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Sebas Typewriter ALFONSO BALCELLS LA CLÍNICA Y EL LABORATORIO Interpretación de análisis y pruebas funcionales Exploración de los síndromes Cuadro biológico de las enfermedades 20.a edición Jesús M.a Prieto Valtueña Catedrático de Medicina Interna, Universidad de Navarra 00 BALCELLS portadas* 23/2/06 13:25 Página III Félix Alegre Garrido Departamento de Medicina Interna, Clínica Universitaria, Universidad de Navarra Matías A. Ávila Centro de Investigación Médica Aplicada (CIMA), Universidad de Navarra Óscar Beloqui Departamento de Medicina Interna, Clínica Universitaria, Universidad de Navarra Maite Betés Servicio de Digestivo, Clínica Universitaria, Universidad de Navarra Carlos Cabanyes Departamento de Medicina Interna, Clínica Universitaria, Universidad de Navarra Arancha Campos Servicio de Neumología, Clínica Universitaria, Universidad de Navarra María Pilar Civeira Departamento de Medicina Interna, Clínica Universitaria, Universidad de Navarra Inmaculada Colina Departamento de Medicina Interna, Clínica Universitaria, Universidad de Navarra Marian Conchillo Departamento de Medicina Interna, Clínica Universitaria, Universidad de Navarra Fernando J. Corrales Centro de Investigación Médica Aplicada (CIMA), Universidad de Navarra Miriam Fernández-Alonso Departamento de Microbiología, Clínica Universitaria, Universidad de Navarra Marta Ferrer Departamento de Alergología, Clínica Universitaria, Universidad de Navarra Juan Carlos Galofré Departamento de Endocrinología, Clínica Universitaria, Universidad de Navarra Fermín García Laboratorio de Biotecnología, Clínica Universitaria, Universidad de Navarra Nicolás García Departamento de Medicina Interna, Clínica Universitaria, Universidad de Navarra Ignacio García-Bolao Departamento de Cardiología, Clínica Universitaria, Universidad de Navarra AUTORES 00 BALCELLS portadas* 23/2/06 13:25 Página VII VIII Autores Jesús García-Foncillas Departamento de Oncología, Clínica Universitaria, Universidad de Navarra Juan Pedro García Gómez Departamento de Medicina Interna, Clínica Universitaria, Universidad de Navarra J. Javier García López Servicio de Neumología, Hospital Ntra. Sra. del Prado, Talavera de la Reina (Toledo) Juan José Gavira Departamento de Cardiología, Clínica Universitaria, Universidad de Navarra M.ª Carmen Gil Laboratorio de Biotecnología, Clínica Universitaria, Universidad de Navarra Marisol González-Huarriz Laboratorio de Biotecnología, Clínica Universitaria, Universidad de Navarra Astrid Hernández Servicio de Nefrología, Clínica Universitaria, Universidad de Navarra Maite Herráiz Servicio de Digestivo, Clínica Universitaria, Universidad de Navarra José Ignacio Herrero Departamento de Medicina Interna y Unidad de Hepatología, Clínica Universitaria, Universidad de Navarra Jorge Iriarte Franco Departamento de Neurología, Clínica Universitaria, Universidad de Navarra Pablo Irimia Sieira Departamento de Neurología, Clínica Universitaria, Universidad de Navarra Javier Lavilla Servicio de Nefrología, Clínica Universitaria, Universidad de Navarra Ramón Lecumberri Departamento de Hematología, Clínica Universitaria, Universidad de Navarra José Leiva Departamento de Microbiología, Clínica Universitaria, Universidad de Navarra Ignacio Lucas Departamento de Medicina Interna, Clínica Universitaria, Universidad de Navarra Juan Felipe Lucena Departamento de Medicina Interna, Clínica Universitaria, Universidad de Navarra Elena Macías Mendizábal Servicio de Digestivo, Clínica Universitaria, Universidad de Navarra Ignacio Melero División de Hepatología y Terapia Génica, Centro de Investigación Médica Aplicada (CIMA), Universidad de Navarra 00 BALCELLS portadas* 23/2/06 13:25 Página VIII José Ángel Mínguez Milio Departamento de Ginecología, Clínica Universitaria, Universidad de Navarra Diego Moreno Departamento de Medicina Interna, Clínica Universitaria, Universidad de Navarra Carlos Panizo Departamento de Hematología, Clínica Universitaria, Universidad de Navarra Juan Pastrana Departamento de Medicina Interna, Clínica Universitaria, Universidad de Navarra Francisca Payeras Departamento de Endocrinología, Clínica Universitaria, Universidad de Navarra Jesús M.ª Prieto Departamento de Medicina Interna y Unidad de Hepatología, Clínica Universitaria, Universidad de Navarra Jorge Quirogµa Unidad de Hepatología, Clínica Universitaria, Universidad de Navarra José Rifón Departamento de Hematología, Clínica Universitaria, Universidad de Navarra Manuel Rubio Departamento de Microbiología, Clínica Universitaria, Universidad de Navarra María Ruiz Castellano Departamento de Medicina Interna, Clínica Universitaria, Universidad de Navarra José Salgado Laboratorio de Biotecnología, Clínica Universitaria, Universidad de Navarra Javier Salvador Departamento de Endocrinología, Clínica Universitaria, Universidad de Navarra Estefanía Santos Departamento de Endocrinología, Clínica Universitaria, Universidad de Navarra José Ramón Yuste Departamento de Medicina Interna, Clínica Universitaria, Universidad de Navarra Javier Zulueta Servicio de Neumología, Clínica Universitaria, Universidad de Navarra Autores IX 00 BALCELLS portadas* 23/2/06 13:25 Página IX En estos albores del siglo XXI la experiencia clínica en el ámbito de la medicina hospitalaria, ambulatoria y domiciliaria continúa atestiguando que el buen quehacer médico sigue teniendo su fundamento en una anamnesis detallada y bien estructurada y en una exploración física cui- dadosa y reglada. Sobre esta base, las grandes aportaciones tecnológicas de los últimos años y el imponente avance en la comprensión de los mecanismos moleculares y fisiopatológicos de la enfermedad han permi- tido al médico llegar con mayor rapidez y precisión al diagnóstico correcto con el consiguiente aumento de su eficacia terapéutica. El médico, sin descuidar la relación interpersonal con el enfermo que cuaja en una historia clínica que da la orientación diagnóstica, cuenta hoy con el apoyo de potentes métodos complementarios que faci- litan su labor. Destacan entre estas herramientas las pruebas de imagen y los datos del laboratorio. Muchas son las obras generales y especializa- das que tratan del diagnóstico por la imagen. En la presente obra ofrece- mos al médico especialista y generalista, al médico en formación o en plena madurez profesional y también a los alumnos de Medicina una obra en la que se resume la contribución del Laboratorio a la práctica clínica. Este libro, iniciado por el Prof. D. Alfonso Balcells, ha contado con una gran aceptación entre médicos y estudiantes. En la presente edición hemos hecho una remodelación completa del manual y hemos actuali- zado todos sus capítulos. Es el fruto de una labor de equipo en donde han intervenido médicos de diversos departamentos y servicios de la Clínica Universitaria de Navarra. Ha sido realizado con la ilusión de ofrecer a nuestros colegas y a los alumnos de Medicina un instrumento útil para el estudio y un punto de referencia en su labor diaria. El tiempo nos dirá si hemos conseguido nuestro propósito. JESÚS M.a PRIETO VALTUEÑA Catedrático de Medicina Interna Universidad de Navarra PREFACIO A LA 20.a EDICIÓN 00 BALCELLS portadas* 23/2/06 13:25 Página XV INDICE DE CAPÍTULOS Autores VII Prólogo a la primera edic ión XI Prefacio a la primera edic ión XIII Prefacio a la 20. a edic ión XV P A R T E I HALLAZGOS DE LABORATORIO 1 C A P Í T U L O 1 E x a m e n de or ina 3 /. F. Lucena, J. Quiroga, I. Colina, J. Lavilla, J. M? Prieto Color de la orina '•'> Densidad/osmolalidad 4 Volumen 6 pH de la orina 8 fonograma urinario8 Sedimento de orina 12 Elementos anormales en orina 18 Otras sustancias détectables en orina 24 Determinaciones enzimáticas en orina 33 Otras determinaciones en orina 35 Urocultivo 38 C A P Í T U L O 2 Análisis del esputo 39 /. Zulueta, D. Moreno Características macroscópicas 39 Examen microscópico 42 Estudio microbiológico 44 C A P Í T U L O 3 E x á m e n e s de sangre: bioquímica hemát i ca 47 /. Pastrana, J. P. García, M. P. Civeira, J. M? Prieto Glucemia 47 Fructosamina plasmática 50 Hemoglobina glicosilada 51 Lactacidemia y piruvicemia (ácidos láctico y pirúvico) 51 Urea plasmática y nitrógeno ureico 52 XVIII índice de capítulos Creatinina plasmática 54 Ácido úrico 55 Proteínas plasmáticas 56 Globulinas 60 Sodio plasmático 71 Cloro plasmático 73 Potasio plasmático 74 Magnesio 77 Calcemia 78 Fosfato/hipeifosforemia 82 Lípidos plasmáticos 84 Hierro sérico 89 Cobre sérico 90 Cinc sérico 91 Amilasemia 92 Lipasa sérica 94 Tripsina sérica 95 Bilirrubina 95 Transam¡nasas (GPT o ALT y GOT o AST] 98 Fosfatasa alcalina 100 Gammaglutarniltranspeptidasa (GGT) 102 5'-nucleotidasa 103 Lactato deshidrogenasa (LDH) 103 Amoníaco plasmático (amonemia) 106 Creatinfosfocinasa (CPK) e isoenzimas 106 Troponina-T y troponina I 108 Mioglobina 109 Péptidos natriuréticos 109 Aldo lasa muscular 111 Cambios físicos 111 C A P Í T U L O 4 Hematología c l ínica 1 2 3 R. Lecumberrí Serie roja 123 Serie blanca 132 Hemostasia 141 C A P Í T U L O 5 E x á m e n e s de sangre. Inmunidad med iada por células. Serologia y diagnóstico inmunobiológico 1 5 7 /. R. Yuste, D. Moreno, I. Melero Anticuerpo monoclonal 157 Inmunofluorescencia 157 Citometría de flujo 158 Antígenos de diferenciación leucocitaria 158 Inmunohistoquímica 160 ELISA 160 Inmunoblot o Western blot 160 índice de capítulos XIX Toll like receptors 161 Citocinas 161 Interferones 164 Adhesinas o moléculas