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Reis et al. 
Isquemia de Membros Inferiores: terapia angiogênica 
Artigo de Revisão
Rev Bras Cardiol. 2012;25(4):330-339
julho/agosto
Artigo 
de Revisão
1
1 Departamento de Cirurgia Geral e Especializada - Faculdade de Medicina - Universidade Federal Fluminense (UFF) - Niterói, RJ - Brasil
2 Clínica Angio-Care - Rio de Janeiro, RJ - Brasil
3 Programa de Pós-graduação stricto sensu (Mestrado) em Ciências Cardiovasculares - Universidade Federal Fluminense (UFF) - Niterói, RJ - Brasil
4 Centro Interdisciplinar de Terapia Gênica - Universidade Federal de São Paulo - São Paulo, SP - Brasil
5 Departamento de Histologia e Embriologia - Instituto de Ciências Biomédicas - Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) - Rio de 
Janeiro, RJ - Brasil
Correspondência: Paulo Eduardo Ocke Reis
E-mail: vascular@pauloocke.com.br
Rua Visconde de Pirajá, 414 sala1117 - Ipanema - 22410-002 - Rio de Janeiro, RJ - Brasil
Recebido em: 29/01/2012 | Aceito em: 02/04/2012
Introdução
O tratamento atual da isquemia crítica dos membros 
inferiores consiste ainda numa tentativa universal e 
agressiva para o seu salvamento. Os fatores de risco 
identificados para a doença arterial obstrutiva 
periférica (DAOP) são essencialmente os mesmos que 
promovem a aterosclerose. O estudo de Framingham 
demonstrou que a chance de fumantes desenvolverem 
DAOP é duas vezes maior que de desenvolverem 
doença arterial coronariana1,2.
Isquemia de Membros Inferiores: 
perspectiva atual da terapia celular e terapia gênica
Lower Limb Ischemia: current outlook for cell therapy and gene therapy 
Paulo Eduardo Ocke Reis1,2, Irlandia Figueira Ocke Reis2, Daniel Queiroz Neves3, 
Priscila Keiko Matsumoto4, Sang Won Han4, Radovan Borojevic5
Resumo
O estágio dos sintomas do paciente com doença 
isquêmica de membros inferiores determina o tipo de 
tratamento. Apesar das terapias já conhecidas um grupo 
desses pacientes não é candidato ao tratamento cirúrgico 
ou continua com dor mesmo após o tratamento, o que 
afeta a sua qualidade de vida. O entendimento dos 
mecanismos moleculares envolvidos no desenvolvimento 
vascular possibilita respeitar e compreender os benefícios 
e limites das terapias moleculares para o tratamento das 
doenças isquêmicas de membros inferiores. Neste artigo 
descreve-se a perspectiva atual da terapia celular e da 
terapia gênica no tratamento da isquemia crítica de 
membros inferiores.
Palavras-chave: Isquemia/fisiopatologia; Doença arterial 
periférica; Extremidade inferior; Terapia celular; Terapia 
dos genes
Abstract
The severity of the symptoms presented by a patient with 
lower limb ischemia dictates the type of treatment. 
Despite known therapies, some of these patients are not 
candidates for surgical intervention or remain in pain 
even after treatment, adversely affecting their quality of 
life. Awareness of the molecular mechanisms involved 
in vascular development paves the way for respecting 
and understanding the benefits and limits of molecular 
therapies for treating lower limb ischemic diseases. This 
paper describes the current status of cell therapy and 
gene therapy for the treatment of critical lower limb 
ischemia.
Keywords: Ischemia/physiopathology; Peripheral 
artery disease; Lower extremity; Tissue therapy; Gene 
therapy
É importante ressaltar a crescente mortalidade na 
população com doença vascular periférica devido à 
influência do membro isquêmico sobre o sistema 
cardiovascular. O que parece bem estabelecido é que 
a DAOP coexiste frequentemente com a doença 
aterosclerótica cerebral e coronariana. Apesar da 
demonstração da íntima relação entre essas doenças, 
o impacto da modificação dos fatores de risco 
cardiovascular sobre a história natural da vasculopatia 
periférica é desconhecido2,3.
