ENVELHECIMENTO 2016 avaliação do idoso

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Cuidando do idoso e sua família. 
Prof.ª Maristela Assumpção de Azevedo
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Envelhecentes...
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Situações fisiológicas alteradas relacionadas com ao envelhecimento:
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Senescência e senilidade
É importante que o profissional interessado nesta área esteja atualizado nas peculiaridades anatômicas e funcionais do envelhecimento, sabendo reconhecer os processos diferentes por que passam os seres envelhecentes.
Envelhecimento pode ser compreendido como 
um processo natural de diminuição progressiva 
da reserva funcional dos indivíduos - senescência.
Nas situações de sobrecarga como por exemplo
estresse emocional, doenças, pode ser alterado e
Ocasionar uma condição patológica- senilidade.
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intervenções de enfermagem para idosos com comprometimento visual: 
O profissional deve identificar-se na abordagem
Conversar com as pessoas cegas ou com baixa visão de frente
Avaliar a capacidade do idoso para se adaptar a hospitalização e/ou alta
Avaliar o nível do estresse do idoso/família. 
Observar efeitos colaterais dos medicamentos utilizados pelo idoso
Encaminhar para consulta oftalmológica.
Conforme prescrição medica lubrificar os olhos e instilar medicamentos prescritos
Oferecer lentes de aumento, colocar objetos ao alcance visual do idoso.
Usar letras grandes para orientar.
Estimular o uso de óculos de sol. Luzes noturnas de apoio, marcar as bordas de corrimãos e escadas para ajudar nos problemas de percepção de profundidade.
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Intervenções de enfermagem para idosos com comprometimento auditivo:
Avaliar o canal auditivo em intervalos regulares
Observar a presença de corpo estranho no canal auditivo
Eliminar dentro do possível os ruídos ao falar com o idoso
 Falar de frente ao paciente
Atentar aos problemas de equilíbrio, principalmente durante as transferências e deambulação
Oferecer ajuda na deambulação, pois sofrem risco de quedas frequentes. 
Encaminhar ao fonoaudiólogo, ao falar ficar de frente a pessoa, usar gestos e objetos para ajudar na comunicação verbal
Falar lenta e calmamente, não gritar. Esperar pela resposta do idoso.
Providenciar a remoção da cera.
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Intervenções de enfermagem para idosos com comprometimento do olfato:
Observar no exame físico presença de corpo estranho
Presença de sujidades 
Ao exame físico observar a presença de massas ou feridas
Presença de grande quantidade de pelos nas narinas
Desvios de septo ou fraturas
Presença de sinusites, rinites ou outras infecções não tratadas
Encaminhar para fonoaudiólogo 
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Intervenções de enfermagem para idosos com comprometimento do paladar:
Investigar o uso de próteses 
Investigar se o mesmo realiza higiene oral com frequência
Observar coloração da língua e presença de saburra
Observar no exame da cavidade oral a presença de abscessos, infecções, gengivites, que podem estar causando desconforto e perda do paladar
Observar abuso de substancias toxicas, fumo, álcool e outras drogas
Oferecer alimentos variados e do gosto do idoso, variar textura dos alimentos
Orientar o tempero dos pratos servidos, observar as preferencias do idoso. 
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Intervenções de enfermagem para idosos com comprometimento cinestésico :
Avaliar a força e a mobilidade
Indagar se o paciente faz uso de equipamentos para ajudar na deambulação, Uso de bengalas e andadores
Observar a capacidade de marcha, perguntar se já sofreu quedas 
Observar desorientação relacionada a ingesta de medicamentos
Na hospitalização ficar atento ao jejum, pois idosos aceleram rapidamente a perda muscular através do catabolismo
Mudar frequentemente a posição, estimulando exercícios ativos e passivos
Posicionar objetos ao alcance do idoso, observar mais tempo para movimentação do idoso, encaminhar a fisioterapia, alongamentos, atividades lúdicas.
Prevenir quedas, retirando tapetes, objetos soltos na casa, colocando barras de apoio no banheiro..
Instalar lâmpadas de apoio nos corredores.
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Quedas são a principal causa de morte acidental em idosos; mesmo uma queda relativamente sem importância pode causar grave dano, principalmente se a pessoa tiver osteoporose ou outras doenças associadas.