de adhesión 165 Quimiocinas 166 Complemento 166 Anticuerpos antinucleares 170 Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo 173 Anticuerpos antimitocondriales 175 Anticuerpos antimicrosomales de hígado-riñón 176 Anticuerpos antimúsculo liso 176 Anticuerpos antiantígeno soluble hepático/hígado-páncreas 177 Factor reumatoide 177 Síndrome antifosfolípido 179 Anticuerpos antieritrocitarios 181 Crioglobulinas 183 Anticuerpos anticélula endotelial 183 Anticuerpos antiplaquetarios 184 Antiestreptolisina O 184 Anticuerpos antiislotes pancreáticos 185 Anticuerpos anticélulas parietales gástricas 185 Anticuerpos antitiroideos 185 Hepatitis virales. Marcadores serológicos 186 Serología de la sífilis 191 Examen de la inmunidad celular 192 Antígeno carcinoembrionario 195 El sistema Human Leukocyte Alloantigens y la predisposición a las enfermedades 195 Inmunocomplejos 198 Síndromes de inmunodeficiencia 199 C A P Í T U L O 6 Estudio del jugo gástrico y duodenal 2 1 1 M. Betés, M. Herráiz Estudio del jugo gástrico 211 Estudio de la secreción gástrica 211 Utilidad clínica de las pruebas de secreción acida gástrica 216 pH-metría intragástrica 218 Gastrina 218 Residuo gástrico y sus principales componentes 220 Evaluación clínica de la función motora gástrica 222 Test del aliento con urea- 1 3C para detectar H. pylori 223 Estudio del jugo duodenal 224 C A P Í T U L O 7 E x a m e n de heces 2 3 1 M. Herráiz, M. Betés Caracteres macroscópicos 231 Caracteres químicos 233 XX índice de capítulos Caracteres microscópicos 234 Examen bacteriológico y parasitológico - 3 3 C A P Í T U L O 8 E x a m e n del líquido cefalorraquídeo 237 /. Marte Características físicas 2 3, Bioquímica del LCR - J - Citología del LCR - - ^ Estudio microbiológico y serológico del LCR 2 4 - C A P Í T U L O 9 E x a m e n de sal iva 247 F. Alegre, M. Conchillo Características - - • Composición - - • Utilidad diagnóstica de la saliva - - ' C A P Í T U L O 1 0 Sudor 2 5 1 /. F. Lucena Color - - Prueba del sudor Hiperhidrosis - : ; C A P Í T U L O 1 1 Derrame pleural y ascitis 255 /. F. Lucena, M. Ruiz Derrame pleural Ascitis - : - C A P Í T U L O 1 2 Estudio del f lujo vaginal 265 F, Alegre, J. A. Mínguez Características 26o Composición 2 ío Estudio del flujo vaginal 2-3 C A P Í T U L O 1 3 Estudio del líquido amniót ico 269 F. Alegre, J. A. Mínguez Características 269 Composición 269 Utilidad diagnóstica del líquido amniótico 2~1 Estudio del líquido amniótico 2 " i Indice de capítulos XXI C A P Í T U L O 1 4 Estudio del líquido sino vial 2 7 5 F. Alegre, O. Beloqui Líquido sinovial 275 P A R T E I I P R U E B A S FUNCIONALES 2 8 1 C A P Í T U L O 1 5 Pruebas funcionales respirator ias 2 8 3 /. Zulueta, A. Campos Pruebas de ventilación 283 Pruebas de perfusión 286 Estudios de la capacidad de difusión 287 Otras pruebas 288 C A P Í T U L O 1 6 Pruebas funcionales renales 2 9 1 I. Colina, J. Lavilla, J. M? Prieto Pruebas de concentración y dilución 291 Aclaramiento osmolar y aclaramiento de agua libre 293 pH y acidificación de la orina 294 Pruebas de aclaramiento renal 297 Biopsia renal 300 C A P Í T U L O 1 7 Pruebas funcionales hepát icas 3 0 1 /. I. Herrero, J. M? Prieto Tests biológicos de enfermedad hepatobiliar 301 Tests de función hepática 303 Tests utilizados en el diagnóstico de las enfermedades hepáticas 306 Valoración de las principales alteraciones de las pruebas de función hepática 313 C A P Í T U L O 1 8 Pruebas de función p a n c r e á t i c a exocr ina 3 1 7 M. Betés, M. Herráiz Pruebas invasivas de función pancreática 318 Pruebas no invasivas de función pancreática 321 Otras pruebas de función pancreática 327 Función pancreática exocrina tras pancreatitis aguda 327 Test de función pancreática endocrina 328 Conclusiones 328 Algoritmo diagnóstico de pancreatitis crónica 329 XXII Indice de capítulos C A P Í T U L O 1 9 Pruebas funcionales del intestino delgado 3 3 1 M. Herráiz, M. Betés, J. M. a Prieto Pruebas de absorción de grasas 331 Pruebas de absorción de hidratos de carbono 333 Pruebas de absorción de proteínas 334 Pruebas de absorción de vitaminas 335 Pruebas de absorción de sales biliares 335 Pruebas de sobrecrecimiento bacteriano 336 C A P Í T U L O 2 0 Pruebas funcionales endocrinológicas 3 3 9 /. C. Galofré, F. Payeras, ]. Salvador Recomendaciones generales 339 Pruebas funcionales de la hipófisis 340 Pruebas funcionales del tiroides 363 Exploración funcional del metabolismo del calcio 378 Pruebas de función de la corteza adrenal 387 Pruebas de función de la médula adrenal 396 Pruebas funcionales gonadales 401 Exploración funcional del metabolismo de los hidratos de carbono 409 Valoración endocrinológica gastrointestinal 420 C A P Í T U L O 2 1 Pruebas diagnósticas en alergología 4 2 5 M. Ferrer Pruebas in vivo 425 Pruebas in vitro 428 C A P Í T U L O 2 2 Genómica y proteómica 4 3 3 F. J. Corrales, M. A. Ávila La genómica y sus aplicaciones en biomedicina 43 3 Proteómica y sus aplicaciones en biomedicina 445 P A R T E III EXPLORACIÓN DE LOS SÍNDROMES CON EL LABORATORIO 4 5 3 C A P Í T U L O 2 3 Explorac ión de los s índromes 4 5 5 /. F. Lucena, F. Alegre, A. Hernández, R. Lecumberri,}. M? Prieto Inflamación y reactantes de fase aguda 455 Síndrome febril 457 Síndrome comatoso 462 Síndrome edematoso 464 Deshidratación 466 índice de capítulos XXIII Exploración de un síndrome anémico 467 Diátesis hemorrágica 469 Síndromes de hipercoagulabilidad. Trombofilia 474 Ictericia 477 Esplenomegalia 479 Síndromes linfadenopáticos 481 Síndromes reumáticos 483 Síndromes hipertensivos 486 Trastornos del equilibrioácido-base 489 Síndromes poliúricos 491 El laboratorio en el diagnóstico de la infertilidad 493 P A R T E I V E L LABORATORIO E N L A S ENFERMEDADES 4 9 5 CAPÍTULO 2 4 El laboratorio en las enfermedades respirator ias 4 9 7 /. /. García, I. Lucas Rinitis alérgica (atópica) 497 Sinusitis 497 Bronquitis 498 Bronquiectasias 498 Neumonía adquirida en la comunidad 499 Neumonía nosocomial 500 Distrés respiratorio del adulto (SDRA o ARDS) 500 Absceso de pulmón 501 Asma bronquial 501 Enfisema pulmonar 503 Cáncer broncopulmonar 504 Neumoconiosis 505 Quiste hidatídico pulmonar 505 Pleuritis 506 Síndrome de Loeffler (infiltrado eosinóñlo) 507 Tuberculosis pulmonar 507 Tromboembolismo pulmonar (TEP) 508 Hemosiderosis pulmonar idiopática 509 Proteinosis alveolar 509 Neumonitis por hipersensibilidad. Pulmón de granjero 510 Enfermedad de células de Langerhans (histiocitosis X) 510 Fibrosis pulmonar idiopática 510 Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BONO) 511 CAPÍTULO 2 5 El laboratorio en patología digestiva 5 1 3 E. Matías Estómago 513 Intestino delgado 518 Colon 527 XXIV índice de capítulos CAPÍTULO 2 6 El laboratorio en las enfermedades cardiovascu lares 5 3 3 /. /. Gavira, I. García-Bolao Insuficiencia cardíaca congestiva 533 Cardiopatía isquémica 534 Síndrome metabólico 536 Infarto agudo de miocardio 536 Hipertensión arterial 537 Endocarditis infecciosa 538 Miocarditis viral 539 Miocardiopatía dilatada idiopática 539 Miocardiopatía hipertrófica 540 Mixoma auricular 540 Pericarditis aguda 540 Pericarditis constrictiva 541 CAPÍTULO 2 7 Patología rena l y urogenital 5 4 3 I. Colina, J, Lavilla, C. Cabanyes, J. A. Mínguez, J. M.a Prieto Insuficiencia renal aguda (IRA) 543 Insuficiencia renal crónica (IRC) 546 Nefropatías glomerulares primarias 547 Síndrome nefrótico 551 Neuropatía gravídica 557 Riñon poliquístico 557 Tuberculosis renal 558 Tumor de Wilms 558 Adenocarcinoma renal (carcinoma de células claras, tumor de Grawitz, hipernefroma) 559 Nefritis intersticial aguda 560 Nefritis intersticial pura (no pielonefrítica) 560 Píelonefritis y nefritis intersticiales bacterianas 561 Litiasis renal 561 Infarto renal 562 Diabetes insípida nefrogénica 562 Acidosis tubular renal 563 Rechazo del trasplante renal 563 Anexitis aguda 564 Enfermedad inflamatoria pélvica 564 Linfogranulomatosis inguinal de Nicolás y Fabre 565 Cáncer de cuello de útero 565 Shock tóxico ginecológico 565 Prostatitis 566 Cáncer de próstata 567 Cáncer vesical 569 Cáncer de testículo 570 Síndrome de ovario poliquístico (síndrome de Stein-Leventhal) 571 Cáncer ginecológico 571 Embarazo normal 572 índice de capítulos XXV CAPÍTULO 2 8 Patología del s istema hematopoyét ico 5 7 5 /. Rifón, C. Panizo Anemias 575 Anemias airegenerativas 576 Anemias regenerativas 582 Enfermedades del sistema mieloide 587 Patología del sistema linfoide 596 Trastornos hemorrágicos 606 Trastornos trombóticos 610 CAPÍTULO 2 9 El laboratorio en las enfermedades endocrinológicas 6 1 9 E. Santos, f. C. Galofré Acromegalia/gigantismo 619 Déficit de hormona de crecimiento 620 Hiperprolactinemia 621 Hipopituitarismo 622 Diabetes insípida 623 Síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH) 624 Hipercortisolismo (síndrome y enfermedad de Cushing) 625 Hipocortisolismo o insuficiencia adrenal 628 Feocromocitoma/paraganglioma 630 Hiperaldosteronismo primario 632 Hipoaldosteronismo 634 Hiperplasia adrenal congenita 634 Hiperandrogenismo funcional ovárico o síndrome del ovario poliquístico 635 Hipogonadismo masculino 636 Síndrome de Klinefelter 639 Amenorrea primaria 639 Síndrome de Turner 640 Amenorrea secundaria 641 Menopausia 642 Gynecomastia 643 Insulinoma 644 Gastrinoma o síndrome de Zollinger-Ellison 645 Glucagonoma 646 VIPoma 647 Síndrome carcinoide 647 Hipertiroidismo 648 Hipotiroidismo 652 Síndrome del eutiroideo enfermo 653 Carcinoma de tiroides 654 Tiroiditis 656 