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A principal manifestação clínica da doença é a 
claudicação intermitente, definida como dor das 
pernas, que piora com a marcha e melhora após a 
interrupção da mesma. Num período de 5-10 anos, 
cerca de 70% desses pacientes permanecerão 
assintomáticos ou oligossintomáticos, mas 30% 
apresentarão sintomas progressivos e poderão ter 
indicação de revascularização arterial. Cerca de 20% 
destes evoluirão da claudicação intermitente para a 
isquemia crítica do membro, e os 10% restantes terão 
indicação de amputação menor, um ou mais 
pododáctilos ou parte do pé, com uma incidência 
abaixo de 4% para amputação maior, na perna ou coxa. 
A associação de diabetes mellitus e o hábito do fumo 
são os maiores agravantes para a DAOP, 
proporcionando uma evolução rápida da doença3-6.
Apesar dos esforços para revascularização do membro 
isquêmico, o tratamento cirúrgico pode evitar a 
amputação, mas não necessariamente resulta em 
deambulação e em vida independente, embora o 
apr imoramento das d iversas t écn icas de 
revascularização permitam resultados cada vez mais 
efetivos quanto ao salvamento do membro isquêmico7. 
Esses pacientes são, na maior parte dos casos, do sexo 
masculino e encontram-se entre a sexta e a sétima 
décadas da vida. 
A mortalidade operatória, a permanência hospitalar 
e a sobrevida em longo prazo têm melhores resultados 
nos pacientes submetidos à revascularização do 
membro em vez da amputação3-6,8. Os custos da 
amputação comparados aos da cirurgia de 
revascularização, embora não avaliados por estudos 
randomizados, são consistentemente maiores e estão 
longe de representar o desejado dos pacientes, seus 
médicos e familiares8. 
Pacientes com claudicação leve, que não geram 
modificações nos hábitos de vida diários, devem ser 
tratados conservadoramente; pacientes com 
claudicação incapacitante para pequenas distâncias, 
com dor em repouso ou lesões isquêmicas nos 
membros inferiores são candidatos à revascularização4. 
A revascularização cirúrgica dos membros inferiores 
pode ser realizada através de dois métodos: cirurgia 
aberta convencional ou endovascular. Ambos têm suas 
aplicações bem determinadas, embora as indicações 
de uma técnica ou outra possa variar de acordo com 
as características de cada caso e a experiência do 
cirurgião6.
A patência dessa cirurgia é variável e, em muitos casos, 
as falhas de enxertos na evolução do paciente são 
evidenciadas. Novas intervenções são necessárias 
quando existem indicativos de novos processos 
isquêmicos, ou falhas dos enxertos prévios. É 
importante ressaltar que a evolução da doença 
aterosclerótica não foi interrompida; nesse aspecto, a 
opção endovascular é muito atraente, seja para tratar 
as complicações do procedimento inicial ou 
reintervenções devido à evolução inexorável da 
doença aterosclerót ica . A intenção com a 
revascularização é de permitir ao paciente autonomia, 
principalmente nos idosos, ainda que apenas por 
algum tempo nos estágios mais avançados de 
isquemia6.
Após a realização de procedimentos sucessivos, o 
paciente geralmente alcança um estágio de doença 
caracterizado por artérias de pequeno calibre, muitas 
vezes mantidas por extensa rede de colaterais 
insuficientes para gerar perfusão adequada àquela 
área tecidual; anatomias complexas, muitas vezes 
envolvendo enxertos arteriais e/ou venosos 
trombosados, com dificuldade de acesso percutâneo; 
ausência de enxertos venosos viáveis na utilização 
para a revascularização; presença de doença grave no 
leito distal que atenuam os potenciais benefícios dos 
procedimentos4,9. Nesse contexto, forma-se uma classe 
de pacientes isquêmicos que não são candidatos ao 
tratamento cirúrgico e que sofrem com a progressão 
da doença isquêmica. 
As implicações terapêuticas dos fatores de crescimento 
angiogênicos foram inicialmente identificadas pelos 
estudos pioneiros de Folkman10. Investigaçõesposteriores estabeleceram a possibilidade da utilização 
de formulações de fatores de crescimento angiogênico 
recombinantes com o objetivo de desenvolver ou 
aumentar a rede de colaterais em modelos animais de 
isquemia crônica miocárdica ou de membro inferior. 
Esse processo foi denominado então, angiogênese 
terapêutica11. 
