Neurociencias12 2

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59NeurNeurNeurNeurNeurociênciasociênciasociênciasociênciasociências
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004
revistaNeurociências
Editorial
Implementação da Terapia Trombolítica no Hospital São Lucas da PUCRS
e no Hospital Mãe de Deus em Porto Alegre, Rio Grande do Sul
Maurício André Gheller Friedrich, Euler Roberto Mannetti, Sheila Ouriques Martins ............................................................................... 61
Comparação da propensão de quedas entre idosos
que praticam atividade física e idosos sedentários
Guimarães, L.H.C.T., Galdino D.C.A., Martins, F.L.M., Vitorino, D.F.M., Pereira, K.L. e Carvalho, E.M. ................................................. 68
Análise do equilíbrio nos pacientes com doença de Parkinson
grau leve e moderado através da fotogrametria
Abe, P. T., Vitorino, D. F. M., Guimarães, L. H. C. T., R. A. Cereda, V. L. R. Milagre ............................................................................... 73
Síndrome de Rett e Hidroterapia: Estudo de Caso
Castro, T.M., Leite, J. M. R. S.,Vitorino, D. F. M., Prado, G. F. ................................................................................................................... 77
Os Benefícios da Natação Adaptada
em Indivíduos com Lesões Neurológicas
Olívia Tsutsumi , Viviane da Silva Cruz , Berenice Chiarello,
Domingos Belasco Junior, Sandra Regina Alouche .................................................................................................................................. 82
Validação de um protocolo de avaliação do tono muscular
e atividades funcionais para crianças com paralisia cerebral
Durigon, O.F. S., Sá, C.S.S., Sitta, L.V. ...................................................................................................................................................... 87
Avaliação da recuperação motora de pacientes hemiplégicos
através do protocolo de desempenho físico Fugl-Meyer
Enio Walker Azevedo Cacho, Francisco Ricardo Lins Vieira de Melo, Roberta de Oliveira .................................................................... 94
Eficácia da eletroestimulação funcional na amplitude de movimento de dorsiflexão de hemiparéticos
Martins, F.L.M., Guimarâes, L.H.C.T., Vitorino, D.F.M. e Souza, L.C.F. ................................................................................................... 103
Índice
Neurociências e o pensamento clínico
O pensamento clínico, um modo inusitado de pensar, é um fenômeno novo no espaço mental do homem. Com menos de 200 anos de
existência, vem firmando-se cada vez mais no complexo universo da saúde. A clínica já não é mais um instrumento exclusivo de ortope-
distas, cirurgiões, ginecologistas, clínicos gerais, neurologistas e tantos outros profissionais médicos. A clínica, foucaultiana, em seu
incontido vigor, transbordou e vem plantando raízes em múltiplas atividades humanas. Onde outrora havia apenas uma percepção de
potencial benefício à saúde, hoje há informações qualificadas permitindo decisões baseadas em dados cada vez mais confiáveis e
solidamente embasados.
A clínica implica raciocínio. E o raciocínio requer encadeamentos dos juízos de fatos (referente a eventos constatáveis pelos nossos
sentidos) e o juízos de valores (eventos com qualificativos de nossa história coletiva e pessoal: “chuva calma, dor afogueada”. Podemos
dizer que o clínico transita seu bom senso entre juízos factuais e valorativos, interpretando, segundo seu treinamento, o melhor que pode
em prol daquele a quem dedica cuidados. Árdua tarefa: repleta de detalhes, circunstâncias e incertezas.
A clínica permeia a rotina dos indivíduos de todas as classes e educação. A clínica está nos jornais e na Internet. Os familiares já
trocam idéias e “raciocinam” com os dados que conhecem na ante-sala da UTI, na sala de espera e nos ambulatórios. É certo que
resultam muitas fantasias e crenças inadequadas, mas “raciocínios simpáticos” já povoam as produções humanas desde a fala. Não há
prejuízo nisso, mas benefício; e o médico deixa de ser admirado por ensejar um ente misterioso, para sê-lo no que oferece de atenção,
respeito e dedicação. A educação geral de um povo, ao conferir mais informações aos indivíduos, certamente permitirá o reconhecimento
do notável processo do pensar clínico. Informar será comungar com o paciente o grandioso espaço de incertezas e detalhes que engen-
drarão decisões. E quando algo não sair como esperado, uma informação a mais foi ajuntada em benefício do paciente (humildade
oportuna).
A clínica, fermentada pelas diversas vertentes de conhecimento, deu nascimento às especialidades, subespecialidades, e às mais
diversas disciplinas. Todos carregam em seu bojo o modus operandi, diferenciando-se no que congregam para constituir suas razões e
ações. O educador físico já não treina mais aficionados por esportes e estética: condiciona equilíbrio, o sistema cardiovascular e pulmo-
nar, para citar poucos.
O vasto campo das neurociências enseja a robustez da clínica, e é com orgulho que a Revista Neurociências recebe variadas produ-
ções das diversas disciplinas que em níveis diferentes utilizam-se do pensamento clínico para se instaurar no espaço da saúde humana.
A Revista pretende trabalhar juntamente com toda a massa já crítica de autores neste país, para contribuir com a contínua e interminável
construção deste pensamento, promovendo paulatinamente o rigor intelectual universal aos juízos e raciocínios que substanciam nossas
produções. Em nome da revista, agradeço a colaboração de todos os autores.
Gilmar Fernandes do Prado
Editor
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REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004
REVISTA NEUROCIÊNCIAS
Editor Chefe / Editor in chief
Gilmar Fernandes do Prado, MD, PhD, São Paulo, SP
Co-editor / Co-editor
José Osmar Cardeal, MD, PhD, São Paulo, SP.
Editores Associados / Associate Editors
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Luci Fuscaldi, PhD, Belo Horizonte, MG
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Geraldo Rizzo, MD, Porto Alegre, RS
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Carla Moro, MD, PhD, Joinvile, SC
Cesar Raffin, MD, PhD, São Paulo, SP
Charles Andre, MD, PhD, Rio de Janeiro, RJ
Gabriel de Freitas, MD, PhD, Rio de
Janeiro, RJ
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BA
Jefferson G. Fernandes, MD, PhD, Porto Alegre, RS
Jorge Al Kadum Noujain, MD, PhD, Rio de
Janeiro, RJ
Márcia Maiumi Fukujima, MD, PhD, São Paulo, SP
Mauricio Friedirish, MD, PhD, Porto Alegre, RS
Rubens J. Gagliardi, MD, PhD, São Paulo, SP
Soraia Ramos Cabette Fabio, MD, PhD, São
Paulo, SP
Viviane de Hiroki Flumignan Zétola, MD, PhD,
Curitiba, PR
Oncologia / Oncology
Chefe / Head
Suzana Maria Fleury Mallheiros, MD, PhD, São
Paulo, SP.
