tutoria pediatria

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Situação problema 5 – Unidade VII
Objetivo geral: reconhecer o desenvolvimento imunológico da criança.
Objetivos específicos:
Descreva os estágios do desenvolvimento imunológico a partir da vida intra-uterina.
O sistema imune fetal e neonatal está associado à proteção contra infecções, impedimento da nocividade de células T helper 1 (Th1) pró inflamatórias, cujas repostas induzem reações aloimunes materno-fetal. Além disso, realiza a mediação da transição entre o meio intra-uterino estéril e o meio externo rico em antígenos. Esta resposta imune geralmente é avaliada em termos de idade gestacional, tendo seu início a partir do segundo trimestre de desenvolvimento e maturação gradual a qual se completa na adolescência. Além disso, o desenvolvimento do sistema imunológico na criança inclui o amadurecimento da resposta imune inata, a indução da resposta antígeno-específica e memória imunológica para patógenos, em paralelo ao desenvolvimento e à manutenção de tolerância aos antígenos próprios, à microbiota saprófita e aos antígenos alimentares. 	Destaca-se, portanto, que a baixa exposição a microrganismos patógenos ou não, juntamente com um menor número de infecções no inicio da vida, reduzem os estímulos da T celular, aumentando o risco de desenvolvimento de doenças alérgicas posteriormente. 
Dessa forma, faz-se necessário discorrer sobre a resposta imune inata, considerada a primeira linha de defesa contra patógenos invasores, incluindo mecanismos de defesa efetivos sem que haja necessidade de exposição direta a antígenos. Estes mecanismos consistem em barreiras físicas, como é o caso da pele intacta e de membranas mucosas. Os principais componentes da resposta imune inata são as células epiteliais, o sistema do complemento, os fagócitos e as células Natural Killer (NK). Os receptores Toll-like (TLR) também são considerados fatores importantes desta resposta(, a qual inclui, ainda, o muco presente nas vias aéreas. Este muco previne o recém-nascido da desidratação e de patógenos, sendo que sua secreção inicia-se na 13ª semana de gestação.
No mais, vale ressaltar que o sistema imune inato realiza ataque a antígenos de forma rápida, não sendo capaz de desenvolver memória imunológica. Além disso, as células relacionadas a este sistema apresentam deficiência na resposta contra microrganismos contendo lipopolissacarídeos (LPS), como é o caso de bactérias Gram negativas.Portanto, infecções ocorridas durante o período perinatal podem impor alterações permanentes à resposta imune inata, podendo comprometer a capacidade de combate do indivíduo a tais enfermidades. 
No entanto, torna-se importante evidenciar que as características da pele do recém-nascido são importantes para conferir proteção contra microrganismos na fase inicial de transição do ambiente intrauterino para o meio externo, período no qual ocorre a colonização pela microbiota normal. A pele neonatal é frágil e pequenas lesões podem afetar sua integridade, tornando-se acessível à invasão por microrganismos. No caso de fetos e recém-nascidos pré-termo, a pele apresenta maior imaturidade quando comparada aos recém-nascidos a termo. Além disso, tem permeabilidade aumentada causada, em parte, pela produção de ácidos graxos livres e pelo pH alcalino. Desta forma, há risco aumentado de infecção devido à incapacidade da epiderme em realizar bloqueio adequado de microrganismos. O completo desenvolvimento funcional da pele ocorre apenas duas ou três semanas após o parto. O verniz caseoso presente ao nascimento é secretado pelas glândulas sebáceas fetais e tem atividade microbicida e neutralizante de toxinas bacterianas. Esta atividade é devido a proteínas e peptídeos antimicrobianos.
Por fim, tem-se que a colonização do trato gastrintestinal ocorre imediatamente após o parto e atua no desenvolvimento de tolerância e homeostase imunológicas. Quanto à tolerância aos antígenos alimentares, sabe-se que esse é um processo ativo que se inicia na vida intrauterina e continua após o nascimento, especialmente nos dois primeiros anos de vida. Assim, a mucosa intestinal é caracterizada por um constante equilíbrio entre ativação e supressão da resposta imune. Estudos indicam que as células epiteliais desempenham um papel importante na resposta imune das mucosas, através da produção de citocinas, fatores de crescimento e proteínas de membrana que propiciam interação e ativação das células dendríticas.
Os estudos pesquisados trazem que o RN herda grande parte da imunidade da mãe, pela difusão de anticorpos maternos por via transplacentária. Essa dependência imunológica é visível quando se registra uma queda de gamaglobulina no final do primeiro mês de vida, baixando os índices de anticorpos, e aumentando a susceptibilidade a infecções. As taxas de gamaglobulinas são restabelecidas até o vigésimo mês de vida, de acordo com o amadurecimento do sistema imunológico. 
Neste contexto, sabe-se da existência de dois tipos de imunidade, sendo a humoral e a imunidade mediada por células. A primeira desenvolve os anticorpos circulantes a partir dos linfócitos B, também chamados de globinas, as quais atacam os agentes invasores. A segunda consiste na formação de grande quantidade de linfócitos T ativados, produzidos nos linfonodos, sendo capazes de eliminar tais agentes. Dessa maneira, os dois tipos de linfócitos são derivados no embrião das células-tronco hematopoiéticas pluripotentes, que formarão células progenitoras. As progenitoras de Linfócitos T migrarão para o timo, onde serão processadas, possuindo como função a formação da imunidade ativada por células.
Assim, na primeira metade da gestação os linfócitos B são pré-processados no fígado, já no final da gestação e logo após o nascimento, esta ação passa a ser efetuada na medula óssea. Esse pré-processamento se refere ao desenvolvimento de especificidade diversa desses linfócitos, produzindo um linfócito específico para cada agente. A ativação desses linfócitos visa à produção de células T ativadas e posteriormente de anticorpos, após contato com os antígenos dos agentes invasores. 