Hiperparatiroidismo 658 Hipoparatiroidismo 659 Osteoporosis 660 XXVI índice de capítulos C A P Í T U L O 3 0 Nutrición y metabolismo 6 6 5 N. García Nutrición 665 Metabolismo 670 C A P Í T U L O 3 1 Patología del aparato locomotor. Reumatología 6 7 7 C. Cabanyes, O. Beloqui Artritis infecciosa o séptica 677 Reumatismo palindrómico 677 Artritis reumatoide 678 Artritis crónica juvenil 679 Enfermedad de Still del adulto 679 Espondilitis anquilopoyética 680 Artritis reactiva y síndrome de Reiter 680 Artropatía enteropática 680 Artropatía psoriásica 681 Artropatía microcristalina 681 Artrosis' 682 Osteoporosis 682 Osteomalacia y raquitismo 682 Enfermedad de Paget u osteítis deformante 683 C A P Í T U L O 3 2 Patología del s istema nervioso 6 8 5 P. Irímia, J. Marte Cefalea 685 Demencias 685 Enfermedad cerebrovascular 686 Enfermedades desmielinizantes 688 Enfermedades infecciosas del sistema nervioso central 688 Enfermedades del sistema nervioso periférico 689 Epilepsia 690 Miopatías y enfermedades de la unión neuromuscular 691 Trastornos del movimiento y ataxias hereditarias 692 Tumores cerebrales y síndromes paraneoplásicos 693 C A P Í T U L O 3 3 Enfermedades infecciosas 6 9 5 /. Pastrana, J. Leiva, M. Rubio, M. Fernández-Alonso Actinomicosis 695 Amebiasis 695 Amigdalitis agudas 697 Angina de Plaut-Vincent 698 Aspergilosis 698 Bilharziosis (esquistosomiasis) 701 índice de capítulos XXVII Bronquiolitis 702 Brucelosis 702 Candidiasis 704 Candidiasis cutánea 705 Carbunco 705 Chancro blando (chancroide) 706 Cisticercosis 707 Citomegalovirus 708 Cólera ... 709 Conjuntivitis 709 Criptococosis 710 Criptosporidiosis 711 Dengue 712 Dermatofitosis 712 Difteria 712 Disentería bacilar 713 Distomatosis (fasciolasis hepática) 713 Encefalitis espongiforme (enfermedad de Creutzfeldt-Jakob o enfermedad de las vacas locas) 714 Encefalitis viral aguda 714 Encefalitis virales transmitidas por vectores 715 Enfermedad por arañazo de gato 715 Enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana) 716 Enfermedad de Ebola 717 Enfermedad de Lyme 717 Enfermedad del sueño (tripanosomiasis africana) 718 Enfermedad de las vacas locas 718 Erisipela 718 Erisipeloide (mal rojo del cerdo) 719 Eritema infeccioso (megaleritema o quinta enfermedad/síndrome de las mejillas abofeteadas) 719 Escarlatina 720 Exantema súbito (roséola infantil) 721 Feohifomicosis 721 Fiebre amarilla 721 Fiebre botonosa mediterránea (fiebre exantemática) 722 Fiebre de Carrion (fiebre de Oroya, verruga peruana) 722 Fiebres hemorrágicas 723 Fiebre por mordedura de rata • • 724 Fiebre Q 724 Fiebre quintana (fiebre de las trincheras/fiebre de Wolhynia) 725 Fiebre recurrente epidémica 725 Fiebre reumática 726 Fiebre tifoidea 727 Fiebres paratíficas 728 Filariasis 729 Gastroenteritis aguda 730 Gastroenteritis viral 731 Gastroenteritis parasitaria 731 Giardiasis 731 XXVIII índice de capítulos Gonorrea (gonococia, blenorragia) 732 Gripe epidémica (influenza) 732 Helmintiasis intestinales (ascaris, tenia, oxiuros) 733 Hepatitis viral aguda 734 Herpes simple 736 Herpes zóster 736 Hidatidosis (equinococosis hidatídica) 737 Histoplasmosis 737 Infección urinaria (ITU) 738 Influenza 740 Legionelosis (enfermedad de los legionarios) 740 Leishmaniasis 741 Lepra (enfermedad de Hansen) 743 Leptospirosis (enfermedad de Weil) 744 Listeriosis 745 Meningitis 746 Meningococemia (síndrome de Waterhouse-Friderichsen) 748 Micosis superficiales 748 Mononucleosis infecciosa 751 Muermo 752 Neumocistosis 752 Neumonías 754 Nocardiosis 756 Ornitosis 757 Paludismo (malaria) 757 Parotiditis (paperas) 760 Peste 761 Pian(frambesia) •• 761 Pinta 762 Poliomielitis infantil (parálisis infantil) 762 Psitacosis (ornitosis) 763 Rabia 763 Roséola infantil 764 Rubéola 764 Sarampión 765 Sepsis (septicemia) 766 Sepsis meningocócica 767 Shigelosis 767 Sida 767 Sífilis (lúes) 768 Sodoku (fiebre por mordedura de rata) 769 Tétanos 770 Tifus exantemático 770 Tos ferina (pertussis) 771 Toxoplasmosis 772 Tricomoniasis urogenital 774 Triquinosis 775 Tuberculosis 776 Tuberculosis miliar 778 Tularemia 778 Varicela 779 índice de capítulos XXIX Viruela 780 Yersinosis pseudotuberculosa y enterocolíüca 780 C A P Í T U L O 3 4 M a r c a d o r e s tumorales 7 8 3 /. García-Foncillas Estructuras celulares 785 Transducción de señal 789 Antígenos asociados a tumores 790 C A P Í T U L O 3 5 Intoxicaciones 8 0 3 /. R. Yuste Alcoholismo (etanol) 803 Monóxido de carbono (CO) 804 Metanol (alcohol metílico) 805 Etilenglicol 806 Benceno 806 Botulismo 806 Barbitúricos 807 Fósforo 807 Flúor 808 Mercurio (sublimado) 808 Salicilatos 809 Plomo (saturnismo) 810 Insecticidas organofosforados 811 C A P Í T U L O 3 6 Enfermedades autoinmunes (colagenosis) y misce lánea 8 1 3 /. R. Yuste Dermatomiositis y polimiositis 813 Enfermedad de Behcet 814 Enfermedad mixta del tejido conjuntivo (síndrome de Sharp) 814 Esclerosis sistémica 815 Granulomatosis (vasculitis) de Wegener 815 Lupus eritematoso sistémico 816 Síndrome de CREST 818 Síndrome seco (síndrome de Sjogren) 818 Vasculitis sistárnicas 819 Miscelánea 819 C A P Í T U L O 3 7 El laboratorio de genética en la c l ín ica 8 2 7 /. García-Foncillas, J. Salgado, F. García, M. a C. Gil, M. González-Huarriz Neurogenética 828 Estudio molecular de la enfermedad de Alzheimer 831 XXX índice de capítulos Análisis genético de la a-sinucleína 833 Análisis mutacional del gen PARKIN 833 Estudio molecular de las ataxias espinocerebelosas 1, 2, 3 y 6 834 Estudio genético sobre la neuropatía tipo I Charcot-Marie-Tooth, neuropatía sensorial y motora hereditaria 835 Estudio molecular de la atrofia dentatorrubral-palidoluisiana (DRPLA) (epilepsia mioclónica con coreoatetosis, enfermedad de Naito-Oyanagi) 835 Estudio molecular de la distonía de torsión I (DYT1) 835 Análisis de la enfermedad de Kennedy o atrofia muscular espinal bulbar o neuropatía bulbo-espinal ligada al cromosoma X 836 Estudio genético de la enfermedad de Huntington 836 Estudio genético de la neuropatía sensitiva hereditaria por presión (NHPP) 837 Análisis molecular de las alteraciones mitocondriales: Leber-Leigh-Melas-Merrf-Narp 837 Enfermedades enzimáticas 838 Alteraciones genéticas en transportadores 840 Defectos neurosensoriales 842 Cáncer 843 Osteoporosis 851 Riesgo cardiovascular 852 Otras enfermedades genéticas 854 P A R T E V SUMARIO DE CONSTANTES BIOLÓGICAS. TABLAS DE VALORES NORMALES 857 índice alfabético 875 Parte I HALLAZGOS DE LABORATORIO http://bookmedico.blogspot.com C a p í t u l o EXAMEN DE ORINA J. F. Lucena, J. Quiroga, I. Colina, J. Lavilla, J. M.a Prieto La orina se forma a partir del ultrafiltrado del p lasma que t iene lugar en el g loméru lo . Es te ul traf i l t rado se mod i f i c a a lo largo de la nefrona (consti tuida por glomérulo, túbulo contorneado proximal , asa de Henle, túbulo contorneado distal y túbulo colector) mediante procesos de reab- sorc ión de agua y solutos y sec rec ión de e lec t ró l i tos . La or ina así gene- rada se expe l e a t ravés de las v ías ur inar ias (uréteres , ve j iga y ure t ra) , con t r ibuyendo a la e l i m i n a c i ó n de productos del me tabo l i smo nitroge- nado y al equil ibrio del medio interno. En este capí tu lo descr ib imos las carac ter ís t icas y c o m p o s i c i ó n de la orina que t ienen re levancia para la práct ica c l ín ica . COLOR DE LA ORINA La orina es de color amaril lo claro. Dependiendo de su concentrac ión, puede ser c lara y t ransparente (diluida) o amari l la oscura (más concen - trada). Puede tener apar iencia turbia por la presencia de cé lu las o crista- les. Algunos medicamentos o colorantes pueden modif icar su coloración: • Amar i l lo in tenso : or ina más concent rada , b i l i r rubina directa , admi- nis t ración de te t racicl ina. • Ro j i zo : hematur ia , hemog lob inu r i a , porf i r inas , r i f ampic ina , ant ipi- rina, anil inas, fenolftaleína, rojo Congo, s índrome carc inoide . • Naranja: bi l irrubina, pir idina. • Marrón: m e t a h e m o g l o b i n e m i a , ni t rofurantoína, p igmentos b i l ia res , ciertas hematurias , cr is is mioglobinúr icas . • Pardo-negro: me lan ina , ác ido h o m o g e n t í s i c o (a lcaptonur ia) , c ier tas hematur ias , i n t o x i c a c i ó n por ác ido fénico y derivados, fiebre h e m o - globinúr ica del pa ludismo. • Azulado-verdoso: azul de met i leno , in tox icac ión por fenol, infeccio- nes por Pseudomonas, t rastornos congéni tos de absorc ión intes t inal de triptófano. 