Doença de wilson

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Arq Neuropsiquiatr 2005;63(1):176-179
Serviço de Neurologia do Hospital Universitário Lauro Wa n d e r l e y, Universidade Federal da Paraíba (UFPB), João Pessoa, Brasil: 1P r o f e s s o r
Adjunto; 2Residente de Clínica Médica, 3Psiquiatra, 4Neurologista.
Recebido 27 Maio 2004, recebido na forma final 26 Agosto 2004. Aceito 11 Novembro 2004.
Dr. José Correia de Farias Brito - Rua Francisco Diomedes Cantalice 20/202 - 58045-210 João Pessoa PB - Brasil. 
DOENÇA DE WILSON 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO E SINAIS DAS “FACES DO
PANDA” À RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
Relato de caso
José Correia de Farias Brito1, Mário de Almeida Pereira Coutinho2,
Hermano José Falcone de Almeida3 , Paulo Virgolino da Nóbrega4
RESUMO - Homem de 25 anos de idade foi internado com sintomatologia polimorfa típica das afecções dos
gânglios da base, associada a manifestações psiquiátricas. Fez uso de periciazina; no entanto, a suspensão
do medicamento não melhorou a sintomatologia. Foi estabelecido o diagnóstico de doença de Wilson pela
visualização do anel de Kayser-Fleischer através de exame com lâmpada de fenda e pelos exames laboratoriais
que mostraram diminuição da ceruloplasmina plasmática e aumento de excreção de cobre urinário. A res-
sonância magnética, ponderada em T2, em cortes axiais do mesencéfalo e ponte, evidenciou imagens das
“faces do panda”.
PALAVRAS-CHAVE: doença de Wilson, ressonância magnética, sinal das “faces do panda”. 
Wilson’s disease: clinical diagnosis and “faces of panda” signs in magnetic resonance imaging.
Case report
ABSTRACT - A 25 year-old man was admitted with polimorph symptomatology resembling basal ganglia
disease associated with psychiatric manifestations. The patient had been treated with pericyazine. The drug
was stopped but the symptomatology did not improve. The diagnosis of Wilson’s disease was established
through ophthalmologic examination with slit-lamp that revealed the Kayser-Fleischer ring and laboratory
abnomalities showing a low serum ceruloplasmin level and increased urinary copper excretion. T2-weighted
axial magnetic resonance imaging demonstrated the “ face of panda signs” in the midbrain and pons. 
KEY WORDS: Wilson’s disease, magnetic resonance imaging, “faces of panda“ signs.
A doença de Wilson é conhecida desde 1883,
quando Westphal a denominou de pseudoesclero-
se ao observar a presença de tremores e rigidez em
dois pacientes. Strümpell, em 1898, evidenciou d o e n ç a
de fígado em autópsia de dois pacientes portadores
de tremores. Em 1912, Kinnier Wilson descreveu a
forma clássica da doença, correlacionando a sinto-
matologia dos gânglios da base à doença do fígado,
denominando-a, então, degeneração lenticular p r o-
gressiva. Hall, em 1921, a descreveu como degene-
ração hepatolenticular1,2. A degeneração hepato-
lenticualar origina-se de distúrbio genético, de t r a n s-
missão autossômica recessiva, que provoca altera-
ções no metabolismo do cobre. Estas alterações c o m-
prometem a síntese de ceruloplasmina e provocam
deposição de cobre em vários locais do organismo,
principalmente, no fígado, cérebro, córnea (mem-
brana de Descemet) e rins. É uma doença rara, com
início entre os 11 e 25 anos de idade. A sintomatolo-
gia é caracterizada por manifestações neurológicas,
hepáticas, psiquiátricas e oculares3 - 8. O anel de
K a y s e r-Fleischer e as alterações do nível de cerulo-
plasmina no sangue e da excreção urinária de c o b r e
representam os dados de maior importância para
o diagnóstico da doença. Todavia, nas últimas d é c a-
das, achados radiológicos, especialmente as altera-
ções do tronco cerebral reveladas pela ressonância
magnética (RM) e conhecidas como sinais das “faces
do panda” têm demonstrado significativo valor no
estudo da degeneração hepatolenticular9-15.
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A realização deste trabalho teve como objetivo
mostrar: primeiro, a dificuldade encontrada na d e f i-
nição do diagnóstico clínico na ausência de anel c o r-
neano ao exame físico; segundo, a presença de f a t o r
circunstancial (uso de neuroléptico) que interferiu
na interpretação dos dados propedêuticos e, por
último, imagens do tronco cerebral visualizadas pe-
la RM, que traduzem as alterações que se desen-
volvem na doença de Wilson. Este trabalho foi en-
viado para publicação com o consentimento do ge-
nitor do paciente. 
