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Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviço INTRODUÇÃO Para condições crônicas, como o diabetes mellitus, as principais metas da consulta farmacêutica estão direcionadas ao rastreamento em saúde, à orientação e educação do paciente sobre seus medicamentos, otimização da farmacoterapia, avaliação da efetividade e segurança dos tratamentos prescritos e o plano de cuidado partindo das necessidades do paciente. ACOLHIMENTO DA DEMANDA Acolher significa receber bem, dar conforto, escutar e tornar-se responsável pelo atendimento da queixa apresentada pelo paciente, ou no mínimo auxiliá-lo na escolha do melhor itinerário terapêutico. O farmacêutico deve identificar situações que requerem intervenção ou necessidade de atendimento rápido do paciente por outros profissionais do serviço. ANAMNESE FARMACÊUTICA E VERIFICAÇÃO DE PARÂMETROS CLÍNICOS Essa etapa do cuidado tem como finalidade identificar a(s) necessidade (s) e o(s) problema (s) de saúde, identificar situações especiais e as precauções e identificar as possibilidades de condutas. DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO O diabetes mellitus é uma desordem endócrina caracterizada por hiperglicemia resultante de graus variáveis de resistência e deficiência à insulina. Hiperglicemia crônica do diabetes pode levar a danos multiorgânicos resultando em complicações renais, neurológicas, cardiovasculares e outras complicações graves. Para fins clínicos, o diabetes mellitus pode ser dividido em Diabetes Mellitus tipo I e Diabetes Mellitus tipo II, diabetes gestacional e outros tipos de diabetes. Ø Diabetes tipo 1 (devido à destruição autoimune de células B, geralmente levando a deficiência total de insulina). Ø Diabetes tipo 2 (devido a uma perda progressiva de secreção de insulina pelas células B frequentemente associada a uma história prévia de resistência à insulina). Ø Diabetes mellitus gestacional (GDM) (diabetes diagnosticada no segundo ou terceiro trimestre da gestação que não era diabetes claramente definida antes da gestação) Ø Outros tipos específicos de DM: Tipos específicos de diabetes devido a outras causas, por exemplo, síndromes de diabetes monogênica (como diabetes neonatal e diabetes de início de maturidade do jovem [MODY]), doenças do pâncreas exócrino (como a fibrose cística) e diabetes induzida por medicamentos (como o uso de glicocorticoides no tratamento do HIV / AIDS, ou após o transplante de órgãos). SINAIS E SINTOMAS Diabetes tipo I: poliuria noturna, letargia, fadiga, polidipsia, perda de peso súbita e recente. Diabetes tipo II: poliuria, polidpsia, polifagia, visão borrada. Pré-diabetes: assintomático (rastreamento parâmetros clínicos e fatores de risco) RASTREAMENTO EM SAÚDE NO DIABETES Os testes a seguir são utilizados na prática clínica para o diagnóstico do diabetes mellitus por profissionais médicos. A positividade de qualquer um dos parâmetros diagnósticos descritos abaixo indica a necessidade de encaminhamento a serviço de saúde adequado para diagnóstico. Na ausência de hiperglicemia comprovada, os resultados devem ser confirmados com a repetição dos testes, exceto no TOTG e na hiperglicemia comprovada. • Glicemia de jejum (nível de glicose sanguínea após um jejum de 8h): 126 mg/dL • Glicemia plasmática 2h após (TOTG-75g) ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L): O paciente recebe uma carga de 75 g de glicose, em jejum, e a glicemia é medida 120 minutos após a ingestão. • Hemoglobina glicada (HbA1c): ≥ 6.5% (48 mmol/mol) avalia o grau de exposição à glicemia durante o tempo e os valores se mantêm estáveis após a coleta. Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviço • Glicemia casual: em pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia ou crise hiperglicêmica, uma medida aleatória de glicemia ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L). O pré-diabetes caracterizado por valores de glicemia de jejum alterados ou tolerância à glicose diminuída não constitui uma condição clínica, mas um fator de risco para o desenvolvimento do diabetes. Nesse momento o paciente se beneficiará de intervenções como mudança no estilo de vida através da educação em saúde. MEDICAMENTOS QUE PODEM CAUSAR OU AGRAVAR A CONDIÇÃO CLÍNICA O farmacêutico deverá estar atento aos medicamentos que podem estar associados ao desenvolvimento ou agravamento do diabetes. Alguns medicamentos podem diminuir a tolerância à glicose, estes atuam pela diminuição da secreção de insulina, aumentando a produção de glicose hepática, ou fazendo resistência à ação da insulina. Glicocorticóides Inibidores da HIV protease Contraceptivos orais Agonistas do hormônio liberador de gonadotropina Ácido Nicotínico Interferon alfa Pentamidina Tacrolimus, sirolimus, e ciclosporina Diuréticos tiazídicos (principalmente em oses acima de 25 mg / dia de hidroclorotiazida ou seu equivalente) Clonidina Antipisicóticos Atípicos Beta bloqueador METAS TERAPÊUTICAS Objetivos • Controle glicêmico • Prevenção de sintomas (poliuria, polidipsia, cetoacidose, fraqueza, sonolência, perda de peso) • Prevenção de complicações prolongadas As metas laboratoriais assumem valores mais flexíveis e individualizados de acordo com as características dos pacientes. Glicemia Pré-Prandial (mg/dl) Glicemia Pós-Prandial → 2 horas (mg/dl) HbA1c (%)* Glicemia de jejum (mg/dl) Associação Americana de Diabetes (ADA) 80–130 < 180 < 7 90-130 Federação Internacional de Diabetes (IDF) e Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos (AACE) ≤140 ≤ 6,5 ≤ 110 Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) 110 - 130 160 -180 ≤ 7 110 -130 * Entre 7,5% e 8,5% em idosos, dependendo do estado de saúde. ** As metas devem ser individualizadas de acordo com: duração do diabetes, idade/expectativa de vida, comorbidades, doença cardiovascular, complicações microvasculares, hipoglicemia não percebida. Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviço ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO Observação: o instrumento FINDRISC, desenvolvido para o rastreio da diabetes em pacientes assintomáticos, foi utilizado como referência para a obtenção dos fatores de risco da etapa 1. Fonte: Manual da Abrafarma (2015). PROTOCOLO DE TRATAMENTO TRATAMENTOS NÃO FARMACOLÓGICOS • Terapia nutricional individualizada (mudança no estilo de vida). • Método de contagem de carboidratos. • Atividade física. • Educação em saúde. • Controle de peso corporal. Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviço PROTOCOLO DE TRATAMENTO COM MEDICAMENTOS TARJADOS AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORAIS Classe Fármaco Posologi a em mg Mecanismo de ação Redução da glicemia de jejum (mg/dl) Redução de HbA1c (%) Contraindicação Sulfoniluréias Clorpropamida 125 a 500 Aumento da secreção de insulina 60-70 1,5-2 Gravidez, insuficiência renal ou hepática Glibenclamida 2,5 a 20 Glimepirida 1 a 8 (1-2 x ao dia) Gliclazida 40 a 320 Glipizida 2,5 a 20 Metglinidas Repaglinida 0,5 a 16 Aumento da secreção de insulina 20-30 1-1,5 Gravidez Nateglinida 120 a 360 (3/dia) Biguanidas Metformina 1000 a 2550 (2 x ao dia) Reduz a produção hepática de glicose com menor ação sensibilizado ra da ação insulínica 60-70 1,5-2 Gravidez, insuficiência renal, hepática, cardíaca, pulmonar e acidose grave Inibidores alfa glicosidase Acarbose 50 a 300 (3 x ao dia) Retardo da absorção de carboidratos 20-30 0,5-0,8 Gravidez Glitazonas