Ficha de avaliação facial 2

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ANAMNESE FACIAL 
DATA: 
 
 
NOME: 
ENDEREÇO: 
CEP: CIDADE: BAIRRO: 
FONE RES.: FONE CEL.: E-MAIL: 
IDADE: SEXO: ☐ F ☐ M NASCIMENTO: NACIONALIDADE: 
PROFISSÃO: ESTADO CIVIL: 
INDICADA POR: 
 
ANÁLISE DA PELE 
☐ Comedão ☐ Pústula ☐ Queratose Actínica ☐ Papiloma 
☐ Mílium ☐ Microcisto ☐ Nevo Melanocítico ☐ Dermatose Papulosa Nigra 
☐ Pápula ☐ Nódulo ☐ Telangiectasia / Nevo Rubi ☐ Acrocórdon 
 
BIÓTIPO CUTÂNEO 
☐ Pele Normal (Eudérmica) ☐ Pele Mista ☐ Pele Oleosa ☐ Pele Seca 	
  
DESEQUILÍBRIOS 
☐ Pele Desidratada ☐ Pele com Acne ☐ Pele com Manchas 
☐ Pele Sensível ☐ Acne Inflamatória ☐ Manchas Difusas 
☐ Pele Reativa ☐ Acne Não Inflamatória ☐ Melasma 	
  
PRESENÇA DE RUGAS INTENSIDADE DAS RUGAS 
☐ Rugas de Expressão (30+) - Periorbitais / Glabela ☐ Suave 
☐ Rugas Estáticas (40+) - Sulco Nasolabial / Bolsas Oculares ☐ Moderada 
☐ Rugas Gravitacionais (50+) - Labiais / Marionete / Contorno Mandibular ☐ Avançada 
☐ Rugas Compostas (60+) - Generalizadas / Perda Volumétrica ☐ Severa 
 
FOTOTIPO – REATIVIDADE À LUZ ULTRA VIOLETA (Escala Fitzpatrick) 
☐ I – Branco / Loiro – nunca bronzeia ☐ IV – Moreno Moderado – bronzeia facilmente 
☐ II – Branco – dificilmente bronzeia ☐ V – Moreno Escuro – bronzeia intensamente 
☐ III – Moreno Claro – bronzeia moderadamente ☐ VI – Negro – não se queima 
 
PROCEDIMENTOS MÉDICOS RECENTES 
☐ Peeling com Ácidos ☐ Aplicação de Laser 
☐ Preenchimento ESPECIFICAR: 
☐ Cirurgia Plástica ESPECIFICAR: 
☐ Outros ESPECIFICAR: 
 
ANTECEDENTES PESSOAIS 
☐ Sensibilidade alérgica ☐ Hipertensão ☐ Diabetes 
☐ Uso prolongado de medicamentos ☐ Tratamentos estéticos anteriores 
INFORMAÇÕES ADICIONAIS: 
 
 
 
COSMÉTICOS DE USO HABITUAL 
☐ Leite/Loção de Limpeza ☐ Sabonete/Peelings ☐ Hidratante com FPS 
☐ Nutritivo ☐ Produto p/ Região dos Olhos ☐ Máscara de Beleza 
 
MOTIVO DA PROCURA POR TRATAMENTO 
☐ Limpeza de Pele ☐ Tratamento da Acne ☐ Hidratação 
☐ Rejuvenescimento Cosmético ☐ Clareamento de Manchas ☐ Pré / Pós Cirurgia Plástica 
☐ Outros. 
Anamnese Facial Valmari 2013/MR 
 
TRATAMENTO ESTÉTICO INDICADO E NÚMERO DE SESSÕES 
 
 
 
 
TERMO DE CONSENTIMENTO 
As informações acima são expressão da verdade, não cabendo ao profissional nenhuma responsabilidade por fatos omitidos ou falsos. 
DATA CLIENTE: PROFISSIONAL: 
 
 / / 
 
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SESSÕES DATA CONTROLE DOS PROCEDIMENTOS EXECUTADOS RETORNO 
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
9 
10 
 
 
 
PRESCRIÇÃO COSMÉTICA - PRODUTOS RECOMENDADOS PARA A CLIENTE 
LINHAS DE TRATAMENTO TRATAMENTOS ESPECÍFICOS 
☐ FITOBIOVIT – até 25 anos ☐ HYDRACORRECT – Corretivos com FPS 
☐ SKIN DEFENSE – de 25 a 35 anos ☐ ACNE CONTROL – Acne Juvenil/Persistente 
☐ REJUVENATE – de 35 a 50 anos ☐ ACQUA DERM – Pele desidratada 
☐ RETROAGE CODE – 50 + ☐ DELICATE SKIN – Pele sensível/Reativa 
☐ RETROAGE CODE – 60 + ☐ WHITE SKIN – Pele com manchas 
 
 
HIGIENIZAÇÃO / PREPARAÇÃO HIDRATAÇÃO / PROTEÇÃO FPS 
 
 
 
NUTRIÇÃO ESPECÍFICOS 
 
 
 
CUIDADO ESPECIAL 
☐ Área dos Olhos – Anti linhas/Olheiras/Bolsas ☐ Máscara Facial – Anti Linhas/Hidratação/Nutrição 
☐ Peeling Enzimático – Clareador/Anti manchas ☐ Creme Hidratante e Clareador para Mãos FPS-30 
☐ Peeling Facial – Refinador/Anti poros/Anti oleosidade ☐ Outros