Asahara et al.12 foram os primeiros a demonstrar que 
o sangue periférico contém células endoteliais 
progenitoras (CEP) que podem se diferenciar em 
diferentes funções em modelo animal 12. A 
neovascularização pós-natal ocorre por migração e 
proliferação de células endoteliais locais e através da 
diferenciação das CEP derivadas da medula óssea em 
pacientes com isquemia crítica de membros, sem opção 
de tratamento cirúrgico13. 
Terapia celular e Terapia gênica 
As células-tronco (CT) se caracterizam por serem 
células indiferenciadas, capazes de se autorregenerar 
e de se diferenciar em diversas linhagens celulares14. 
Estas células podem ter origem embrionária ou adulta. 
De acordo com a sua capacidade de autorrenovação 
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e diferenciação, as CT podem ser classificadas como 
totipotentes, pluripotentes ou multipotentes14.
As células pluripotentes, teoricamente, podem gerar 
todos os tipos celulares e possuem alta capacidade de 
proliferação em estado indiferenciado por um período 
prolongado, em cultura14. Estas células derivam 
preferencialmente de tecidos embrionários, 
principalmente da massa interna do blastocisto15. 
Células pluripotentes têm sido identificadas na 
medula óssea (MO)16,17 e também no sangue de 
cordão17.
Organismos adultos têm a capacidade de 
autorregenerar determinados tecidos como a pele, o 
epitélio intestinal e principalmente o sangue, que têm 
suas células constantemente destruídas e renovadas 
num complexo finamente regulado por processo de 
proliferação e diferenciação celular.
A noção de que vários tecidos e órgãos do corpo 
humano, como o fígado, músculo esquelético e sistema 
nervoso, têm estoque de células-tronco com capacidade 
limitada de regeneração tecidual após injúria é 
razoavelmente recente. Ainda mais recente é a ideia 
de que as CT presentes nesses vários órgãos são não 
apenas multipotentes, no sentido de que podem gerar 
as células constitutivas daquele órgão específico, mas 
também pluripotentes, em que também podem gerar 
células de outros órgãos e tecidos18-20. 
Obviamente, a possibilidade de utilizar as próprias 
cé lu las de indiv íduos adul tos reso lver ia 
simultaneamente os dois principais problemas 
enfrentados pela bioengenharia: a rejeição imunológica 
de transplantes heterólogos e as objeções ético-
religiosas do uso de material fetal. Vários estudos vêm 
demonstrando de forma cada vez mais consistente 
que células originadas na medula óssea participam 
intensamente da regeneração de várias estruturas do 
sistema cardiovascular18-21. O número de células 
endoteliais progenitoras circulantes aumenta em 
resposta à isquemia e são atraídas para os sítios de 
isquemia em isquemia de membro inferior e 
miocárdio13,22.
Na década de 1990, foram utilizadas para aplicação 
em tecido cardíaco as células satélites do músculo 
esquelético em transplantes celulares para corações 
submetidos a lesões criogênicas ou isquêmicas. Os 
estudos in vitro e in vivo demonstram que as células 
mononucleares da medula óssea podem se diferenciar 
em cardiomiócitos e vasos sanguíneos23. 
Implante de mioblastos nas áreas de fibrose na cirurgia 
de revascularização miocárdica foi a primeira 
descrição de terapia celular em humanos24. Em 2001, 
Ikenaga et al.25 publicaram trabalho cujo objetivo era 
investigar a extensão da angiogênese, induzida pela 
implantação de células autólogas mononucleares e 
verificada através da capacidade de melhora em 
exercícios. Os resultados tiveram significância 
estatística e demonstraram restabelecimento da força 
muscular pelo aumento do fluxo sanguíneo no 
músculo adutor25. 
Em 2002, foi publicado o primeiro estudo clínico em 
humanos de transplante autólogo de células 
mononucleares da medula óssea (CMMO) em 52 
pacientes com isquemia crônica dos membros, baseado 
em modelos prévios e experimentais de isquemia de 
membro e de isquemia do miocárdio26. Esse estudo 
demonstrou a segurança e a eficácia do método em 
desenvolver angiogênese terapêutica. A implantação 
das células melhorou a dor em repouso desses 
pacientes, assim como o fechamento de feridas 
isquêmicas26. Outro grupo verificou em humanos, com 
isquemia crítica de membros na circulação após o 
procedimento, células CD34+ e CD 133+ por um mês27. 