Rosiglitazona 4 a 8 Aumento da sensibilidade à insulina em músculo, adipócito e hepatócito (sensibilizad ores da insulina) 35-65* 0,5-1,4* Insuficiência cardíaca III e IV, insuficiência hepática e gravidez Pioglitazona15 a 45 (1 x ao dia) Gliptinas Sitagliptina 100 (1 x ao dia) Aumento do nível de GLP-1 (pela inibição da enzima DPP- IV), com incremento da síntese e secreção da insulina, além da redução de glucagon 20* 0,6-0,8 Hipersensibilidade aos componentes do medicamento e gravidez Vildagliptina 50 (1 x ao dia) Exenatida 5 mcg e 10 mcg (1 injeção sub- Análogos Incretinas 30* 0,6-1 Hipersensibilidade aos componentes do medicamento e gravidez Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviço cutânea antes do desjejum e outra antes do jantar * Reduções médias da glicemia de jejum e da HbA1c para monoterapia. No caso de terapia combinada, pode ocorrer efeito sinérgico, com potencialização da redução dos níveis glicêmicos. ALGORITMO DE TRATAMENTO FARMACOLÓGICO Pacientes com diagnóstico de diabetes devem ser monitorados durante o acompanhamento farmacêutico quanto a avaliação da efetividade, segurança e adesão ao tratamento, por isso, é imperativo que o farmacêutico conheça os tratamentos adequados, entretanto, alterações na terapia só deverão ser realizadas por profisional médico e predizem a necessidade de encaminhamento. Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviço Figura 1 – Algoritmo de tratamento do diabetes tipo 2 recomendações gerais. O algoritmo não se destina a indicar qualquer preferência específica. ICC: insuficiência cardíaca congestiva; GI: gastrointestinal; SULF, sulfoniluréia; GLTZ, glitazonas; Fonte: Manual da Abrafarma (2015). Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviço INSULINAS DISPONÍVEIS NO BRASIL: **Insulinas humanas produzidas por técnica de DNA recombinante. *Insulinas Suína e Mista (Suína + Bovina) da marca Neosulin® e Iolin® descontinuadas pelo laboratório fabricante (Novo Nordisk). §Descontinuadas pelo laboratório fabricante (Novo Nordisk). Perfil de ação aproximado. Os valores podem variar entre pacientes e entre aplicações num mesmo paciente. ***Após um intervalo de tempo de aproximadamente 5 horas, a insulina glargina apresenta um efeito contínuo constante durante um período de 24 h. Tipo/duração da ação Origem** Nome comercial® Início da ação Pico Duração Lispro / Ultra Rápida Análoga Humalog 15-30 min 0,5-3 h 3-5 h Aspart / Ultra Rápida Análoga NovoRapid 15-30 min 0,5-3 h 3-5 h Regular / Rápida Humana Novolin R, Humulin R, Insuman R, Biohulin R 30-60 min. 2-4 h 6-8 h Suína Purificada / Mista* Neosulin R, Iolin R Suína monocompetente Actrapid MC NPH / Intermediária Humana Novolin N, Humulin NPH, Insuman N, Biohulin N 1-2 h 6-12 h 18-24 h Suína Purificada / Mista* Neosulin N, Iolin N Zíncica / Intermediária Humana Novolin L§ 1-3 h 6-12 h 18-26 h Ultralenta / Longa Humana Novolin U§ 4-6 h 10-16 h 24-48 h Detemir / Longa Análoga Levemir 3-4 h Mínimo > 24 h Glargina / Longa Análoga Lantus 4-6 h Mínimo** * > 24 h Mistura NPH + R 90/10 Humana Novolin 90/10§ Mistura NPH + R 85/15 Humana Insuman Comb 85/15 Mistura NPH + R 80/20 Humana Novolin 80/20§ Mistura NPH + R 75/25 Humana Insuman Comb 75/25 Mistura NPH + R 70/30 Humana Humulin 70/30, Novolin 70/30§ 45 min. 7-12 h 16-24 h Bifásica Aspart + Aspart Protamina 70/30 Análoga NovoMix 10-20 min. 1-4 h 15-18 h Bifásica Lispro + Lispro Protamina 75/25 Análoga Humalog Mix25 15 min. 1-6 h 18-24 h Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviço Figura 2. Algoritmo de início e ajuste dos esquemas de tratamento com insulina. Os esquemas de insulina devem levar em conta o estilo de vida e alimentação do paciente. O algoritmo pode apenas prover diretrizes básicas para início e ajuste da insulina.