Assistência de Enfermagem ao paciente com Doença Renal

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Assistência de Enfermagem ao paciente com Doença Renal Crônica
Enf. Jonathan Silvério dos S. Silva
Nefrologia - HRPA
Anatomia e Fisiologia Renal
 Sistema Urinário
Rins
Ureter
Bexiga
Uretra
Anatomia e Fisiologia Renal
	Os rins são órgãos duplos que se assemelham ao formato de um grão de feijão, de coloração marrom-avermelhada, localizados na região lombar lateralmente à coluna vertebral. 
	No adulto, o rim mede de 11 cm a 13 cm de comprimento, de 5 cm a 7,5 cm de largura e de 2,5 cm a 3 cm de espessura, pesando entre 125 g e 170 g.
Anatomia e Fisiologia Renal
Anatomia e Fisiologia Renal
Funções dos Rins
 Doença Renal Crônica
	A doença renal crônica é caracterizada pela lesão renal e perda progressiva e irreversível da função dos rins;
	Uma vez que a doença renal se instalou, sua progressão é inevitável, podendo, com terapêutica adequada, ser postergada até por anos, antes que o indivíduo tenha necessidade de se submeter à terapia renal substitutiva;
Fatores de Risco
PRINCIPAIS FATORES DE RISCO DA DRC
Hipertensão + Diabetes Mellitus + Glomerulonefrites
OUTROS FATORES DE RISCO IMPORTANTES
Antecedentes de DRC na família, cálculos renais, tumores, rins policísticos, pielonefrites, dentre outras. 
Os rins ainda funcionam bem, mas já começam a surgir os primeiros sinais de lesão, como por exemplo proteína na urina.
Classificação da Doença Renal
Classificação da Doença Renal
Os rins tem uma leve diminuição no seu funcionamento. Assim como na fase 1, importante ter o diagnóstico de DRC, pois é possível prevenir as fases seguintes com o tratamento adequado.
Classificação da Doença Renal
O paciente ainda se mantém estável, apresentando sinais e sintomas associados à doença de base (DM, HAS, infecção de trato urinário); no entanto, as análises laboratoriais já apontam elevação nos níveis de ureia e creatinina.
Classificação da Doença Renal
O paciente apresenta sinais e sintomas de uremia, sendo os mais frequentes HAS, edema, fraqueza, náuseas e vômitos.
Abordagem sobre terapia renal substitutiva.
Classificação da Doença Renal
Os Rins não funcionam mais. 
Inicio da Terapia Renal Substitutiva (Diálise ou Transplante Renal).
Sintomas da falência renal
Hálito urêmico (odor semelhante a urina)
Edema (Face, MMSS, MMII)
Sintomas da falência renal
Pressão Arterial descompensada
Palidez, Astenia, icterícia, inapetência
Sintomas da falência renal
Fragilidade dos Ossos
Nauseas, vômitos, desnutrição
Sintomas da falência renal
Dispnéia
Oligúria
TRS – Terapia Renal Substitutiva
HEMODIÁLISE
DIÁLISE PERITONEAL
TRANSPLANTE
HEMODIÁLISE
Hemodiálise
 Consiste em um processo complexo e intermitente em que o sangue do paciente obtido por meio de um acesso vascular é impulsionado por uma bomba para um sistema de circulação extracorpórea, em que se encontra um filtro (dialisador). No filtro, ocorrem as trocas entre o sangue do paciente repleto de toxinas (solutos) e a solução de diálise (dialisato), por meio de uma membrana semipermeável artificial (dialisador). 
 O paciente segue uma rotina de Hemodiálise 3 vezes por semana, por aproximadamente 4 horas.
1854: Thomas Graham criou o termo diálise para a separação de colóides dos cristalóides
1924: George Haas realizou a primeira sessão de diálise em seres humanos
1948: Realizada a primeira sessão de diálise nos EUA, utilizando o dialisador de Kolff
1949: Dr. Tito Ribeiro de Almeida realiza a primeira sessão de hemodiálise no Brasil
1960: Scribner e Quinton criam o shunt arteriovenoso
1966: Cimino e Brescia idealizam a fístula arteriovenosa primária
1973: Aprovada a lei que permitia o livre acesso de todo cidadão americano à diálise
HISTÓRIA
Máquina de hemodiálise modelo Kolff-Brigham, chegada ao Brasil em 1956 para o Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro. (Gentileza da Clínica de Doenças Renais, Niterói-RJ.)