A eficiência clínica da terapia celular em isquemia 
crítica de membro inferior tem como primeiro fator 
determinante e correlação estreita o número de células 
CD34+, células progenitoras circulantes, CEP que 
expressam em suas membranas a molécula CD34+28. 
Nos últimos anos vários estudos têm sido publicados, 
citando os resultados in vitro e in vivo, sugerindo o 
potencial do uso do transplante autólogo de células 
mononucleares da medula óssea (TACMMO) para 
d o e n ç a a r t e r i a l p e r i f é r i c a d e m e m b r o s 
inferiores12,13,18-20,25-40. A literatura afirma que obter em 
humanos esses resultados apresentados com terapia 
angiogênica ainda representa uma dificuldade a ser 
transposta41.
A terapia gênica é geralmente obtida via introdução 
de DNA estranho nas células num processo conhecido 
como transdução ou transfecção. Pode envolver a 
entrega integral de genes ativos ou bloqueio da 
expressão de um gene nativo pela transfecção de 
oligonucleotídeos antisenso, conhecidos com ácido 
ribonucleico (RNA) de interferência. Esses RNA são 
pequenas cadeias de ácido nucleico em fita simples, 
que têm como finalidade se anelar ao mRNA (RNA - 
mensageiro), impedindo a sua transcrição. 
A terapia gênica tem como objetivos: a correção, 
quando ocorre a inserção de um gene funcional no 
local de um não funcional, deleção de um gene 
deletério; a complementação quando é feita a 
introdução de cópia normal sem modificação do 
original e adição com o acréscimo de um gene ausente 
no genoma. Na doença vascular periférica, a terapia 
gênica se focaliza atualmente em três pontos: 
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angiogênese terapêutica, prevenção de reestenose após 
angioplastia com balão ou colocação de stent e 
prevenção de insucessos de enxertos vasculares. 
Os vetores mais utilizados são: adenovirus 25%, 
retrovirus 23%, Naked DNA 18% (plasmídio purificado)42. 
Nos protocolos de terapia gênica clínica têm sido 
utilizados principalmente os seguintes fatores de 
crescimento: vascular endothelial growth factor (VEGF), 
fibroblast growth factor (FGF), hepatocyte growth factor 
(HGF), angiopoetin 1 (Ang-1) ou a expressão da ypoxia–
inducible factor (HIF-1). Diversos estudos experimentais 
que utilizaram proteína recombinante ou transferência 
gênica de angiopoietina -1, VEGF, FGF-2 e HGF foram 
realizados ou citados43-45. 
A terapia gênica incrementa a produção de fatores de 
crescimento localmente, por esse processo: um gene 
que expressa o fator é introduzido em um DNA de 
origem bacteriana (plasmídio) ou viral (geralmente 
adenovirus), o qual é introduzido e se incorpora ao 
DNA nas células dos tecidos isquêmicos, passando a 
produzir o fator de crescimento45-47. Esses fatores de 
crescimento predominantemente agem nas células 
endoteliais para promover proliferação e migração 
dessas células. 
O VEGF foi identificado inicialmente como o fator que 
aumenta a permeabilidade vascular. Ele desempenha 
múltiplas funções biológicasnas células endoteliais: 
aumento de mediadores vasoativos, aumento de 
componentes trombolíticos e de via de coagulação, 
supressão de hiperplasia de célula muscular lisa 
(CML) vascular, inibição de trombose, hipotensão e 
vaso-relaxamento. A expressão do VEGF é regulada 
por hipóxia, a qual gera óxido nítrico (NO) e HIF-148. 
A transfecção gênica em seres humanos utilizando 
DNA carreando VEGF (phVEGF) foi inicialmente 
realizada para o tratamento de pacientes com isquemia 
grave de membros. 
O primeiro protocolo de terapia gênica para isquemia 
foi realizado em 1994, com o vetor plasmidial VEGF165. 
Como a eficácia não foi inicialmente satisfatória 
utilizou-se a injeção intramuscular do vetor plasmidial 
VEGF165. Surpreendentemente, o resultado foi bem 
melhor que o esperado e, em consequência disso, três 
pacientes com dor em repouso evoluíram com melhora 
sintomática do fluxo arterial após um ano de 
acompanhamento. Esses resultados foram ratificados 
através de evidências angiográfica e histológica de 
neoformação vascular49. Outro autor sugeriu cautela 
na interpretação dos seus resultados, questionando se 
a injeção intramuscular com vetor plasmidial 
expressaria suficiente phVEGF165 para induzir 
angiogênese terapêutica em pacientes selecionados 
com doença arterial periférica50.