Aproximadamente 50% dos idosos hospitalizados em v virtude de uma queda morrem no prazo de um ano.
TIPOS MAIS COMUNS DE FRATURAS EM IDOSOS:
Úmero
Pulso
Pelve e quadril.
Alguns idosos desenvolvem uma Síndrome pós-queda que é uma diminuição na mobilidade, causada pelo medo de cair, evitando sair de casa o que contribui para isolamento social e físico e como resultado ocorre declínio funcional, baixa auto estima, mobilidade diminuída e perda da independência.
Fatores fisiológicos que aumentam o risco de quedas:
Diminuição da cognição. Coordenação motora, déficits sensoriais e uso de drogas psicotrópicas.
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Intervenções de enfermagem para idosos com comprometimento cardiovasculares:
Verificar sinais vitais 
Realizar histórico e exame físico para detectar possíveis lesões em órgãos alvo, como cérebro, coração, rins e vasos periféricos.
Encaminhar realização de exames de rotina como hemograma, glicemia de jejum, eletrólitos (NA, K, Ca, Mg)
Colesterol total 
Acido úrico
Fundo de olho eletrocardiograma 
Raio X torax
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Intervenções de enfermagem para idosos com comprometimento cardiovascular :
Monitorar SV, manter acesso periférico pérvio
Investigar manifestações atípicas de dor, Observar terapia medicamentosa para dor
Na ausculta cardíaca pode ser observado 4ª bulha
Na ausculta pulmonar pode ocorrer presença de estertores basais bilaterais
Observar hipotensão arterial bradicardia ou taquicardia
 Controlar diurese
Manter cabeceira do leito em Fowler ou semi-Fowler
Pesar, quando possível, diariamente no mesmo horário o idoso 
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Realizar conforme prescrição eletrocardiograma
Orientar na alta reabilitação cardíaca
Estimular a avaliação médica e de enfermagem regularmente com a avaliação da pressão arterial, uso correto de medicamentos (especial cuidado com diuréticos e anti-hipertensivos).
Estimular mudanças no estilo de vida e adesão ao tratamento não medicamentoso.
Estimular exercícios aeróbicos regulares com caminhada, natação, alongamento.
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Intervenção de enfermagem para o idoso com AVE e AIT.
Monitorar sinais vitais do paciente
Manter acesso venoso pérvio
Medicações conforme prescrição medica
Observar rigorosamente tratamento medicamento (soro, anti-hipertensivos, corticoides)
Aplicar escala de coma de Glasgow
Atentar para risco de broncoaspiração
Manter vias aéreas desobstruídas
Realizar controle de diurese
Observar outras eliminações 
Manter o paciente aquecido 
Observar cuidados em relação a segurança no leito e a imobilidade.
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Queixas comuns dos idosos em emergências:
TONTURA: a queixa de tontura representa um dos sintomas mais prevalentes nos atendimentos aos idosos. Resumidamente podemos dizer que há 4 tipos de tontura, vertigem, lipotimia, desequilíbrio e outras.
VERTIGEM: movimento na maioria das vezes giratório, o paciente sente que ele ou o ambiente estão rodando.
Causa: alteração no sistema vestibular periférico ou central.
Sintomas: vertigem referida, náuseas, vômitos, palidez, sudorese, podendo variar de forte a fraco. 
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Avaliação: 
1) avaliar se possível, o tipo de tontura 
2) relação da tontura com determinadas posições/movimentos
3) duração dos sintomas, se ocorrem de forma episódica ou continua
4) atentar para outras doenças como AVE, ataques de pânico, hiperventilação, hipotensão pós-prandial
5) investigar patologias crônicas como Parkinson, quadros psiquiátricos.
6) investigar outras patologias como labirintite, esclerose múltipla, vertigem paroxística posicional benigna.
7) exames de imagem, dados do histórico e exame físico são importantes para auxiliar no diagnostico. 
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TRATAMENTO: será de acordo com o diagnostico estabelecido
CUIDADOSDE ENFERMAGEM:
Estabelecer um clima de confiança com o paciente e sua família
Manter monitorização SV
Manter acesso venoso pérvio, paciente em posição confortável 
Observar rigorosamente prescrição medica quanto a hidratação venosa
Medicar CPM individualmente, sintomatologia antieméticos, depressores do labirinto (dimenidrato, prometazina), corticosteroides.
