EPID HIST NATURAL DAS DOENCAS 2 (1) (1)

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EPIDEMIOLOGIA
Profª Drª Eliane M Almeida Orsine	
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CONCEITOS DE SAÚDE
Conceito da OMS: “Saúde é o estado do mais completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de enfermidade”. 
	Divulgado na carta de princípios de 7 de abril de 1948, que se tornou o Dia Mundial da Saúde, este conceito implica no reconhecimento do direito do cidadão à saúde e no dever do Estado de promover e proteger a saúde.
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Campo da saúde (health field)
	Conceito útil para analisar os fatores que interferem na saúde e sobre os quais a saúde pública, por sua vez, deve atuar, formulado em 1974 por Marc Lalonde (Ministério da Saúde e do Bem-estar do Canadá). Ele reflete o conceito da OMS.
	De acordo com esse conceito, o campo da saúde abrange:
� - A biologia humana (herança genética e os processos biológicos característicos da vida, incluindo envelhecimento);
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 o meio ambiente (solo, água, ar, moradia, local de trabalho);
- o estilo de vida (hábitos com consequências para a saúde, como fumar, beber e atividade física);
a organização da assistência à saúde ( assistência médica, serviços ambulatoriais/hospitalares e medicamentos). 
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	Porém, o conceito da OMS (repercutido no conceito de campo de saúde) gerou críticas devido à sua amplitude, tanto de natureza técnica (a saúde como algo idealizado, e, portanto, inatingível; a inviabilidade do uso do conceito como meta a ser atingida pelos serviços de saúde), quanto de natureza política, libertária (o conceito possibilitaria abusos por parte do Estado, o qual poderia utilizar o pretexto de promover a saúde para intervir na vida dos cidadãos.
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Constituição Federal de 1988 
Artigo 196: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para a promoção, proteção e recuperação” (princípio Sistema Único de Saúde – SUS). 
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HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA
	Segundo Leavell & Clark (1976), História natural da doença compreende “as inter-relações do agente, do suscetível e do meio ambiente que afetam o processo global e seu desenvolvimento, desde as primeiras forças que criam o estímulo patológico no meio ambiente, ou em qualquer outro lugar, passando  pela resposta do homem ao estímulo, até às alterações que levam a um defeito, invalidez, recuperação ou morte”. 
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	Conforme Rouquayrol (2003), a história natural da doença, portanto, se desenvolve em dois períodos em seqüência: o período epidemiológico (relações suscetível-ambiente) e o período patológico (alterações que ocorrem no organismo vivo). 
Figura 1 (Fonte: http://www.psiquiatriageral.com.br/epidemiologia/conceito.htm).
 
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	 Abrange dois domínios que se complementam: 
 Meio ambiente (onde se localizam as pré-condições) e o 
 Meio interno (locus da doença, local das modificações bioquímicas, fisiológicas e histológicas, características de uma determinada enfermidade). 
	Alguns fatores são limítrofes, situando-se entre os condicionantes pré-patogênicos e as patologias, de forma indefinida. 
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	O homem está presente em todas as etapas, gerando as condições sócio-econômicas para as alterações ecológicas que favorecem o desenvolvimento de agentes responsáveis por doenças. 
	Ao mesmo tempo, é a principal vítima da agressão à saúde favorecida por ele próprio.
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PERÍODO DE PRÉ-PATOGÊNESE
	É a própria evolução das inter-relações  dinâmicas, que envolvem os condicionantes sociais e ambientais, de um lado, e os fatores característicos do suscetível, do outro lado, até que se atinja uma situação favorável à instalação da doença. 
	Envolve as inter-relações entre os agentes etiológicos da doença, o suscetível, fatores ambientais para o desenvolvimento da enfermidade e as condições sócio-econômico-culturais que sustentam esses fatores.
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Com base na figura 1, analisar no período pré-patogênico, a variação de risco, dependendo dos fatores atuantes em cada situação (Ex: cólera e AIDS).
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PERÍODO DE PATOGÊNESE
	A história natural da doença segue com a sua instalação e evolução no homem ou período da patogênese. 
 	Ele se inicia com as primeiras ações dos agentes patogênicos sobre o ser afetado. Surgem, então, as perturbações bioquímicas em nível celular, continuando com perturbações na forma e na função, as quais podem evoluir para defeitos permanentes, cronicidade, morte ou cura.
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	Para Leavel & Clark (1976),  esse período se desenvolve nos seguintes estágios: interação estímulo-hospedeiro, patogênese precoce, doença precoce discernível e doença avançada. 	Rouquayrol (2003) considera quatro níveis de evolução no período de patogênese:
a) Interação estímulo-suscetível.
b) Alterações bioquímicas, fisiológicas e histológicas.
c) Sinais e sintomas.
d) Defeitos permanentes, cronicidade.
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Interação estímulo-suscetível
Exemplos: má nutrição predispõe ao bacilo da tuberculose, altas concentrações de colesterol sérico favorecem a doença coronariana, fatores genéticos reduzem a defesa do organismo, abrindo portas para infecções.
	Algumas doenças resultam da ação cumulativa de fatores. Ex. o câncer de pulmão, como consequência dos componentes da fumaça de cigarro.
  
 
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Alterações bioquímicas, fisiológicas e histológicas
	A doença já está instalada no organismo, neste estágio. Apesar de não se perceberem manifestações clínicas, já existem alterações histológicas, que são alterações não perceptíveis. A doença pode ser detectada por meio de exames clínicos ou laboratoriais. É denominado de “horizonte clínico” ou período de incubação e a doença pode regredir ou progredir.
 