Outro estudo randomizado demonstrou resultados 
positivos, indicando circulação colateral aumentada 
no grupo tratado com VEGF através de angiografia 
em três meses51. 
O estudo TRAFFIC 52, multicêntrico, fase II, 
randomizado e controlado por placebo, demonstrou 
angiogênese terapêutica com fator de crescimento 
vascular (FGF-2) recombinante, tendo optado pela via 
intra-arterial por acharem que a distribuição da 
proteína não é homogênea na injeção no músculo52 . 
Estudo prévio, fase I, deu suporte no uso de FGF-2 
intra-arterial53.
Em estudo duplo-cego controlado com placebo, um 
grupo foi tratado com injeções intramusculares de 
vetor plasmidial com gene VEGF e o outro com 
placebo. Os resultados não foram significativos 
estatisticamente em relação ao desfecho primário; a 
amputação, entretanto, demonstrou melhora em 
relação aos seguintes parâmetros: ITB e cicatrização 
das feridas54. 
Terapia Angiogênica 
A angiogênese pode ser ordenada assim: vasodilatação, 
aumento da permeabilidade capilar, degradação da 
membrana basal e da matriz extracelular, migração de 
células endoteliais, quimiotaxia de células murais, 
organização com estabilização celular nos vasos de 
maior calibre e especialização celular mural21. Vasos 
de menor para os de maior calibre diferem, não 
somente pela sua luz, mas também pelo número de 
células murais e pelo seu grau de especialização. Essa 
organização pode ser desfeita por estímulos de injúria 
tissular, como exemplo, a hipóxia. As junções 
intercelulares têm importante papel na homeostasia 
do endotélio pelo fato de inibir por contato a sua 
migração. Sua sustentação no tecido é feita pelo 
arcabouço da membrana basal, um ultrafiltrado 
amorfo da matriz e por uma célula perivascular 
chamada de pericito21.
Em humanos foi demonstrado por Therapeutic 
Angiogenesis using Cell Transplantation (TACT), que o 
grupo tratado com CTMMO apresentou melhora 
significativa nos seguintes parâmetros: ITB, dor em 
repouso e ausência de dor ao caminhar. Kajigushi et 
al.27 avaliaram sete pacientes com isquemia de membro 
de acordo com o protocolo TACT e verificaram as 
respostas encontradas com aumento de CD 34+ e CD 
133+ mantido elevado por um mês27. 
A liberação de citocinas como VEGF e bFGF moduladas 
por células da medula óssea remodelam a circulação 
colateral mais ativamente do que pela incorporação 
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celular direta. O espectro da expressão gênica das 
citocinas pelas células da medula óssea está relacionado 
aos mecanismos parácrinos que sustentam os efeitos 
biológicos da terapia celular para tecido isquêmico55. 
A liberação de citocinas é suficiente para mediar 
arteriogênese e circulação colateral após a terapia 
celular. Entretanto, mecanismos complementares 
devem contribuir para o efeito benéfico e formação de 
vasos sanguíneos. As células endoteliais derivadas da 
medula devem ter um efeito parácrino nas células 
endoteliais in situ pela secreção de fatores de 
crescimento angiogênicos56.
As células precursoras endoteliais originadas na 
medula óssea podem ser identificadas como CD34+ e 
VEGFR2+, embora outros marcadores como o AC133+ 
e CD31+ tenham sido descritos. Durante a isquemia 
tecidual, com a queda dos níveis de oxigênio, ocorre 
aumento da produção de HIF-1 que, por sua vez, 
desencadeará aumento de vários fatores de crescimento, 
mais notadamente o VEGF. O aumento de VEGF vai 
ser o principal estímulo para a mobilização das células 
da MO, assim como o principal sinal para o homing 
dessas células nos tecidos isquêmicos e sua posterior 
diferenciação em células endoteliais em estruturas 
tubulares31,50. 
Baumgartner et al.50, em 1998, publicam o seu trabalho 
em humanos, documentando a segurança e eficiência 
da transferência gênica intramuscular em pacientes 
com isquemia crítica de membros, demonstrando: 
elevação do VEGF em pico por uma a três semanas, 
melhora do ITB, circulação colateral evidente e 
melhora do fluxo sanguíneo50. A aplicação de VEGF 
para a neovascularização terapêutica mobiliza as 
CEP57.