CASO 
Homem de 25 anos de idade, foi internado por
a p r e s e n t a r, há 18 meses, dificuldade de falar e
d e a m b u l a r, de forma lenta e progressiva. Ao e x a m e
neurológico constatou-se sintomatologia c o m p a t í v e l
com patologias relacionadas aos gânglios da base
caracterizada por: facies com o olhar fixo, boca en-
treaberta, sialorréia, tremores de repouso e postural
em ambas as mãos e postura distônica na mão
esquerda (Fig 1). Na evolução desenvolveu tremor
de maior amplitude no membro superior direito,
tipo bater de asas. A marcha, realizada com difi-
culdade, é apoiada nas pontas dos pés, com pro-
gressivo aumento da velocidade e seguida de que-
das na falta de apoio. Crises de choro e de irritação,
chegando a jogar objetos no chão, são frequentes.
Fig 1. Expressão facial e postura distônica da mão esquerda.
Antes de ser internado, fazia uso de neuroléptico
(periciazina), o qual foi imediatamente suspenso. 
Realizou exames laboratoriais de rotina, incluin-
do provas de funções hepática e renal e eletroforese
das proteínas, que não mostraram anormalidades. Foi
medicado com biperideno e levodopa/carbidopa ob-
servando-se, então, pequena e transitória melhora
do quadro neurológico. Em nova avaliação clínica do
paciente, evidenciou-se uma mancha de pequena
dimensão e de cor branca-amarelada na porção late-
ral da córnea esquerda. Exame oftalmológico reali-
zado com lâmpada de fenda demonstrou a presença
do anel de Kayser- F l e i s c h e r. Solicitaram-se, então,
exames laboratoriais que apresentaram os seguintes
resultados: ceruloplasmina plasmática 5,6 mg/dl (n =
21 a 43) e cobre urinário de 24 horas 131,8 µg (n= 15
a 60/24 h). Com o diagnóstico firmado de doença de
Wilson, iniciou-se o tratamento com acetato de zinco.
Devido a piora da sintomatologia foi substituído por
penicilamina, em virtude de não dispormos de um
quelante menos tóxico. Após 40 dias de uso, o me-
dicamento produziu moderada melhora do quadro
neurológico, mas foi suspenso devido aos efeitos co-
laterais apresentados pelo paciente. 
Com a finalidade de estudar melhor as lesões e n-
cefálicas, foi realizada RM ponderada em T2 que
mostrou, em cortes axiais, lesões dos gânglios da b a s e
e tálamo (Fig 2) e os sinais da “face do panda gigante”
no mesencéfalo e da “face do panda em m i n i a t u r a ”
na ponte (Figs 3 e 4).
DISCUSSÃO
A sintomatologia polimorfa da doença de Wil-
son observada, em parte, em outras patologias do
Sistema Nervoso Central, depende do grande nú-
mero de mutações que apresenta e correlaciona-
se com a localização das lesões decorrentes das alte-
rações metabólicas. Os distúrbios neurológicos, se-
gundo Barbosa et al.6, representam a forma inicial
mais frequente (54,4%), seguida de insuficiência
hepática (31,1%) e alterações psiquiátricas (14,4%).
A sintomatologia neurológica é variável, sobressain-
do-se, os tremores de vários tipos (repouso, postu-
ral, ação, bater de asas), as posturas e/ou movimen-
tos distônicos e distúrbios da marcha sem padrão
definido. O quadro psiquiátrico consiste de distúr-
bios de menor intensidade como desvios do comp o r-
tamento ou de grau mais acentuado como as mani-
festações esquizofreniformes5. A alteração ocular
mais importante é o anel de Kayser-Fleischer, pre-
sente em mais de 95% dos pacientes com sintomas
neurológicos e em 70% a 90% portadores da forma
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sinal no núcleo vermelho e pars reticulada da subs-
tância negra, hiperintensidade do tegmento e
hipointensidade dos colículossuperiores. Conside-
rada uma característica da doença de Wilson, pas-
sou a ser chamada sinal da “face do panda gigan-
te”. Quase uma década depois, Kuruvilla e Joseph1 2
publicaram um caso com imagem idêntica observa-
da na RM. A comprovação que o sinal da “face do
panda gigante” estava ligado à degeneração hepa-
tolenticular veio com o relato de Zagami e Boers13
ao registrarem melhora clínica e radiológica de um
paciente após tratamento com penicilamina. Em
trabalhos recentes Liebeskind et al.14 e Jacobs et
a l .15 relataram a presença do sinal da “face do pan-
da no mesencéfalo e na ponte. Na ponte, foi rotu-
lado de sinal da “face do panda em miniatura”,
sendo a imagem formada pela hipointensidade d o
fascículo longitudinal medial e trato tegmental
central (olhos do panda) em contraste à hiperinten-
sidade do aqueduto abrindo-se no IV ventrículo (na-
riz e boca), limitada na porçãoinferior pelo véu me-
dular superior.
O paciente em estudo, apresentou durante as
duas primeiras semanas de internamento, quadro
clínico complexo que direcionou o raciocínio clínico
para várias patologias relacionadas aos gânglios da
base. A ausência de alterações oculares visíveis ao
exame clínico, em paciente jovem submetido a t r a-
tamento com neuroléptico sugeria, inicialmente,
um parkinsonismo secundário por impregnação me-
dicamentosa. A persistência da síndrome parkin-
Fig 2. RM ponderada em T2, em secção
axial, mostra hiperintensidade de sinal
nos gânglios da base e tálamo.