3 4 Hallazgos de laboratorio • Blanco- lechosa : quiluria, piuría intensa, hiperoxaluria . • Incolora: poliuria, diuréticos a dosis altas. • Turbia: piurías, fosfatarías, fecaluria. R e s p e c t o a las v a r i a c i o n e s en e l c o l o r de la o r ina p u e d e servi r de or ientación el siguiente esquema: Color observado Causas patológicas Causas no patológicas Rojo Hemoglobina Mioglobina Porfobilinógeno Porfirinas Fármacos diversos Colorantes Remolacha Naranja Pigmentos biliares Fenotiazinas Antiinfecciosos urinarios Amarillo Orina concentrada Bilirrubina Urobilina Zanahorias Fenacetina Nitrofurantoína Verde Biliverdina Preparados vitamínicos Azul Ninguno Nitrofuranos Negro o negro pardusco Melanina Acido homogentísico Urobilina Metahemoglobina Levodopa Complejos de hierro Fenoles Marrón Hematina acida Mioglobina Pigmentos biliares Levodopa Nitrofuianos Sulfamidas D E N S I D A D / O S M O L A L I D A D La densidad es un método senc i l lo pero inexac to que ind ica el peso de los so lu tos d i sue l tos en la or ina . E q u i v a l e al peso de 1 mi de or ina comparado con 1 mi de agua. La densidad es reflejo de la concent rac ión , pero el valor de la densidad es superior al que cor responder ía a la con- cen t rac ión cuando la or ina con t i ene cant idades e levadas de solutos de al to peso m o l e c u l a r c o m o g lucosa , o con t ra s t e s r ad io lóg i cos . El va lo r normal de la densidad urinaria osc i la entre 1 .015 y 1 .020. La osmolalidad ur inar ia v i e n e dada por el n ú m e r o de par t ícu las de soluto (osmoles) que con t iene la or ina por kg de agua y var ía en depen- dencia de la función renal de concentrar y diluir la orina, osci lando. Para o b t e n e r u n a m e d i d a r igurosa de l a c a p a c i d a d r ena l para m o d u l a r l a o s m o l a l i d a d u r ina r ia se r equ ie re rea l i za r p ruebas de c o n c e n t r a c i ó n y d i luc ión de la orina (v. cap. 16 ) . Examen de orina 5 Correspondenc ia entre dens idad y osmola l idad Densidad 1.010 1.020 1.030 Osmolalidad (mOsm/k| g) 300 600 900 Causas de aumento o d isminución de la dens idad Aumento Disminución Diabetes mellitus Tubulopatías Insuficiencia adrenal Pielonefritis Insuficiencia cardíaca Hepatopatías Vómitos o diarreas Osmolal idad real de la orina La osmolal idad de la orina osci la entre 40 y 1.300 müsm/kg . Su deter- minac ión es úti l en: • Para el cá lcu lo de la diferencia an ión ica osmolar en las acidosis meta- ból icas . • Para determinar el aclaramiento de agua libre. • Para determinar la ex i s tenc ia de d i soc iac ión entre la osmola l idad de la sangre y dela or ina ( como ocurre , p. e j . , en de te rminados p roce- sos, como en la secrec ión inadecuada de ADH). • Para determinar la capacidad de concen t rac ión de la orina. Osmolal idad teórica de la orina Se ca lcu la mediante una fórmula a partir de las sustancias que deter- m i n a n p r i n c i p a l m e n t e l a o smo la r i dad en l a o r ina . Su va lo r p u e d e no corresponder con el valor real en determinadas s i tuac iones . La fórmula de la osmolal idad teór ica de la orina es la siguiente: Osmolalidad teórica de la orina = (Sodio urinario + Potasio urinario] x 2,7 + (Glucosa urinaria/18] + (NUU/2,8) Osmola l idad teórica de la orina: m ü s m / k g Sodio urinario: mEq/1 Potasio urinario: mEq/1 Glucosa urinaria: m g / 1 0 0 mi NUU (nitrógeno ureico urinario): m g / 1 0 0 mi. La osmolal idad teórica en orina t iene un valor s imilar al de la osmola- l idad real. 6 Hallazgos de laboratorio Diferencia aniónica osmolal (gap osmolal) de la orina Es la di ferencia entre la osmola l idad real y la t eór ica de la orina. No debe exist ir una diferencia importante entre la osmolal idad real y la teó- rica. Dicha diferencia normalmente es de 10 a 14 mOsm/kg. Exis te una di- soc iac ión entre la osmola l idad real y la teór ica de la orina cuando están presentes en orina sustancias no inc lu idas en la fórmula de osmolal idad teór ica y en las acidosis metaból icas con anión gap normal especia lmen- te cuando se acompañan de aumento en la excrec ión de amonio. En estos casos el anión gap urinario es negativo. V O L U M E N En c o n d i c i o n e s no rma les , e l v o l u m e n de or ina que se p roduce dia- r i a m e n t e p u e d e var ia r de i n d i v i d u o a i n d i v i d u o , d e p e n d i e n d o de la ingesta de l íquidos y de la función renal. Anuria Es la e l iminac ión de m e n o s de 1 0 0 mi de orina en 24 horas y puede ser secundar ia a obs t rucción bi lateral del tracto urinario, necros i s corti- ca l aguda, g lomeru lonef r i t i s nec ro t i zan te y n e c r o s i s tubular aguda de diversas causas. Oliguria Es la e x c r e c i ó n m e n o r de 4 0 0 mi de o r ina en 24 horas o m e n o r de 25 ml /hora . En n iños se define como menor de 15 m l / k g / 2 4 horas. Puede deberse a causas prerrenales , rena les o pos t renales . La va lorac ión de la dens idad urinaria , la c o m p o s i c i ó n e lec t ro l í t ica y el sed imento ur inar io ayudan a identificar la causa de la al teración (v. tabla 1-1). En los casos de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) se produce orina de concentrac ión inapropiadamente alta en relación a la osmolaridad del plasma (que está descendida) e hiponatremia. En estos ca- sos debe descartarse patología cerebral y/o presencia de tumores malignos. Poliuria Es la e x c r e c i ó n m a y o r de 3 1 de or ina en 24 horas . En su va lo rac ión es importante determinar la osmolar idad urinaria para diferenciar entre pol iur ia acuosa y de solutos. 1. Pol iur ia acuosa: cuando la osmolar idad urinaria es < 2 5 0 mOsm/1 en orina de 24 horas y frecuentemente la orina es h ipodensa . Examen de orina 7 T A B L A 1-1 Orientac ión diagnóst ica de la ol iguria y la insuficiencia r e n a l a g u d a Clasificación Fisiopatologia Ejemplos Laboratorio Prerrenal Disminución Deshidratación, NUU*/pCreatinina > 20:1 del volumen hemorragias Na orina < 20 mEq/1 extracelular Osmolalidad orina > 500 Disminución de Insuficiencia FENa**:<l% la perfusión renal cardíaca Sedimento orina: normal, Obstrucción de Embolismo cilindros hialinos la arteria renal renal Postrenal Obstrucción Nefropatia por Variable intratubular ácido úrico Sedimento orina: Obstrucción Litiasis cristales de uratos, urétero-pélvica oxalatos, hematuria Obstrucción Hipertrofia urétero-uretral prostética Renal Necrosis tubular Sepsis NuU*/pCreatinina 10:1 aguda Na orina > 40 mEq/1 Nefrotoxicidad Contrastes, Osmolalidad orina < 350 aminoglucósidos FENa**:>2% Glomerulonefritis Postinfecciosa, Sedimento orina: vasculitis cilindruria, Nefritis túbulo- Fármacos hematuria, intersticiales proteinuria *NUU: nitrógeno ureico urinario. **FENa: fracción excretora de sodio. (Na (orina) *Creatinina (sérica))/{Na (sérico)*Creatinina (orina)] x 100. a) Pol id ips ia primaria. b) Diabe tes i n s íp ida (défici t de ADH cen t ra l o nef rogénica) y en la inh ib ic ión transitoria de la ADH por el a lcohol . c) Acidos is tubular renal. d) S índrome de Sheehan . 2. Pol iur ia de solutos: cuando la osmolar idad urinaria es > 3 0 0 mOsm/1 en orina de 24 horas. a) Diabetes mel l i tus mal controlada (orina hiperdensa) . b) Uso de mani tol , dieta hiperprote ica y medios de contraste. c) En la fase resolutiva de la necros is tubular aguda y de las uropatías obstructivas (isostenuria). d) S índrome de Bartter. e) Enfermedad medular quíst ica del r iñon. f) Hiperca lcemia e h ipopotasemia . g) Acidos is tubular renal (orina h ipodensa) . El sodio (Na) sérico en la pol idipsia primaria generalmente se encuen- tra d isminuido a diferencia de la h iperna t remia caracter ís t ica de la dia- be t e s ins íp ida . S i n embargo , en a lgunos casos es n e c e s a r i o rea l izar e l «test de la sed» para confirmar el diagnóstico. 8 Hallazgos de laboratorio En la mayor ía de los casos la adminis t rac ión de «desmopres ina» in- tranasal permite diferenciar la diabetes ins ípida central (DIC) de la nefro- génica (DIN). Tras su administración, produce un incremento > 5 0 % en la osmolar idad urinaria en la DIC y no hay respuesta en la DIN. pH DE LA ORINA El pH de l a o r ina en c o n d i c i o n e s n o r m a l e s p u e d e var ia r en t re 4 ,6 -8 ,0 dependiendo de factores como la dieta y el consumo de fármacos. Su de te rminac ión es un reflejo de la concen t r ac ión de iones no tampo- nados y no es una medida de la exc rec ión neta de ácidos. 1. Orina ac ida (pH < 4 ,6 ) . a) Acidos ia metaból icas como la cetoacidosis diabética. b) Diarrea crónica . c) Dieta cárnica. d) Insuf ic iencia respiratoria crónica . 2. Or ina a lca l ina (pH > 8) . a) Acidos is tubular renal. b) Alca los is metaból ica (vómito, aspiración nasogástrica, diurét icos) . c) Alca los is respiratoria. d) I n fecc iones ur inar ias por gé rmenes produc tores de ureasa c o m o el Proteus mirabilis. e) Dieta vegetariana. I O N O G R A M A URINARIO La determinación de los electróli tos en orina es importante en l á v a l o - ración diagnóstica de la hiponatremia, la h ipopotasemia, la insuf ic iencia rena l aguda y los t ras tornos adrena les . Para un es tudio adecuado debe recogerse la orina de 24 horas y en lo posible en ausencia de tratamiento diurético. Puede ser úti l la de terminación de la fracción excretada del ion en una muestra aislada de orina cuando no se disponga del vo lumen uri- nario total y pr inc ipa lmente cuando es necesar io instaurar medidas tera- péut icas con premura. La fracción excre tada es el porcentaje del ion fil- trado en los glomérulos que es e l iminado en la orina. Se calcula: FEx = [Ux/Sx] / [Ucr/Scr] x 100 Donde F E x es la fracción excretada del ion que se debe medir, Ux es la c o n c e n t r a c i ó n u r ina r ia del ion , Sx es l a c o n c e n t r a c i ó n s é r i c a del ion , U c r es la c r e a t i n i n a en o r ina y S e r es la c r e a t i n i n a sé r ica . Es te í n d i c e ref le ja los factores que regulan la e x c r e c i ó n u r ina r ia en u n a s i t uac ión aguda y no depende del t iempo de reco lecc ión . La FE N a + es el más ut i l izado; los va lores < 1% se encuen t ran en los e s t ados e d e m a t o s o s c o n déf ic i t de v o l u m e n p l a s m á t i c o e fec t ivo (in- Examen de orina 9 su f i c i enc ia ca rd íaca , c i r ros i s , s í n d r o m e nef ró t ico] y en los es tados de d e s h i d r a t a c i ó n . V a l o r e s > 1% se e n c u e n t r a n en l a n e c r o s i s t u b u l a r aguda, ne f ropa t