O granulocyte-macrophage colony stimulating factor 
(GM-CSF) é sabidamente um fator de crescimento 
estimulador da hematopoese, que aumenta a 
pro l i f e ração e sobrev ivênc ia das cé lu las 
hematopoiéticas. Em animais com isquemia de 
membro, demonstrou-se que o uso da proteína 
recombinante GM-CSF estimula a função dos tecidos 
afetados31, porém esse resultado não foi confirmado 
em pacientes com DAOP58. Os monócitos têm 
importante ação no remodelamento dos vasos locais 
e o GM-CSF inibe a apoptose dessas células, 
demonstrando regeneração física e fisiológica em 
modelo de isquemia em camundongo59. É um dos 
fatores que mobiliza as células-progenitoras 
circulantes auxiliando assim potencialmente a 
maturação dos vasos. Ele mobiliza também os 
progenitores endoteliais, iniciando eventualmente a 
vasculogênese que pode complementar a 
angiogênese31,60. Os efeitos da aplicação subcutânea 
do GM-CSF na distância máxima de caminhada e ITB 
no estudo START58 não demonstraram também efeito 
terapêutico em pacientes com claudicação 
intermitente grave58.
O transplante intramuscular de células-tronco da 
medula óssea em pacientes com arteriopatia periférica 
grave, sem possibilidade de tratamento cirúrgico ou 
percutâneo, viabiliza a melhora clínica desses 
pacientes de forma segura, através da diferenciação 
dessas células em células vasculares, gerando um 
processo de angiogênese capaz de diminuir a carga 
isquêmica e de promover a regeneração tecidual. 
Entretanto, em The optmization of progenitor endothelial 
cells in the treatment of critical leg ischemia (OPTIPEC) 
os autores concluem seu trabalho afirmando que em 
pacientes com isquemia crítica, o tratamento com 
terapia celular talvez não seja suficiente para prevenir 
amputação na isquemia grave, embora a terapia com 
CMMO induza atividade na isquemia crítica de 
membro inferior39. A terapia gênica pode induzir 
aumento da função endotelial, desenvolvimento de 
circulação colateral, cicatrização de úlceras e 
salvamento de membros, eliminando a necessidade 
de amputação em alguns pacientes36,49,50. 
Perspectiva atual 
Apesar dos avanços tecnológicos na terapêutica clínica 
conservadora ou cirúrgica intervencionista com 
técnicas abertas convencionais ou endovasculares, está 
clara a necessidade de opções adicionais de tratamento. 
Outras já utilizadasnão demonstraram benefício em 
diminuir os índices de amputação após seis meses de 
acompanhamento36. A terapia celular e a terapia 
gênica, ambas, tanto nos experimentos em animais 
como em estudos clínicos, demonstraram resultados 
promissores usando populações de células-tronco, 
uma variedade de gens, introduzidos com diferentes 
vetores, respectivamente. 
Um dos aspectos mais desafiadores para o futuro em 
relação ao tratamento da isquemia crítica de membros 
inferiores é que ele poderá interferir tanto no 
prognóstico de sobrevida como no salvamento dos 
membros. Um membro revascularizado com sucesso 
significa redução da dor e melhora da qualidade de 
vida plenamente, ainda que por tempo limitado, 
dependendo do estágio da doença. A amputação pode 
ser uma alternativa para reduzir a dor, porém diminui 
ou impossibilita, na maioria das vezes, a oportunidade 
do restabelecimento social e a autonomia individual 
dos pacientes portadores de DAOP6,61. A atenção com 
a DAOP deverá aumentar, seja pelo número de 
pacientes seja pela complexidade das lesões em termos 
de sua gravidade e impacto direto devido à natureza 
sistêmica da doença3-6. 
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O número de intervenções está aumentando e é 
estimado que o procedimento endovascular 
responda por 50% a 70% do total de procedimentos 
nos membros inferiores6. Muitas dessas técnicas são 
utilizadas simultaneamente com técnicas abertas 
tradicionais ou complementares a essas. Nesse caso, 
o procedimento é chamado de cirurgia híbrida. Nas 
técnicas cirúrgicas abertas (convencionais), apesar 
das inovações, não existe nenhum novo conceito de 
impacto, além dos conhecimentos já preconizados 
e divulgados, que altere o prognóstico desse grupo 
de pacientes. As novas técnicas tendem a se 
relacionar a técnicas minimamente invasivas nas 
reconstruções arteriais, com o objetivo de reduzir a 
morbidade, complicações nas feridas e seus efeitos 
negativos na patência das revascularizações3,6.