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Sinais e sintomas
	Quando os sinais iniciais da doença, antes confusos, vão se tornando nítidos e se transformando em sintomas. 
	É chamado de estágio clínico, quando a evolução da doença encaminha-se para um desenlace, podendo passar ao período de cura, se tornar crônica ou progredir para invalidez ou morte.
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Cronicidade
	A doença pode se tornar crônica ou conduzir à incapacidade física, por tempo variável. Também pode gerar lesões que poderão ser porta de entrada para novas doenças. Do estado crônico (que pode gerar incapacidade temporária para alguma atividade específica), a doença pode evoluir para invalidez permanente, morte ou cura.
 
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Prevenção 
"Saúde pública é a ciência e a arte de evitar doenças, prolongar a vida e desenvolver a saúde física e mental e a eficiência, através de esforços organizados da comunidade, para o saneamento do meio ambiente, o controle de infecções na comunidade, a organização de serviços médicos e paramédicos para o diagnóstico precoce e o tratamento preventivo de doenças, e o aperfeiçoamento da máquina social que irá assegurar a cada indivíduo, dentro da comunidade, um padrão de vida adequado à manutenção da saúde". (Winslow, citado por Leavel & Clark , 1976).
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	A partir desse e de outros conceitos, mais do que ciência, Rouquayrol (2003) considera a saúde pública uma tecnologia e, adaptando Winslow, para a autora, saúde pública é técnica e arte. Quanto a seus objetivos sociais e quanto a sua prática, saúde pública e epidemiologia, são indissociáveis: a epidemiologia é o instrumento fundamental para orientação dos que atuam em saúde pública. 
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Se
Saúde pública - face tecnológica,
Epidemiologia - face científica. 
Intervenções da saúde pública visam à prevenção de doenças, prolongamento da vida e desenvolvimento da saúde física e mental e da eficiência. A epidemiologia orienta as ações de intervenção, ao visar à observação exata, à interpretação correta, à racionalidade na explicação e à sistematização científica dos eventos de saúde-doença em nível coletivo. 
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	Quanto à relação entre Epidemiologia e Saúde Pública, segundo Rouquayrol(2003), “A epidemiologia é a ciência que estabelece ou indica e avalia os métodos e processos usados pela saúde pública para prevenir as doenças.”
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	A saúde pública pode ser considerada como parte de uma tecnologia mais abrangente, a medicina preventiva. Se definida como a técnica e a arte de evitar doenças, prolongar a vida e desenvolver a saúde física e mental e a eficiência, a medicina preventiva deve englobar, também, o componente preventivo da medicina individual (Fig.2). 
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Fig. 2. Fonte: http://www.psiquiatriageral.com.br/epidemiologia/conceito5.htm
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A prevenção é abrangente, incluindo não apenas a ação dos profissionais em saúde, aos quais compete a decisão técnica, a ação direta e parte da ação educativa (uma importante parcela da ação preventiva, portanto). Na sua vertente de promoção da saúde, visando a uma sociedade sadia, o sucesso da prevenção, em termos genéricos, só depende em parte da ação de especialistas. Coletivamente, a ação preventiva deve ter seu início ao nível das estruturas sócio-econômicas.
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Pode-se fazer prevenção nos períodos de pré-patogênese e patogênese. 
O domínio das ações preventivas necessárias é facilitado pelo conhecimento da história natural da doença. Deve-se conhecer os múltiplos fatores envolvidos com o agente, o suscetível e o meio ambiente, e com a evolução da doença no sujeito.
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Níveis de prevenção
Prevenção primária
A prevenção primária que se faz interceptando fatores pré-patogênicos inclui: 
(a) promoção da saúde; (b) proteção especifica.
Prevenção secundária
É realizada no indivíduo, já sob a ação do agente patogênico (estado de doença), incluindo (a) diagnóstico; (b) tratamento precoce; (c) limitação da invalidez (Fig. 3).
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Prevenção terciária
	Consiste na prevenção da incapacidade, por meio de medidas destinadas à reabilitação. 
Exemplo: o processo de reeducação e readaptação de pacientes com defeitos adquiridos como consequência de acidentes ou devido a seqüelas de doenças.
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Figura 3 - Fonte: http://www.psiquiatriageral.com.br/epidemiologia/conceito5.htm
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Prevenção primária  
(a) Promoção da Saúde
É feita por meio de medidas de ordem geral, como:
-  Moradia adequada.
-  Escolas.
-  Áreas de lazer.
-  Alimentação adequada.
-  Educação em todos dos níveis.
 
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(b) Proteção Específica
-  Imunização.
-  Saúde ocupacional.
-  Higiene pessoal e do lar.
-  Proteção contra acidentes.
-  Aconselhamento genético.
-  Controle dos vetores.
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Prevenção secundária  
(a) Diagnóstico Precoce e tratamento
-  Inquérito para descoberta de casos na comunidade.
-  Exames periódicos, individuais, para detecção precoce de casos.
-  Isolamento para evitar a propagação de doenças.
-  Tratamento para evitar a progressão da doença.
 
Limitação da Incapacidade
-  Evitar futuras complicações.
-  Evitar seqüelas.
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(b) Limitação da Incapacidade
-  Evitar complicações futuras.
-  Evitar seqüelas.
Prevenção terciária
-  Reabilitação para evitar a total incapacidade).
-  Fisioterapia.
-  Terapia ocupacional.
-  Emprego para o reabilitado.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ROUQUAYROL, M. Z.; ALMEIDA, FILHO N. Epidemiologia e saúde. 6ª ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2003.
ROUQUAYROL, M. Z. Epidemiologia, História Natural e Prevenção de Doenças. Disponível em <http://www.psiquiatriageral.com.br/epidemiologia/conceito.htm>. Acesso em 12 mar. 2017.
SCLIAR, M. História do Conceito de Saúde. PHYSIS: Rev. Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 17(1):29-41, 2007.