í a s p e r d e d o r a s de sa l , S I A D H y en la a l c a l o s i s m e t a - bò l i ca . Sodio ( N a + ) urinario Pueden presentarse grandes var iaciones en el contenido de Na urina- rio, dependiendo de la ingesta de sal y del estado de h idra tac ión (valo- res n o r m a l e s [VN]: 1 0 0 - 2 6 0 m E q / 2 4 h ) . En e l su je to n o r m a l e l sod io ur inar io es ref lejo de la inges ta m e n o s las pé rd idas ex t ra r rena les (por sudoración o pérdidas digestivas]. Disminuye en: • Depleción de vo lumen (pérdidas extrarrenales y deshidratación] como en la diarrea, el vómito, la hemorragia, las fístulas intestinales, las que- maduras extensas, la sudoración profusa y la baja ingesta de sal. • Insu f i c i enc ia rena l prer renal (genera lmente Na en or ina < 10 mEq/1 por 24 h ] . • Estados edematosos como la insuf ic iencia cardíaca, la cirrosis , el sín- drome hepatorrenal y el s índrome nefrótico. • S índ rome de Cushing y el h ipera ldosteronismo primario. • Dieta s in sal. Aumenta en: • Necrosis tubular aguda (generalmente > 40 mEq/1 /24 h] y en las nefro- patías perdedoras de sal. • Insuf ic iencia adrenal. • SIADH. • Consumo de diurét icos. • Dieta r ica en sal. • Alca los is metaból ica (por aumento del b icarbonato urinario compen- sando la e levación del sér ico) . Potasio (K + ) urinario La e l i m i n a c i ó n u r ina r ia de este ca t ión var ía a m p l i a m e n t e según la dieta (VN: 2 5 - 1 0 0 m E q / 2 4 h) . Disminuye en: • Diarrea c rónica y en la malabsorc ión intest inal . • Insuf ic iencia renal aguda y oliguria. • Parálisis per iódica familiar h ipopotasémica . • Dieta baja en potasio. • Insuf ic iencia adrenal primaria. 10 Hallazgos de laboratorio Aumenta en: • Insuf ic iencia renal en fase pol iúr ica. • Consumo de diuréticos. • S índrome de Bartter. • Hiperaldosteronismo primario. • S índ rome de Cushing y la adminis t rac ión exógena de esferoides. • Parálisis per iódica hiperpotasémica . • Alca los is de cualquier origen. Cloro en orina Su e l iminac ión urinaria varía en condic iones normales según la sudo- ración y la ingesta de sal (VN: 1 1 0 - 2 5 0 m E q / 2 4 h) . Disminuye en: • Alcalosis metaból ica h ipoclorémica (vómitos, aspiración gástrica, etc.). • Diarrea y la malabsorc ión intest inal . • Diaforesis. • Es tados edema tosos c o m o la i n s u f i c i e n c i a ca rd íaca , la c i r ros i s y el s índrome nefrótico. • Enf isema pulmonar. Aumen ta en: • Deshidratación. • Ayuno. • Consumo de diuréticos. • In tox icac ión por sal ici latos. • Dieta r ica en sal. Calcio en orina La de te rminac ión del ca l c io ur inar io cont r ibuye al d iagnóst ico dife- r e n c i a l de las a l t e r a c i o n e s del c a l c i o s é r i co . Su e l i m i n a c i ó n u r ina r i a var ía en c o n d i c i o n e s n o r m a l e s según la dieta. E l c o n s u m o de l ác t eos puede aumentar s ignif icat ivamente los n ive les ur inar ios . Algunos auto- res r e c o m i e n d a n u n a dieta e x e n t a de l ác teos o un c o n s u m o a l rededor de 1 0 0 - 2 0 0 mg de ca l c io al día antes de real izar la de te rminac ión (VN: 1 0 0 - 2 0 0 mg/d ía o 2 ,5-7 ,5 m E q / d í a con dietas normales ) . Disminuye en: • Hipoparat i roidismo y en la def ic iencia de v i tamina D. • Malabsorc ión intest inal . • Insuf ic iencia renal c rónica (osteodistrofia renal) . • Consumo de ant iconcept ivos orales. Examen de orina 11 • Hiperca lcemia h ipoca lc iúr ica familiar. • Osteopetrosis . Aumen ta en: 1. (Hipercalciuria h ipe rca lcémica ) . a) Hiperparat iroidismo primario. b) Sarcoidos is (ocas ionalmente) . c) In tox icac ión por v i tamina D. d) S índromes paraneoplás icos con act ividad sér ica PTHlike y en las neoplasias óseas como el sarcoma osteógeno y el mie loma múltiple. e) S índ rome de Cushing, el h iper t i roidismo y la acromegalia. f) Atrofia ósea por inmovi l izac ión prolongada. g) Enfermedad de Paget (infrecuente). h) S índ rome de la l eche y el á lcal i . 2. (Hipercalciuria no rmoca lcémica ) . a] Hipercalc iur ia idiopát ica. b] Osteoporosis . c] Acidos is tubular renal. d] Enfermedad de Wilson. e] Tratamientos prolongados c o n cor t icoides . f] Hiperparat iroidismo primario no rmoca l cémico (infrecuente). Fósforo en orina La e l iminac ión promedio suele ser de 1 g en 24 horas y puede variar en condic iones normales según la dieta de 0,5 a 3 g/día. Su es t imación se real iza más en el examen mic roscóp ico del sedimento urinario de forma cuali tat iva más que cuantitativa. Se presenta en forma de fosfato b i cá lc i co , t r icá lc ico o amonio-magné- sico. En cond ic iones de a lca l in izac ión urinaria, puede presentarse preci- p i tac ión de fosfatos en orina sin aumento de su excrec ión y acompañarse de li t iasis renal. Disminuye en: • Osteomalacia . • Hipoparat i roidismo o postparat iroidectomía. • Dieta r ica en ca lc io y magnesio . • Consumo de preparados de hierro y a lumin io (d i sminuyen la absor- c ión) . • Osteodistrofia renal. • Vómi to y aspiración nasogástrica. Aumen ta en: • Hiperparat iroidismo primario. • M i e l o m a y neoplas ias óseas metastásicas . 12 Hallazgos de laboratorio • Dieta r ica en fósforo y pobre en ca lc io . • S índ rome de Fancon i ( insuficiencia tubular). • In tox icac ión por v i tamina D. • Enfermedad de Paget. Cobre en orina Su e l iminac ión normal varía de 0-25 p.g/día. Aumenta en: • La enfermedad de Wilson , donde puede alcanzar valores mayores de 1 0 0 jjug/día. • Tratamientos con D-penic i lamina. • S índ rome nefrótico por pérdida renal de ceruloplasmina. • Hepatit is c rónica auto inmune y cirrosis bi l iar primaria. Creatinina en orina La c r e a t i n i n a e s un p r o d u c t o t e r m i n a l del m e t a b o l i s m o p r o t e i c o . Sus n ive les en or ina son p roporc iona les a la masa muscu la r del indivi- duo y d e p e n d e n de la tasa de f i l t r ac ión g l o m e r u l a r (VN en el varón: 1 9 - 2 6 mg/kg/día; VN en la mujer: 14 -21 mg/kg/día) . Su d e t e r m i n a c i ó n en o r ina de 24 ho ras pe rmi t e c a l c u l a r e l ac la ra - miento de creat inina como índice indirecto de la función renal y de la fil- t r ac ión glomerular . Hay que t ener en cuen ta que la c rea t in ina en or ina puede tener una fracción secretada por los túbulos y no indicar exclus i - v a m e n t e la f i l t rac ión g lomeru la r ; por lo tanto , p u e d e sobres t imarse la func ión rena l en los casos de i n s u f i c i e n c i a renal avanzada e infraest i- m a r s e por-el c o n s u m o de f á rmacos que i n h i b e n l a s e c r e c i ó n tubu la r (c imetidina, t r imetoprima, t r iamtereno, amilor ida y espironolactona) . Aclaramiento de creat inina: Clcr (ml/min) = [(CrO mg/dl) x VU mi 24 h)] / [(CrS mg/dl) x tiempo (min)] Clcr (aclaramiento de creat in ina) , CrO (creat inina en orina) , VU (vo- l u m e n ur inar io y CrS (c rea t in ina sér ica) VN: 8 0 - 1 2 0 m l / m i n y a par t i r de los 50 años p u e d e p r e sen t a r s e u n a d i s m i n u c i ó n de 1 m l / m i n por año. S E D I M E N T O DE ORINA El sed imento de or ina se obt iene centr ifugando unos 10 mi de or ina en med io ác ido a 2 . 0 0 0 rpm durante 5 minutos . Se anal iza al mic rosco - pio tras e l iminar 9 mi del sobrenadante y hacer una extensión del rema- nente en un porta. Examen de orina 13 Los individuos sanos pueden presentar < 3 hemat íes /campo y < 5 leu- coc i tos /campoy algunos ci l indros hial inos, células epiteliales y cristales. Hematur ia Según la cuant ía se diferencian diversos grados: Hematíes/campo Normal 1 a 2 Microhematuria > 2 a 5 Macrohematuria > 1 0 0 a 150 Según la morfología, se pueden distinguir hemat íes y sombras flemá- t i cas . Las sombras f lemát icas se iden t i f i can m e d i a n t e m i c r o s c o p i o de luz polarizada. El origen de las sombras hemát icas es renal mientras que los hemat íes enteros proceden de vías urinarias. En diversos estudios se p ropone la d is t inc ión del origen de la hematur ia según el porcentaje de sombras hemát icas . Origen % sombras hemáticas Nefrológico > 75 Urológico < 17 La e t io logía de la hematu r i a es m u y variada, y se d is t ingue c lás i ca - mente entre un origen nefrológico y urológico. Origen nefrológico Origen urológico Glomerulopatías Litiasis Vasculopatías Quistes Tumores Causas e x t r a r r e n a l e s de h e m a t u r i a Cálculos (uréter, próstata, vejiga) Neoplasias (carcinomas de células transicionales, adenocarciomas, carcinomas de células escamosas) Infecciones (cistitis, prostatitis, metritis, tuberculosis, amebiasis) Fármacos (anticoagulantes [heparina, dicumarínicos], ciclofosfamida) Traumatismos 14 Hallazgos de laboratorio C o m o or i en tac ión d iagnós t i ca debe d is t ingui rse entre l a hema tu r i a acompañada de otras otras al teraciones del sedimento (proteinuria, ci l in- dros, etc.) y la que no se a c o m p a ñ a de tales a l te rac iones . En general , la asoc iac ión a otras anomal ías del sedimento suele indicar un origen neu- rológico de la hematuria . Hematuria sin otras alteraciones Hematuria con otras alteraciones del sedimento del sedimento o proteinuria Contaminación con sangre menstrual Glomerulonefritis agudas Ejercicio físico intenso Glomerulonefritis crónicas Traumatismo Nefritis tópica Cistitis Síndrome de Goodpasture Litiasis Poliarteritis Tumores renales Púrpura de Schónlein-Henoch Anticoagulantes Púrpura de Schónlein-Henoch Hipertensión maligna Enfermedad de células