Além disso, há o pré-processamento dos linfócitos T que ocorre, em sua grande maioria, pouco antes do nascimento e após alguns meses de vida. Assim, após a exposição aos microrganismos, os linfócitos específicos começam o processo de clonagem, aumentando o número de células capazes de combater o agente. No caso dos linfócitos B, tal clonagem possibilita uma maior liberação de anticorpos, aumentando consequentemente com o tempo após a infecção, fornecendo uma memória imunológica.
Dessa forma, sabe-se que os linfócitos T ativados irão secretar a linfocina, responsável por ativar os linfócitos B específicos. No mais, os macrófagos que conseguem fagocitar o agente invasor, mantém em seu citoplasma uma quantidade de fragmentos deste agente, repassando tal informação para linfócitos específicos, ativando-os. 
A seguir, tem-se a formação da linhagem linfoide e sua atuação:
Esta resposta imune geralmente é avaliada em termos de idade gestacional, tendo seu início a partir do segundo trimestre de desenvolvimento e maturação gradual a qual se completa na adolescência. Os linfócitos pré-B são inicialmente detectadas no fígado fetal humano na oitava semana de gestação e na medula óssea a partir da 12a semana. Após a 30a semana, essas células são encontradas exclusivamente na medula. Células B expressando IgM de superfície podem ser detectadas já na 10a semana de gestação, e aquelas expressando outras imunoglobulinas são encontradas a partir da 15a semana. O neonato a termo produz pequena quantidade de Igs, porém apresenta altas concentrações de IgG resultante do transporte ativo transplacentárioque se inicia por volta do 3o mês de gestação. 
Dessa forma, ao nascimento, os níveis de IgG são mais elevados que os maternos, mas caem rapidamente devido ao catabolismo das Igs de origem materna e atraso no início da síntese das mesmas. Como consequência, durante os primeiros quatro meses de vida, as crianças apresentam uma hipogamaglobulinemiafisiológica que as predispõe a infecções bacterianas. Após esse período, os níveis elevam-se, atingem 60% dos adultos no 1o ano de vida e tornam-se comparáveis aos adultos por volta dos 7 anos de idade. A IgM não atravessa a placenta, mas é detectável no sangue do cordão devido à produção intra-uterina.
Em síntese, tem-se que Origem do Sistema Linfóide surge no embrião a partir do tecido associado ao intestino. As células-tronco pluripotenciais hematopoéticas aparecem primeiramente no saco vitelino com 2,5 a 3 semanas de gestação migram para o fígado fetal na 5ª semana gestacional; mais tarde, passam a residir na medula óssea, onde permanecem durante toda a vida;
As células-tronco linfóides diferenciam-se em células T, B ou NK.
- O desenvolvimento dos órgãos linfóides primários (timo e medula óssea) ocorrem na metade do primeiro trimestre da gestação
- O desenvolvimento dos órgãos linfóides secundários (baço, linfonodos, amígdalas, placas de Peyer e lâmina própria) seguem posteriormente.
- O timo forma-se a partir do ectoderma do terceiro arco branquial e do endoderma da terceira bolsa branquial com 4 semanas de gestação.
Dessa forma, tem-se partir de 7-8 semanas, os rudimentos direito e esquerdo migram em direção caudal e fundem-se na linha média. A seguir, os precursores das células T transportados pelo sangue a partir do fígado fetal começam a colonizar o mesênquima peritímico com 8 semanas de gestação. Estas células precursoras pró-T são identificadas por proteínas de superfície denominadas CD7 e CD34.
Com isso, por volta da 8 semana, as células CD7+ são encontradas no interior do timo, enquanto algumas células também expressam concomitantemente CD4, uma proteína presente na superfície das células T auxiliares maturas (TH), e CD8, uma proteína encontrada nas células citotóxicas maturas e células NK. Além disso, algumas células apresentam cadeias simples (β, δ ou γ) de receptores da célula T (TCR), mas nenhuma ainda possui TCR completo. Paralelamente à diferenciação das células T, antes de 7 semanas de gestação, inicia-se o desenvolvimento das células B no fígado fetal.
Assim, as células-tronco pluripotenciais CD34 do fígado fetal migram para a medula óssea das clavículas com 8 semanas de vida embrionária e dos ossos longos com 10 semanas. As células pré-B podem ser encontradas no fígado fetal com 7 semanas de gestação. Com 14 semanas de vida embrionária, a percentagem de linfócitos circulantes que exibem IgMs e IgDs é a mesma que a do sangue do cordão umbilical, mas é ligeiramente maior que a observada no sangue de adultos.
Por fim, os estágios de desenvolvimento das células B antígeno-dependentes são os que ocorrem após a célula B matura ou virgem ser estimulada por um antígeno através de seu receptor de antígenos (Igs): o resultado consiste na diferenciação da célula e de sua progenitora em células B de memória Igs+ (CD27) para aquele antígeno em particular e plasmócitos, que sintetizam e secretam imunoglobulinas específicas para o antígeno, isto é, anticorpos. A IgM e a IgE secretoras foram encontradas em abortos desde 10 semanas de gestação e a IgG a partir de 11 a 12 semanas. Embora estes estágios de desenvolvimento das células B tenham sido descritos no contexto da ontogenia das células B, é importante reconhecer que o processo de desenvolvimento das células B a partir de células-tronco pluri-potenciais prossegue por toda a vida pós-natal.
Reconhecer as manifestações comuns nas doenças da infância.
ALERGIAS
Três por cento das crianças sofrem com quadros alérgicos, segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Os de origem alimentar são normalmente provocados por alguma proteína, conservante ou corante, causando dores abdominais, coceira, erupções na pele e até dificuldade respiratória. Leite de vaca, clara de ovo, soja, trigo e peixe encabeçam a lista dos ingredientes causadores desses episódios. A alergia ao primeiro é a mais comum na infância e pode apresentar sangue nas fezes como sintoma adicional. O tratamento consiste em retirar da dieta o alimento. Em fase de amamentação, pode ser necessário excluir o item da alimentação materna, já que ele pode passar para o bebê por meio do leite.