* Pré- Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviço misturas de insulina não são recomendadas durante ajuste da dose, entretanto, elas podem ser convenientes antes do café da manhã e jantar se as proporções de insulina rápida e intermediária do paciente estiverem disponíveis no mercado na forma de pré-misturas. TRATAMENTO EM SITUAÇÕES ESPECIAIS Insuficiência renal: evitar Metformina em paciente com insuficiência renal grave (TFG < de 30 mg/ml. Mais indicado tratar os pacientes com insuficiência renal com insulina. Disfunção hepática: evitar Metformina. Mais indicado tratar os pacientes com déficit hepático com insulina. Consumo excessivo de álcool: o álcool é diretamente hipoglicêmico em jejum, com potencial para potencializar a acidose lática induzida por biguanidas (evitar Metformina em pacientes com etilismo crônico). Causa rubor indesejado com sulfoniluréias, principalmente a Clorpropamida. Pacientes idosos: Os princípios básicos no tratamento de pacientes idosos não diferem, em geral, daqueles estabelecidos a indivíduos diabéticos mais jovens, incluindo os critérios no diagnóstico, na classificação e nas metas de controle metabólico. Entretanto, deve-se tratar menos agressivamente pacientes idosos devido à co-morbidades e ao maior risco de hipoglicemias presente nestes pacientes. Evitar Clorpropamida (devido ao maior risco de hipoglicemia e hiponatremia), preferindo a Glimepirida e a Glicazida. Deve-se avaliar a função miocárdica de pacientes idosos antes da adição de Glitazonas ao esquema terapêutico, principalmente naqueles já em uso de insulina, devido ao risco de ICC e osteoporose em mulheres. Gestação e lactação: Durante a gestação usar somente Insulina; durante a lactação pode-se usar: Insulinas, Glibenclamida, Glipizida e Metformina. ENCAMINHAMENTO Situações que requerem o encaminhamento a outro profissional de saúde. NECESSIDADE DE ENCAMINHAMENTO Cetoacidose diabética Glicemia ≥ 250 mg/dl , poliuria e polidipsia Estado Hiperglicemia Hiperosmolar Glicemia > 600 mg/dl, desidratação e alteração do nível de consciência PLANO DE CUIDADO O plano contém ações partilhadas entre o farmacêutico e a paciente, com base nas melhores evidências disponíveis e alinhadas com o restante da equipe de saúde envolvida no cuidado. No acompanhamento do paciente com diabetes são possíveis as condutas: • Encaminhamento a outro profissional ou serviço de saúde; • Educação em saúde direcionada a adesão; • Orientação sobre medidas não-farmacológicas; • Glicemia capilar como ferramenta no rastreamento em saúde; • Solicitação de exames (H1AC e glicemia de jejum) para avaliar a segurança e efetividade do tratamento; • Solicitação do diário glicêmico para avaliar a segurança e efetividade do tratamento; Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviço AVALIAÇÃO DE RESULTADOS SEGUNDO A ÓTICA DO FARMACEUTICO DESFECHOS QUE DEVEM SER AVALIADOS AVALIAÇÃO DOS DESFECHOS CLÍNICOS FREQUÊNCIA EFETIVIDADE 1. HbA1C (hemoglobina glicada); 2. Glicemia de jejum - laboratorial; 3. Glicemia capilar no consultório; 4. Avaliação de doenças macro e microvascular; 5. Sintomatologia (poliuria, polidipsia, cetoacidose, fraqueza, vista embaçada ou turvação visual, sonolência, aumento de apetite, perda de peso, infecções de pele) 6. Diário glicêmico 1 e 2: Na 1ª consulta e a cada 3 meses até alcançar controle; depois do controle, a cada 6 meses. 3, 4 e 5: Em todas as consultas. 