Fig 3. RM ponderada em T2, em secção
axial, revela a “face do panda gigante”
no mesencéfalo (seta).
hepática. Em muitos pacientes o anel corneano só
é visível com o emprego de lâmpada de fenda e sua
espessura está correlacionada com a sintomat o l o g i a .
Pode ocorrer regressão com o tratamento7,8 . Falso
anel de Kayser-Fleischer tem sido observado em outras
patologias como cirrose biliar primária, hepatite c r ô-
nica ativa, colestase intra ou extra-hepática, corpo
estranho de cobre intra-ocular e terapia ocular q u e
contém cobre 6-8 A redução da ceruloplasmina no
soro e o aumento da excreção urinária de cobre s ã o
fundamentais para o diagnóstico de degeneração
h e p a t o l e n t i c u l a r3 , 4 , 6. No entanto, taxa normal de c e-
ruloplasmina no soro foi registrada em um pac i e n t e
de Finelli7. Concentrações baixas de ceruloplasmina
plasmática também são observadas em outras afec-
ções como: desnutrição grave, hepatite fulminante,
deficiência severa de cobre, hipoceruloplasmina he-
reditária, perdas renais ou intestinais de proteínas
por tempo prolongado, doença de Menkes6,16. 
As alterações observadas com a tomografia com-
putadorizada (TC) relacionam-se às lesões localiza-
das no córtex cerebral, gânglios da base e cerebe-
l o6 , 9. Por outro lado, a RM é exame de maior sensibi-
lidade, sobretudo no que diz respeito às lesões do
tronco cerebral. Hitoshi et al.1 1, em 1991, descreve-
ram as alterações observadas em secções axiais do
tronco cerebral com a RM ponderada em T2, em
três pacientes com doença de Wilson. Chamaram
a atenção para a imagem visualizada no mesencé-
falo com aspecto semelhante à face do urso panda.
Esta imagem resultava da intensidade normal do
Fig 4. RM ponderada em T2, em secção
axial, revela a “face do panda em minia -
tura” no tegmento da ponte (seta).
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soniana e das posturas distônicas após a retirada
do neuroléptico, as provas de função hepática nor-
mais e a resposta favorável ao tratamento com levo-
dopa foram motivos para se mudar o diagnóstico
para doença de Parkinson juvenil. Entretanto, du-
rante a permanência hospitalar observou-se que
o paciente apresentava marcha atípica e insegura,
apoiado nas pontas dos pés, como se estivesse su-
bindo uma escada. Fundamentado em relatos da
literatura17-19 , este distúrbio da marcha desviou a
nossa atenção para uma possível relação entre a
sintomatologia do paciente e a distonia sensível à
levodopoterapia. No entanto, percebemos que a
resposta à levodopa, inicial e moderada, não apre-
sentava os resultados satisfatórios comumente ob-
servados no parkinsonismo primário e na distonia
dopa-responsiva. Por outro lado, os novos achados
clínicos detectados, tais como o tremor do tipo b a t e r
de asas e a mancha da córnea, mesmo sem as c a r a c-
terísticas do anel de Kayser- F l e i s c h e r, foram suficien-
tes para pensarmos na possibilidade de ser o nosso
paciente portador de doença de Wilson. A compro-
vação da presença do anel corneano através de exa-
me oftalmológico associada às alterações da cerulo-
plasmina plasmática e excreção urinária de cobre
definiu o diagnóstico. 
Foi introduzido, então, esquema terapêutico c o m
medicamentos específicos para a doença. To d a v i a ,
a maioria das drogas empregadas no tratamento
da doença de Wilson, como o British-antilewisite
(BAL) e a penicilamina, apresentam efeitos tóxicos
a c e n t u a d o s2 0 - 2 3. Drogas menos tóxicas como a trieti-
le notetramina (trientina) e o tetratiomolibdato24
não estão disponíveis no mercado nacional. Por isso,
o acetato de zinco e a penicilamina foram as drogas
administradas ao paciente deste estudo. A RM rea-
lizada no paciente foi reveladora e instrutiva. A vi-
sualização das imagens das “faces do panda gig a n-
te”, no mesencéfalo, e do “panda em miniatura”,
na ponte, deixou evidente a importância deste e x a-
me no estudo das lesões do tronco cerebral e con-
firmaram, mais uma vez, a relação entre este acha-
do radiológico e a doença de Wilson. O sinal do p a n-
da em miniatura observado neste caso não mostrou
a hipointensidade do fascículo longitudinal medial
e do trato tegmental central registrada em outros
r e l a t o s1 1 , 1 4 , 1 5. Não sabemos a razão da diferença de
intensidade do sinal da imagem observada na pon-
te. É possível que esteja correlacionada ao grau e/ou
distribuição das lesões ou aos efeitos paramagnéti-
cos pela deposição dos metais pesados 12, 13. Na c e r-
teza que essas pequenas diferenças na intensidade
do sinal não interfere na interpretação da imagem,
é nossa opinião que a RM representa important e
método de avaliação das lesões encefálicas, espe-
cialmente as localizadas no tronco cerebral, em pa-
cientes portadores da degeneração h e p a t o l e n t i c u l a r. 
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