Quando se trata de alergia respiratória, ela pode se manifestar tanto como rinite, caracterizada por coriza, espirros e congestão nasal, quanto em forma de asma, quando acomete os brônquios, ocasionando dificuldade respiratória, chiado no peito e tosse, entre outras complicações. Os agentes promotores dessas crises variam de uma criança para outra, mas, entre os principais, estão os ácaros, presentes em roupas e cobertores, o pólen das flores, a poeira e os pelos de animais. A estratégia de prevenção também consiste em manter a criança longe do gatilho. Por isso, deixe o ambiente sempre limpo e arejado, evitando bichos de pelúcia e outros objetos que possam acumular poeira no quarto do seu filho. Um especialista irá orientar o tratamento com remédios, sejam para os momentos de crise, sejam para uso contínuo. Picadas de inseto também têm potencial de desencadear alergia, com coceira e vermelhidão, que duram até dez dias. O pediatra pode prescrever um tratamento com anti-histamínicos.
INFECÇÃO NO OUVIDO
A chamada otite média surge quando há acúmulo de secreção no canal auditivo, devido a gripes e resfriados, ou do próprio leite, que pode escoar ao amamentar com o bebê na horizontal, tornando o ambiente propício à proliferação de bactérias. Em geral, o problema se manifesta pelo menos uma vez até os 5 anos e pode exigir tratamento com antibióticos. No caso dos bebês, é fundamental ficar atento a sinais como choro intenso e febre. Existe ainda um quadro mais brando, a otite externa, que geralmente ocorre por excesso de umidade. Secar bem os ouvidos com uma toalha, após o contato com água, é a melhor forma de diminuir a ocorrência – o uso de cotonetes é contraindicado, porque eles empurram a cera para os tímpanos e diminuem a proteção do conduto auditivo.
INFECÇÃO NA GARGANTA
Falta de apetite e febre alta, em geral, caracterizam as infecções de faringe e amídalas, causadas por vírus ou bactérias. O tipo viral ocorre com maior frequência até os 2 anos e é comum haver três episódios por ano – o contágio se dá por contato com saliva infectada e outras secreções. A dor incomoda por três dias e o tratamento, com analgésicos e antitérmicos, visa o alívio dos sintomas até que a doença regrida espontaneamente. Já as bactérias desencadeiam um quadro intenso, comum entre 3 e 6 anos, que requer uso de antibióticos. Mas atenção: é preciso seguir à risca a duração, os intervalos e as doses do remédio, caso contrário, os micro-organismos podem se tornar resistentes. Episódios muito recorrentes podem exigir uma cirurgia de extração das amídalas.
CONTAMINAÇÕES
Vírus, bactérias ou parasitas, presentes em água ou alimentos contaminados, podem invadir o organismo e provocar vômito, flatulência, diarreia e dores abdominais. Embora pareça algo corriqueiro, a diarreia está entre as principais causas de morte infantil no Brasil, em decorrência da desnutrição e da desidratação, resultantes dos quadros mais graves. Fundamental em todos os casos, o tratamento inclui a ingestão de 50 a 100 mililitros de soro caseiro por dia (para um litro de água, adicione 3,5 gramas de sal e 20 g de açúcar) e um cardápio rico em alimentos de fácil digestão, como legumes, verduras e frutas. O leite materno ajuda na recuperação.
CATAPORA, CAXUMBA...
... rubéola, sarampo... Causadas por vírus, essas doenças são transmitidas por meio da saliva e levam de 5 a 14 dias para entrar em remissão espontânea. O tratamento consiste no alívio dos sintomas, com analgésicos e antitérmicos, e na prevenção de complicações – como a pneumonia, no caso do sarampo. Todas são passíveis de prevenção com a mesma vacina, chamada de tetra viral, aplicada em dose única, aos 15 meses de vida. Cada problema tem suas particularidades, mas sintomas como febre, prostração, manchas no corpo, tosse,coriza e falta de apetite devem ser relatados o quanto antes ao pediatra. Se houver contágio, restrinja o contato com outras crianças para prevenir a transmissão. Nesse caso, ofereça ao seu filho bastante água, hortaliças e frutas para aumentar sua resistência. O repouso também é essencial. Outro alerta é que a mãe pode transmitir rubéola ao bebê no primeiro trimestre de gestação. Por isso, mulheres que pretendem engravidar devem fazer exames para detectar se são imunes ao problema. Se não, precisam tomar vacina.
REFLUXO
O refluxo, frequente no primeiro ano de vida, não está relacionado à imaturidade do sistema imunológico, mas do digestivo. Ele ocorre quando o alimento chega ao estômago e volta para o esôfago. Nos primeiros meses, o fato de a criança ingerir apenas líquidos intensifica esse retorno. A boa notícia é que o problema tende a diminuir à medida que ingredientes sólidos forem incluídos no cardápio. Uma dica para amenizar o desconforto é amamentar em posição vertical e não exagerar na quantidade de leite. Colocar o bebê para arrotar em pé no colo, por cerca de 20 minutos, também facilita a digestão. Quadros severos podem exigir o uso de medicamentos.
GRIPE E RESFRIADO
Apesar de parecidos, gripe e resfriado têm características diferentes e são causados por vírus distintos. Nos dois casos, a principal forma de contágio é a saliva, eliminada durante tosses e espirros. O resfriado costuma ser mais brando, com coriza e irritação das mucosas. Já o pacote da gripe inclui febre, dor muscular e cansaço. Nas duas situações, o tratamento serve para aliviar os sintomas, uma vez que o problema regride automaticamente. Manter a hidratação, com chás, água e sucos, acelera a recuperação. Para prevenir os quadros gripais, a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) recomenda a vacinação a partir dos 6 meses. A bronquiolite, uma infecção nos bronquíolos, também é comum em bebês prematuros e crianças de até 2 anos. Causada principalmente pelo vírus sincicial respiratório (VSR), promove febre, dificuldades para respirar, tosse e chiados no peito. Em casos graves, requer internação hospitalar. A forma de contágio é a mesma da gripe. Por isso, evite levar a criança a locais com aglomeração de pessoas ou outros bebês doentes. De acordo com a SBP, prematuros devem receber aplicações mensais de palivizumabe, um remédio à base de anticorpos, que evita a infecção pelo VSR, especialmente perigosa para essas crianças.
