);
Enteroparasitoses;
DPOC;
Neoplasias.
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Diagnóstico diferencial:
Forma juvenil: tuberculose ganglionar, leishmaniose visceral e neoplasias hematológicas.
Forma do adulto: tuberculose, histoplasmose, leishmaniose, sarcoidose e fibroses pulmonares.
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Diagnóstico:
Visualização do agente:
Exame direto;
Cultura;
Anatomopatológico.
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Diagnóstico:
Exame indireto ou sorológico:
A imunodifusão dupla é o método com melhor especificidade e de fácil realização;
Não deve ser usado como critério diagnóstico único;
Diagnóstico sorológico é útil no seguimento do paciente.
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Tratamento:
Maioria dos casos o tratamento é ambulatorial;
Tratamento em longo prazo;
Boa resposta terapêutica;
Opções: sulfas, derivados azólicos e anfotericina B.
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Tratamento:
Sulfas:
Menor custo;
Droga de escolha para gestantes e crianças;
Fase de ataque: 6 a 9 meses;
Fase de manutenção: 2 a 3 anos.
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Tratamento:
Sulfas:
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Tratamento
Azólicos:
O itraconazol é a melhor opção terapêutica;
Resposta clínica mais rápida e tempo para negativação sorológica mais curto;
Maior custo.
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Tratamento
Itraconazol:
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Tratamento
Anfotericina B:
Apresenta maior toxicidade;
Uso parenteral;
Reservada para as formas graves;
Posologia: 0,5 a 0,7 mg/kg/dia;
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Tratamento
Critérios de cura:
Melhora clínica;
Resolução ou estabilização radiológica;
Negativação microbiológica;
Negativação ou estabilização em baixos títulos dos testes sorológicos. 
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Acompanhamento após suspensão do tratamento:
A recidiva pode ocorrer;
Seguimento semestral, por 1 a 2 anos;
Avaliação clínica, radiológica e sorológica.