falciformes La hematuria puede no tener una significación patológica como ocurre en las mujeres cuando se recoge la muestra de orina durante la menstrua- c ión y en determinadas ocas iones , c o m o el e jerc ic io y la fiebre (en estos casos se puede llegar a producir una hematuria de 2 a 5 hemat íes /campo) . En resumen, ante la presencia de hematuria , conviene conocer : • Las carac ter í s t icas de la hematur ia (hemat íes o sombras hemát i cas ) . • Si exis ten otras a l teraciones del sedimento (ci l indros) . • Si se asocia a proteinuria. En el ca so que se so speche or igen nefrológico, jun to a la va lo rac ión c l í n i c a detenida del caso será necesar io real izar una ana l í t ica general y un estudio inmunológ ico (complemento , ANA, Anti-ADN, ANCA, ENA, F R , etc.) y podrá ser conven ien te proceder a un estudio h is topato lógico para caracterizar la les ión renal responsable . Causas rena les de h e m a t u r i a Enfermedades proliferativas glomerulares Primarias (nefropatía IgA, glomerulonefritis postestreptocócica, glomerulonefritis membranoproliferativa, glomerulonefritis rápidamente progresiva, glomerulonefritis fibrilar) Secundarias (glomerulonefritis postinfecciosas, púrpura de Schonlein- Henoch, LES, Goodpasture, vasculitis, crioglobulinemia) Enfermedades no proliferativas glomerulares (glomerulonefritis membranosa, glomerulosclerosis focal y segmentaria) Enfermedades hereditarias (síndrome de Alport, enfermedad de membranas finas, enfermedad de Fabry, síndrome de Nail-patella) Examen de orina 15 T A B L A 1-2 Va lorac ión de la h e m a t u r i a según el sedimento u r i n a r i o Sedimento Causa Ejemplos Pruebas Cilindros hemáticos y hematíes dismórficos Glomerular Glomerulonefritis postinfecciosa, autoinmune, vasculitis, nefropatia IgA Autoanticuerpos, C3, C4, biopsia renal Hematíes normales Patología de tracto genitourinario Coagulopatía Cálculos, traumatismo, neoplasia, anemia falciforme, hemofilia Ecografia, Rx y/o TC de abdomen, pielografía PV, citología, pruebas de coagulación Cilindros leucocitarios, leucocitos y hematíes Enfermedad intersticial y de tracto genitourinario inferior Pielonefritis, tuberculosis, uretritis, neoplasia, fármacos, etc. Urocultivos, cultivos micobacterias, citología Negativo Hemoglobinuria Mioglobinuria Orina diluida Hemoglobinuria paroxística nocturna, hemolisis, traumatismo, rabdomiolisis, etc. Electroforesis y/o hemosiderina en orina, enzimas musculares séricas, reticulocitos y haptoglobina sérica Si se s o s p e c h a or igen u ro lóg ico , jun to a la va lo rac ión c l í n i c a del paciente se precisará realizar analí t ica general (hemograma con V S G , fun- ción renal, ácido úrico, ca lc io , fósforo, pruebas de coagulación) , estudios radiológicos (abdomen en vacío, ecografía, urografía intravenosa), y, según los resultados y la historia, analí t ica de orina (calcio, fósforo, ácido úrico) y ci toscopia (sobre todo en pacientes mayores de 40 años) (v. tabla 1-2). Leucocituria Es te t é r m i n o des igna l a p r e s e n c i a de l e u c o c i t o s en l a o r ina . E l hal lazgo de 2 a 5 l eucoc i t o s / campo en orina puede ser normal . Los leu- coci tos del sedimento son en un alto porcentaje leucoci tos polimorfonu- cleares neutrófilos, pero pueden hallarse eosinófilos en casos específ icos. Leucocituria de origen nefrológico Leucocituria de origen urológico Nefritis tubulointersticiales (agudas o crónicas) Infecciones 16 Hallazgos de laboratorio Ante la presencia de leucoci tur ia , conviene investigar: • La p r e s e n c i a de s ignos de i n f e c c i ó n tanto c l í n i c o s (f iebre, d isur ia) como anal í t icos (bacteriuria, cul t ivo de orina) . • La ex is tenc ia de eosinofi l ia en sangre y la presencia de eosinófi los en or ina ( t inción de Wright). • Si la leucoci tur ia es c rónica o se asoc ia a infecc iones frecuentes, con- vendrá descartar la ex i s tenc ia de un posible reflujo vesicouretral . Células Las células epiteliales presentes en el sedimento urinario proceden de la descamación del epi tel io desde los túbulos hasta las vías urinarias. Se pueden distinguir dos t ipos de células epitel iales: Transicionales Tumor de vías urinarias bajas Escamosas Contaminación de origen vaginal Tal dis t inción requiere la in tervención de un especial is ta en anatomía patológica y, según la naturaleza de dichas células , habrá que se lecc ionar las explorac iones complementar ias oportunas (ecografía, urografía intra- venosa, TC, c i toscopia) . Cilindros S o n moldes de los túbulos renales const i tuidos por material proteiná- ceo, células o por un sustrato proteico c o n inc lus iones celulares . Se cla- sif ican en: 1. S imples : a) Hial inos. b] Céreos. 2 . Cil indros con inc lus iones : a) Hematíes . b) Leucoci tos . c) Células epitel iales. d) Granuloso. e) Graso. f) Mixto . Hialinos Están formados por una matr iz pro te ica . S o n c laros , i nco lo ros y s in n i n g u n a es t ruc turac ión . Su p r e s e n c i a no i n d i c a daño rena l , y pueden Examen de orina 17 aparece r en la or ina n o r m a l concen t r ada . T a m b i é n apa recen en la in- s u f i c i e n c i a c a r d í a c a , i n s u f i c i e n c i a r e n a l c r ó n i c a y ne f ropa t í a d iabé- t ica . Céreos Cons t i tu idos por u n a mat r iz p ro te i ca c o n ma te r i a l l i p í d i c o de ori- gen celular . S o n anchos , s in es t ruc turac ión y refrácti les. S o n anormales y aparecenen insuf i c i enc ia rena l c rón ica avanzada o pielonefr i t is cró- n ica . Hematíes Const i tu idos por mat r iz p ro te ica c o n h e m a t í e s . Su s ign i f i cac ión es patológica y aparecen en pac ien tes con glomerulonefri t is aguda, vascu- l i t i s c o n a fec tac ión rena l , infarto rena l y endocard i t i s b a c t e r i a n a sub- aguda. Leucocitos F o r m a d o s por u n a matr iz p ro t e i ca c o n l e u c o c i t o s . Su s ign i f i cac ión pa to lógica guarda r e l ac ión con nefrit is in te rs t ic ia les , g lomerulonefr i t i s agudas proliferativas y pielonefri t is agudas. Células epiteliales P o s e e n u n a m a t r i z p r o t e i c a c o n c é l u l a s e p i t e l i a l e s . S u a s p e c t o es m u y s i m i l a r a l de los c i l i n d r o s l e u c o c i t a r i o s . Su s i g n i f i c a c i ó n es p a t o l ó g i c a y se p r e s e n t a n en r e l a c i ó n c o n p r o c e s o s que c u r s a n c o n d e s c a m a c i ó n e p i t e l i a l c o m o o c u r r e e n l a n e c r o s i s t u b u l a r aguda , g lomerulonefr i t i s y s índ rome nefrót ico . También se han observado en l a i n f e c c i ó n p o r c i t o m e g a l o v i r u s y en l a t o x i c i d a d p o r m e t a l e s pe - sados . Granuloso S o n c i l indros p ro te ináceos c o n restos de ce lu la res . S o n un hal lazgo patológico, asociado a enfermedades glomerulares y tubulares, y son muy abundantes cuando se p roduce u n a necros i s tubular. También se obser- van en el s índrome nefrótico, pielonefri t is , glomerulonefri t is y tox ic idad por p lomo. Grasos Están const i tu idos por gotas de grasa y aparecen como c o n s e c u e n c i a del desprendimien to de cé lu las tubulares c o n inc lus iones l ip íd icas . Se ven mejor ut i l izando luz polarizada, bajo la cual generan formas análogas 18 Hallazgos de laboratorio a las «cruces de Mal ta» . Aparecen t íp icamente en el s índrome nefrótico y en la enfermedad de Fabry. Mixtos S o n ci l indros h ia l inos que con t ienen inc lus iones de células diversas (hematíes , cé lu las epi te l ia les tubulares y l eucoc i tos ) . S o n pato lógicos y se asocian a glomerulonefri t is proliferativas. Con excepc ión de los ci l indros h ia l inos (que pueden aparecer en una o r ina c o n c e n t r a d a n o r m a l ) , las ot ras va r i edades i n d i c a n e n f e r m e d a d renal , por lo que deberán real izarse es tudios complemen ta r io s a fin de tipificar la afección subyacente . Cristales Pueden ser de 4 t ipos pr incipales : • Fosfa tos : p u e d e n aparecer c o m o p rec ip i t ados en or ina a l c a l i n a s in n ingún significado patológico, o b ien pueden presentarse en re lac ión con infecc iones urinarias. • Oxala tq : requie ren va lo rac ión c l ín i ca , y aparecen en diversas si tua- c i o n e s , c o m o l i t i a s i s , oxa lu r i a , i n t o x i c a c i ó n por e t i l e n g l i c o l y por metoxif luorano. • Uratos: son patológicos, y aparecen en la neuropatía úrica. • Cistina: son casi pa tognomónicos de cist inuria. ELEMENTOS A N O R M A L E S EN ORINA Glucosa N o r m a l m e n t e no apa rece g l u c o s a en or ina . La g l u c o s a f i l t rada es r e a b s o r b i d a de forma c o m p l e t a en el t úbu lo p r o x i m a l , y se p r e s e n t a en o r i n a c u a n d o l a ca rga de f i l t r a c i ó n s u p e r a e l t r a n s p o r t e t u b u l a r m á x i m o para la g lucosa , lo que ocur re c u a n d o la g l u c e m i a supera e l u m b r a l de 1 8 0 m g / d l . Las t i ras u t i l i z a d a s en los a n á l i s i s r u t i n a r i o s de la or ina de tec tan la p r e s e n c i a de g lucosa cuando su c o n c e n t r a c i ó n ur inar ia es mayor de 1 0 0 g/dl. La p r e s e n c i a de g lucosur i a ha de l levar a d e t e r m i n a r los n i v e l e s de g l u c o s a en sangre . Las causa s de g l u c o - s u r i a se p u e d e n c a t e g o r i z a r s e g ú n l a e x i s t e n c i a o no de h i p e r g l u - cemia . No hiperglucemia