Identificar as formas de imunização disponíveis.
A imunidade passiva é a proteção conferida pela transferência de anticorpos (imunoglobulinas, Ig). Estas podem ser transmitidas artificialmente por administração parenteral (oriundas do processamento de soro humano ou animal) ou naturalmente como a transmissão transplacentária de anticorpos maternos para o feto ou pelo aleitamento materno exclusivo, através do colostro para o RN.
	A vantagem conferida por este tipo de imunidade é sua ação imediata, isto é: disponibilidade de anticorpos no organismo do paciente logo após a administração do imunobiológico. A desvantagem deste tipo de imunidade é seu caráter temporário, pois os anticorpos circulantes são degradados em semanas ou meses, não restando imunidade depois da diminuição do nível sérico de anticorpo transferido.
	
	A utilização confere-se, por exemplo, em acidentes com animais peçonhentos é necessária a rápida disponibilidade de anticorpos circulantes para neutralização do veneno. Isso é obtido pela administração do soro heterólogo, que contém anticorpos contra a peçonha inoculada, logo após o acidente. De forma semelhante ocorre no uso de imunoglobulina contra hepatite B em profissionais de saúde não imunizados que sofrem acidente perfurocortante com fonte HBSAg positivo
Dentre os tipos de Imunoglobulinas (Anticorpos), tem-se:
Imunoglobulina padrão ou soro homólogo (origem humana)
Constituída da combinação de fração de Ig de milhares de doadores. Sendo assim, contém anticorpos “específicos” para diversos antígenos cuja freqüência depende da prevalência local de infecções e imunizações. Exemplo: Ig padrão norte-americana dificilmente conterá níveis elevados de anticorpos contra febre amarela, uma vez que sua população não é habitualmente vacinada ou exposta contra febre amarela. Provavelmente, porém, conterá anticorpos contra sarampo, pois a maior parte da população é imunizada contra sarampo.
 Imunoglobulina hiperimune ou soro homólogo específico (origem humana)
Imunoglobulina contra varicela, hepatite A, hepatite B, tétano e raiva
Constituída de anticorpos específicos obtidos do plasma de doadores com níveis elevados de anticorpo específico desejado, o que ocorre por aquisição natural ou estimulação imunológica. A vantagem da imunoglobulina hiperimune é a certeza de altos níveis de anticorpos específicos para a etiologia em questão e o menor risco de reação alérgica em relação ao soro de origem animal.
Soro heterólogo (origem animal)
Soro anti-diftérico (SAD), anti-botrópico, anti-crotálico, anti-elapídico, anti-aracnídeo, anti-escorpiônico, anti-tetânico (SAT), anti-rábico (SAR), anti-toxina botulínica.
Constituído de anticorpos específicos obtidos de plasma de animais (habitualmente cavalos) com níveis elevados do anticorpo específico desejado, o que ocorre por estimulação imunológica (animais são expostos ao antígeno - peçonha, por exemplo – e o soro com anticorpo específico obtido de seu plasma).
A desvantagem deste tipo de imunoglobulina é o maior risco de reação alérgica, porém cabe ressaltar que não há soro homólogo contra algumas patologias (acidentes ofídicos, raiva, difteria), uma vez que não é feita estimulação imunológica contra esses antígenos em humanos.
A imunização passiva, isto é, o uso de imunoglobulinas, é utilizada:
Como profilaxia pré exposição: em pessoas que não podem ser vacinadas (contra-indicação, falta de tempo hábil entre imunização e exposição ao patógeno)
Como profilaxia pós exposição: em pessoas suscetíveis e expostas a certas infecções, tendo assim risco de adoecimento.
Como terapia: para neutralizar os efeitos de toxinas (botulismo, difteria e tétano) e peçonhas.
É importante salientar que apesar das imunoglobulinas serem originadas a partir de plasma obtido por um “pool” de doadores, não é descrita aquisição de doenças transmissíveis por imunoderivados como hepatite B, C e HIV em virtude dos cuidados no seu processo de produção.
Deve-se dar preferência ao uso do soro homólogo (imunoglobulinas de origem humana) sempre que disponíveis pelo menor risco de anafilaxia e doença do soro, que ocorrem habitualmente pela presença da proteína eqüina no imunobiológico administrado. Não há	, porém imunoglobulina de origem humana disponível para o tratamento de acidentes com animais peçonhentos e difteria, tendo-se que fazer uso do soro heterólogo, de origem animal, nestas situações.
No mais, tem-se a imunidade ativa que é a proteção conferida pela estimulação antigênica do sistema imunológico com o desenvolvimento de uma resposta humoral (produção de anticorpos) e celular. Esta estimulação pode ocorrer por infecção natural ou pelo uso de vacina.
Dessa forma, a vantagem da proteção conferida pela imunização ativa é sua característica duradoura, justificada pela existência de uma memória imunológica (permanência de linfócitos B na circulação e medula óssea que se replicam e produzem rapidamente anticorpos quando há novo contato com o antígeno – booster). No entanto uma limitação deste tipo de imunidade é a demora que há entre a administração do antígeno e a produção de anticorpos, isto é, não há imunidade imediatamente após a injeção do imunobiológico. Devendo a vacinação ocorrer antes da exposição ao patógeno (antígeno) para garantir imunidade (proteção) adequada.
Vale ressaltar que obter uma infecção natural (exposição natural ao patógeno –antígeno- com ou sem adoecimento clínico) é uma forma de adquirir imunidade ativa. Após ter certas doenças (varicela, sarampo, hepatite A) o indivíduo fica imunizado (protegido) nãotendo mais o risco de adquiri-las, mesmo se exposto ao agente infeccioso novamente. Assim, esse mesmo princípio acontece na administração de vacinas: o uso de um antígeno (microrganismo, parte dele ou um produto modificado a partir deste microrganismo) com o objetivo de mimetizar a infecção natural sem causar adoecimento, conferindo assim imunidade de forma segura.
No entanto, faz-se necessário esclarecer que muitos fatores podem interferir na resposta imunológica à vacinação. Alguns relativos ao imunobiológico como sua conservação, sua dose e o tipo de antígeno, a via de administração utilizada e a presença de adjuvantes na composição vacinal; outros relativos ao hospedeiro como idade, nutrição, características genéticas, doenças coexistentes como imunossupressão e a presença de anticorpos circulantes (maternos ou hemoderivados).
No decorrer da discussão, após finalizar a abordagem sobre os tipos de imunógenos, os estudos foram direcionados para a diferenciação das respostas vacinais, de acordo com os variáveis tipos de imunógenos. Assim, tornou-se necessário esclarecer que existem antígenos intracelulares que ativam os linfócitos T tímicos, que promovem uma imunização vigorosa. Esses são os antígenos T dependentes. Já os antígenos com polissacarídeos ativam as células B diretamente, sem precisar das células T, assim são ditos antígenos T independentes. Porém, essa imunidade não produz memoria imunológica, visto que sem a participação das células Th não há troca de IgM para IgG .Os antígenos prolissacarideos conjulgados conseguem ativar a imunidade tímica, dos linfócitos Th1, promovendo assim a memória, esse foi o recurso utilizado para conseguir vacinas contra pneumococos e meningococos, por exemplo.
Dessa maneira, faz-se necessário compreender os tipos de vacina, dentre elas as vacinas de microrganismos vivos atenuados, e as caracterizadas como inativadas. Dentre essa categorização, as inativadas são subdividas de acordo com sua constituição, tais como as produzidas por microrganismos inativos (coqueluche), por toxinas inativadas (difteria), vacinas de subunidades (influenza), por componentes purificados (coqueluche acelular), obtidas por engenharia genética (hepatite B) ou constituídas por polissacarídeos capsulares (pneumocócica/meningocócica). 
Assim, as vacinas com microrganismo vivo são produzidas a partir da atenuação da virulência, isto é, do potencial causador de doença do microrganismo (vírus ou bactérias), normalmente através de culturas repetidas em laboratório.Dessa maneira, o microrganismo mantém sua capacidade de replicação, mimetizando a infecção natural e produzindo uma resposta humoral e celular. Como este estímulo é muito semelhante ao natural, é possível que a resposta ao mesmo inclua manifestações clínicas semelhantes à da própria doença (embora significativamente menos exuberantes), tendo a vantagem de obter uma resposta imunológica similar à da infecção natural. Este tipo de vacina é o que confere melhor e mais prolongada resposta imunológica devido a sua similaridade à infecção natural.
	Apesar de o microrganismo atenuado ter a capacidade de replicação, este normalmente não causa doença como ocorre quando há exposição do indivíduo ao microrganismo selvagem. Quando uma vacina viva atenuada causa “doença”, normalmente é mais branda, sendo descrita como uma reação adversa esperada, como o sarampo pós-vacinal e a parotidite após o uso da tríplice viral (MMR).
	Portanto, deve ser salientado que na impossibilidade de controle da atividade de replicação do microrganismo vacinal, como pode ocorrer em indivíduos com imunodeficiências (leucemia, SIDA, uso de certas medicamentos), o indivíduo pode sofrer infecção grave. Deve-se, a priori, evitar o uso de vacinas com microrganismos vivos em indivíduos imunocomprometidos. Além disso, em virtude da replicação do microrganismo vacinal e conseqüente viremia potencial, deve-se evitar o uso de vacinas com vírus vivo atenuado (tríploice viral, anti-varicela) em gestantes, principalmente no primeiro trimestre, quando é maior o risco de malformações congênitas.
- Exemplos: Sarampo, Caxumba, Rubéola, Varicela, Febre Amarela, Pólio Oral (Sabin) e BCG
	Em contrapartida, as vacinas inativadas são produzidas através do crescimento do microrganismo (vírus ou bactéria) em meio de cultura e posterior inativação através do calor ou de substâncias químicas. O antígeno crítico responsável pelo desencadeamento da resposta imunológica é obtido através da purificação de determinadas substâncias componentes do microrganismo ou da produção deste antígeno recombinações genéticas a fim de alcançar máxima eficácia imunológica.
	Em alguns casos este antígeno não é identificado, tendo que ser utilizado todo o componente celular para indução de uma resposta imunológica adequada. Estas vacinas celulares apresentam maior risco de reações adversas em virtude de respostas imunológicas a componentes celulares desnecessários para conferir a imunidade desejada. Cabe ressaltar que as vacinas constituídas por polissacarídeos (subunidades de longas cadeias de açúcares formadoras da cápsula de certas bactérias como pneumococo e meningococo) têm uma resposta imunológica independente de linfócitos T.
	As vacinas inativadas por não terem atividade replicativa, se distanciam das características da infecção natural, não havendo habitualmente uma resposta imunológica tão satisfatória quanto a obtida com as vacinas de microrganismo vivo, precisando habitualmente de mais de uma dose para obtenção de imunidade adequada. Da mesma forma, por se tratar de microrganismos mortos ou suas frações, a vacina inativada não tem capacidade de causar infecção pelo microrganismo vacinal mesmo em indivíduos com imunodeficiências.
	Por não haver replicação do antígeno, como ocorre após a administração de vacinas de microrganismos vivos, é necessário uso da dose total de antígeno necessário para indução de imunidade na injeção administrada. Além disso, a resposta imunológica obtida com vacinas inativadas é basicamente do tipo humoral, não havendo o desenvolvimento de quase nenhuma imunidade celular, o que resulta na necessidade de múltiplas doses para obtenção de imunidade e, por vezes, de doses suplementares para mantê-la.
- Exemplos: Influenza, Raiva, Pólio (Salk), Hepatite A/B, Perfussis, Difteria, Tétano, Pneumococo, Meningococo e Haemophilus B.
	Prosseguindo a discussão, foi analisada a organização do calendário nacional de imunização, elaborado pelo Programa Nacional de Imunizações (PNI), elaborado em 1973 por determinação do Ministério da Saúde, com o objetivo de coordenar as ações de imunizações que se caracterizavam, até então, pela descontinuidade, pelo caráter episódico e pela reduzida área de cobertura.
Em seguimento à erradicação da varíola, inicia-se em 1980 a 1ª CAMPANHA Nacional De Vacinação Contra A Poliomielite, com a meta de vacinar todas as crianças menores de 5 anos em um só dia. O último caso de poliomielite no Brasil ocorreu na Paraíba em março de 1989. Em setembro de 1994 o Brasil junto com os demais países da região das Américas, recebeu da Comissão Internacional para a Certificação da Ausência de Circulação Autóctone do Poliovírus Selvagem nas Américas, o Certificado que a doença e o vírus foram eliminados de nosso continente. O PNI é, hoje, parte integrante do Programa da Organização Mundial de Saúde, com o apoio técnico, operacional e financeiro da UNICEF e contribuições do Rotary Internacional e do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD).  
	 Ao longo do tempo, a atuação do PNI, ao consolidar uma estratégia de âmbito nacional, apresentou, na sua missão institucional precípua, consideráveis avanços. As metas mais recentes contemplam erradicação do sarampo e a eliminação tétano neonatal. A essas, se soma o controle de outras doenças imunopreveníveis como Difteria, Coqueluche e Tétano acidental, Hepatite B, Meningites, Febre Amarela, formas graves da Tuberculose, Rubéola e Caxumba em alguns Estados, bem como, a manutenção da erradicaçãoda Poliomielite.
Discutir a organização do calendário nacional de vacinação infantil.
As vacinas tríplices bacterianas protegem contra difteria, coqueluche e tétano. Na rede pública está disponível a DTPw que é feita a partir de células inteiras da bactéria. Já na rede privada existe a versão DTPa que é acelular, ou seja, não é feita com as células inteiras, mas sim com proteínas. Ela é uma vacina mais purificada, só contém o que realmente é necessário para proteger o ser humano e por isso as chances de ocorrerem eventos adversos são menos frequentes e intensas. É importante ressaltar que na vacina DTPw, fornecida na rede pública, as chances de ocorrerem eventos adversos já são muito baixas.
A vacina Haemophilus influenzae tipo b está disponível tanto na rede pública quanto na privada, com a diferença de que na rede privada há uma dose a mais. O esquema padrão inicial dessa vacina é de 4 doses, que seriam 3 mais o reforço. Contudo, quando o Ministério da Saúde adotou essa vacina, a imunização em massa permitiu reduzir a circulação da bactéria e quando ela é praticamente eliminada, três doses são o suficiente. Dar a quarta dose é mais um cuidado extremo do que uma necessidade.
Há também uma diferença na vacina de rotavírus que é uma vacina de vírus vivo, oral. Ela pode ser monovalente, que protege apenas contra um sorotipo de rotavírus, mas oferece proteção cruzada contra outro sorotipo e é dada em duas doses. A vacina rotavirus monovalente é oferecida na rede pública. Na rede privada, encontra-se a vacina pentavalente abrangendo cinco sorotipos diferentes, sendo aplicada em três doses.
Prosseguindo neste contexto, tem-se a vacina pneumocócica conjugada (VPC 10), que está presente na rede pública, protege contra 10 subtipos de pneumococos. Já a vacina pneumocócica conjugada (VPC 13) irá proteger contra 13 subtipos de pneumococos, sendo aplicada na rede privada em 3 doses dadas aos 2, 4 e 6 meses e um reforço de 12 a 15 meses.
Quanto à vacina de influenza, a diferença está embasada sobre as orientações para vacinação. Na rede pública, esta imunização é ofertada até os cinco anos de idade e para os categorizados “grupos de risco”. Segundo a SBIM, recomenda-se que a vacinação ocorra anualmente, independente da idade. 
A vacina Meningocócica C, apresenta diferença referente a proteção do número sorológico. Na rede pública a vacina combate uma sorologia, enquanto a vacina Meningocócica ACWY, ofertada na rede privada, abrange proteção contra quatro sorologias. 
Por fim, tem-se variação quanto às vacinas de Hepatite A, HPV, e Varicela. A Hepatite A é ofertada pela rede pública em uma só dose para crianças com um ano de idade, enquanto na rede privada é dada uma segunda dose, passados seis meses da aplicação da primeira. No HPV, o que difere é a ampliação da cobertura, ofertada também para meninos na rede privada, enquanto no SUS tem-se apenas disponibilizadas para meninas de nove a treze anos. Por fim, a Varicela se difere quanto ao número de doses, onde segundo a SBIM, há necessidade de uma segunda dose, não ofertada na rede pública.
Diferenciar as respostas das vacinas de acordo com os diferentes tipos de imunógenos.
A vacinação é o processo que estimula as respostas imunes adaptativas protetoras contra os micro-organismos por meio da exposição a formas ou componentes não patogênicos de micro-organismos. A única doença humana intencionalmente erradicada da população foi a varíola, e isso se deu por um programa nacional de vacinação.
Algumas das vacinas mais eficazes são compostas por micro-organismos atenuados, e o objetivo da atenuação é produzir um organismo modificado que simula o comportamento natural do micróbio original sem causar doença significativa. Em muitos casos, a imunidade conferida por vacinas com organismos mortos, mesmo quando administradas com adjuvante, é inferior à produzida por infecção por organismos vivos.
Isso ocorre, porque a multiplicação dos micróbios vivos confronta o hospedeiro com uma dose maior e mais consistente de antígeno e porque, no caso do vírus com brotamento, as células infectadas são necessárias para o surgimento de boa memória de células T citotóxicas. Outra vantagem importante é que a resposta imune ocorre principalmente no local da infecção natural.
Limitações no uso de vacinas atenuadas: 
As vacinas atenuadas para poliomielite, sarampo, caxumba, rubéola, varicela-zoster e febre amarela obtiveram aceitação geral.
No entanto, nas vacinas com vírus vivos há possibilidade de incorporação do ácido nucleico ao genoma do hospedeiro ou de reversão para uma forma virulenta. A reversão é menos provável se as cepas atenuadas tiverem várias mutações. Outra desvantagem das cepas atenuadas, é a dificuldade e o custo do armazenamento em locais com refrigeração adequada.
Embora o risco seja mínimo, alguns preferem evitar a vacinação geral e contar com o rápido respaldo de imunização passiva.
É importante identificar crianças com imunodeficiência antes da injeção de organismos vivos; o BCG pode causar doença grave em uma criança com diminuição da reatividade das células T e levar á morte. 
Não é recomendável administrar vacinas com organismos vivos a pacientes tratados com esteroides, imunossupressores ou radioterapia ou que tenham distúrbios malignos (linfoma e leucemia), gestantes também em razão da vulnerabilidade do feto. 
Vacinas de organismos intactos e inativados são as vacinas que possuem organismos mortos por agentes químicos ou físicos. 
Crescimento do vírus em células de cultura
↓
Purificação dos vírus
↓
Inativação por calor, formaldeído
Vantagens: 
Não permite a multiplicação dos organismos; 
Podem ser usadas em pacientes imunodeficientes; 
Dá imunidade humoral suficiente quando dada a dose reforço;
Sem mutação ou reversão;
Utiliza antígenos na sua conformação nativa (Acs neutralizantes);
Pode ser utilizada em pacientes imunocomprometidos. 
Desvantagens: 
Não produzem proteínas que normalmente servem para a resposta imune; 
Necessitam de doses de reforço; 
Não dão imunidade local; 
Alto custo; 
Podem haver falhas na inativação;
Somente imunidade humoral;
Bactérias inativadas podem causar inflamação.
Vacinas de fragmentos subcelulares: algumas vacinas são preparadas de frações de células. São seguras e efetivas, porém possuem uma duração limitada. É necessário um estudo da estrutura dos antígenos para que se escolha um antígeno imunogênico, mas que não seja tóxico.
PCR do antígeno de interesse (ex: HBsAg)
↓
Clonagem em vetor de expressão para bactéria, levedura, células
↓
Transformação de bactéria, levedura com o plasmídeo
↓
Purificação do antígeno recombinante Adição de adjuvantes (ex: alum)
Vacinas conjugadas: Utilizam porção do microorganismo (geralmente carboidrato) conjugado a uma proteína carreadora.
A densa distribuição superficial de estruturas glicanas características em diversos patógenos e em células malignas torna os carboidratos alvos atraentes para vacinas de anticorpos.
No entanto, a natureza das glicanas causa alguns problemas graves em termos de indução de anticorpos protetores:
Tendem a ser pouco imunogênicas, devem ser acopladas a uma proteína carreadora para garantir a ajuda das células T CD4+.
Anticorpos antiglicana costumam ter baixa afinidade em relação aos anticorpos antiproteína, eles dependem muito muito dos efeitos de avides para alcançar ligação em concentração fisiológica.
As glicanas geralmente são heterogêneas em patógenos ou células-alvo e, portanto, a eficácia de qualquer resposta antiglicana especifica é diluída.
Contra Haemophilus influenzae tipo b, Neisseria meningitidis, Salmonella typhi, Streptococcus pneumoniae.
Vantagens: 
Segurança. 
Desvantagens: 
Baixa imunogenicidade natural à necessidade da adição de adjuvantes.
Vacinas gênicas ou de DNA:
J. Wolff e P. Felgner experimentaram uma terapia gênica que implicava a ligação do DNA de carga negativa a lipídios catiônicos, que se fixariam á superfície de carga negativa das células vivas e, então, supostamenteentrariam nelas.
A surpresa foi que controles que receberam a injeção de DNA sem os lipídios tiveram uma captação ainda maior de DNA e maior expressão da proteína codificada por ele, dando origem a vacina de DNA.
A vacinação direta com DNA não foi tão bem sucedida em humanos como em camundongos, ainda sim tem vantagens:
Simplicidade e a facilidade de controle de qualidade (tentativas de aperfeiçoamento em seres humanos)
Imunogenicidade 
Segurança 
Facilidade de manipulação 
Baixo custo 
Termoestáveis
Toxóides: 
São toxinas cuja toxicidade é eliminada 
Retém a capacidade antigênica
Ex: toxóide tetânico
Vacinas recombinantes: 
Denominação de vacina produzida por engenharia genética, cujo gene do microorganismo responsável pela produção do antígeno a ser utilizado para produção da vacina é isolado e clonado por tecnologia de biologia molecular. Esse gene é posteriormente introduzido em um microorganismo (normalmente o Saccharomyces cereviesae), o qual passa a produzir e secretar em larga escala o produto protéico do gene clonado que é então purificado e utilizado para a produção da vacina.
Baixa toxicidade, direcionamento da resposta imune, imunodominância e uso de análogos.
Adjuvantes: dois tipos de ação.
Imunoestimulação: resulta da ação de moléculas que estimulam diretamente as respostas imunes. Os imunoestimuladores abrangem agonistas do receptor Toll-like (TLR), citocinas, e exotocinas bacterianas. A ativação das células dentríticas é importante, pois aumenta a captação de antígeno, a migração de linfonodos e a sensibilização das células T CD4+ ajuda as respostas das células B e T.