Ficar atendo para sinais de sedação, confusão mental, delirium
Investigar uso de medicamentos antidepressivos, antipsicóticos, anticonvulsivantes, relaxantes musculares, antinflamatórios não hormonais, antiarrítmicos, anti-histamínicos.
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LIPOTIMIA: sensação de desmaio iminente, com ou sem turvação visual.
Causa: usualmente é um déficit transitório de oferta de oxigênio/nutrientes ao cérebro, déficit de perfusão geral, exemplo hipotensão ortostática, reflexo vaso-vagal e arritmias, hipoglicemia. 
Sintomas: palidez e sudorese.
DESEQUILIBRIO: é uma sensação de instabilidade, relacionada diretamente as pernas e ao tronco. O idoso reconhece a sensação de instabilidade no corpo e não na cabeça.
Causas: patologias cerebelares, degeneração cerebelar aguda relacionada ao etilismo crônico, ósteo-musculares, artrose de joelhos ou quadril, proprioceptivas como a neuropatia periférica.
OUTRAS TONTURAS: não se enquadram nas outras categorias e correspondem a um conjunto mal definido de sensações de tontura.
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Diabetes mellitus
O DM na população idosa apresenta desafios específicos.
A fisiopatologia, critérios diagnósticos, manuseio farmacológico e dietético tem impacto diferente no idoso e no adulto jovem.
O metabolismo da glicose sofre alterações no processo de envelhecimento:
1) níveis de glicemia de jejum aumentam em 1.2mg/dl após os 30 anos
2) glicose pós-prandial aumentam cerca de 15mg/dl por década. O que pode levar a alterações significativas a longo prazo.
3 )secreção anormal de insulina 
4) associação de múltiplas comorbidades HAS, Insuficiência cardíaca, dislipidemia, doenças neurodegenerativas podem alterar o metabolismo dos carboidratos.
5) fármacos utilizados pelos idosos , corticosteroides, betabloqueadores. 
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Avaliação:
1) observar se há sinais de traumatismo
2) manter acesso venoso pérvio
3) manter vias aéreas desobstruídas
4) observar sinais de confusão, alteração da consciência
5) observar presença de vômitos
6) monitorar sinais vitais, HGT
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Tratamento:
O tratamento em idosos é semelhante ao adulto jovem
Adequar a dieta
Monitorar exames laboratoriais
 observar sinais de desorientação
Controlar diurese
Controlar sinais vitais
Manter acesso venoso pérvio
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A avaliação da dor no idoso é fundamental para compreender a origem e a magnitude da mesma, e para podermos implementar medidas analgésicas e terapias para alivio da mesma.
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Avaliação funcional:
 A “avaliação funcional” torna-se essencial para o estabelecimento de um diagnóstico, um prognóstico e um julgamento clínico adequados, que servirão de base para as decisões sobre os tratamentos e cuidados necessários às pessoas idosas. É um parâmetro que, associado a outros indicadores de saúde, pode ser utilizado para determinar a efetividade e a eficiência das intervenções propostas.
A capacidade funcional surge, assim, como um novo paradigma de saúde, proposto pela Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (PNSPI).
 A independência e a autonomia, pelo maior tempo possível, são metas a serem alcançadas na atenção à saúde da pessoa idosa.
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Estudos mostram que a dependência para o desempenho das atividades de vida diária (AVD) tende a aumentar cerca de 5% na faixa etária de 60 anos para cerca de 50% entre os com 90 ou mais anos.
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Incontinência urinaria:
A incontinência urinária (IU) é definida como a queixa de qualquer perda involuntária de urina. 
A sua prevalência aumenta com a idade, variando de 12,2 para 20,9% em mulheres entre 60 e 64 anos e atinge 15 a 30% e pelo menos 50% dos idosos que vivem em domicílio ou em instituições asilares.
A qualidade de vida dos pacientes pode ser melhorada
pela aquisição de alguns hábitos gerais, ingerir quantidade adequada, não excessiva, de líquidos; evitar o consumo de álcool e de cafeína; reduzir a ingestão hídrica noturna; interromper o hábito do tabagismo; tratar a constipação e as pneumopatias quando a IU é exacerbada pela tosse.
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Instabilidade postural:
A mobilidade é das principais funções corporais e o seu comprometimento, além de afetar diretamente a independência do indivíduo, pode acarretar consequências gravíssimas, principalmente nos idosos. 
A instabilidade postural, por exemplo, leva o idoso à queda, o que representa um dos maiores temores em geriatria.
 É fundamental conhecer as condições que a predispuseram, como ocorreu, quais os sinais e sintomas que a antecederam, a existência de comorbidades, se o idoso conseguiu se levantar sozinho e se houve fraturas.
As quedas constituem a sexta causa mortis de idosos e são responsáveis por 40% das suas internações.
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Imobilidade:
O conceito de imobilidade é variável, associando-se intrinsecamente ao movimento ou deslocamento no espaço, possibilitando a independência do indivíduo.
Por imobilidade entende-se qualquer limitação do movimento. Representa causa importante de comprometimento da qualidade de vida. O espectro de gravidade é variável e, frequentemente, progressivo.
No grau máximo de imobilidade, conhecido como síndrome de imobilização ou da imobilidade completa, o idoso é dependente completo: apresenta déficit cognitivo avançado, rigidez e contraturas generalizadas e múltiplas, afasia, disfagia, incontinência urinária e fecal, úlceras de pressão. 
Necessita de cuidador em tempo integral.
A imobilidade pode associar-se a outros comprometimentos da geriatria, inclusive a própria imobilidade agrava ainda mais o grau de imobilidade prévia.
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Incapacidade comunicativa:
A comunicação é a atividade primordial do ser humano. 
A possibilidade de estabelecer relacionamento produtivo com o meio, trocar informações, manifestar desejos, idéias, sentimentos está intimamente relacionada à habilidade de se comunicar. 
É a partir dela que o indivíduo compreende e expressa seu mundo. Problemas de comunicação podem resultar em perda de independência e sentimento de desconexão com o mundo, sendo um dos mais frustrantes
aspectos dos problemas causados pela idade. 
A incapacidade comunicativa pode ser considerada importante causa de perda ou restrição da participação social (funcionalidade), comprometendo a capacidade de execução das decisões tomadas, afetando diretamente a independência do indivíduo. 
As habilidades comunicativas compreendem quatro áreas distintas:
linguagem, audição, motricidade oral e voz (fala).
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Insuficiência familiar:
A dimensão sócio familiar é fundamental na avaliação multidimensional do idoso. A família constitui-se na principal instituição cuidadora dos idosos frágeis, devendo ser privilegiada nessa sua função.
Essa fragilização do suporte familiar deu origem a outra grande
síndrome geriátrica, a insuficiência familiar, cuja abordagem é extremamente complexa.
Essa síndrome se manifesta por insuficiências de natureza social, familiar e também financeiras agravando o quadro de outras patologias. 
É importante observar que nesta faixa etária as doenças incidem de modo silencioso e atípico, por isso é necessário a avaliação multidimensional, considerando todas as necessidades de saúde do idoso.
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Síndrome da fragilidade: O MS destaca os principais sinais e sintomas característicos, bem como seus desfechos adversos (Ministério da Saúde, Cadernos de Atenção Básica nº 19 Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa)
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O MS trata a iatrogenia como um problema de saúde, que é resultado de uma pratica inadequada de diagnóstico ou tratamento médico, decorrente da falta de conhecimento ou preparo profissional. 
Situações consideradas iatrogênicas: 
Iatrofarmacogenia (decorrentede poli farmácia)
Internação hospitalar (risco de aumentar os danos funcionais, subnutrição, imobilidade, ulcera pressão, infecção hospitalar)
Iatrogenia da palavra (desconhecimento de técnicas de comunicação de má noticias)
Iatrogenia do silencio (dificuldade de ouvir o idoso/familia)
Subdiagnóstico (tendência de atribuir todas as queixas a idade)
Distanásia (prolongamento artificial da vida, sem perspectiva de reversibilidade, com sofrimento para paciente e família)
Prescrições de intervenções sem comprovação cientifica.
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Avaliação funcional utilizando escalas:
A avaliação da saúde do idoso é fundamental na prestação dos seus cuidados, para tanto a medida da capacidade funcional, através de instrumentos é fundamental para tomada de decisão no planejamento dos cuidados.