Hemodiálise
Máquina de Hemodiálise
Máquina de Hemodiálise = Rim Artificial
 Promove a mistura da solução de Diálise;
 Monitora o tratamento através de alarmes de segurança como:
Ultrafiltração (UF) – remoção de líquido;
Fluxo de sangue e dialisato;
Detectores de ar, temperatura, condutividade etc.
Dialisador (capilar) 
Acessos para Hemodiálise
F.A.V – Fístula Arteriovenosa
C.V.C – Cateter Venoso Central
Acessos para Hemodiálise – F.A.V
 F.A.V – É um acesso vascular em que consiste na ligação de uma artéria com uma veia (Anastomose), provocando uma dilatação no vaso para a punção de duas (02) agulhas de grande calibre, permitindo assim, a saída de sangue para o sistema extra corpóreo no fluxo desejado. 
 É feita por um cirurgião vascular em um procedimento cirúrgico simples com anestesia local.
 A F.A.V é feita alguns meses antes de iniciar-se o tratamento dialítico, para que haja o tempo necessário para maturação, que varia de quatro a seis semanas.
 O C.V.C – Cateter Venoso Central conhecido também como cateter de curta permanência, é um dos acessos para hemodiálise temporário;
 É constituído de material rígido, como teflon, silicone ou poliuretano;
 O principal local de escolha para implantação é a veia jugular interna, podendo também ser inserido em veia femoral quando outro acesso não for viável.
Acessos para Hemodiálise – C.V.C
Hipotensão Arterial;
Câimbras musculares;
Náuseas e Vômitos;
Cefaléia;
Arritmias;
Febre, calafrios;
Prurido;
Infecções relacionadas aos acessos vascular – FAV/CVC.
Complicações mais frequentes em HD
Diálise Peritoneal
Membrana
Basal
Capilar
Células
Sanguíneas
Substâncias
Tóxicas
Substâncias
Tóxicas
Água
Interstício
Peritoneal
Células
Mesoteliais
	O Peritônio é uma membrana delgada, vascularizada e semi-permeável que reveste a cavidade peritoneal.
	Filtro natural usado para processar a Diálise Peritoneal.
 
Membrana
Basal
Capilar
Células
Sanguíneas
Substâncias
Tóxicas
Substâncias
Tóxicas
Água
Interstício
Peritoneal
Células
Mesoteliais
O que é o Peritônio?
ACESSO PERITONEAL PERMANENTE -
 CATETER PERITONEAL
	O acesso à cavidade peritoneal é feito pela implantação de um pequeno tubo de plástico flexível, indolor e permanente chamado de cateter.
	O cateter é implantado e fixado na cavidade peritoneal por meio de uma pequena cirurgia no abdômen.
	Sua função é permitir que a Solução de Diálise entre e saia da cavidade peritoneal, processando a Diálise.
 DIÁLISE PERITONEAL
CAPD
DPA
Máquina Cicladora HomeChoice®
CAPD: Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua
MODALIDADES DA
DIÁLISE PERITONEAL DOMICILIAR
O paciente recebe as bolsas mensalmente no domicílio, sem custo adicional.
	É uma modalidade manual da Diálise Peritoneal, que consiste na drenagem, infusão e permanência da solução na cavidade peritoneal contida em bolsas plásticas e flexíveis. 
	A troca da solução é realizada pelo paciente em casa ou no local de trabalho, 4 a 5 vezes ao dia.
2. Infusão
1. Drenagem
CAPD: Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua
DPA: Diálise Peritoneal Automatizada
O paciente recebe a máquina cicladora e as bolsas diretamente no domicílio, sem custo adicional.
MODALIDADES DA 
DIÁLISE PERITONEAL DOMICILIAR
	É uma modalidade da Diálise Peritoneal, que consiste na drenagem, infusão e permanência de solução na cavidade peritoneal através da máquina cicladora. Contida em bolsas plásticas flexíveis de grandes volumes, a Diálise é realizada todas as noites na casa do paciente enquanto ele dorme.
DPA: Diálise Peritoneal Automatizada
COMO SE PROCESSA A REMOÇÃO DE SUBSTÂNCIAS TÓXICAS NA DIÁLISE PERITONEAL?
Através da Difusão:
	Consiste na transferência das substâncias tóxicas do sangue para a Solução de Diálise por diferença de concentração entre os compartimentos.
	O processo ocorre durante o período de permanência da solução na cavidade peritoneal.