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Carlos Carlotti Jr, MD, PhD, São Paulo, SP
Fernando A. P. Ferraz, MD, PhD, São Paulo,
SP
Guilherme C. Ribas, MD, PhD, São Paulo, SP
João N. Stavale, MD, PhD, São Paulo, SP
Doenças Neuromusculares / Neuromuscular
disease
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Acary de Souza Bulle de Oliveira, MD, PhD,
São Paulo, SP
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Edimar Zanoteli, MD, PhD, São Paulo, SP
Elga Crist ina Almeida e Si lva, MD, PhD,
São Paulo, SP
Leandro Cortoni Calia, MD, PhD, São Pau-
lo, SP
Luciana de Souza Moura, MD, PhD, São
Paulo, SP
Laboratório e Neurociência Básica /
Laboratory and Basic Neuroscience
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Maria da Graça Naffah Mazzacoratti, PhD, São
Paulo, SP
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Beatriz Hitomi Kyomoto, MD, PhD, São
Paulo, SP
Célia Harumi Tengan, MD, PhD, São Paulo, SP
Maria José S. Fernandes, PhD, São Paulo, SP
Mariz Vainzof, PhD, São Paulo, SP
Iscia Lopes Cendes, PhD, Campinas, SP
Débora Amado Scerni, PhD, São Paulo, SP
João Pereira Leite, MD, PhD, Ribeirão Preto, SP
Luiz Eugênio A. M. Mello, MD, PhD, São
Paulo, SP
Líquidos Cerebroespinhal / Cerebrospinal
Fluid
Chefe / Head
João Baptista dos Reis Filho, MD, PhD, São Paulo,
SP.
Membros / Members
Leopoldo Antonio Pires, MD, PhD, Juiz de Fora,
MG
Sandro Luiz de Andrade Matas, MD, PhD, São
Paulo, SP
José Edson Paz da Silva, PhD, Santa Maria, RS
Ana Maria de Souza, PhD, Ribeirão Preto, SP
Neurologia do Comportamento / Behavioral
Neurology
Chefe / Head
Paulo Henrique Ferreira Bertolucci, MD, PhD,
São Paulo, SP.
Membros / Members
Ivan Okamoto, MD, PhD, São Paulo, SP
Thais Minetti, MD, PhD, São Paulo, SP
Rodrigo Schultz, MD, PhD, São Paulo, SP
Sônia Dozzi Brucki, MD, PhD, São Paulo, SP
Neurocirurgia / Neurosurgery
Chefe / Head
Fernando Antonio P. Ferraz, MD, PhD, São Paulo, SP
Membros / Members
Mirto Nelso Prandini, MD, PhD, São Paulo, SP
Antonio de Pádua F. Bonatelli, MD, PhD, São
Paulo, SP
Sérgio Cavalheiro, MD, PhD, São Paulo, SP
Oswaldo Inácio de Tella Júnior, MD, PhD,
São Paulo, SP
Orestes Paulo Lanzoni, MD, São Paulo, SP
Ítalo Capraro Suriano, MD, São Paulo, SP
Samuel Tau Zymberg, MD, São Paulo, SP
Neuroimunologia / Neuroimmunology
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Enedina Maria Lobato, MD, PhD, São
Paulo, SP.
Membros / Members
Nilton Amorin de Souza, MD, São Paulo, SP
Dor, Cefaléia e Funções Autonômicas / Pain,
Headache and Autonomic Function
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Deusvenir de Souza Carvalho, MD, PhD, São
Paulo, SP
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Angelo de Paola, MD, PhD, São Paulo, SP
Fátima Dumas Cintra, MD, São Paulo, SP
Paulo Hélio Monzillo, MD, São Paulo, SP
José Cláudio Marino, MD, São Paulo, SP
Marcelo Ken-It Hisatugo, MD, São Paulo, SP
Interdisciplinaridade e história da
Neurociência / Interdisciplinarity and History
of Neuroscience
Chefe / Head
Afonso Carlos Neves, MD, PhD, São Paulo, SP
Membros / Members
João Eduardo Coin de Carvalho, PhD, São
Paulo, SP
Flávio Rocha Brito Marques, MD, São Paulo, SP
Vinícius Fontanesi Blum, MD, São Paulo, SP
Rubens Baptista Júnior, MD, São Paulo, SP
Márcia Regina Barros da Silva, PhD, São Paulo, SP
Eleida Pereira de Camargo, São Paulo, SP
Dante Marcello Claramonte Gallian, PhD, São
Paulo, SP
Neuropediatria / Neuropediatrics
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REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004
Implementação da Terapia Trombolítica
no Hospital São Lucas da PUCRS e no
Hospital Mãe de Deus em Porto Alegre,
Rio Grande do Sul
Maurício André Gheller Friedrich1, Euler Roberto Mannetti2, Sheila Ouriques Martins3.
1 - Neurologista, Doutor em neurociências pela PUCRS, responsável pelo programa de Doenças Neurovasculares do Hospital São Lucas da PUCRS e
Hospital Mãe de Deus, Porto Alegre – RS.
2 - Cardiologista, Mestre em Cardiologia pelo IC-FUC-RS, chefe da Unidade de Terapia Coronariana do Hospital São Lucas da PUCRS, responsável pela área
de trombocardiologia, Unidade Vascular do Hospital Mãe de Deus
3 - Neurologista,
Correspondência: Maurício André Gheller Friedrich, MD, PhD. Rua Quintino Bocaiúva 1410 Bairro Bela Vista CEP 90440-050 Porto Alegre-RS Email:
mfriedrich@terra.com.br
RESUMO
O Acidente Vascular Cerebral Isquêmico(AVCI) é a maior causa de incapacidades físicas e cognitivas em nosso meio. O
uso da terapia trombolítica com rt-PA na fase aguda eleva significativamente a chance de uma recuperação completa. Os
hospitais que tratam pacientes com AVC agudo devem ser preparados para o uso desta terapêutica. Neste artigo mostra-
mos a seqüência, o modelo operacional e alguns resultados da implantação do protocolo rt-PA em dois hospitais de
referência em Porto Alegre-RS.
Unitermos: AVCI; Rt-PA
SUMMARY
Stroke is the major cause of cognitive and physical disabilities in our country. The use of trombolitic therapy with rt-PA in
the accute phase increase significantly the odds of a full recovery. The hospitals that treat accute stroke patients should be
preapered to use this therapy. This article shows the sequence, operacional model and some results regarding the rt-PA
protocol implantation in two referential hospitals in Porto Alegre – RS, Brazil.
Keywords: Accute stoke; Rt-PA
INTRODUÇÃO
Grandes avanços terapêuticos marcaram a década pas-
sada e terminaram com o niilismo no tratamento do Aci-
dente Vascular Cerebral Isquêmico. Assim como nas sín-
dromes coronarianas agudas, o AVCI deve ser tratado com
rapidez. O manejo adequado dos parâmetros fisiológicos
em Unidades de atendimento agudo reduz tempo de hos-
pitalização, morbidade e complicações após um evento
agudo1. Entretanto o único tratamento capaz de modificar
a história natural da doença, aumentando significativamen-
te a chance de recuperação completa é a terapia trombolí-
tica com rt-PA2. A despeito dos inequívocos benefícios da
trombólise demonstrado em clinical trials3, muitos neurolo-
gistas clínicos têm receio do uso desta terapêutica pelo ris-
co de sangramento cerebral. Além disso muitos têm dúvi-
das se o resultadoencontrado em um “cenário ideal” de
um clinical trial pode ser transponível para o mundo real da
prática médica diária.