Tubulopatías (síndrome de Fanconi) Embarazo Examen de orina 19 Hiperglucemia Diabetes mellitus Otras alteraciones endocrinas: - Acromegalia - Síndrome de Cushing - Hipertiroidismo Enfermedad pancreática: - Fibrosis quística - Hemocromatosis - Pancreatitis crónica - Carcinoma pancreático Alteraciones del sistema nervioso central: - Tumores o hemorragias que afecten al hipotálamo Alteraciones metabólicas graves: - Quemaduras - Uremia - Hepatopatía avanzada - Sepsis y shock cardiogénico Fármacos (corticoides, ACTH, tiazidas y anticonceptivos orales) Otros azúcares que pueden dar reacc ión cruzada con la g lucosa son la galactosa, fructosa y pentosa. Ante la p resenc ia de glucosuria en n iños , conv iene descartar metabo- lopatías congéni tas causantes de fructosuria, pentosuria , etc . Cetonuria Presencia de acetona, ácido (3-hidroxibutírico y /o ace toacé t ico en ori- na. Se presenta generalmente asociada a la cetoacidosis diabética o al ayu- no prolongado. Refleja una al teración del metabol i smo de los hidratos de carbono como fuente de energía y una movi l izac ión de los depósitos l ipi- díeos (ácidos grasos l ibres) que el hígado transforma en cuerpos ce tónicos para su posterior u t i l ización como fuente alternativa de energía. Causas: 1. Metaból icas . a) Diabetes mel l i tus ma l controlada (generalmente diabetes mel l i tus tipo 1) . b) Glucosur ia renal (ocasional) . c) Enfermedades por a lmacenamien to del glucógeno. 2. Factores dietét icos. a) Ayuno prolongado y la desnutr ición. b) Dietas con alto contenido en grasas. 3. Aumento en los requer imientos metaból icos . a) Hipert i roidismo. b) F iebre . c) Embarazo y lactancia . 20 Hallazgos de laboratorio Proteinuria La membrana de fi l tración glomerular con sus tres capas (endotel io, m e m b r a n a basa l y ep i te l io ) cons t i tuye , en c o n d i c i o n e s no rma le s , u n a eficaz barrera a la filtración de macromolécu las . La fi l tración de proteínas en el glomérulo depende de: • El t amaño , carga e l éc t r i ca y con f igu rac ión e s p a c i a l de la m o l é c u l a proteica. • La integridad o no de la membrana de fi l tración glomerular. • Fac tores h e m o d i n á m i c o s (cambios en el flujo sanguíneo g lomerular y /o en la p res ión h idros tá t ica en los capi la res g lomeru la res ) . Las pro te ínas f i l tradas (que poseen bajo peso m o l e c u l a r ) son reab- so rb idas en gran pa r te en e l t ú b u l o p r o x i m a l . E n t r e es tas p r o t e í n a s f iguran l a a l b ú m i n a , c a d e n a s l i g e r a s , ( 3 2 - m i c r o g l o b u l i n a , l i s o z i m a , r ibonuc leasa , in su l ina , h o r m o n a de c r e c i m i e n t o y h o r m o n a parat iroi- dea. Valores normales La cant idad no rma l de prote inur ia es de 1 0 0 a 1 5 0 mg/dl . En n iños , la proteinuria normal es menor de 1 0 0 mg /m 2 . Estas proteínas están com- puestas pgr aquel las que han sido filtradas de la sangre ( 6 0 % del total , s iendo la a lbúmina la pr incipal representante) y otras que son excretadas por e l u ro te l io ( 4 0 % , en e s p e c i a l g l u c o p r o t e í n a s c o m o la p r o t e í n a de Tamm Horsfall y también inmunoglobul inas como la IgA). Exis ten varia- c iones diurnas en la pro te inur ia y en su cuan t ía inf luyen además otras s i tuaciones como el e jerc ic io y la fiebre. Cuando ex is te daño glomerular , se p roduce un aumento de la per- m e a b i l i d a d de la m e m b r a n a basa l para las pro te ínas del p lasma . U n a p r o t e i n u r i a e s s i g n i f i c a t i v a c u a n d o s u p e r a los 3 0 0 m g / 2 4 h . P u e d e de te rminar se e l c o c i e n t e p r o t e ín a s / c r e a t i n i n a en u n a mues t r a de ori- na , y se c o n s i d e r a que e x i s t e proteinuria c u a n d o el v a l o r s u p e r a 2 0 0 mg/g. La albuminuria de tec ta más s e n s i b l e m e n t e e l daño g lomeru l a r in- c ip ien te . Son normales los valores inferiores a 30 m g / 2 4 h. Se denomi- na microalbuminuria cuando los n ive les se encuentran entre 3 0 - 3 0 0 mg/ 24 h y macroalbuminuria c u a n d o el va lor es > 3 0 0 m g / 2 4 h. Se puede determinar en una muest ra de or ina el coc ien te albúmina/creatinina, el cual varía según el sexo: Albiímina/ creatinina Valores normales Microalbuminuria Macroalbuminuria Varón < 17 mg/g 17-250 mg/g > 250 mg/g Mujer < 25 mg/g 25-355 mg/g > 355 mg/g Examen de orina 21 Clasificación de la proteinuria según su intensidad En adultos: • Proteinuria intensa: > 3 g/día. • Proteinuria moderada: 0,5-3 g/día. • Proteinuria mín ima: > 0,5 g/día. • Proteinuria normal : < 1 5 0 mg/día . En n iños : • Proteinuria normal: < 4 m g / m 2 / h . • Proteinuria anormal : 4 - 4 0 m g / m 2 / h . • Proteinuria nefrótica: > 40 m g / m 2 / h . Clasificación de la proteinuria según la asociación a otras alteraciones Proteinuria asociada a patología renal o sistémica Es aquel la que acompaña a: • Deterioro de la función renal (d isminución del ac laramiento de crea- tinina, urea elevada). • Al terac iones del sedimento (ci l indros, hematuria , etc .) . • E levac ión de la presión arterial. • S ín tomas de enfermedad s i s t émica (fiebre, exan tema cutáneo, artral- gias, vascul i t is) . Proteinuria aislada Se designa así a la proteinuria que no se acompaña de al teraciones del sedimento. Puede ser: • Func iona l : puede aparecer proteinuria leve en pacientes con fiebre o tras el e jerc ic io . • P ro t e inu r i a a i s l ada t rans i tor ia : ocur re c o n f r e c u e n c i a en p a c i e n t e s jóvenes s in n inguna signif icación patológica. • Prote inur ia in termitente : es ben igna sobre todo en pac ien tes jóvenes (< 30 años) y no requiere más que un seguimiento . En algunos casos se han demostrado les iones en glomerulus o interst icio. • Proteinuria ortostática: es una proteinuria que aparece con el ortosta- t ismo. La cant idad puede llegar a ser en ocas iones de 2 g/día, aunque lo normal es que no supere el gramo. • Proteinuria a is lada persis tente: es conven ien te en estos casos practi- car un es tudio ana l í t i co comple to y pruebas de imagen. Si los estu- dios son normales , es aconsejable de todos modos hacer seguimiento del pac i en te . En aque l los casos en que aparecen a l t e rac iones en los 22 Hallazgos de laboratorio Glomerular Proteínas de alto peso molecular (> 50.000-60.000 Da) Albúmina Glomerulonefritis * * Nefroangiosclerosis Intersticial-tubular Proteínas de bajo peso molecular (< 40.000 Da) (32-microglobulma Nefropatías intersticiales Alteraciones tubulares Sobrecarga* Proteínas de muy bajo peso molecular Cadenas ligeras Paraproteinemias *Son aquellos casos en los que la proteinuria se debe al aumento de la concentración en plasma de proteínas de muy bajo peso molecular que atraviesan fácilmeute el filtro glomerular (p. ej., cadeuas ligeras). **Cuando la proteinuria es causa de un síndrome neurótico (en general proteinurias superiores a 3 g/24 h) ¡raede sospecharse una GN por lesiones mínimas, glomerulosclerosis segmentaria y focal o una glomerulonefritis membranosa. Con proteinurias menores, el espectro de posibles procesos glo- merulares se amplía. - 1. Pro te inur ia de causa glomerular (se e l iminan prote ínas de alto peso molecular : a lbúmina, aj-anti t r ipsina, transferrina): a) Glomerulonefritis primarias, como glomerulonefritis membrano-pro- liferativa, membranosa, de cambios mínimos, segmentaria y focal. b) Glomerulonefri t is secundaria: - In fecc iones : p . e j . , pos tes t rep tocóc ica , hepat i t i s B, endocardi- tis bacteriana, malaria, mononuc leos i s infecciosa, pielonefrit is. - Por patología vascular : p. e j . , t rombosis de vena cava inferior o de vena renal , es tenosis de arteria renal. - Por fármacos o tóxicos : p. ej . , anti inflamatorios no esteroideos, oro, captopril , pen ic i lamina , heroína. - A s o c i a d a a enfermedades au to inmunes : p. e j . , lupus er i tema- toso s is témico, artritis reumatoide, dermatomiosi t is , poliarteri- tis, s índrome de Goodpasture, púrpura de Schón le in -Henoch , col i t is ulcerosa. - Neoplasias . - Enfermedades me tabó l i cas y heredi tar ias : po l iquis tos i s renal , d iabetes me l l i tu s , enfe rmedad de Fabry, s índrome de Alport . - Ami lo idos i s . 