Os critérios utilizados para contraindicar os 
procedimentos de revascularização são de acordo 
c o m d a d o s p a d ro n i z a d o s p o r c o n s e n s o s 
internacionais4,9. Por exemplo: artérias de pequeno 
calibre que não servem como artérias receptoras de 
enxerto, muitas vezes mantidas por extensa rede de 
circulação colateral que, no entanto, não é suficiente 
para gerar perfusão adequada à determinada área 
distal do membro inferior, portanto, há ausência de 
leito distal e de artéria viável para a anastomose das 
revascularizações. Deficiência de circulação distal 
da artéria receptora do deságue do enxerto, 
anatomias complexas muitas vezes envolvendo 
enxertos arteriais e/ou venosos, dificuldade de 
acesso percutâneo, ausência de enxertos venosos 
compatíveis que possam ser ut i l izados na 
revascularização, representam condições clínicas 
desfavoráveis.
A história natural da isquemia crítica de membros 
inferiores pode ter uma progressão inexorável para 
a amputação, a menos que seja realizado um 
procedimento que melhore a perfusão do membro. 
O prognóstico do paciente se agrava e cerca de 30% 
dos sobreviventes irão falecer em dois anos e uma 
segunda amputação será necessária em 1/3 desses 
pacientes. Esses pacientes têm uma qualidade de vida 
semelhante aos pacientes com câncer em fase 
terminal62. 
Existem controvérsias sobre a via ideal de liberação 
das células progenitoras, sendo motivo de 
investigação. Van Torgeren et al.40 demonstraram 
eficiência nas duas formas de administração em 
termos de salvamento de membro, aumento do 
tempo livre de dor ao caminhar, ITB e alívio da dor 
isquêmica40. Alguns autores usaram preferencialmente 
a via intramuscular para injeção terapêutica26,27,40,44,46,54,61. 
Existe também o potencial de liberação dos fatores 
de crescimento ao longo da parede dos vasos40,44,46. 
Estudos preliminares de transferência gênica 
intramuscular utilizando vetor plasmídio de phVEGF165 
demonstraram desenvolvimento de circulação 
colateral e melhora do sintoma de dor50. Alguns 
autores estão utilizando vetores virais para melhorar 
a eficiência da transferência gênica44,63,64. As maiores 
limitações do vetor adenoviral são: a falta de 
sustentação da expressão, a antigenicidade das 
proteínas virais e a possível toxicidade em doses altas. 
Em protocolos humanos, vetores adenovirais têm 
causado reação inflamatória, formação de anticorpos 
contra o adenovirus e febre transitória45. Esses vetores 
podem ter uma expressão gênica maior, mas o risco 
de incompatibilidade imunológica é maior do que 
aquele observado com os vetores plasmidiais; os 
vetores virais são micro-organismos e os plasmídios, 
moléculas mais fáceis de serem manipuladas42. 
O DNA nu liberado diretamente nos tecidos pode 
induzir à expressão gênica local; embora a eficiência 
da taxa de transfecção muscular seja baixa, a expressão 
transgênica persiste por até vários meses. A transfecção 
de um plasmídio, contendo o gene VEGF (phVEGF 165 
human plasmid) em músculo ou na parede dos vasos 
sanguíneos, é seguida pela sua expressão local e 
aumento dos níveis circulantes de VEGF por pelo 
menos 15 dias43. Para aumentar a entrada de DNA nu 
na célula foram aplicados vários métodos entre eles a 
eletroporação65. 
Uma expressão gênica in vivo com nível terapêutico 
mínimo e suficiente é essencial para terapia gênica. 
Ao lado do VEGF, FGF e angiopoietina, outros fatores 
de crescimento estão sendo investigados46,52,53,66. Um 
dos principais problemas encontrados no uso de VEGF 
é que os vasos formados são instáveis e muito 
permeáveis (leaks). Os vasos gerados por VEGF são 
normalmente capilares, enquanto os produzidos por 
FGF parecem ser mais maduros66.