Existem várias escalas recomendados pelo MS no Caderno de Atenção Básica dentre elas a ESCALA DE KATZ (avalia independência nas ABVDs)
ESCALA LAWTON (avalia atividades mais complexas, reflete a capacidade do idoso em se adaptar ao meio)
MEDIDA DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL (quantifica objetivamente a necessidade de ajuda ou dependência parcial) 
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Cuidando do idoso com demência:
O declínio das funções cognitivas pode ocorrer em consequência do processo fisiológico do envelhecimento.
O cérebro também envelhece e apresenta a diminuição de suas funções, como o raciocínio mais lento, esquecimento, empobrecimento da linguagem, habilidades motoras prejudicada Uma condições que mais afetam os idosos as etc.
São as perturbações das funções cognitivas, que mudam as atividades da vida diária. A convivência com os idosos com essas alterações normalmente são consideradas muito difíceis e sobrecarregam os cuidadores.
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O QUE SÃO DEMÊNCIAS?
É uma síndrome de disfunção adquirida e persistente das funções intelectuais, que comprometem pelo menos três das seguintes atividades mentais:
Linguagem, memória, capacidade visoespacial, personalidade, cognição (abstração, cálculo), julgamento e solução de problemas, que são reflexos do comprometimento de múltiplas áreas cerebrais na demência.
Os distúrbios de humor e alterações na personalidade e comportamento frequentemente acompanham a deterioração intelectual. Com isso ocorrem alterações no desempenho de papéis, nas atividades sociais e cotidianas.
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As demências podem ser devido a várias doenças: fonte: Jorm, Korten e Hederson (1987).
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Doença de Parkinson
ASIS CHAIM – educador físico. 
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Doença de Alzheimer
É a mais prevalente entre as demências, foi descrita em 1907 por Alois Alzheimer, que descreveu os sinais e sintomas e as lesões histológicas características da doença.
É considerada uma enfermidade devida a degeneração neuronal de caráter progressivo, manifestada por perda inexorável da memória, dificuldade no raciocínio e pensamento com alterações comportamentais.
Pode manifestar-se a partir dos 40 anos de idade, sendo que a partir dos 60 sua incidência se intensifica de forma exponencial.
Etiologia:
É de causa desconhecida, existem hipóteses estudadas e entre elas estão as genéticas, infecciosas, radicais livres, química, autoimune, traumas cranianos. 
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A idade é um fator de risco bem aceito pois a medida que a idade avança maior a probabilidade de ocorrer a doença.
PATOGENIA:
Há uma marcada redução da colinacetiltransferase e acetilcolina no hipocampo e neocórtex devido a grande perda de neurônios colinérgicos, podendo ocorrer também redução da utilização da glicose e diminuição do fluxo sanguíneo regional nos lobos temporais.
ANATOMIA PATOLÓGICA:
Segundo alguns autores há atrofia cerebral difusa, além de estreitamento das circunvoluções e aprofundamento dos sulcos, geralmente atrofiando as regiões frontal, temporal e parietal.
Microscopicamente há grande perda neuronal, no córtex, núcleo basal de Meynert e do locus ceruleus.
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Cérebro 
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Existem 3 alterações microscópicas:
Placa senil: aglomeração de células nervosas em degeneração e proteína beta-amilóide.
Emaranhados neurofibrilares: uma trama e nós de material com neurofibrilas dispostas helicoidalmente aos pares.
Degeneração granulovacuolar: formado por pequenos vacúolos claros citoplasmáticos, contendo grânulos argirófilos.
SINAIS E SINTOMAS:
Inicio insidioso, lento, gradual, em periodos de vários anos.
Curso progressivo, sem melhora.
Memória e intelecto comprometidos.
Distúrbios de linguagem. 
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FASE INICIAL:
Dura mais ou menos de 2 a 4 anos e há perda de memória recente, dificuldade para aprender e reter coisas novas, informações, falta abstração, distúrbios de linguagem, dificuldade progressiva para atividades da vida diária.
Labilidade emocional e irritabilidade estão presentes.
Nesta fase o disturbio de linguagem é denominado de anomia, sendo a dificuldade em dar nomes aos objetos, substituindo por outro termo como “isto” “aquilo” “coisa”.
Pode ocorrer de o paciente perder-se e se sentir frustrado e chateado com as suas dificuldades, e normalmente ainda há uma boa qualidade de vida nesta fase.
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FASE INTERMEDIÁRIA:
Dura de 3 a 5 anos e o paciente é incapaz de aprender e reter novas informações, apresentando dificuldade de raciocínio lógico, encontrando cada vez mais dificuldade com a leitura, números e escrita.
É incapaz de realizar julgamentos e critica e tem muita dificuldade em reconhecer amigos e familiares.
Apresenta movimentos repetidos e falas agitadas, principalmente no final da tarde e a noite. As vezes refere ouvir e ver coisas irreais e quer sair para trabalhar no meio da noite por exemplo.
Requer assistência para atividades da vida diária e apresenta grande apetite por doces, ganhando peso com facilidade.
Gradativamente apresenta o quadro afásico, agnósico, apráxico.
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Afasia: perda do poder de expressão pela fala escrita ou sinalização ou capacidade de compreensão pela palavra escrita ou falada, mas sem alterações dos órgãos vocais.
Agnosia perda do poder do reconhecimento perceptivo-sensorial, auditivo, visual e tátil, ou capacidade de interpretar o que vê ou ouve.
Apraxia incapacidade de executar movimentos apropriados a um determinado fim, sem que haja paralisia, atos motores mais complexos estão prejudicados.
FASE FINAL:
O paciente não reconhece familiares, não se reconhece no espelho, é incapaz de andar, totalmente dependente, incontinente, comunica-se por gritos ou grunhidos caracterizando o mutismo, incapaz de sorrir, perde peso e consequentemente tem risco aumentado de imobilidade, pneumonia, desnutrição, úlcera por pressão, advindo o óbito.
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Diagnóstico e Tratamento:
O diagnóstico é estabelecido sobre argumentos clínicos, avaliados por meio de escalas que permitem definir estágios da doença como Clinical Dementia Rating CDR, Global Deterioration Scale GDS, Escala de Blesse, Tomlinson e Roth BTR (Manié e Thomas, mini exame do estado mental entre outras).
Também deve ser realizado exame por exclusão, tendo como meta descartar intoxicação medicamentosa, transtornos metabólicos e hidroeletrolíticos, infecções.
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Tratamento:
Ainda não existe tratamento eficaz no combate, mas inúmeras drogas são usadas na tentativa, principalmente as precursoras no sistema acetilcolina e as ativadoras do metabolismo cerebral.
Medicações visando melhorar as perturbações cognitivas e comportamentais, são utilizadas.
Medidas de organização do ambiente, possibilitam até um estágio avançado da doença uma melhora no quadro. 
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Existe uma Portaria n.849 (Brasil,2001c) que aprovou o Protocolo Clinico e Diretrizes Terapêuticas – Demência por Doença de Alzheimer. 
Esse Protocolo deve ser implantado nos Centros de Referencia em Assistência à Saúde do Idoso, onde três a quatro meses depois de iniciado o tratamento com os anticolisnesterásicos (rivastigmina, donazepil e galantamina) o paciente deverá ser reavaliado.
O paciente deve ser acompanhado pelo especialista e pela equipe da Atenção Básica. 
*REFERÊNCIAS:
Atendimento domiciliar um enfoque gerontológico Duarte, Y. A. O. e Diogo, M. J. D, ed. Atheneu, São Paulo.
Ramos LR, Veras R, Kalache A. A populational aging: a brazilian reality. Rev.
Saúde Publica. 1987;21(3):211-24.
Chaimowicz F. A saúde dos idosos brasileiros às vésperas do século XXI:
problemas, projeções e alternativas. Rev. Saúde Publica. 1997;31(2):184-200.
Ministério da Saúde, Cadernos de Atenção Básica, Brasil, 2006.
Asis Chaim – Educador Físico. 
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sensação de “cabeça oca” ou “cabeça vazia”, outros referem sentir como se estivessem flutuando, mas é importante ter em mente não haver um termo específico para este tipo de tontura, cuja categorização ocorre apenas após termos clareza de não se tratar de fato de vertigem, pré-síncope ou desequilíbrio. Esta categoria é frequentemente associada a déficits sensoriais múltiplos (ex. visão, propriocepção, hipofunção vestibular), uso de medicamentos psicotrópicos, síndrome de hiperventilação, distúrbios psiquiátricos (ex. depressão, ansiedade, síndrome do pânico, etc.) e mesmo de etiologias tipicamente associadas a outros tipos 
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