Artigo Original
Com o objetivo de oferecer todos os recursos possíveis
de tratamento a vítimas de um AVCI agudo preparamos dois
hospitais de Porto Alegre para o manejo agudo do AVC com
trombólise endovenosa e em casos selecionados intra-arte-
rial.
METODOLOGIA
Os dois hospitais tinham totais condições de serem pre-
parados para entrar na categoria de Comprehensive Stroke
Centers (vide Quadro 1), que facilitaria significativamente a
logística do tratamento com rt-PA.
Entretanto os dois centros de referência diferiam, pois o
Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do
Rio Grande do Sul(HSL-PUCRS) é um hospital privado Uni-
versitário com 600 leitos, 50% deles destinados ao SUS e o
Hospital Mãe de Deus(HMD) se constitui em um hospital pri-
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REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004
• Protocolos de AVC
• Equipes de AVC
• Capacitação da Emergência para atendimento do AVC
• Capacidade de realizar rapidamente a tomografia de
crânio
• Capacidade de realizar ECG e coleta de sangue rápido
• Cobertura Neurocirúrgica dentro de 2 horas
• Unidade de AVC
• Capacidade de manejar pacientes complexos
• Especialistas treinados nas áreas de Neurologia,
Neurocirurgia, Neurorradiolgia
Quadro 1 - Componentes de um Comprehensive Stroke Center
• Idade acima de 18 anos
• Diagnóstico clinico de AVC Isquêmico causando um déficit neurológico mensurável pela escala do NIHSS.
• Tempo de início de sintomas bem estabelecido, menor de 3 horas antes do início da infusão.
Contra-indicações e cuidados
• Início dos sintomas > 3 horas
• Evidência de hemorragia intracraniana na Tomografia Computadorizada pré-tratamento ou na história
• Presença de hipodensidade precoce com extensão >1/3 do território da artéria cerebral média contralateral aos sintomas.*
• Sintomas neurológicos sutis ou melhorando rapidamente *
• Apresentação clínica sugestiva de hemorragia subaracnóidea, mesmo com Tomografia normal
• Paciente com conhecida diátese hemorrágica incluindo, mas não limitada a :
- Contagem plaquetária < 100.000/mm3
- Uso de heparina 48 horas prévias ao AVC e com KTTP elevado (maior que o limite superior do laboratório)
- Uso atual de anticoagulantes orais com TP>15 segundos.
•Procedimento cirúrgico maior ou traumatismo severo nos últimos 14 dias
• Qualquer cirurgia intracraniana, AVC sério ou trauma craniano severo nos últimos 3 meses.
• Hemorragia interna ativa (ex.: gastrintestinal, trato urinário) nos últimos 21 dias *
• Histórico de Hemorragia intracraniana espontânea*
• Punção arterial recente em local não compressível
• Punção lombar recente *
• Pressão arterial sistólica > 185mmHg ou diastólica >110mmHg em medidas repetidas no momento do início do tratamento e
paciente necessitando medidas agressivas para reduzir a pressão arterial a estes níveis neste momento.
• Glicemia < 50 ou > 400 mg/dL. *
• Infarto Agudo do Miocárdio ou Pericardite pós Infarto do miocárdio *
• Crise convulsiva no momento de início dos sintomas *
• Paciente com conhecida malformação arteriovenosa, aneurisma ou tumor intracraniano.
Quadro 2 - Elegibilidade e contra-indicações ao uso de rt-PA EV
vado com 240 leitos. Respeitando as diferenças para imple-
mentação da terapia trombolítica nestas duas instituições,
aproveitamos a excelente estrutura logística já existente e
implementamos o protocolo de trombólise com rt-PA inicial-
mente no Hospital São Lucas da PUCRS em janeiro de 2002
e logo a seguir no Hospital Mãe de Deus em setembro de
2002.
O primeiro passo foi o de estabelecer os protocolos para
trombólise. Utilizamos o protocolo utilizado no estudo NIN-
DS modificado (vide Quadro 2). Após, formamos as equipes
de AVC e iniciamos o treinamento dos médicos e enferma-
gem da Emergência. Foram estabelecidos indicadores de
qualidade para terapia trombolítica (Tabela 1). A equipe de
AVC , emergencistas e enfermeiras foram treinados com ví-
deos ensinando a escala do NIHSS.
Para garantir a rapidez do código AVC (fluxograma de
passos, da chegada do paciente até o início da terapia trom-
bolítica) foram escritos e assinados documentos cooperati-
vos de co-responsabilidade entre o chefe da equipe e as
chefias do laboratório e do centro de imagem que garantiri-
am a rapidez e prioridade de atendimento a pacientes do
protocolo trombólise. No hospital São Lucas da PUCRS ,
além do apoio recebido pela chefia do centro de imagem,
freqüentemente discutíamos antes do início do protocolo as
necessidades de identificação de sinais precoces de AVC,
principalmente hipodensidades >1/3 da artéria cerebral
média. No hospital Mãe de Deus utilizamos o recurso audio-
visual com exemplos de sinais precoces que permitem e não
permitem a terapia trombolítica e assim treinamos toda equi-
pe de AVC e radiologistas responsáveis.
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REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004
Preparamos um termo de consentimento informado es-
crito que vem sendo aplicado desde o primeiro paciente em
fevereiro de 2002.
Algumas diferenças entre os centros levaram a necessi-
dades de busca da melhor maneira de empregar o código
AVC como escritas abaixo.
A. AS EQUIPES DE AVC
A equipe de AVC é liderada nos dois centros por um neu-
rologista vascular e por um trombocardiologista. No Hospi-
tal São Lucas a PUCRS a equipe de atendimento agudo é
constituída por dois neurologistas, 1 cardiologista, 1 residente
em neurologia, 1 residente em cardiologia e 1 neurologista
em pós graduação. Também integram a equipe, 4 neuroci-
rurgiões, 2 cirurgiões cardiovasculares, 3 radiologistas e 1
neurorradiologista intervencionista.
No hospital Mãe de Deus a equipe de atendimento agu-
do é formada por 3 neurologistas e 3 cardiologistas. Partici-
pam da equipe , 3 neurocirurgiões, 2 cirurgiões cardiovas-
culares, 2 radiologistas e 1 neuroradiologista intervencionis-
ta e uma enfermeira pesquisadora.