SANGUE
MEMBRANA PERITONEAL
PAREDE DO VASO CAPILAR
Ca
U
K
Cr
Cr
K
U
Ca
Ca
K
U
Ca
Cr
Cr
U
U
K
K
Ca
Ca
U
Cr
SOLUÇÃO DE 
DIÁLISE
Através da Osmose: 
	Por meio da dextrose (açúcar) contida em maior concentração na solução peritoneal, a água “move-se” do sangue para a Solução de Diálise.
	Este processo é responsável pela remoção dos líquidos em excesso no organismo.
SANGUE
SOLUÇÃO DE 
DIÁLISE
MEMBRANA PERITONEAL
PAREDE DO VASO CAPILAR
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
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H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
COMO SE PROCESSA A REMOÇÃO DE SUBSTÂNCIAS TÓXICAS NA DIÁLISE PERITONEAL?
Horários mais flexíveis de acordo com seu estilo de vida;
Deslocamentos por períodos longos como férias;
Você realiza seu tratamento e cuidado em casa deslocando-se até a clínica apenas uma vez ao mês;
Não necessita o uso de agulhas para punções semanais na Diálise;
Pressão arterial mais controlada, pois os líquidos são removidos diariamente.
Melhor controle da anemia, devido a dietas mais flexíveis e menor exposição de sangue, pois a Diálise ocorre internamente.
Processo mais fisiológico, ocorre diariamente, de maneira contínua, simulando o funcionamento do rim;
BENEFÍCIOS DA DIÁLISE PERITONEAL
CAPD/DPA
Dificuldade para realizar infusão e/ou drenagem;
Extravasamento do dialisato através do óstio de entrada e parede abdominal;
Exteriorização do cuff externo;
Migração do Cateter;
Dor Abdominal;
Dispnéia;
Complicações infecciosas: Peritonite e Infecção do LSC.
COMPLICAÇÕES MAIS FREQUENTE EM DP -
CAPD/DPA
	TRANSPLANTE RENAL - TXR
	O transplante renal é uma das TRS está indicado para o tratamento da insuficiência renal crônica (IRC), podendo ser realizado com doador vivo ou doador falecido.
	Em relação ao transplante com doador vivo, a legislação é clara e permite somente a doação entre cônjuges e parentes de até quarto grau. Outros doadores vivos que não se enquadrem nessas condições necessitarão de autorização judicial para a realização do transplante.
	TRANSPLANTE RENAL - TXR
	Inicialmente faz-se os testes de compatibilidade (ABO, HLA e realização do cross-match);
Exames de compatibilidade: 
ABO – tipagem sanguínea;
HLA - determina o grau de compatibilidade tecidual existente entre o doador e o receptor. Quanto maior a compatibilidade entre eles, maior a probabilidade de sobrevida a longo prazo do enxerto.
A prova cruzada ou cross-match tem por objetivo determinar no soro do receptor a presença de anticorpos contra as células do doador. Para que um transplante possa ser realizado, o cross-match terá que ser sempre negativo. 
	De acordo com a compatibilidade o doador deverá se submeter a uma série de exames para assegurar-se que este indivíduo seja hígido, podendo viver somente com um rim;
	TRANSPLANTE RENAL - TXR
Contraindicações para realização de transplante renal: 
doença maligna incurável, 
infecção incurável, 
doença cardíaca e/ou pulmonar avançada, 
doença hepática progressiva, 
doença vascular cerebral, coronariana ou periférica extensa,
anormalidades graves do trato urinário inferior, 
coagulopatia persistente, 
idade maior que 70 anos, 
doença mental ou psiquiátrica grave, 
condições psicossociais adversas graves (alcoolismo, drogadição, não aderência ao tratamento), 
doença renal com elevado índice de recorrência, 
recusa do paciente;
	TRANSPLANTE RENAL - TXR
	O rim retirado do doador normalmente é implantado na fossa ilíaca oposta ao lado do rim que foi retirado. A veia renal é anastomosada na veia ilíaca externa e a artéria renal é anastomosada na artéria ilíaca interna ou externa do receptor.
	O tempo de anastomose vascular também deverá ser cronometrado. Em geral, um transplante renal demora em torno de três ou quatro horas e os rins primitivos do receptor não necessitam ser retirados.
	TRANSPLANTE RENAL - TXR
Imunussupressão
	Após o transplante o organismo reconhece o novo rim como se fosse um intruso e tratará de atacá-lo, como faz com os micro-organismos que invadem o organismo humano. É como o sistema imunológico reage a invasões de corpos estranhos. Daí a indicação do uso das chamadas drogas imunossupressoras, para evitar e rejeição do enxerto.