Administração do antígeno: apresentação ideal dos antígenos ao sistema imune, impedindo, ao menos em parte, a dispersão do antígeno e promovendo sua lenta liberação (efeito de depósito).
Os adjuvantes mais usados em seres humanos têm como base géis de sais de alumínios. 
Reconhecer as vacinas existentes que não pertencem ao calendário nacional de vacinação.
Vacina anti meningite meningocócica grupo A, C, W e Y
Vacina anti pneumoco 13 valente
Vacina anti difteria, tétano e coqueluche acelular.
Vacina anti hepatite A
Vacinas combinadas:
HEXAVALENTE: contra difteria, tétano, coqueluche acelular, HIB, Hepatite B e SALK.
PENTAVALENTE: contra difetria, tétano, coqueluche acelular, HIB e SALK.
TETRAVALENTE ACELULAR: contra difteria, tétano, coqueluche acelular e HIB.
DTPa+SALK: contra difteria, tétano, coqueluche acelular e SALK.
DTPa- adulto: contra difteria, tétano, coqueluche acelular - uso adulto.
Vacina pentavalente contra rotavírus
Vacinas para o viajante: Vacina Anti Cólera, Vacina Anti Febre Tifóide
Vacina anti meningite meningocócica grupo B
Vacina Anti Dengue
Vacina contra o HPV
 Vacina de gripe
 Varicela (catapora)
 Vacina contra o rotavírus
Descrever as formas de transporte placentário relacionado à imunidade. 
A passagem transplacentária de imunoglobulinas da mãe para o feto confere ao neonato a proteção temporária contra antígenos com os quais a mãe foi exposta. Ao mesmo tempo, à medida que é exposto aos diversos antígenos, o RN passa a desenvolver o seu próprio repertório concomitantemente com a queda dos níveis de imunoglobulinas adquiridas da mãe.
As imunoglobulinas do feto consistem quase totalmente de IgG materna transferida através da placenta por meio de um mecanismo mediado por receptor específico. Este mecanismo, embora não esteja completamente esclarecido, claramente depende da ligação da porção Fc da IgG materna a receptores específicos no sinciciotrofoblasto placentário denominados receptores Fc neonatais (FcRn).
Para atingir a circulação fetal, a molécula de IgG materna precisa ultrapassar, pelo menos, duas barreiras: o sinciciotrofoblasto e o endotélio capilar fetal. Em algumas regiões da placenta a termo, estas duas estruturas estão separadas somente pela lâmina basal; em outras, células do estroma viloso e alguns citotrofoblastos estão também presentes.
O sinciciotrofoblasto é banhado por sangue materno e internaliza o soro materno contendo IgG. As moléculas de IgG penetram no sinciciotrofoblasto por pinocitose e se ligam a receptores FcRn presentes na superfície celular que sofrem processo de invaginação, acabando por recobrir a superfície interna do endossomo. O FcRn liga-se com alta afinidade à porção Fc da IgG materna quando em pH ácido, o que permite a proteção das moléculas de IgG contra a ação de enzimas lisossomais. Após a transcitose através das células epiteliais, o endossomo se funde à lâmina basal trofoblástica, na face fetal do sinciciotrofoblasto, e a IgG materna é liberada do receptor pela ação do pH fisiológico e ganha acesso ao endotélio fetal, e assim, a circulação fetal.
Figura 1: O sinciciotrofoblasto internaliza o fluido contendo IgG materna formando um endossomo, o qual é gradualmente acidificado promovendo a ligação da IgG com o receptor FcRn presente na face interna deste compartimento. Através de transcitose, a vesícula se funde a membrana na face fetal do sinciciotrofoblasto onde o pH fisiológico fetal promove a dissociação da IgG com o FcRn.
Fonte: Ada pta do de Roopenian et al., 2007.
O transporte de IgG da mãe para o feto começa em torno da 12ª semana de gestação, sendo que entre a 8ª e 10ª semanas, uma concentração muito pequena de IgG no estroma viloso da placenta é encontrada.
A concentração de IgG permanece baixa até o segundo trimestre. Segundo Malek e colaboradores (1996) observa-se um aumento na média das concentrações fetais de IgG entre a 17ª e 22ª semanas de gestação (aproximadamente 10% da concentração materna) e entre a 28ª e 32ª semanas (aproximadamente 50% da concentração materna), sendo que os níveis fetais de IgG continuam aumentando durante o terceiro trimestre. A taxa de aumento de IgG fetal entre a 29ª e 41ª semanas de gestação dobra quando comparada com a observada entre a 17ª e 28ª. Outros autores, como Landor, (1995) discorrem que RNs prematuros, principalmente os extremos, podem não receber níveis protetores de anticorpos, pois a maior parte deles é transferida ao feto após a 34a semana de gestação.
Para recém-nascidos a termo, os níveis de IgG podem exceder os níveis maternos, o que pode estar associado com a concentração de IgG dentro do sinciciotrofoblasto antes de sua liberação para o espaço intersticial fetal.
Anticorpos IgG de origem materna presentes no RN de termo correspondem a uma concentração média de, aproximadamente, 1.000 mg/dl. Estes níveis decaem durante os três primeiros meses de vida, ao passo que, os níveis próprios aumentam gradativamente.
Todas as subclasses de IgG atravessam a placenta sendo, porém, diferentes quanto à intensidade, devido às diferenças nas afinidades pelo receptor FcRn presente no trofoblasto. Segundo McNabb e colaboradores (1976), a afinidade dos receptores placentários às subclasses de IgG seria maior por IgG1, seguido por IgG3, IgG4 e por último, IgG2. Já no RN, as subclasses de IgG produzidas atingem níveis equivalentes aos de adultos em idades diferentes, como IgG1 e IgG3, em torno de 2 anos de idade e IgG4, por volta dos 6 anos de idade. Os níveis de IgG2 serão semelhantes aos de adultos bem mais tardiamente, somente aos 12 anos de idade.