B. AS UNIDADES DE ATENDIMENTO AGUDO
No HSL-PUCRS os pacientes são triados prontamente
pelos médicos e quando identificado um caso de AVC, en-
caminhados para unidade de urgência dentro da emergên-
cia, monitorados, coletado sangue e enviado ao laboratório,
a equipe é rapidamente comunicada. O residente da equipe
atende o paciente, aplica a escala do NIHSS, comunica o
neurologista vascular de sobreaviso, leva o paciente para o
centro de imagem. Após estes passos , discute-se critérios
para trombólise e se indicada , o paciente é transferido pron-
tamente para Unidade de Terapia Coronariana(UTC) onde é
tratado sob intensiva vigilância da equipe neurovascular.
No hospital Mãe de Deus o paciente é triado pelas enfer-
meiras da emergência, que foram treinadas para identificar
qualquer sinal de alerta para AVC. Quando identificado um
potencial caso o paciente é prontamente transferido para
Unidade Vascular, dentro da emergência. Segue-se os mes-
mos passos e aciona-se a equipe Neurovascular que na
maior parte do tempo encontra-se dentro do hospital . Os
médicos rotineiros desta Unidade são intensivistas e são trei-
nados diariamente para o manejo de casos de AVC. Esta
Unidade está conformada nos moldes de uma Unidade de
terapia Intensiva dentro da emergência. Após o uso do rt-PA
o paciente é levado para Unidade de terapia intensiva e se-
gue sob cuidados da Equipe Neurovascular.
Os critérios de elegibilidade para trombólise EV seguem
exatamente o do estudo NINDS, exceto pela utilização do
critério de exclusão radiológico utilizado no estudo ECASS
(presença de hipodensidade correspondente a 1/3 ou mais
da topografia da artéria cerebral média) e o manejo da pressão
arterial,que foi realizado com as drogas que temos disponíveis
no Brasil. A seqüência dos eventos, dose do tratamento,
tratamento adjunto e o o manejo da pressão arterial pré e pós
rt-PA assim como o manejo em caso de hemorragia
intracraniana estão colocados nas Tabelas 2,3,4 e 5.
Tempo porta –médico
Tempo porta - neurologista
Tempo porta-tomografia
Tempo porta-rt-PA
% Pacientes com mínima ou nenhuma incapacidade em 3 meses
% de hemorragias intracranianas sintomáticas
Mortalidade
Elegibilidade
Tabela 1 - Indicadores de qualidade para terapia trombolítica
• Monitorizar o paciente
• História com a família e paciente(se possível)
• Instalar 2 abocath em veias do antebraço
• Não puncionar acesso central
• Determinar se existe tempo suficiente para que se inicie rt-PA antes de 3 horas.
• Retirar sangue para exames enquanto encaminha-se a Tomografia de Crânio (CT) sem contraste
• Tomografia sem contraste
• Determinar se a CT evidencia hemorragia ou sinais precoces de infarto cerebral que ocupe 1/3 ou mais do território vascular.
• Na presença de cefaléia ou nucalgia intensa, ou sonolência e/ou estupor, certificar que não existe Hemorragia Subaracnóidea.
• Se existe uma significativa área hipodensa na CT sugestiva de infarto, reconsiderar a história do paciente e avaliar se os sintomas
não iniciaram-se antes.
• Revisar os exames laboratoriais:
Hematócrito, plaquetas, glicose, TP e KTTP (em pacientes em uso de anticoagulantes orais ou heparina).
• Revisar os critérios de seleção.
• Infundir rt-PA, na dose de 0.9 mg/kg, 10% em bolus em 1 minuto EV, restante em 60 minutos.
• Não exceder a dose máxima de 90 mg
• Não dar aspirina, heparina ou warfarina por 24 horas
• Monitorar o paciente cuidadosamente, especialmente a pressão arterial. Seguir o algoritmo de pressão arterial abaixo.
• Monitorar o estado neurológico (nível de consciência e déficit motor durante a infusão, a cada 30 minutos nas primeiras 6 horas
e de hora em hora nas primeiras 36 horas.
Tabela 2 - Seqüência dos eventos:
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REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004
• 0.9 mg/kg (Máximo de 90 mg) infundidos em 60 minutos
com 10% da dose total administrada em bolus em 1 minuto.
Tabela 3 - Tratamento
Pré-tratamento
• Monitorar a pressão arterial a cada 15 minutos. Os níveis devem ficar abaixo de 185/110 mm Hg, mas mais próximos possíveis
destes níveis.
• Se níveis superiores a 185/110, pode se iniciar tratamento com adesivo de nitroglicerina e ou captopril 25 mg VO ou metoprolol
EV. Se estas medidas não reduzirem a PA, o paciente não deve ser tratado com rt-PA.
Durante e após o tratamento
Monitorar a pressão nas primeiras 24 horas do inicio do tratamento:
• a cada 15 minutos por 2 horas depois de iniciada a infusão e então
• a cada 30 minutos por 6 horas, então
• a cada hora por 28 horas.
• Se a pressão arterial estiver acima de 180/105 iniciar a infusão EV de nitroprussiato de sódio (0.5 a 10 m g/kg/min) e manter os
níveis os mais próximos possíveis desta cifras. Atentar para a possibilidade de hipotensão !
• Monitorar a pressão a cada 15 minutos durante o tratamento com antihipertensivos. Observar hipotensão.
• Se houver qualquer suspeita de hemorragia intracraniana, deve-se suspender o rt-PA e encaminhar CT com urgência.
Tabela 4 - Controle da pressão arterial antes, durante e após o uso do rt-PA
• Na presença de deterioração neurológica aguda, cefaléia, náuseas, vômitos ou hipertensão aguda, suspeitar de hemorragia
intracraniana por rt-PA .
Na suspeita de hemorragia:
• Descontinuar rt-PA a menos que se identifique outras causas aparentes de piora neurológica.
• CT imediatamente.
• Coletar TP, KTTP, plaquetas, fibrinogênio, e tipagem sangüínea.
• Preparar para administrar 6 a 8 unidades de crioprecipitado contendo fator VIII.
• Preparar para administrar 6 a 8 unidades de plaquetas.
Se houver hemorragia intracraniana:
•Comunicar neurocirurgião
• Obter resultado do fibrinogênio e plaquetas.
• Considerar a administração de crioprecipitado ou plaquetas se necessário.
• Considerar consultoria hematológica.
• Considerar decisão de tratamentos médicos e cirúrgicos específicos.
• Considerar uma segunda tomografia para identificar progressão da hemorragia intracraniana.
Tabela 5 - Manejo da hemorragia intracraniana
RESULTADOS
De Fevereiro de 2002 até Maio de 2004 foram tratados 70
pacientes com rt-PA, 38 casos no HSL – PUCRS e 32 casos
no HMD. Destes, 62 pacientes foram tratados com trombóli-
se endovenosa e 8 pacientes com trombólise intra-arterial com
auxílio de procedimentos mecânicos.
Os dados de todos pacientes tratados com trombólise en-
dovenosa nos dois hospitais , com seguimento de 3 meses,
estão sendo enviados para publicação, assim como todos os
tempos e indicadores de qualidade do processo assistencial
montados para tratamento do AVCI com rt-PA nestes dois cen-
tros.
Apresentaremos neste artigo, indicadores de qualidade e
os tempos, de 26 pacientes tratados no Hospital Mãe de Deus
com seguimento de 3 meses, recentemente apresentados em
um Meeting de qualidade assistencial no tratamento do AVC
e Infarto do Miocárdio em Washington-DC.
Após 6 meses de treinamento, iniciamos a terapia
fibrinolítica no HMD. De setembro de 2002 à novembro de
2003 foram atendidos 162 casos consecutivos de AVCI.
Destes, 26 pacientes foram tratados com trombólise; 22
pacientes com rt-PA endovenoso e 4 com rt-PA intra-arte-
rial . O NIHSS médio do início do tratamento foi de 11
neste grupo de pacientes.
Os resultados dos tempos médios e dos indicadores
de qualidade estão expressos na Tabela 6.
Entretanto com a continuidade do treinamento e
aperfeiçoamento da equipe ao longo dos meses houve
melhora dos tempos como mostrado na figura ,Y. De
setembro à novembro de 2003 os tempos porta-neurolo-
gista, porta-CT e porta-rt-PA foram de 13, 15 e 49 minutos
respectivamente.
65NeurNeurNeurNeurNeurociênciasociênciasociênciasociênciasociências
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004
Particularidades do protocolo de fibrinólise no AVC
Isquêmico agudo aplicados a prática neurológica diária
Após uma experiência de 2 anos com o uso da trombóli-
se em AVC e com ajuda de uma literatura atualmente vasta ,
o protocolo é melhor interpretado em prol da redução de
complicações e escolha de pacientes com maior chance de
benefício.
De início, na eleição do paciente, é fundamental que o
diagnóstico seja feito por médico com experiência em AVC.
As alterações devem ser mensuradas pelo NIHSS e sugeri-
mos que pacientes com mínimas incapacidades motoras ou
alterações sensitivas puras não sejam tratados. Entretanto
no critério de exclusão de pacientes que estejam melhoran-
do rapidamente convém lembrar que no momento de iniciar
o tratamento, se houver significativa incapacidade, mesmo
que o paciente esteja melhorando, sugerimos usar rt-PA e
não perder a janela terapêutica visto das freqüentes flutua-
ções apresentadas na fase aguda. Deve-se ter cuidado na
anamnese no sentido de apurar o momento exato do início
dos sintomas e não eleger pacientes quando não se sabe
com exatidão este dado. Particular atenção a pacientes que
acordam com sintomas e pacientes que iniciaram os sinto-
mas, melhoraram mas não completamente e voltaram a pio-
rar. Neste último caso o relógio começou a contar o tempo
quando do primeiro sintoma. Em raros casos, familiares co-
nhecedores dos potenciais benefícios da trombólise, podem
ser econômicos no tempo e prestar falso testemunho. Suge-
rimos, sempre que disponível, que se confirme com mais de
uma pessoa o momento exato do início do quadro. Quanto
ao laboratório necessitamos somente da contagem plaque-
tária para início do tratamento a menosque o paciente ve-
nha em uso de anticoagulante oral e/ou heparina , quando
Tempo porta –médico 5min
Tempo porta – neurologista 20min
Tempo porta-tomografia 34min
Tempo porta-rt-PA 82min
%Pacientes com mínima ou nenhuma
58%
incapacidade em 3 meses
% de hemorragias intracranianas sintomáticas 3,8%
Mortalidade 7,7%
Elegibilidade 16%
Tabela 6 - Tempos (média) e indicadores de qualidade para terapia
fibrinolítica no AVCI no HMD
devemos esperar pelo TP e KTTP. Em pacientes com dificul-
dade de controle de pressão arterial não elegemos a menos
que alcance os níveis desejados com as drogas colocadas
na Tabela C. Em pacientes que convulsionam na apresenta-
ção, se não houver outra contra-indicação, levamos a exa-
me de Ressonância Magnética com difusão, além da CT de
Crânio, a fim de documentar indício de evento isqûemico, e
em caso positivo elege-se o tratamento.
Dois aspectos são fundamentais: A presença do neuro-
cirurgião na equipe e a disponibilidade de plaquetas e crio-
precipitado no banco de sangue antes de iniciar o tratamen-
to. Quanto ao neurocirurgião, é fundamental que seja avisa-
do antes do tratamento para que fique de sobreaviso, ideal
seria que participasse da discussão com a família a respeito
da indicação da trombólise. A respeito do consentimento
informado, sugerimos fortemente que seja por escrito, en-
tretanto deve-se informar não somente os riscos do trata-
mento, mas os riscos de não ser tratado e suas conseqüên-
cias. Ainda deve-se checar todos os demais critérios de ex-
clusão a terapia fibrinolítica em geral como histórico recente
de sangramento ativo, cirurgia de grande porte recente, etc.
Os tempos desde a chegada do paciente podem ser me-
nores que os aceitos pela American Stroke Association.
A Unidade de emergência que receberá o paciente deve
ser treinada e capacitada para ser um verdadeiro “pit-stop
do AVC”. Como demonstrado em nossos resultados, os tem-
pos desde a chegada do paciente até a administração do rt-
PA podem ser melhorados com o tempo. Ponto fundamen-
tal nesta corrida pela sobrevivência é eleger pessoas res-
ponsáveis por cada ato, da retirada do sangue à tomogra-
fia, algum membro da equipe deve responder pelo seu su-
cesso. Acreditamos que se necessite de no máximo 15 mi-
66NeurNeurNeurNeurNeurociênciasociênciasociênciasociênciasociências
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004
nutos para uma avaliação médica, NIHSS, ECG, retirada do
sangue e monitorização. Após este período o paciente deve
estar na tomografia, esta deve ser interpretada em no máxi-
mo 10 minutos. Neste momento as plaquetas devem estar
prontas e podemos tomar a decisão. O rt-PA deve ser arma-
zenado dentro da emergência para evitar atrasos e o paci-
ente deve estar puncionado com 2 acessos venosos perifé-
ricos desde a sua chegada. Potenciais atrasos aceitáveis
são o da espera por adequados níveis tensionais pré-trom-
bólise e freqüentes instabilizações hemodinâmicas e venti-
latórias destes pacientes. Quanto a presença do médico com
experiência em AVC para decisão final, o ideal seria que es-
tivesse dentro do hospital, situação difícil na maioria dos
centros, entretanto deverá chegar em no máximo 30 minu-
tos, desde que todo o processo que leve a decisão de tratar
ou não esteja correndo.
DISCUSSÃO
A organização de unidades e serviços capazes de aten-
der as necessidades do moderno tratamento do AVCI com
segurança é um desafio para as instituições hospitalares e
uma necessidade em nosso meio. Apesar do indiscutível be-
nefício do rt-PA nas primeiras 3 horas, a droga continua sub-
utilizada. Vários motivos, falsas interpretações e “desculpas”
concorrem para isto. O primeiro deles é a falta de organiza-
ção e integração entre os serviços da emergência, CTI e os
especialistas. Além disso, a droga não está disponível na
rede pública, inviabilizando o seu uso a pacientes do SUS
pelo alto custo. Vários especialistas ainda não acreditam no
tratamento apesar de vários estudos randomizados, meta-
nálises e várias séries multicêntricas apontando claros be-
nefícios2,3,4,6,9,10,11,12,13, especialmente nas primeiras 3 horas.
Muitos optam por não tratarem os mais idosos e pacientes
com NIHSS > 22 pelo risco maior de hemorragia e pelo
menor potencial de recuperação completa e alguns simples-
mente justificam o não uso do tratamento pelo risco de he-
morragia cerebral. Além disso os que argumentam contrári-
os, justificam ser terapêutica a ser usado em uma minoria
insignificativa de pacientes em fase aguda. Alguns não acre-
ditam que os pacientes possam chegar a tempo de serem
tratados.
A medicina se constrói sob modelos conceituais. O con-
ceito atual enxerga a aterosclerose como doença multi-arte-
rial, expressada agudamente por eventos aterotrombóticos
especialmente no cérebro, coração e artérias periféricas. Sob
o modelo teórico fundamentado em ensaios clínicos de que
uma oclusão arterial aguda em qualquer destes territórios
pode ser tratada nas primeiras horas com técnicas de reca-
nalização, evitando ou reduzindo a morte tecidual e suas
graves conseqüências, orienta que o modelo a ser seguido
é de tratamento multidisciplinar destes pacientes, evolven-
do neurologistas, cardiologistas e cirurgiões vasculares.
Baseados neste modelo conceitual implementamos a te-
rapia trombolítica no AVCI com equipes mesclando neurolo-
gistas com cardiologistas. A maior experiência dos cardiolo-
gistas nas freqüentes complicações e comorbidades clíni-
cas-cardiológicas além de grande experiência com trombó-
lise nas síndromes coronarianas agudas, pode ajudar na re-
dução das taxas de morbi-mortalidade no AVCI.
Pensamos que ao invés de alto investimento em Unida-
des de AVC e Unidades de dor torácica independentes, o
racional seria a utilização compartilhada dos recursos e das
equipes em uma unidade única, Unidade Vascular. Inde-
pendente de que nome seja dada a Unidade, é fundamental
que se ofereça a única chance de recuperação a estes paci-
entes em hospitais com os requisitos básicos para a tera-
pêutica trombolítica. Tenho ouvido que o início desta tera-
pêutica deva ser desejo institucional, ora, infelizmente nos-
sas instituições não estão a todo o momento checando se a
melhor terapêutica está sendo oferecida a seus clientes.
Cabe a nós neurologistas mostrar às instituições o caminho
para que isto aconteça, pois deixar de oferecer trombólise
atualmente em hospitais com condições para isto significa
nas conseqüências de não estar oferecendo tratamento a
estes pacientes .
E que necessidades básicas são estas?
No mínimo deve haver um protocolo a ser seguido rigo-
rosamente, um grupo de médicos interessados em tratar
estes pacientes, um tomógrafo disponível 24 horas por dia,
uma CTI ou pelo menos uma emergência com capacidade
de monitorizar estes pacientes como colocado no protoco-
lo, apoio do banco de sangue e de equipe neurocirúrgica.
Somente no Rio Grande do Sul existem no mínimo 20 cida-
des com tais requisitos mínimos.Temos em muitos cidades
do nosso país médicos de muita capacidade clínica capa-
zes de liderar este processo e reproduzir dados de centros
de referência europeus e norte-americanos.
Nossos resultados mostram que com a organização de
um serviço integrado, que prioriza o tratamento da fase agu-
da com trombólise, é possível eleger um significativo núme-
ro de indivíduos com baixas taxas de complicações hemor-
rágicas. Vários outros centros tem mostrado elegibilidade
de até 22%14 para pacientes com AVCI e taxas de hemorra-
gia intracraniana sintomática tão baixas quanto 2,2%10. Aná-
lises posteriores do estudo NINDS e dados de metanálises
revelam melhores chances de recuperaçãocompleta quan-
67NeurNeurNeurNeurNeurociênciasociênciasociênciasociênciasociências
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004
to antes for iniciado o tratamento5. O resultado do contínuo
treinamento e aperfeiçoamento das equipes levou a redu-
ção do tempo entre a chegada do paciente e o início do
tratamento, que atualmente é de 49 minutos. Dados publi-
cados por outros centros mostram tempos médios entre 48
e 106 minutos10, 15.
Dado a nossa boa taxa de elegibilidade, temos a sensa-
ção de que pacientes que poderiam se beneficiar da trom-
bólise chegam em tempo, ou seja pacientes com significati-
vas alterações ao exame neurológico levam a uma resposta
imediata das famílias. Entendemos que em muitas ocasi-
ões, o fato de não se estabelecer uma relação direta entre
os sintomas e a causa pelo paciente ou família, não significa
não entender a emergência da situação.
AVC em nossa opinião é uma emergência médica assim
como as síndromes coronarianas agudas, entretanto preci-
samos justificar melhor o motivo pelo qual assim deve ser
encarado.
Implementar a trombólise nestes dois hospitais foi recom-
pensador no sentido de oferecer melhores possibilidades de
recuperação aos pacientes que chegaram a estas institui-
ções, entretanto ao mesmo tempo milhares de pacientes no
nosso país seguem não sendo tratados. Cabe a todos nós
médicos mudar este triste panorama.
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68NeurNeurNeurNeurNeurociênciasociênciasociênciasociênciasociências
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004
Comparação da propensão de quedas entre
idosos que praticam atividade física e idosos
sedentários
Guimarães, L.H.C.T.1; Galdino D.C.A.1; Martins, F.L.M.2; Vitorino, D.F.M.2; Pereira, K.L.3 e
Carvalho, E.M.3
1 - Fisioterapeuta, Especialista, Professora do Curso de Fisioterapia – UNILAVRAS.
2 - Fisioterapeuta, Mestre, Professor (a) do Curso de Fisioterapia – UNILAVRAS.
3 - Acadêmica do Curso de Fisioterapia – UNILAVRAS.
Correspondência: Rua Ebert Vilela, nº1700/ 301, bairro Presidente Kennedy CEP 37200-000 – Lavras-MG
Laizunilavras@hotmail.com
RESUMO
A instabilidade postural com a ocorrência de quedas é uma característica do envelhecimento, representando um motivo
de preocupação para os idosos, pois pode acarretar incapacidade física e perda da independência. O objetivo desse
estudo foi avaliar a propensão de quedas em idosos que praticam atividades físicas e idosos sedentários. Métodos: foi
utilizado o teste “Time Up & Go” para avaliar o nível de mobilidade funcional em 20 idosos que praticam atividade física e 20
idosos sedentários. Os dados obtidos foram analisados estatisticamente utilizando o Teste t de student. Resultados: No
grupo de idosos que praticam atividade física, a média de tempo de realização do teste foi de 7,75 s, sendo que 95%
realizaram o teste com menos de 10 s, 5% realizaram entre 10 e 20 s e nenhum idoso realizou acima de 20 s; no grupo de
idosos sedentários, a média foi de 13,56 s, sendo que 15% realizaram o teste com menos de 10 s, 80% realizaram entre 10
e 20 s e somente 5% realizaram o teste com mais de 20 s. Conclusão: idosos que praticam atividade física levaram menor
tempo para realização do teste quando comparados com os idosos sedentários.
Unitermos: Idoso, Atividade física, Sedentarismo, Quedas
SUMMARY
Postural instability associated with falls is a characteristic of the aging process. This is a matter of concern with the
elderly, for it can lead to physical handicap and loss of independence. The objective of this study was to evaluate the
probability of falls in elderly individuals that practice physical activity compared with sedentary ones. Methods: The “Time
Up & Go” test was used to evaluate the level of functional mobility in 20 elderly individuals that practice physical activity and
in 20 elderly sedentary individuals. The results were statistically analyzed for significance through the Student’s T test. Re-
sults: For the group of elderly individuals that practice physical activity the mean test time was 7.75 s where 95% completed
the test in less than 10 s, 5% between 10 and 20 s and none above 20 s. In the group of sedentary elderly individuals the
mean test time was13.56 s, where 15% completed the test inless than 10 s, 80% between 10 and 20 s and 5% completed the
test in more than 20 s. Conclusions: elderly individuals that practice physical activity take the test in a smaller time compa-
red with sedentary ones.
Keywords: Elderly, Physical activities, Sedentary life, Falls
Artigo Original
69NeurNeurNeurNeurNeurociênciasociênciasociênciasociênciasociências
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004
INTRODUÇÃO
O envelhecimento é um processo dinâmico e progressi-
vo, no qual há alterações morfológicas, funcionais e bioquí-
micas, com redução na capacidade de adaptação homeos-
tática às situações de sobrecarga funcional, alterando pro-
gressivamente o organismo e tornando-o mais susceptível
às agressões intrínsecas e extrínsecas1,2.
Entre as perdas apresentadas pelo idoso está a instabi-
lidade postural, que ocorre devido às alterações do sistema
sensorial e motor, levando a uma maior tendência a que-
das3,4.
A queda é definida por como uma falta de capacidade
para corrigir o deslocamento do corpo, durante seu movi-
mento no espaço5. As quedas entre pessoas idosas consti-
tuem um dos principais problemas clínicos e de saúde pú-
blica devido a sua alta incidência, às conseqüentes compli-
cações para a saúde e aos custos assistenciais6.
Os sistemas somato-sensorial, visual e vestibular demons-
tram alterações com o envelhecimento e podem posteriormen-
te, fornecer feedback reduzido ou inapropriado para os cen-
tros de controle postural. Além disso, os músculos efetores
podem perder a capacidade para responder apropriadamen-
te aos distúrbios na estabilidade postural. A associação des-
sas modificações geram alterações do equilíbrio4,7.
Os idosos mais susceptíveis a quedas são aqueles que
apresentam alguma enfermidade, especialmente as que le-
vam a alterações da mobilidade, equilíbrio e controle postu-
ral, sendo a ocorrência de quedas diretamente proporcio-
nal ao grau de incapacidade funcional3,8.
O risco de quedas pode ser minimizado com a prática
de exercícios físicos. A atividade física tem sido comprova-
da como fator de melhora da saúde global do idoso, sendo
o seu incentivo, uma importante medida de prevenção das
quedas, oferecendo aos idosos maior segurança na realiza-
ção de suas atividade de vida diária3. Além disso, o exercí-
cio proporciona aumento do contato social, diminui os ris-
cos de doenças crônicas, melhora a saúde física e mental,
garante a melhora da performance funcional e conseqüen-
temente, leva a uma maior independência, autonomia e qua-
lidade de vida do idoso9.
Por outro lado, a falta da atividade física contribui ainda
mais para a propensão de quedas, por acelerar o curso do
envelhecimento, pois algumas modificações fisiológicas e
psicológicas observadas no idoso podem ser em parte atri-
buídas ao estilo de vida sedentário10,8.
Este trabalho teve como objetivo avaliar a propensão à
quedas em idosos que praticam atividade física e idosos
sedentários através do teste “Time Up & Go”, mensurando o
tempo de realização do teste de mobilidade funcional em
ambos os grupos. Além disso, verificar também a propen-
são à queda, separando os idosos em subgrupos de baixo,
médio e alto risco, comparando os resultados de ambos os
grupos.
MÉTODOS
A amostra do estudo consistiu de 20 idosos que prati-
cam atividades físicas (Grupo 1) e 20 idosos sedentários
(Grupo 2), com idade entre 65 a 75 anos.
Critérios de Inclusão: os idosos sedentários deveriam con-
seguir realizar suas atividades de vida diária independente-
mente. Os idosos ativos deveriam estar praticando ativida-
des físicas regularmente nos últimos três anos.
Critérios de exclusão: idosos com déficit de compreen-
são, que limitasse a execução dos movimentos através de
comandos verbais.
Os idosos que praticam atividades físicas foram selecio-
nados do Centro Esportivo de Lavras, onde são supervisio-
nados por um professor de educação física, durante uma
hora, três vezes por semana. Os idosos sedentários foram
escolhidos aleatoriamente na comunidade de Lavras.
Para avaliar a mobilidade funcional foi utilizado o teste
“Time Up & Go” (TUG), uma cadeira, um cronômetro, fita
métrica e uma ficha para anotações dos dados. O teste é
mensurado em segundos, avaliando o tempo gasto por um
idoso para levantar de uma cadeira, andar uma distância de
três metros, dar a volta, caminhar em direção a cadeira e
sentar novamente. O idoso realiza o teste uma vez para se
familiarizar com ele e nenhuma ajuda é dada durante a rea-
lização do teste.
Os dados coletados foram analisados estatisticamente
utilizando o Teste t de student, sendo considerados signifi-
cantes valores de p< 0,05.
Os grupos foram divididos, após a realização do teste
“Time Up and Go”, em três subgrupos, de acordo com o
tempo gasto para realizá-lo:
- menos de 10 segundos: baixo risco de quedas;
- 10 a 20 segundos: médio risco de quedas;
- acima de 20 segundos: alto risco de quedas.
70NeurNeurNeurNeurNeurociênciasociênciasociênciasociênciasociências
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004
RESULTADOS
A média de tempo de execução do Teste TUG foi de 7,75s
no Grupo 1 e de 13,56 s no Grupo 2.
Os resultados apresentados na Tabela 1 referem-se à aná-
lise das médias, desvios-padrão e variâncias do tempo de
realização do Teste TUG.
95% dos idosos do Grupo 1 realizaram o teste com me-
nos de 10 s, sendo classificados como tendo baixo risco de
quedas. 5% realizaram o teste entre 10 e 20 s, sendo classi-
ficados como tendo médio risco de quedas. Nenhum idoso
realizou o teste acima de 20s, não havendo, neste grupo,
idosos com alto risco de quedas (Figura 1).