6: Na 1ª consulta e a cada 3 meses, e após mudanças no tratamento ou queixas importantes SEGURANÇA Reação adversa Intoxicações medicamentosas Em todas as consultas AVALIAÇÃO DO PROCESSO DE USO DE MEDICAMENTOS Adesão ao tratamento Na 1ª consulta e a cada 3 consultas Fonte: Elaborado pelo autor. AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS TERAPÊUTICOS Fonte: Posicionamento oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2017). AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS TERAPÊUTICOS 1. HbA1C (hemoglobina glicada);4. Diário glicêmico 2. Glicemia de jejum - laboratorial; 5. Avaliação de doenças macro e microvascular; 3. Glicemia capilar no consultório; 6. Sintomatologia (poliuria, polidipsia, cetoacidose, fraqueza, visão embaçada ou turvação visual, sonolência, aumento de apetite, perda de peso, infecções de pele) Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviço AUTOMONITORIZAÇÃO A automonitorização glicêmica permite ao paciente avaliar sua resposta individual à terapia, possibilitando também verificar se as metas glicêmicas recomendadas estão sendo atingidas, além de ser útil na prevenção de hipoglicemia, na detecção de hipo e hiperglicemias não sintomáticas e no ajuste das condutas terapêuticas medicamentosas e não medicamentosas, tanto para portadores de DM1 como para portadores de DM2, variando apenas a frequência recomendada, a qual se deve definir pelas necessidades individuais e metas de cada paciente. FREQUÊNCIAS SUGERIDAS DE TESTES DE GLICEMIA CONFORME A CONDIÇÃO CLÍNICA DO PACIENTE CONDIÇÃO CLÍNICA FREQUÊNCIA DE TESTES NECESSIDADE MAIOR DE TESTES PERFIL GLICÊMICO: 6 TESTES POR DIA, POR 3 DIAS NA SEMANA, DURANTE 2 SEMANAS • Início do tratamento • Ajuste da dose do medicamento • Mudança de medicação • Estresse clínico e cirúrgico (infecções, cirurgias, etc...) • Terapias com drogas diabetogênicas (corticosteroides) • Episódios de hipoglicemia graves • A1C elevada com glicemia de jejum normal • Testes pré-prandiais: antes do café da manhã, do almoço e do jantar • Testes pós-prandiais: 2 horas após o café, do almoço e do jantar • Testes adicionais para paciente do tipo 1 ou 2 usuário de insulina: - hora de dormir - madrugada (3 horas da manhã) NECESSIDADE MENOR DE TESTES FREQUÊNCIA VARIÁVEL Condição clínica estável. Baixa variabilidade nos resultados dos testes, com A1C normal ou quase normal. • Tipo 1 ou Tipo 2 usuário de insulina: pelo menos 2 testes por dia em diferentes horários. • Tipo 2: pelo menos 2 testes por semana, em diferentes horários (*) = De acordo com o grau de controle glicêmico. É recomendável o aconselhamento médico. PERIDODICIDADE DO MONITORAMENTO GLICÊMICO, METABÓLICO E CARDIOVASCULAR PARÂMETRO META PERIODICIDADE Plano alimentar Alimentação saudável 18,5<imc<25 kg/m2 ou perda de peso Verificar e orientar a cada consulta Atividade física (aeróbico) 30 a 60 min/dia ou 150 min/semana contínuos. Verificar e orientar a cada consulta Tabagismo Cessação tabágica Verificar e orientar a cada consulta Hemoglobina glicada (A1C) <7% A cada 3 meses até alcançar controle; depois, a Cada 6 meses Glicemia de jejum 90-130 mg/dl Mensal Colesterol LDL** <100 mg/dl Anual Colesterol HDL** ≥50 mg/dl Anual Triglicerídeos** <150 mg/dl Anual Pressão arterial <130/80 mmhg A cada consulta Vacinação* Influenza Vacinação anual * Vacina pneumocócica: Uma vez, depois reforço após 65 anos. ** Pacientes que não atingirem o perfil lipídico adequado com as mudanças no estilo de vida devem utilizar o tratamento farmacológico. Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviço MONITORAMENTO DA SEGURANÇA DOS TRATAMENTOS CLASSES/MEDICAMENTO REAÇÕES ADVERSAS Sulfoniluréias Hipoglicemia (glicemia < 70 mg/dl, sudorese, taquicardia, tremor) Ganho de peso Glinidas Hipoglicemia (glicemia < 70 mg/dl, sudorese, taquicardia, tremor) Acarbose Desconforto abdominal Diarreia Flatulência Glitazonas Ganho de peso (2 kg) Edema em membros inferiores (redução na excreção renal de sódio e aumento da retenção de água) Metformina Gastrointestinais (diarréia) Acidose Lática Análogo do GLP-1 Náuseas e vômitos Pancreatite e IR Gliptinas Reações de hipersensibilidade (Ex. urticária, angioedema, hiperatividade bronquica). Dapaglifozina e canaglifozina Candidíase ITU MEDICAMENTOS FITOTERÁPICOS, FITOFARMACOS, DROGAS VEGETAIS E OUTROS PRODUTOS PARA A SAÚDE Nota: A Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) e o Memento Fitoterápico da Farmacopeia Brasileira (MFFB) não possuem indicação de plantas medicinais e/ou medicamentos fitoterápicos para o tratamento da diabetes. Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviço REFERÊNCIAS < http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diabetes_mellitus.PDF>. Acesso em: 04/08/2013. <http://www.diabetes.org.br/images/Capitulo_Diretrizes_SBD.pdf>. Acesso em: 04/ 08/ 2013. 04/08/2013. 2012. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2014 Jan;37 Suppl 1:S81-90 American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2017 Jan; 40 Suppl 1: S1-135 BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Formulário de Fitoterápicos da Farmacopéia Brasileira / Agência. Nacional de Vigilância Sanitária. Brasília: Anvisa, 2016. BRASIL. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais : RENAME 2017 / Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. – Brasília : Ministério da Saúde, 2017. Conduta terapêutica no diabetes tipo 2: algoritmo Sociedade Brasileira de Diabetes 2017. Disponível em: CORRER, C. J. ; REIS, WÁLLERI CHRISTINI TORELLI . Manual 3: diabetes em dia. 1. ed. , 2015. 164p. Abrafarma. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (2015-2016) / Adolfo Milech...[et. al.]; organização José Egidio Paulo de Oliveira, Sérgio Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), 2009. Disponível em:l < http://www.diabetes.org.br/attachments/diretrizes09_final.pdf>. Acesso em: Diretrizes SBD 2012-2013. Métodos para avaliação do controle glicêmico. Disponível em: em: 22/08/2013. GREENE, R. J.; HARRIS, N. D. Patologia e terapêuticas para farmacêuticos: Bases para a prática da farmácia clínica. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, http://www.diabetes.org.br/profissionais/images/2017/POSICIONAMENTO-OFICIAL-SBD-02-2017-ALGORITMO-SBD-2017.pdf. Acesso em: 13/11/2017 Initiation and Adjustment of Therapy: A consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study LINDSTRÖM J, TUOMILEHTO J. The diabetes risk score: a practical tool to predict type 2 diabetes risk. Diabetes Care. 2003 Mar; 26(3):725-31. MINISTÉRIO DA SAÚDE . Cadernos de Atenção Básica, n.16. Série A. Normas e Manuais Técnicos: DIABETES MELLITUS. Brasília, 2006. Disponível em: NATHAN DM, BUSE JB, DAVIDSON MB, ET AL. Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the of Diabetes. Clinical Diabetes. v. 27. n. 1, 2009. Disponível em: < http://medqi.bsd.uchicago.edu/documents/HyperglycemiaT2DMClinDm1_09.pdf>. Acesso PROTOCOLO DE DIABETES MELLITUS. Disponível em: <http://www.pbh.gov.br/smsa/biblioteca/protocolos/diabetes.pdf>. acesso em: 04/ 08/ 2013. Vencio - São Paulo: A.C. Farmacêutica, 2016. Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviço Realização: Coordenação Geral: GT de Saúde Pública – Conselho Federal de Farmácia Concepção Pedagógica: Cassyano Januário Correr Thais Teles de Souza Walleri Christini Torelli Reis Coordenação Pedagógica: Thais Teles de Souza Walleri Christini Torelli Reis Tutoria: Alcindo de Souza Reis Junior Aline de Fátima Bonetti Bruna Aline de Queirós Bagatim Cínthia Caldas Rios Soares Fernanda Coelho Vilela Fernando Henrique Oliveira de Almeida Inajara Rotta Livia Amaral Alonso Lopes Natália Fracaro Lombardi Wallace Entringer Bottacin
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