Os trabalhos iniciais em humanos para isquemia crítica 
de membros foram limitados a pacientes com doença 
oclusiva avançada, os quais foram excluídos da 
possibilidade de revascularização dos seus membros 
ou aqueles que após o procedimento cirúrgico não 
obtiveram êxito satisfatório, realizando então a terapia 
angiogênica. O fato é que provavelmente esses 
pacientes, que têm doença avançada, terão potencial 
terapêutico reduzido nas células colhidas de suas 
medulas, o que não é o mesmo do que sem nenhum 
potencial, mas representa um desafio em termos de se 
executar uma estratégia em que células autólogas 
utilizadas podem ter diferentes potenciais e os 
pacientes que mais precisam ajuda podem ser os 
mesmos, os quais, as células progenitoras tenham a 
menor potência. 
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Artigo de Revisão
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Apesar dos resultados diversificados, principalmente 
em humanos, é estimulante para os cirurgiões 
vasculares, que novos alvos de pesquisa e de 
tratamento para isquemia de membros inferiores 
estejam em desenvolvimento contínuo e, portanto, 
aperfeiçoando-se. A angiogênese terapêutica é uma 
nova ferramenta no tratamento da isquemia crítica 
de membros inferiores, no entender deste grupo de 
pesquisadores. Esse fato não veio substituir 
nenhuma outra ferramenta, mas complementar e 
contribuir em conjunto com outras técnicas. 
Entretanto, pode-se admitir que já se esteja no limiar 
do futuro ou da próxima fronteira, com os resultados 
verificados na literatura em animais e em estudos 
clínicos, permitindo afirmar que poderá haver 
surpresas positivas por ser uma área do conhecimento 
humano ainda embrionária. 
Apresenta tópicos ainda a serem resolvidos, como a 
questão de por que os efeitos pró-angiogênicos são 
tão evidentes nas pesquisas pré-clínicas e não são tão 
evidentes nos estudos clínicos36? Como realizar a 
seleção dos pacientes com variadas comorbidades? Ainvestigação de um determinado efeito pró-
angiogênico, a dose a ser aplicada na terapêutica, a 
via de liberação e escolha do fator de crescimento são 
tópicos que merecem análise mais rigorosa. 
Animais com diabetes e aterosclerose apresentam 
resposta endotelial aos fatores angiogênicos diferentes: 
camundongos diabéticos demonstraram uma 
revascularização diminuída, devido a alterações no 
sistema de regulação angiogênica67. Em relação à 
hipercolesterolemia, verificou-se também diminuição 
no crescimento de circulação colateral em 
camundongos68. Mecanismos induzidos pela 
isquemia, sensores metabólicos demonstram a 
indução da expressão VEGF e angiogênese em 
modelos animais independente da via HIF-1, podendo 
ser um fator adjuvante no tratamento da doença 
isquêmica69.
Conclusão
Sem dúvida a angiogênese terapêutica é uma nova 
ferramenta no tratamento da isquemia crítica de 
membros inferiores, que necessita de estudos 
randomizados e controlados para definir a melhor 
direção a ser tomada. A terapia angiogênica é uma 
opção de tratamento viável para pacientes com 
isquemia crítica de membros inferiores, sendo 
necessários perseverança e entusiasmo nos estudos 
experimentais e clínicos em humanos. Outras 
investigações serão necessárias para a otimização 
dessas terapias, avaliando a eficácia e a segurança 
delas no tratamento da isquemia crítica de membros 
inferiores36,45. Até o momento demonstrou-se que tais 
terapias são factíveis, mas é necessário realizar mais 
protocolos randomizados com número grande de 
doentes analisados e tendo como parâmetro final a 
preservação do membro, evitando a amputação maior 
e a qualidade de vida dos pacientes. 
Sendo assim, o tratamento angiogênico emerge 
como uma terapia proeminente para tratamento da 
DAOP grave, atuando como formador de condutos, 
bypass endógenos, em torno de artérias periféricas 
ocluídas e distais a estas, dando a oportunidade, 
acredita-se, de mudar finalmente a história natural 
dessa doença.
Potencial Conflito de Interesses
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas. 
Vinculação Acadêmica
Este artigo representa parte da tese de Doutorado em 
Ciências Morfológicas de Paulo Eduardo Ocke Reis pela 
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
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