2. Prote inur ia por d i sminuc ión de absorc ión tubular (en estos casos se e l iminan prote ínas de bajo peso molecu la r y genera lmente en cant i - dad inferior a 1,5 g/día; entre las proteínas que se encuentran en orina figuran la a y (3-microglobulina, cadenas ligeras de inmunoglobul inas , proteína ligada a ret inol y l i sozima) . Puede ser: estudios o que la proteinuria a lcanza el n ivel neurótico, se puede pro- ceder a realizar b iops ia renal. Clasificación de la proteinuria según su origen La p r o t e i n u r i a p u e d e debe r se a e n f e r m e d a d r ena l (g lomeru la r o intersticial-tubular) o b ien a causas no renales. Según el origen, varían las caracterís t icas y compos ic ión de la proteinuria: Examen de orina 23 a) De causa adquirida: - Por fármacos: p. e j . , fenacet ina, aminoglucós idos , cefalospori- nas , c i c lospor ina , dosis al tas de ana lgés icos , l i t io , me t i c i l ina . - Metales pesados: p lomo, cadmio, mercur io . - Sarcoidos is . - Necrosis tubular aguda. - Nefritis interst icial . - Acidos is tubular renal. - Pielonefri t is . - Rechazo de injerto renal. - Nefritis de los Ba lcanes . b) De origen genét ico: p. e j . , s índrome de F a n c o n i , s índrome óculo- cerebro-renal, enfermedad de Wilson , enfermedad de células falci- formes, enfermedad quís t ica medular, oxalosis , c is t inosis . c) Por e levac ión de n ive les p lasmát icos de proteínas filtrables (nor- m a l e s o a n ó m a l a s ) : p . e j . , p ro te ína de B e n c e - J o n e s , m iog lob ina , l i soz ima en la l eucemia mie loc í t i ca o monoc í t i ca . Según la causa y la intensidad, la proteinuria se puede clasificar en los siguientes tipos Proteinuria mínima (> 0,5 g/día) Proteinuria moderada (0,5-3 g/día) Proteinuria intensa (> 3 g/día) Ejercicio Fiebre Ortostática Hipertensión arterial Tubulopatías Poliquistosis renal Infecciones Hemoglobinuria con hemolisis Glomerulonefritis crónicas leves Insuficiencia cardíaca congestiva Nefropatia diabética inicial Pielonefritis Mieloma múltiple Preeclampsia Nefroangiosclerosis Glomerulonefritis agudas Glomerulonefritis crónicas graves Nefropatia diabética grave Amiloidosis Lupus Trombosis venosa renal Ante la presencia de proteinuria, conviene investigar • Si se asoc ia a otros procesos o a s ín tomas /s ignos de enfermedad sis- témica . • La cantidad de proteínas que se e l imina en 24 horas , para determinar la magni tud de la proteinuria. • El carácter transitorio o permanente de la proteinuria. Para ello, deben realizarse al menos dos determinaciones . • La inf luencia de la postura sobre la proteinuria. Para descartar la exis- t enc ia de prote inur ia ortostática, conv iene real izar una m e d i c i ó n de 24 Hallazgos de laboratorio 24 horas en reposo y luego repetir la med ic ión cuando se real iza vida normal . • La compos i c ión de la proteinuria y la p resenc ia de proteínas anóma- las. Para determinarla compos ic ión puede solici tarse un proteinogra- ma en orina, o si exis te sospecha de una paraproteinemia, se sol ic i ta una inmunoelectrofores is en orina. Según la sospecha c l í n i c a se real izará ana l í t i ca general (hemograma con V S G , función renal , función hepát ica) , inmunolog ía (complemento . ANA, anti-ADN, ENA, FR, etc.), radiología (radiografía de tórax, ecografía). En niños , el enfoque es similar. Una vez que se ha descartado una pro- teinuria por ortostatismo, se suele realizar ya un estudio de función renal e inmunológico (que suele inc lu i r de terminación de antiestreptol is inas) . Evidentemente , si exis ten otras a l teraciones del sedimento, debe rea- lizarse un estudio más ampl io de las causas que determinan la enferme- dad nefrourinaria. OTRAS SUSTANCIAS DETECTABLES EN ORINA Marcadores de daño tubular en orina La pVmicroglobul ina (VN: < 3 7 0 pg/día) , la N-acet i l -p-D-glucosami- n idasa y la p ro te ína l igadora de re t ino l son út i les c o m o marcadores de daño tubular en e l e s tud io de la i n s u f i c i e n c i a rena l . A u m e n t a n en las nefropatías con les iones tubulares especia lmente proximales , como en la necros is tubular aguda inducida por agentes nefrotóxicos (aminoglucósi- dos, c i c l o s p o r i n a , con t r a s t e s r a d i o l ó g i c o s y m e t a l e s p e s a d o s ) , en e l rechazo del injerto renal , en las nefritis inters t ic iales y en las glomerulo- patías que evoluc ionan a la cronic idad. Proteína de Bence-Jones Es una paraproteína de bajo peso molecular , const i tu ida por cadenas ligeras de las inmunoglobul inas . En condic iones normales , es filtrada por el g loméru lo y t i ene la p ropiedad de prec ip i ta r entre 45 y 55 °C y redi- solverse en torno a los 95 °C. Su determinación es úti l en el estudio de las gammapat ías monoc lona les . Se encuent ra e levada en e l m i e l o m a múl t ip le , la macrog lobu l inemia de W a l d e n s t r o m , la a m i l o i d o s i s p r imar ia , e l s í n d r o m e de F a n c o n i , l a c r i o g l o b u l i n e m i a , l a g a m m a p a t í a m o n o c l o n a l de s ign i f i cado i nc i e r t o (infrecuente) y el hiperparat i roidismo. La inmunoelectrofores is en orina es el mejor método para su identifi- c a c i ó n porque c o n las de te rminac iones c o n v e n c i o n a l e s (test del calor) pueden presentarse falsos pos i t ivos en pac ien tes c o n enfermedades de tejido conect ivo , insuf ic iencia renal crónica , l infoma, l eucemia y metás- tasis óseas. Examen de orina 25 Hemoglobinuria Es la p re senc ia de hemog lob ina en or ina sin er i t roci tos . P roduce un co lo r roj izo en can t idades s ignif ica t ivas . Ocur re en la h e m o l i s i s intra- vascu la r c r ó n i c a o ep i sód ica y se a soc ia f recuen temente a hemos ide r i - nuria. Causas: 1. Por ant icuerpos: a) Reacc iones transfusionales. b) A n e m i a hemol í t i ca adquirida. c) Hemoglobinur ia paroxís t ica nocturna y paroxís t ica a frígore. 2. Infecciones: a) Malaria . b) F iebre de Oroya (Bartonella bacilliformis). c) Bac te r iemias por Clostridium sp., y E. coli. 3. Hemol is i s hereditarias: a) A n e m i a falciforme. b) Talasemias . c) Esferoci tosis . d) D é f i c i t de g l u c o s a - 6 - f o s f a t o d e s h i d r o g e n a s a y de p i r u v a t o c i - nasa . 4 . Coagulación intravascular diseminada. 5. Mecán ica : por las prótesis valvulares cardíacas. 6. Fav i smo . 7. Hemoglobinur ia por e jerc ic io extremo. 8. Química : por naftaleno y sulfonamidas. Dan falsos pos i t ivos los agentes an t iox idan tes (peróxido e h i p o c l o - ri to] . El ácido ascórb ico y el formaldehído pueden dar falsos negat ivos. Ante la p resenc ia de hemoglobinur ia , conviene conoce r si coexis te o no hematuria , y, en caso de que no la haya, deben determinarse las enzi- mas m u s c u l a r e s en suero (para descar ta r m i o g l o b i n u r i a ] y es tud iar e l hemograma junto con la cifra de haptoglobina (el descenso de la hapto- g lob ina i n d i c a l a p r e s e n c i a de h e m o l i s i s in t r avascu la r - h a y que tener presente que la hap toglobina también desc iende en la cirrosis hepá t ica avanzada]. Mioglobinuria La p r e s e n c i a de m i o g l o b i n a en o r ina es a n o r m a l y g e n e r a l m e n t e ind ica necros is rec ien te del múscu lo esquelé t ico o cardíaco. En la valo- ración de estos pacientes es importante la de terminación sérica de enzi- mas muscu la r e s y card íacas . U n a can t idad s ignif ica t iva de miog lob ina p r o p o r c i o n a un co lo r ro j izo a la o r ina y puede p roduc i r i n s u f i c i e n c i a renal (necrosis tubular aguda]. El ur ianál is is puede señalar su presencia , pero no permite diferenciarla de la hemoglobina y para su conf i rmación 26 Hallazgos de laboratorio deben uti l izarse t écn icas como la inmunodifus ión , la electroforesis o la espectrofotometría. 1. Causas hereditarias: a) Enfermedad de McArdle . b) Distrofias musculares . 2. Causas esporádicas: a) I squemia (oclusión arterial, infarto de miocard io) . b) Pol i t raumat ismo y la rabdomiol is is . c) Ejerc ic io intenso, convuls iones , e lec t roshock. d) Pol imios i t i s y la pol imiopat ía a lcohól ica . e) Consumo de coca ína , heroína, anfetaminas, z idovudina. f) Mioglobinur ia paroxís t ica primaria. Hemosiderinuria La presenc ia de hemos ider ina en orina refleja hemol i s i s intravascular y es posi t iva inc luso en casos sin hemoglobinuria . Se uti l iza la t inc ión de azul de 'Prusia tras centrifugar durante 10 minutos la orina. Otras meliturias Galactosuria Es la p resenc ia de galactosa en orina, genera lmente asociada a galac- tosemia hereditaria. La lactosa que es pr incipal hidrato de carbono de la l eche está formada por galactosa y glucosa. Se sospecha por la p resenc ia de sustancias reductoras en orina en ausencia de glucosa. Causas: • G a l a c t o s e m i a heredi ta r ia : por défici t en una de las s iguientes enz i - m a s : ga l ac to sa - l - fo s f a to u r id i l t r ans fe ra sa (GALT) o fo rma c l á s i c a , galactosacinasa y UDP-galactosa-4-epimerasa. Caracterizada por cata- ratas prematuras , retardo m e n t a l y c i r ros is . También puede presen- tarse ga lac tosur ia en p a c i e n t e s c o n m u t a c i o n e s he te roc igo tas en la GALT con act ividad residual enz imát ica y sin las manifes taciones cl í- n icas descritas. • Lactosur ia f is iológica de algunos neonatos y lactantes. Lactosuria Presenc ia de lactosa en orina. Se debe diferenciar de la glucosuria. Causas: • Def ic iencia de lactasa. • In tolerancia a la lactosa. Examen de orina 27 • Durante la lactancia . • Lactosur ia f is iológica de algunos neonatos y lactantes . Fructosuría Corresponde a la presencia de fructosa en orina. Hay que diferenciarla de la glucosuria. Causas: • Intolerancia a la fructosa: déficit hereditario de la aldolasa B con inhi- b ic ión de la glucogenol is is y la g luconeogénesis . Genera lmente cursa con hipoglucemia , ic ter ic ia y cirrosis. • Deficiencia de fructosa-l,6-difosfatasa: se produce una inhibic ión de la gluconeogénesis y cursa con hipoglucemia, acidosis láctica, coma y cetosis. • F ruc tosur ia esenc ia l : c o n d i c i ó n ben igna por défici t de f ructocinasa. Cursa con aumento de fructosa en sangre y orina. • En algunos pacientes con insuf ic iencia hepát ica . Pentosuria Es la p r e s e n c i a de pen tosas (x i losa , r ibosa , a rabinosa) en or ina. Se debe evitar, c o m o en los casos anter iores , su confusión con glucosur ia . Causas: • Pentosur ia esencia l : trastorno autosómico recesivo en el metabol i smo del ácido
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