	Atualmente existem muitas drogas imunossupressoras disponibilizadas no mercado como o tacrolimus, o micofenolato mofetil, o micofenolato sódico, o sirolimus, o everolimus
	TRANSPLANTE RENAL - TXR
Necrose Tubular Aguda (NTA) – Ausência de função do enxerto necessitando de hemodiálise na primeira semana. Comum em TX com doador falecido;
Infecções – O uso dos imunossupressores aumenta a probabilidade de outras infecções;
Complicações Vasculares;
Ruptura do enxerto;
Obstrução Urinária;
	COMPLICAÇÕES PÓS TRANSPLANTE RENAL - TXR
IMPORTÂNCIA DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
	O enfermeiro tem um papel importantíssimo no cuidado do paciente renal crônico, e um dos pontos chave é o incentivo ao autocuidado, de modo a facilitar a cooperação e adesão do paciente ao tratamento, além de estimulá-lo a enfrentar as mudanças cotidianas e a alcançar o seu bem-estar.
	E a partir desse princípio temos como ferramenta de trabalho Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), que é um dos meios que o enfermeiro aplica os seus conhecimentos para a assistência ao paciente e define o seu papel. Além de colaborar para a organização, o direcionamento do trabalho do enfermeiro e para um melhor relacionamento deste com o paciente, uma vez que a aplicação da SAE nos aproxima deste paciente e, portanto nos proporciona um cuidado humanizado, individual, coerente, sistematizado e de qualidade.
	Estudos apontam que a assistência de enfermagem ao paciente com DRC deve ter como foco principal a orientação/educação, pois esta ocorre de forma permanente nos centros de hemodiálise a cada encontro no momento das sessões de diálise. 
	Importante ressaltar que os desafios nesse processo educacional deve estar voltado para a adesão ao tratamento, pela indispensável mudança nos hábitos de vida deste paciente.
IMPORTÂNCIA DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Eliminação urinária prejudicada;·
Dor crônica;·Padrão de sono prejudicado·; 
Intolerância a atividade;·   
Risco para mobilidade física prejudicada;·   
Estilo de vida sedentário;·   
Excesso de volume de líquido, devido ao processo patológico;·   
Nutrição alterada (inferior às exigências corporais), devida a anorexia, náuseas, vômitos e dieta restritiva.
Integridade da pele prejudicada, devido ao congelamento urémico e alterações nas glândulas oleosas e sudoríparas.
Constipação devido à restrição de líquidos e ingestão de agentes fixadores de fosfato.
Risco de lesão ao deambular, devido ao potencial de fraturas e câimbras musculares, relacionado à deficiência de cálcio.
Não-aceitação do esquema terapêutico, devida às restrições impostas pela IRC e seu tratamento.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM 
DO PACIENTE COM DRC
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Manter o equilíbrio hidroelectrolítico;
Manter o estado nutricional adequado;
Manter a integridade cutânea;
Manter a pele limpa e hidratada;
Aplicar pomadas ou cremes para o conforto e para aliviar o prurido;
Administrar medicamentos para o alívio do prurido, quando indicado;
Evitar a constipação;
Estimular dieta rica em fibras lembrando-se do teor de potássio de algumas frutas e vegetais;
Estimular a atividade conforme a tolerância;
Administrar analgésicos conforme prescrito;
Proporcionar massagem para as caimbras musculares intensas.
Evitar a imobilização porque ela aumenta a desmineralização óssea.
Administrar medicamentos conforme prescrito.
Aumentar a compreensão e a aceitação do esquema de tratamento.
Preparar o paciente para diálise ou transplante renal.
Oferecer esperança de acordo com a realidade.
Avaliar o conhecimento do paciente a respeito do esquema terapêutico, bem como as complicações e temores.
Explorar alternativas que possam reduzir ou eliminar os efeitos colaterais do tratamento.
Ajustar o esquema de tal modo que se possa conseguir o repouso após a diálise.
Oferecer pequenas refeições a cada 3 horas com a finalidade de reduzir as náuseas e facilitar a administração de medicamentos.
Estimular o reforço para o sistema de apoio social e mecanismos de adaptação para diminuir o impacto do stress da doença renal crônica.
Fornecer indicações de assistência social e apoio da psicologia.
Discutir as opções da psicoterapia de apoio para a depressão.
Encorajar e possibilitar que o paciente tome certas decisões.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM