Febre Amarela SBP

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Febre Amarela
Departamentos Científi cos de Infectologia e Imunizações
Autor: Marco Aurélio Palazzi Sáfadi
Revisor: Renato Kfouri
Membros dos Adriana Ávila, Analíria Moraes Pimentel, Aroldo Prohmann de Carvalho, 
Conselhos Científi cos: Eduardo Jorge da Fonseca, Helena Keico Sato, Heloisa Ilhe Giamberardino, 
 Jaqueline Dario Capobiango, José Geraldo Leite Ribeiro, 
Leda Lucia Moraes Ferreira, Maria Ângela Wanderley Rocha, Robério Dias Leite, 
Silvia Regina Marques, Solange Dourado, Tânia Petraglia
Nota Informativa
D e p a r t a m e n t o s C i e n t í f i c o s d e 
I n f e c t o l o g i a e I m u n i z a ç õ e s
Janeiro de 2018
1. Introdução
Frente à importância do cenário epidemioló-
gico atual da febre amarela em nosso país e as 
recentes mudanças de recomendação de uso da 
vacina, os Departamentos de Infectologia e Imu-
nizações da Sociedade Brasileira de Pediatria 
(SBP) prepararam um documento de alerta para 
os profi ssionais da saúde, destacando os princi-
pais aspectos relacionados ao vírus causador da 
doença, sua transmissão, situação epidemiológi-
ca, manifestações clínicas, diagnóstico, manejo 
terapêutico, com especial ênfase às recomenda-
ções atuais de uso da vacina.
2. Etiologia
O vírus da febre amarela é um RNA vírus 
da família Flaviviridae, que pertence ao gênero 
Flavivirus, relacionado aos vírus dengue, zika, 
encefalite japonesa e do Oeste do Nilo. Já foram 
identifi cados pelo menos 7 diferentes genótipos, 
5 deles em circulação na África e dois na Améri-
ca do Sul. Entretanto, existe apenas um sorotipo 
do vírus da febre amarela, antigenicamente con-
servado, o que antecipa proteção universal da 
vacina em relação às várias cepas circulantes. O 
vírus da febre amarela tem como características 
o viscerotropismo (capacidade de infectar e lesar 
o fígado, baço, rins e o coração) e o neurotropis-
mo (capacidade de infectar e lesar o parênquima 
cerebral e causar encefalite)1-4.
3. Transmissão
O vírus é transmitido ao homem pela pica-
da do mosquito (espécies Aedes ou Haemagogus) 
infectado. Após a inoculação, o vírus inicia sua 
replicação nas células dendríticas da epiderme, 
Febre Amarela
2
espalhando-se pelos canais linfáticos aos linfo-
nodos e daí para os órgãos do corpo através da 
circulação sanguínea. Os mosquitos adquirem o 
vírus ao picar primatas humanos e não humanos 
infectados, durante a fase virêmica (esta fase 
dura em média 3 a 6 dias, tendo seu início ime-
diatamente antes dos primeiros sintomas e per-
sistindo por aproximadamente 5 dias).
O homem é susceptível à infecção e à doença. 
A maioria dos primatas não humanos é suscep-
tível à infecção, sendo apenas algumas espécies 
capazes de desenvolver manifestações clínicas 
de doença quando infectadas5,6.
A febre amarela apresenta dois ciclos de 
transmissão epidemiologicamente distintos: sil-
vestre e urbano7 (fi gura 1):
Figura 1. Ciclos epidemiológicos da Febre Amarela7
• Silvestre: este ciclo envolve transmissão do 
vírus entre primatas não humanos (macacos) 
e espécies de mosquitos encontradas nas fl o-
restas tropicais (principalmente mosquitos dos 
gêneros Sabethes e Haemagogus). Os mosqui-
tos adquirem o vírus ao picar macacos infecta-
dos e o transmitem a humanos que adentram 
a mata. O homem é, portanto, considerado um 
hospedeiro acidental na febre amarela silves-
tre. De maneira geral estes casos esporádicos 
ocorrem em trabalhadores rurais, na sua maio-
ria jovens, do sexo masculino.
• Urbano: o ciclo urbano envolve transmissão do 
vírus entre humanos, tendo como vetor princi-
pal o Aedes aegypti e como único reservatório e 
hospedeiro, o homem.
4. Manifestações clínicas
As manifestações clínicas da doença são 
muito variadas, desde formas assintomáticas até 
formas graves, potencialmente letais. O período 
de incubação é de aproximadamente 3 a 6 dias. 
Didaticamente podemos dividir as manifesta-
ções da doença em três fases distintas: infecção, 
remissão e tóxica8,9:
• Fase de infecção: após o período de incubação, 
nos casos sintomáticos, a doença caracteriza-se 
pela presença de febre, cefaleia, mialgia, náu-
seas, vômitos, astenia e congestão conjuntival. 
Os pacientes apresentam viremia nesta fase, 
que costuma durar 3 ou 4 dias. O quadro clíni-
co é inespecífi co e de difícil distinção de outras 
infecções. Pode-se observar em alguns casos a 
presença de bradicardia, mesmo na presença 
de febre (esta dissociação pulso/temperatura é 
chamada de sinal de Faget). Entre as alterações 
laboratoriais, encontramos leucopenia com neu-
tropenia relativa e aumento de transaminases10.
• Fase de remissão: a maioria apresenta regres-
são dos sintomas e se recupera após esta fase. 
Entretanto, em aproximadamente 15% dos 
casos, após uma breve remissão dos sintomas, 
os pacientes evoluem para a terceira fase da 
doença.
• Fase tóxica: Caracteriza-se por uma forma gra-
ve, toxêmica, com retorno da febre, cefaleia e 
mialgia acentuadas, icterícia, epistaxe, dor epi-
gástrica, hematêmese, melena, sangramentos 
em locais de punção venosa e outras manifes-
tações hemorrágicas, podendo instalar-se qua-
dro de insufi ciência hepato-renal com evolução 
para coma e morte.
Ainda não é claro o papel que infecções pré-
vias por outros Flavivirus podem ter na maior ou 
menor gravidade das formas clínicas de febre 
amarela. As taxas de letalidade nos pacientes que 
evoluem para a fase tóxica são de 20% a 50%. 
Entre os sinais de mal prognóstico, podemos des-
tacar a presença de anúria, choque, hipotermia, 
agitação, convulsões, distúrbios metabólicos gra-
ves, irregularidade respiratória e coma2, 8-11.
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5. Diagnóstico
Os métodos utilizados para o diagnóstico la-
boratorial da febre amarela incluem2, 7,8,11:
• Isolamento do vírus e/ou detecção do RNA vi-
ral por técnicas de biologia molecular (reação 
em cadeia de polimerase – RT-PCR).
 Após o início dos sintomas, durante a fase 
aguda febril, o diagnóstico pode ser feito 
por isolamento do vírus ou detecção de RNA 
viral por meio de reação em cadeia de poli-
merase por transcriptase reversa (RT-PCR). O 
período adequado para a realização do tes-
te para isolamento do vírus e/ou detecção 
do RNA viral é até o sétimo dia do início dos 
sintomas.
• Detecção de antígeno viral em amostras de ma-
terial histopatológico por técnicas imunohisto-
químicas com fi xação por formalina.
• Provas sorológicas (pesquisa de anticorpos da 
classe IgM e IgG por ELISA ou inibição de hema-
glutinação).
 A presença de anticorpos da classe IgM pode ser 
detectada apenas a partir de 5 dias após o início 
dos sintomas (tabela 1). Recomenda-se, portanto, 
que a sorologia seja idealmente feita após o sex-
to dia de sintomas. Atenção deve ser dada para a 
possibilidade de reações falso-positivas em indi-
víduos previamente expostos a outros Flavivirus 
ou que receberam vacina de febre amarela. Des-
ta forma, resultados positivos devem ser confi r-
mados através de provas mais específi cas (PRNT 
- teste por neutralização de redução de placas).
Tipo de 
Diagnóstico
(Humano)
Tipo 
de 
Material
Procedimento 
de coleta
Armazenamento 
e conservação
Acondicionamento 
e transporte OBS.
Sorologia Soro
Coletar o sangue 
sem anticoagulante a 
partir do 6º dia
do início dos 
sintomas.
Separar no mínimo 
1 mL do soro para 
sorologia
Tubo plástico estéril 
com tampa de rosca 
devidamente identifi cado 
e conservado em freezer 
a -20°C
Colocar a amostra 
em saco plástico 
individualizado dentro 
de outro saco plástico. 
Transportar em caixa de 
transporte de amostra 
biológica com gelo 
comum ou reciclável
Acompanha fi cha com 
dados do paciente
Isolamento 
Viral
Sangue / 
soro
Coletaro sangue 
sem anticoagulante 
entre 1 e 7 dias após 
o início dos sintomas. 
Reservar 1 mL de 
sangue ou separar 
1 mL de soro para 
isolamento viral
Tubo resistente a 
temperatura ultra baixa 
(criotubo) capacidade 
de 2 ml com tampa de 
rosca e anel de vedação, 
devidamente identifi cado. 
Conservar em freezer 
a -70°C
Colocar em saco 
plástico individualizado 
dentro de uma canaleta 
identifi cada no botijão 
de nitrogênio líquido
Acompanha fi cha com 
dados do paciente. 
No caso de óbito 
puncionar o sangue 
direto do coração
Vísceras
Coletar fragmentos 
pequenos (1 cm2) 
do fígado, baço, 
pulmão e cérebro até 
24 horas após o óbito
Frasco plástico estéril com 
tampa de rosca resistente 
a temperatura ultra 
baixa. Capacidade 15 ml. 
Conservar em freezer 
a -70°C
Colocar em saco 
plástico individualizado 
dentro de uma canaleta 
identifi cada no botijão 
de nitrogênio líquido
Colocar o fragmento 
de cérebro em 
frascos separados 
dos demais 
fragmentos
PCR Soro
Coletar o sangue 
sem anticoagulante 
entre 1 e 7 dias após 
o início dos sintomas. 
Separar no mínimo 
1 ml de soro para PCR
Tubo resistente a 
temperatura ultra baixa 
(criotubo) capacidade 
de 2 ml e com tampa de 
rosca e anel de vedação, 
devidamente identifi cado. 
Conservar em freezer 
a -70°C
Colocar em saco 
plástico individualizado 
dentro de uma canaleta 
identifi cada no botijão 
de nitrogênio líquido
Acompanha fi cha com 
dados do paciente
Histopatológico 
Imunohisto-
química
Vísceras
Coletar fragmentos 
pequenos (2 a 3 cm2) 
do fígado, baço, 
pulmão, rim, coração 
e cérebro até 24 horas 
após o óbito
Colocar os fragmentos 
de víscera em frasco 
estéril com tampa de 
rosca contendo formalina 
tamponada
Colocar os frascos, em 
caixa de transporte de 
amostra biológica 
SEM GELO. 
Conservar em 
temperatura ambiente
Usar formalina 
tamponada a 10% 
com volume 10 vezes 
maior que o volume 
dos fragmentos. 
Acompanha fi cha com 
dados do paciente
Tabela 1. Fluxograma de diagnóstico proposto pelo Ministério da Saúde7
Febre Amarela
4
Entre os achados laboratoriais inespecífi cos 
podemos destacar a leucopenia, como achado 
frequente já nos primeiros dias de sintomas. Os 
casos graves podem apresentar plaquetopenia 
(muitas vezes com menos de 50.000/mm³), au-
mento dos tempos de protrombina, tromboplas-
tina parcial e coagulação, presença de fatores de 
degradação de fi brina, aumento dos níveis de 
ureia e creatinina, além de hiperbilirrubinemia e 
elevação das transaminases11.
6. Aspectos epidemiológicos
No Brasil, a partir do desaparecimento da for-
ma urbana em 1942, só há ocorrência de casos de 
febre amarela silvestre. A maior parte do nosso 
território é considerada endêmica para a doença, 
excetuando-se a região litorânea. A doença acome-
te com maior frequência indivíduos do sexo mas-
culino, com mais de 15 anos, em função da maior 
exposição profi ssional destes indivíduos, relacio-
nada à penetração em zonas silvestres de áreas 
endêmicas. Outro grupo de risco são pessoas não 
vacinadas que residem próximas aos ambientes 
silvestres, onde circula o vírus, além de turistas e 
migrantes que adentram esses ambientes8-11.
A maior frequência da doença ocorre nos me-
ses de janeiro a abril, período com maior índice 
pluviométrico, quando a densidade vetorial é 
elevada, coincidindo com a época de maior ati-
vidade agrícola. Na população humana, o apare-
cimento de casos é geralmente precedido de epi-
zootias em primatas não humanos.
Todos os casos suspeitos em humanos e epi-
zootias em primatas não humanos (macacos) de-
vem ser notifi cados e investigados imediatamen-
te, em até 24 horas, visando identifi car as áreas 
de circulação viral, as populações sob risco e as 
áreas prioritárias para aplicação de medidas de 
prevenção e controle.
Defi nição de caso suspeito e classifi cação fi nal7, 11
Defi nição de caso suspeito: indivíduo com 
quadro febril agudo (até 7 dias), de início súbi-
to, acompanhado de icterícia e/ou manifestações 
hemorrágicas, residente ou procedente de área 
de risco para febre amarela ou de locais com 
ocorrência de epizootias em primatas não huma-
nos, ou isolamento de vírus em vetores, nos últi-
mos 15 dias não vacinados contra febre amarela 
ou com estado vacinal ignorado.
Classifi cação fi nal:
Caso confi rmado
• Critério clínico-laboratorial
Todo caso suspeito que apresente pelo me-
nos uma das seguintes condições:
• Isolamento do vírus da febre amarela;
• Detecção do genoma viral;
• Detecção de anticorpos da classe IgM pela téc-
nica de MAC-ELISA em indivíduos não vacinados 
ou com aumento de 4 vezes ou mais nos títulos 
de anticorpos pela técnica de inibição da hema-
glutinação (IH), em amostras pareadas;
• Achados histopatológicos com lesões nos teci-
dos compatíveis com febre amarela.
• Será considerado também caso confi rmado o 
indivíduo assintomático ou oligossintomático, 
originado de busca ativa, que não tenha sido va-
cinado e que apresente sorologia (MAC-ELISA) 
positiva ou positividade por outra técnica labo-
ratorial conclusiva para a febre amarela.
• Critério de vínculo epidemiológico
Todo caso suspeito de febre amarela que 
evoluiu para óbito em menos de 10 dias, sem 
confirmação laboratorial, em período e área 
compatíveis com surto ou epidemia, em que ou-
tros casos já tenham sido confirmados labora-
torialmente.
Caso descartado:
Caso suspeito com diagnóstico laboratorial 
negativo, desde que comprovado que as amos-
tras foram coletadas em tempo oportuno para a 
técnica laboratorial realizada; ou caso suspeito 
com diagnóstico confi rmado de outra doença.
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Situação epidemiológica atual:
Entre 2016/2017, foi registrado o surto mais 
expressivo no Brasil, que afetou principalmen-
te os estados da região Sudeste, quando foram 
registrados 779 casos humanos e 262 óbitos, 
além de 1.659 epizootias por FA no Brasil. No 
período de monitoramento 2017/2018 (ju-
lho/2017 a junho/2018), até a SE-01, foram no-
tificados 381 casos humanos suspeitos de FA, 
dos quais 278 foram descartados, 92 permane-
cem em investigação e 11 foram confirmados. 
Do total dos casos confirmados, 4 evoluíram 
para o óbito (letalidade de 36,3% [4/11]). A 
maior parte dos casos em investigação foi no-
tificada na região Sudeste (60,8%, [56/92])1. – 
figura 2.
Figura 2. Distribuição dos casos humanos e epizootias em PNH confi rmados para FA, por município do local provável de 
infecção, monitoramento 2017/2018, Brasil, SE 02, (jul/17 a jun/18).1.
O perfi l demográfi co dos casos confi rmados em 
2017 coincide com aquele geralmente observado 
nos surtos de febre amarela silvestre, com a maior 
parte dos casos em pacientes do sexo masculino 
(87% dos casos) e idade economicamente ativa, 
uma vez que esses indivíduos se expõem com maior 
frequência a áreas e situações de risco, sobretudo 
em decorrência de atividades laborais1 (fi gura 3).
Do total de casos, 326 evoluíram para óbito, 
sendo que 64 (19,6%) destes permanecem em 
investigação, 209 (64,1%) óbitos foram confi r-
mados e 53 foram descartados (2,8%). A taxa 
de letalidade entre os casos confi rmados foi 
de 33,5%.
Neste mesmo período foram notifi cadas ao Mi-
nistério da Saúde 2949 epizootias em Primatas Não 
Humanos (PNH), das quais 1041 permanecem em 
investigação, 82 foram descartadas e 473 foram 
confi rmadas para febre amarela por critério labo-
ratorial ou vínculo epidemiológico com epizootias 
em PNH ou casos humanos confi rmados em áreas 
afetadas (municípios com evidência de circulação 
viral) e ampliadas (municípios limítrofes àqueles 
afetados), com envolvimento de 4522 animais1.Febre Amarela
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7. Tratamento
Não existe um medicamento específi co contra 
o vírus da febre amarela. O tratamento baseia-se 
no uso de sintomáticos (como analgésicos), repou-
so, hidratação e acompanhamento hospitalar pelos 
profi ssionais de saúde. Importante destacar que 
certos medicamentos devem ser evitados, como a 
aspirina ou outros anti-infl amatórios (como ibupro-
feno e Naproxeno), pois podem aumentar o risco de 
sangramentos. Os casos graves devem ser tratados 
em centros hospitalares de referência, em unida-
des de terapia intensiva. É recomendado que nos 
primeiros dias de doença (primeiros 5 a 7 dias após 
o início dos sintomas – conhecida como fase virê-
mica) os doentes estejam protegidos pelo uso de 
repelentes, pois neste período podem ser fontes 
potenciais de infecção para os mosquitos Aedes.
8. Prevenção com vacinas
A maneira mais efetiva de se proteger contra 
a Febre Amarela silvestre é a vacinação.
A vacina atualmente utilizada é composta de 
vírus vivos atenuados, derivada da cepa 17D. No 
Brasil existem duas formulações de vacina, uma 
delas disponível nas unidades de saúde pública 
(cepa 17DD, produzida em Bio-Manguinhos, Fun-
dação Osvaldo Cruz, RJ) e a outra em clínicas pri-
vadas (cepa 17D204, produzida pelo laboratório 
francês Sanofi -Pasteur). Estudos comprovaram a 
equivalência de resposta imune e de reatogeni-
cidade entre as duas formulações12. Cada dose da 
vacina corresponde a 0,5 mL e a administração é, 
preferencialmente, subcutânea7.
Atualmente, o esquema completo da imuni-
zação contra a febre amarela, recomendado pelo 
Ministério da Saúde no Brasil, consiste em uma 
única dose da vacina, tanto para adultos como 
para crianças.
A vacina é de elevada imunogenicidade, com 
detecção de anticorpos neutralizantes em 90% 
dos vacinados já no 10º dia e em mais de 99% 
após 4 semanas da vacinação5, 13, 14. Em uma me-
tanálise de estudos que avaliaram a resposta so-
rológica em vacinados, os autores encontraram 
que 97,5% dos indivíduos previamente vacina-
Figura 3. Distribuição por sexo e faixa etária dos casos confi rmados de febre amarela em 2017 notifi cados à SVS/MS1.
Fonte: Sinan; COES-FA/SVS/MS
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dos apresentavam evidência de soroconversão15. 
Não é conhecido o correlato de proteção contra a 
doença (ou seja, o nível de anticorpos necessário 
para assegurar proteção contra a doença em se-
res humanos)2.
Os estudos realizados sugerem que a duração 
de proteção após uma dose da vacina é longa, 
provavelmente por toda a vida16. Levando estes 
fatores em consideração, aliados ao cenário epi-
demiológico atual (expansão das áreas com reco-
mendação de vacina) e ao limitado estoque dis-
ponível de vacinas, o Ministério da Saúde desde 
2017 recomenda a adoção de dose única da vaci-
na de febre amarela para as áreas com recomen-
dação de vacinação em todo o País. Esta orienta-
ção está em sintonia com as recomendações da 
Organização Mundial de Saúde (OMS).
A população alvo a ser vacinada será aque-
la composta por crianças a partir de 9 meses de 
idade. Pessoas com 60 anos de idade ou mais só 
devem receber a vacina se residirem ou forem se 
deslocar para áreas com transmissão ativa de fe-
bre amarela. Pessoas neste grupo etário deverão 
ser avaliadas por um profi ssional de saúde antes 
da realização da vacinação. Gestantes (em qual-
quer idade gestacional) e mulheres amamentan-
do só devem ser vacinadas se residirem em local 
próximo ao que ocorreu a confi rmação de circu-
lação do vírus (epizootias, casos humanos e veto-
res na área afetada). Para as mulheres lactantes, 
que estejam amamentando bebês menores de 6 
meses de idade, caso tenham que ser vacinadas, 
recomenda-se a suspensão do aleitamento ma-
terno por 10 dias após a vacinação.
Enfatizamos que de acordo com as novas re-
comendações do Ministério da Saúde as pessoas 
que já receberam uma dose da vacina anterior-
mente são consideradas vacinadas, não havendo 
necessidade de novas doses de vacina.
Recomendações de quais pessoas devem ser 
vacinadas:
Considerando o atual cenário epidemiológico 
da doença no país, com base nas evidências regis-
tradas em 2017, a Área Com Recomendação de Va-
cinação (ACRV) passou a ser considerada conforme 
a classifi cação na Figura 4. Em virtude da identifi -
cação da circulação do vírus da febre amarela em 
centros urbanos com elevado contingente popula-
cional foi estabelecida a Área com Recomendação 
de Vacinação Parcial (ACRP), sendo recomendada 
a vacinação para bloqueio de foco na população 
sob maior risco de adoecer. Nessas localidades, 
a vacinação ocorrerá de forma gradual, iniciando 
nas zonas em que houve a identifi cação de casos 
e/ou epizootias confi rmadas, podendo se esten-
der para outras zonas desses centros urbanos1.
Vacinas concomitantes:
Lembramos, ainda, que para evitar interferên-
cia na proteção conferida pelas vacinas, a vacina 
para febre amarela não deve ser administrada si-
multaneamente com a vacina tríplice viral (con-
tra sarampo, rubéola e caxumba) ou tetra viral 
(contra sarampo, rubéola, caxumba e varicela) 
em crianças menores de 2 anos de idade18. Para 
crianças que não receberam a vacina para fe-
bre amarela nem a tríplice viral ou tetra viral, a 
orientação é que recebam a dose da vacina febre 
amarela e agendem a vacina tríplice viral ou tetra 
viral para pelo menos 30 dias depois. As demais 
vacinas do calendário podem ser administradas 
no mesmo dia que a vacina febre amarela.
Situações em que a vacina está contraindicada:
• Crianças menores de seis meses de idade.
• Pessoas com imunodefi ciência primária ou 
adquirida, excetuando-se pessoas com HIV 
positivo, assintomáticas e que apresentem o 
LT-CD4 ≥ 350 células/mm3. Poderá ser utilizado 
o último exame de LT-CD4 (independentemente 
da data), desde que a carga viral atual (menos de 
seis meses) se mantenha indetectável.
• Indivíduos vivendo com HIV/Aids que apre-
sentem imunodefi ciência grave (contagem de 
LT-CD4 <350 células/mm). Recomenda-se adiar 
a administração da vacina em pessoas sintomá-
ticas ou com imunodefi ciência grave até que a 
reconstituição imune seja obtida com o uso de 
terapia antirretroviral.
Febre Amarela
8
• Indivíduos com imunossupressão à doença ou 
terapias imunossupressoras (quimioterapia, 
radioterapia, corticoides com dose de 2 mg/
dia de prednisona ou mais para crianças, ou 20 
mg/dia ou mais, para crianças acima de 10 kg 
e adultos, por mais de duas semanas). Após a 
interrupção do corticoide nas doses relatadas 
acima, aguardar por quatro semanas antes de 
vacinar.
• Pessoas em uso de medicações anti-metabóli-
cas ou medicamentos modifi cadores do curso 
da doença (Infl iximabe, Etanercepte, Golimu-
mabe, Certolizumabe, Abatacept, Belimuma-
be, Ustequinumabe, Natalizumabe, Canaqui-
numabe, Tocilizumabe, Ritoximabe e outros 
terminados com MOMAB, XIMAB, ZUMAB, ou 
UMAB).
• Transplantados de órgãos sólidos e indivíduos 
com doença oncológica em quimioterapia e ou 
radioterapia.
• Pessoas que apresentaram reação de hipersen-
sibilidade grave ou doença neurológica após 
dose prévia da vacina.
• Pessoas com história pregressa de doença do 
timo (miastenia gravis, timoma); Lúpus; doença 
de Addison; artrite reumatoide.
• Pessoas em uso atual de quimioterapia (venosa 
ou oral) e/ou em curso de radioterapia.
• Pessoas com doenças hematológicas que cur-
sam com imunodefi ciência (ex.: aplasia de me-
dula/anemia aplástica).
Situações em que se recomenda o adiamento 
da vacinação:
• até três meses após o tratamento com imuno-
depressores ou com corticoides em dose eleva-
da. Após terapia com anticorpos anti-células B 
a vacinação deve ser adiada por pelo menos 
6 meses.
Figura 4. Distribuição dos municípiossegundo a recomendação de vacina, após período de monitoramento 2016/2017 
(jul/16 a jun/17).1
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• vigência de doenças febris graves, sobretudo 
para que seus sinais e sintomas não sejam atri-
buídos ou mesmo confundidos com os possí-
veis eventos da vacina.
Transfusões de sangue e hemoderivados:
O vírus vacinal da febre amarela pode ser 
transmitido por meio de transfusões de sangue 
e hemoderivados24. Recomendamos, portanto, 
que indivíduos vacinados devem adiar a doação 
de sangue e/ou hemoderivados por pelo menos 
4 semanas.
Esquemas de vacinação preconizados:
Em maio de 2014 a Organização Mundial da 
Saúde (OMS) alterou o Regulamento Sanitário In-
ternacional, estabelecendo que uma dose da va-
cina de febre amarela seja considerada sufi ciente 
para proteção por toda a vida, estendendo a va-
lidade do certifi cado internacional de vacinação 
contra febre amarela para apenas uma dose da 
vacina para toda a vida25.
Racional para o uso da dose fracionada 
da vacina de febre amarela:
A possibilidade do fracionamento da vacina 
de febre amarela tem o seu racional baseado 
em estudos, em que diversas doses alternativas, 
de até 1/10 da dose padrão, foram avaliadas e 
comparadas com a resposta imune desencade-
ada após a dose padrão. Martins e colaborado-
res avaliaram o a presença de soroconversão 10 
meses após receber a dose padrão (contendo 
27.476 UI) da vacina de febre amarela 17DD, 
produzida em Biomanguinhos, em comparação 
com 5 concentrações menores da vacina (31UI, 
158UI, 587UI, 3.013UI, 10.447UI) em um grupo 
de adultos jovens, militares, do sexo masculi-
no26. Neste estudo os sujeitos que receberam 
doses de pelo menos 587 UI apresentaram ta-
xas de soroconversão de 97%, 30 dias após a 
vacina, similares às apresentadas pelo grupo 
que recebeu a dose padrão. Em outro estudo 
Campi-Azevedo e colaboradores compararam a 
resposta imune celular induzida pela dose pa-
drão em comparação com as doses fracionadas, 
encontrando similar resposta nos grupos que 
receberam doses de pelo menos 3013 UI (apro-
ximadamente 1/10 da dose padrão) da vacina 
de febre amarela 17DD27. Estudo em andamen-
to, complementar ao estudo de dose-resposta, 
realizado por Bio-Manguinhos/Fiocruz, mostra 
persistência de soropositividade em 85% dos 
vacinados com doses diluídas durante pelo me-
nos oito anos28. A maior limitação destes dados 
é o pequeno tamanho da população estudada 
(749 sujeitos), principalmente o fato de se tra-
tar de indivíduos jovens, saudáveis, de idade 
média de 19 anos, impedindo que se possam 
extrapolar com segurança os resultados destes 
estudos para outros grupos etários, tais como 
crianças menores, idosos e portadores de con-
dições clínicas especiais, situações em que ge-
ralmente observamos respostas imunes menos 
robustas.
Em 2016, um surto de dimensões signifi ca-
tivas acometeu a população da República De-
mocrática do Congo, na África Central. A indis-
ponibilidade de um estoque de doses de vacina 
de febre amarela sufi ciente para a contenção 
deste surto propiciou a primeira oportunidade 
para que se avaliasse a efetividade da vacina em 
dose fracionada em uma campanha de vacinação 
massiva. A estratégia foi implementada na popu-
lação de Kinshasa, onde toda a população alvo 
acima de 2 anos recebeu a dose fracionada (1/5 
da dose por via subcutânea em seringas de 0,1 
ml), tendo sido efetiva para o controle do surto29.
Durante a campanha foi realizado um estudo 
de imunogenicidade em 716 indivíduos de pelo 
menos 2 anos de idade, que excluiu gestantes, 
mostrando que 98% dos vacinados apresen-
taram soroconversão 28 dias após a vacinação. 
Em relação aos eventos adversos, as evidências 
são limitadas, impedindo conclusões em relação 
à incidência destes eventos quando se usa dose 
fracionada da vacina.
Importante reconhecer que ainda existem la-
cunas importantes em relação ao uso de doses 
fracionadas da vacina de febre amarela, como 
por exemplo, duração da proteção oferecida; 
Febre Amarela
10
imunogenicidade em populações específi cas - 
crianças menores de 2 anos, gestantes e indiví-
duos que vivem com HIV; incidência de eventos 
adversos; experiência com aplicação subcutânea 
de doses fracionadas com outras vacinas além 
da vacina 17DD de Biomanguinhos.
Em 2017, com a manutenção da transmissão 
da doença durante o inverno e a recente disper-
são para outras áreas sem histórico de circulação 
do vírus e com populações de mosquitos silves-
tres e PNH, especialmente em locais densamen-
te povoados, optou-se pela adoção da estratégia 
de fracionamento da vacinação para atender à 
elevada demanda populacional a ser vacinada 
em localidades selecionadas. A campanha de va-
cinação com utilização da dose fracionada será 
realizada entre o fi nal de janeiro e o início de 
março em determinados municípios dos estados 
do Rio de Janeiro, São Paulo e Bahia, conforme 
pactuação com as equipes responsáveis pelas vi-
gilâncias epidemiológicas locais e avaliação de 
risco realizada conjuntamente com o Ministério 
da Saúde.
Nesta estratégia, recomenda-se a vacina-
ção utilizando a dose fracionada para a popula-
ção a partir de 2 anos de idade. Tendo em vista 
que não há estudos do uso dessa dosagem para 
crianças menores de 2 anos, gestantes, pessoas 
imunocomprometidas, esses grupos populacio-
nais deverão receber a dose padrão. Para via-
jantes internacionais, a dose fracionada não é 
válida para emissão do Certifi cado Internacional 
de Vacinação e Profi laxia (CIVP), por isso deverão 
receber a dose padrão. No entanto, deverá ser 
apresentado no ato da vacinação, comprovante 
de viagem para o local que exige o CIVP para en-
trada no país.
Desta forma, a estratégia de vacinação atual 
contempla dois grupos: um que receberá a dose 
padrão (0,5 mL) e outro que receberá a dose fra-
cionada (0,1 mL).
População que irá receber a dose padrão:
• Crianças de 9 meses a menores de 2 anos de 
idade.
• Gestantes que residem nas áreas do Rio de Ja-
neiro, São Paulo e Bahia que irão participar da 
campanha. A vacinação das gestantes deverá 
ocorrer apenas em locais com evidência de cir-
culação viral, avaliando o risco benefício pelos 
serviços de saúde.
• Viajante internacional que necessite a emis-
são do Certifi cado Internacional de Vacinação 
e Profi laxia (CIVP). Deverá ser apresentado no 
ato da vacinação, comprovante de viagem para 
o local que exige o CIVP para entrada no país.
• Pessoas que apresentarem as seguintes condi-
ções clínicas especiais deverão ser avaliadas 
pelo serviço de saúde para fazer uso da vacina, 
com a dose padrão:
– Pessoas com exame HIV positivo, assintomá-
ticas e que apresentem o LT-CD4 ≥ 350 célu-
las/mm3. Poderá ser utilizado o último exa-
me de LT-CD4 (independentemente da data), 
desde que a carga viral atual (menos de seis 
meses) se mantenha indetectável.
– Pessoas após término de tratamento com qui-
mioterapia (venosa ou oral) e sem previsão de 
novo ciclo: administrar a vacina após três me-
ses do término da quimioterapia; pessoas que 
fi zeram uso de medicamento anti-célula B e 
Fludarabina, aguardar seis meses de intervalo;
– Pessoas submetidas a transplante de células 
tronco hematopoiéticas: administrar a vacina 
a partir de 24 meses após o transplante, se 
não houver doença do enxerto versus hospe-
deiro e/ou recaída da doença de base e/ou 
uso de imunossupressor;
– Síndrome Mieloproliferativa Crônica: admi-
nistrar a vacina se padrão laboratorial está-
vel e neutrófi los acima de 1500 céls/mm³;
– Sindrome Linfoproliferativa: administrar a 
vacina três meses após o término da quimio-
terapia (exceto no caso de uso de medica-
mento anti-célula B, quando o intervalo de-
ver ser de seis meses);
– Doenças hematológicas:> Hemofilia e doenças hemorrágicas here-
ditárias: administrar a vacina conforme 
orientação do Calendário Nacional de Va-
Departamentos Científi cos de Infectologia e Imunizações • Sociedade Brasileira de Pediatria
11
cinação. Recomenda-se o uso de gelo an-
tes e depois da aplicação da vacina;
> Doença Falciforme: sem uso de hidroxiureia: 
administrar a vacina conforme o Calendário 
Nacional de Vacinação; em uso de hidroxiu-
reia: administrar a vacina somente se conta-
gem de neutrófi los acima de 1500 céls/mm³.
> Pessoas em uso contínuo do medicamen-
to ácido acetil salecílico (AAS), devido 
ao risco de plaquetopenia, deverão ter 
avalição médica prévia a vacinação a fim 
de se verificar a necessidade de suspen-
ção do medicamento antes e/ou após a 
mesma.
Situações Orientações
Criança com 9 meses a menores de 2 anos 
de idade, não vacinada. 
Administrar uma dose.
Criança com 9 meses a menores de 2 anos 
de idade, vacinada.
Não administrar nenhuma dose. 
Considerar vacinada. 
Gestante não vacinada, residentes em área 
COM transmissão ativa da febre amarela. 
Administrar uma dose.
Gestante não vacinada, residentes em área 
SEM transmissão ativa da febre amarela.
Não administrar nenhuma dose.
Gestante vacinada. Não administrar nenhuma dose. 
Considerar vacinada.
Viajante internacional que necessite a 
emissão do Certifi cado Internacional de 
Vacinação e Profi laxia (CIVP), não vacinado 
Administrar uma dose, pelo menos 10 dias antes 
da viagem.
Atenção: alguns países só aceitam a vacinação 
com pelo menos 10 dias antes da viagem, mesmo 
com a emissão do CIVP anterior a esse prazo.
Viajante internacional que necessite a 
emissão do Certifi cado Internacional de 
Vacinação e Profi laxia (CIVP), vacinado,
Não administrar nenhuma dose. 
Emitir o CIVP.
Pessoas com condições clínicas especiais, 
não vacinadas, após avaliação do serviço 
de saúde.
Administrar uma dose.
Pessoas com condições clínicas especiais, 
vacinadas.
Não administrar nenhuma dose. 
Considerar vacinada.
Orientações para vacinação com dose padrão: 
Febre Amarela
12
População que irá receber a dose fracionada:
• Pessoas a partir de 02 anos de idade, inclusive idosos e indígenas, desde que não apresentem condi-
ções clínicas especiais.
Observações Importantes
• Mulheres em idade fértil vacinadas devem evitar a gravidez até 30 dias após a vacinação.
• Indivíduos com mais de 60 anos de idade, pelo maior risco de eventos adversos graves nessa faixa 
etária, devem ser avaliados individualmente em relação ao risco de adoecimento.
• Indivíduos com história de reação alérgica grave ao ovo e a gelatina, podem receber a vacina após 
avaliação médica e em ambiente com condições de atendimento de urgência/emergência.
Situações Orientações
Pessoa de 2 anos a 59 anos de idade, não 
vacinada 
Administrar uma dose.
Pessoa de 2 a 59 anos de idade, vacinada. Não administrar nenhuma dose. 
Considerar vacinada.
Mulher não vacinada, residentes em área 
COM transmissão ativa da febre amarela e 
que estiver amamentando criança menor 
de 6 meses de idade.
Administrar uma dose e suspender o aleitamento 
materno por 10 dias após a vacinação.
Procurar um serviço de saúde para orientação e 
acompanhamento a fi m de manter a produção do 
leite materno e garantir o retorno à lactação
Mulher não vacinada, residente em área 
SEM transmissão ativa da febre amarela, 
que estiver amamentando criança menor 
de 6 meses de idade.
Não administrar nenhuma dose. A vacinação 
deverá ser postergada até a criança completar 
6 meses de idade.
Mulher não vacinada, que estiver 
amamentando criança maior de 6 meses de 
idade.
Administrar uma dose.
Mulher que está amamentando, vacinada, 
independente da idade da criança. 
Não administrar nenhuma dose. 
Considerar vacinada.
Pessoas acima de 60 anos de idade que não 
apresentem as condições clínicas especiais 
ou contraindicações, não vacinada ou sem 
comprovante de vacinação.
É fundamental a avaliação do serviço de saúde 
para certifi car o benefício/risco da vacinação, 
levando em conta os riscos da doença, 
comorbidades e eventos adversos nessa faixa 
etária.
Dependendo da avaliação, administrar uma dose.
Pessoas acima de 60 anos de idade, 
vacinadas.
Não administrar nenhuma dose. 
Considerar vacinada.
Orientações para vacinação com dose fracionada:
Fonte: CGPNI
Departamentos Científi cos de Infectologia e Imunizações • Sociedade Brasileira de Pediatria
13
Eventos adversos:
A vacina febre amarela é de maneira geral 
bem tolerada. A partir do 3º- 4º dia da vacinação 
podemos observar, em aproximadamente 2% a 
5% dos vacinados, febre, dor de cabeça, dores 
musculares, entre outros sintomas21,30. Eventos 
adversos graves (reações anafiláticas, doença 
viscerotrópica e doença neurológica) foram ra-
ramente associados à vacina. No Brasil, entre 
2007 e 2012, foram relatados aproximadamen-
te 1 evento adverso grave em cada 250.000 do-
ses administradas10. Nos Estados Unidos, entre 
2000 e 2006, o sistema de vigilância de eventos 
adversos após vacinas (VAERS) identificou uma 
taxa de 4,7 eventos adversos graves para cada 
100.000 doses de vacina distribuídas13. Desta 
forma, enfatizamos a orientação de só realizar 
a vacina em indivíduos com recomendações de 
uso.
Eventos adversos graves:
• Reações anafi láticas e hipersensibilidade ime-
diata. Estima-se que o risco seja de 0,8 casos 
por 100.000 doses de vacina.
• Doença neurológica associada à vacina: eventos 
neurológicos desencadeados por invasão direta 
do vírus vacinal no SNC resultando em menin-
gite ou encefalite, ou reações autoimunes como 
a síndrome de Guillain-Barré ou encefalomielite 
difusa aguda (ADEM). Ocorre usualmente dois a 
oito dias após a vacinação, sendo na maioria das 
vezes de evolução autolimitada. O risco estima-
do é de 0,25 – 0,8 casos por 100.000 doses de 
vacina. Existe uma tendência de maior risco em 
idosos13.
• Doença viscerotrópica associada à vacina: cau-
sada por replicação e disseminação do vírus 
vacinal de maneira similar ao vírus selvagem. 
Leva a falência de múltiplos órgãos com leta-
lidade de 60%. Ocorre geralmente três a cin-
co dias após a vacinação. Estima-se o risco em 
0,25 a 0,4 casos por 100.000 doses de vacina 
(maior risco observado na primovacinação de 
idosos)13.
9. Controle do vetor e medidas 
individuais de prevenção
Finalmente, vale destacar que o controle do 
vetor Aedes aegypti através de métodos físicos, 
biológicos e químicos, é medida fundamental 
para prevenir a transmissão em áreas urbanas, 
onde este mosquito atua como principal trans-
missor. Fortalecer as ações de combate vetorial 
nos municípios situados próximos às áreas de 
transmissão, visando reduzir os índices de in-
festação para zero, assim como orientar o uso de 
proteção individual das pessoas que vivem ou 
adentram áreas enzoóticas ou epizoóticas são 
medidas importantes para diminuir o risco de in-
fecção11.
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15
Diretoria
Triênio 2016/2018
PRESIDENTE:
Luciana Rodrigues Silva (BA)
1º VICE-PRESIDENTE:
Clóvis Francisco Constantino (SP)
2º VICE-PRESIDENTE:
Edson Ferreira Liberal (RJ)
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1º SECRETÁRIO:
Cláudio Hoineff (RJ)
2º SECRETÁRIO:
Paulo de Jesus Hartmann Nader (RS)
3º SECRETÁRIO:
Virgínia Resende Silva Weffort (MG)
DIRETORIA FINANCEIRA:
Maria Tereza Fonseca da Costa (RJ)
2ª DIRETORIA FINANCEIRA:
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3ª DIRETORIA FINANCEIRA:
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DIRETORIA DE INTEGRAÇÃO REGIONAL:
Fernando Antônio Castro Barreiro (BA)
Membros:
Hans Walter Ferreira Greve (BA)
Eveline Campos Monteiro de Castro (CE)
Alberto Jorge Félix Costa (MS)
Analíria Moraes Pimentel (PE)
Corina Maria Nina Viana Batista (AM)
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COORDENADORES REGIONAIS:
Norte:
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Nordeste:
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Sudeste:
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Sul:
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Centro-oeste:
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ASSESSORES DA PRESIDÊNCIA:
Assessoria para Assuntos Parlamentares:
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Assessoria de Relações Institucionais:
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Assessoria de Políticas Públicas:
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Rubens Feferbaum (SP)
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Assessoria de Políticas Públicas – Crianças e 
Adolescentes com Defi ciência:
Alda Elizabeth Boehler Iglesias Azevedo (MT)
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Assessoria de Acompanhamento da Licença 
Maternidade e Paternidade:
João Coriolano Rego Barros (SP)
Alexandre Lopes Miralha (AM)
Ana Luiza Velloso da Paz Matos (BA)
Assessoria para Campanhas:
Conceição Aparecida de Mattos Segre (SP) 
GRUPOS DE TRABALHO:
Drogas e Violência na Adolescência:
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Doenças Raras:
Magda Maria Sales Carneiro Sampaio (SP)
Atividade Física
Coordenadores:
Ricardo do Rêgo Barros (RJ)
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Membros:
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Profi ssionais de Educação Física:
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Metodologia Científi ca:
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Pediatria e Humanidade:
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COORDENAÇÃO DE ÁREA DE ATUAÇÃO
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COORDENAÇÃO DE CERTIFICAÇÃO PROFISSIONAL
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Consortium)
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COORDENAÇÃO VIGILASUS
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Cecim El Achkar (SC)
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DE DOCUMENTOS CIENTÍFICOS
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DIRETORIA-ADJUNTA DOS DEPARTAMENTOS CIENTÍFICOS
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Ricardo Queiroz Gurgel (SE)
COORDENAÇÃO DO PROGRAMA DE REANIMAÇÃO NEONATAL:
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COORDENAÇÃO PALS – REANIMAÇÃO PEDIÁTRICA
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PEDIÁTRICA (CANP)
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PEDIATRIA PARA FAMÍLIAS
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EDITOR DO JORNAL DE PEDIATRIA
Renato Procianoy (RS)
EDITOR REVISTA RESIDÊNCIA PEDIÁTRICA
Clémax Couto Sant’Anna (RJ)
EDITOR ADJUNTO REVISTA RESIDÊNCIA PEDIÁTRICA
Marilene Augusta Rocha Crispino Santos (RJ)
CONSELHO EDITORIAL EXECUTIVO
Gil Simões Batista (RJ)
Sidnei Ferreira (RJ)
Isabel Rey Madeira (RJ)
Sandra Mara Amaral (RJ)
Bianca Carareto Alves Verardino (RJ)
Maria de Fátima B. Pombo March (RJ)
Sílvio Rocha Carvalho (RJ)
Rafaela Baroni Aurilio (RJ)
COORDENAÇÃO DO PRONAP
Carlos Alberto Nogueira-de-Almeida (SP)
Fernanda Luísa Ceragioli Oliveira (SP)
COORDENAÇÃO DO TRATADO DE PEDIATRIA
Luciana Rodrigues Silva (BA)
Fábio Ancona Lopez (SP) 
DIRETORIA DE ENSINO E PESQUISA
Joel Alves Lamounier (MG)
COORDENAÇÃO DE PESQUISA
Cláudio Leone (SP)
COORDENAÇÃO DE PESQUISA-ADJUNTA
Gisélia Alves Pontes da Silva (PE)
COORDENAÇÃO DE GRADUAÇÃO
Rosana Fiorini Puccini (SP)
COORDENAÇÃO ADJUNTA DE GRADUAÇÃO
Rosana Alves (ES)
Suzy Santana Cavalcante (BA)
Angélica Maria Bicudo-Zeferino (SP)
Silvia Wanick Sarinho (PE)
COORDENAÇÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO
Victor Horácio da Costa Junior (PR)
Eduardo Jorge da Fonseca Lima (PE)
Fátima Maria Lindoso da Silva Lima (GO)
Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP)
Jefferson Pedro Piva (RS)
COORDENAÇÃO DE RESIDÊNCIA E ESTÁGIOS EM PEDIATRIA
Paulo de Jesus Hartmann Nader (RS)
Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP)
Victor Horácio da Costa Junior (PR)
Clóvis Francisco Constantino (SP)
Silvio da Rocha Carvalho (RJ)
Tânia Denise Resener (RS)
Delia Maria de Moura Lima Herrmann (AL)
Helita Regina F. Cardoso de Azevedo (BA)
Jefferson Pedro Piva (RS)
Sérgio Luís Amantéa (RS)
Gil Simões Batista (RJ)
Susana Maciel Wuillaume (RJ)
Aurimery Gomes Chermont (PA)
COORDENAÇÃO DE DOUTRINA PEDIÁTRICA
Luciana Rodrigues Silva (BA)
Hélcio Maranhão (RN)
COORDENAÇÃO DAS LIGAS DOS ESTUDANTES
Edson Ferreira Liberal (RJ)
Luciano Abreu de Miranda Pinto (RJ)
COORDENAÇÃO DE INTERCÂMBIO EM RESIDÊNCIA NACIONAL
Susana Maciel Wuillaume (RJ)
COORDENAÇÃO DE INTERCÂMBIO EM RESIDÊNCIA INTERNACIONAL
Herberto José Chong Neto (PR)
DIRETOR DE PATRIMÔNIO
Cláudio Barsanti (SP)
COMISSÃO DE SINDICÂNCIA
Gilberto Pascolat (PR)
Aníbal Augusto Gaudêncio de Melo (PE)
Isabel Rey Madeira (RJ)
Joaquim João Caetano Menezes (SP)
Valmin Ramos da Silva (ES)
Paulo Tadeu Falanghe (SP)
Tânia Denise Resener (RS)
João Coriolano Rego Barros (SP)
Maria Sidneuma de Melo Ventura (CE)
Marisa Lopes Miranda (SP) 
CONSELHO FISCAL
Titulares:
Núbia Mendonça (SE)
Nélson Grisard (SC)
Antônio Márcio Junqueira Lisboa (DF)
Suplentes:
Adelma Alves de Figueiredo (RR)
João de Melo Régis Filho (PE)
Darci Vieira da Silva Bonetto (PR)
ACADEMIA BRASILEIRA DE PEDIATRIA
Presidente:
José Martins Filho (SP)
Vice-presidente:
Álvaro de Lima Machado (ES)
Secretário Geral:
Reinaldo de Menezes Martins (RJ)