5% dos idosos do Grupo 2 realizou o teste com menos
de 10 s, sendo classificados como tendo baixo risco para
quedas. 15% realizou o teste entre 10 e 20 s, sendo classifi-
cados como tendo médio risco de quedas. 80% realizou o
teste acima de 20s, sendo classificados como de alto risco
de quedas (Figura 2).
Na Figura 3, observa-se a comparação entre os dois gru-
pos, correlacionando os níveis de risco de queda com a
realização ou não de atividade física. É importante ressaltar
que os grupos foram estatisticamente diferentes.
Medidas Grupo 1 Grupo 2
Média 7,75s 13,56s
Variância 2,15s2 11,62s2
Desvio Padrão 1,46s 3,41s
p 0,00000009
Tabela 1 - Médias, Desvios Padrão e Variâncias do Tempo de Realização
do Teste TUG ( em segundos)
Figura 1 – Classificação do Risco de quedas do Grupo 1, de acordo com o tempo de realização do Teste TUG.
Figura 2 – Classificação do Risco de quedas do Grupo 2, de acordo com o tempo de realização do Teste TUG.
71NeurNeurNeurNeurNeurociênciasociênciasociênciasociênciasociências
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Figura 3 – Correlação entre níveis de risco de queda e realização ou não de atividade física.
DISCUSSÃO
Os testes de mobilidade funcional estão intimamente li-
gados com a velocidade de marcha, sendo que velocida-
des lentas de marcha estão relacionadas com instabilidade
postural. Estudos retrospectivos têm mostrado que baixas
velocidades de caminhada entre idosos discriminam os que
têm risco de quedas8.
Como um teste de mobilidade física, a pontuação em
tempo de teste “Time Up & Go” tem uma grande relação
com equilíbrio, velocidade de marcha e capacidade funcio-
nal, que estão relacionadas diretamente com a propensão
de quedas. Portanto, o tempo gasto para realização do tes-
te está diretamente associado ao nível de mobilidade funci-
onal. Tempos reduzidos na realização do teste indicam ido-
sos independentes quanto a mobilidade, já idosos que rea-
lizam em tempo superior a 20 s tendem a ser mais depen-
dentes em suas tarefas diárias11,12.
Neste trabalho, a pontuação do tempo do teste TUG mos-
trou que muitos idosostêm propensão a quedas, pois em
ambos os grupos encontramos indivíduos com, pelo me-
nos, risco médio de quedas.
A atividade física é uma modalidade terapêutica que me-
lhora a mobilidade física e a estabilidade postural, que es-
tão diretamente relacionadas com a diminuição de quedas14.
Muitos estudos têm examinado os efeitos do exercício físico
sobre a estabilidade postural, porém poucos investigadores
têm continuado a examinar os subseqüentes efeitos sobre a
freqüência de quedas na vida diária. A participação em pro-
grama de exercícios de intensidade leve tem demonstrado
reduzir significativamente o número de quedas comparado
com grupos controle que não realizam exercícios13,11.
Apesar de já ser comprovado por inúmeros estudos que
a atividade física minimiza os declínios do envelhecimento,
o sedentarismo tem aumentado muito na atualidade, contri-
buindo para acelerar as perdas funcionais no idoso14.
Neste estudo, foi observado um maior nível de mobilida-
de e uma menor propensão a quedas em idosos que prati-
cam atividade física.
É necessário, entretanto, que sejam realizados outros tra-
balhos, envolvendo grupos de idosos mais homogêneos,
para confirmar estes achados.
CONCLUSÃO
A prática de atividade física regular é uma forma de pre-
venir quedas em pessoas idosas. Idosos sedentários pos-
suem menor mobilidade e maior propensão a quedas quan-
do comparados a idosos que praticam atividade física regu-
larmente.
72NeurNeurNeurNeurNeurociênciasociênciasociênciasociênciasociências
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004
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73NeurNeurNeurNeurNeurociênciasociênciasociênciasociênciasociências
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004
Análise do equilíbrio nos pacientes com
doença de Parkinson grau leve e moderado
através da fotogrametria
Abe, P. T.1; Vitorino, D. F. M.1; Guimarães, L. H. C. T.2; R. A. Cereda3, V. L. R. Milagre3
1 - Fisioterapeuta, Mestre, Professor (a) do Curso de Fisioterapia – UNILAVRAS
2 - Fisioterapeuta, Especialista, Professora do Curso de Fisioterapia – UNILAVRAS
3 - Acadêmica do curso de Fisioterapia – UNILAVRAS
Rua Padre José Poggel, 506 – Centenário – Lavras/MG – CEP: 37200-000
paulo.abe@terra.com.br
INTRODUÇÃO
A doença de Parkinson é uma doença crônica e progres-
siva do sistema nervoso central, envolvendo os gânglios da
base e conseqüentemente resultando em uma disfunção dos
padrões de movimento(1).
Sua etiologia é desconhecida, porém costuma-se classifi-
car a doença de Parkinson entre as afecções degenerativas
do sistema nervoso central, que levam ao envelhecimento pre-
coce e a degeneração de certas estruturas. Admiti-se a exis-
tência de predisposição hereditária, apesar de casos familia-
res não serem muito freqüentes, somando apenas 10% (2).
Cerca de 80% das células produtoras de dopamina mor-
rem antes do aparecimento dos sinais da doença de Parkin-
RESUMO
A doença de Parkinson, descrita pela primeira vez em 1817, tem despertado o interesse para descobertas de novos
tratamentos que possam proporcionar aos pacientes uma melhor qualidade de vida em vista do incerto prognóstico e
progressão da enfermidade. O objetivo foi analisar o equilíbrio dos pacientes portadores da doença de Parkinson, grau leve
e moderado, através da fotogrametria. Para compor a amostra deste estudo, foram selecionados cinco pacientes com
idade entre 46 e 79 anos, da clínica escola do curso de Fisioterapia do Centro Universitário de Lavras – UNILAVRAS, com
diagnóstico de doença de Parkinson. Foi utilizada a escala Webster para classificar os pacientes como grau leve e modera-
do da doença e a fotogrametria para quantificar as oscilações posturais anteriores e posteriores. Os resultados foram
analisados a partir da média aritmética e desvio padrão. Através dos resultados obtidos, observou-se que a amostra não foi
representativa levando em conta que um dos grupos só teve uma unidade amostral, além disto, a amostra de grau leve se
mostrou muito heterogênea, conforme os valores do desvio-padrão.
Unitermos: Doença de Parkinson, Equilíbrio, Fotogrametria.
SUMMARY
Parkinson’s disease, described for the first time in 1817, has created interest in discovering new treatments which might
give the patient a better quality of life due to the uncertain prognosis and progression of the illness. The purpose was to
analyze the balance of the patients who carry Parkinson’s disease, mild to moderate degree, by photogrametry. To compose
the sample of this study, five patients in ages among 46 and 79 years old, have been selected, from the school-clinic of
Physiotherapy – UNILAVRAS, with the diagnosis of Parkinson’s disease. The Webster scale has been used to classify the
patients as mild and moderate degree of disease and photogrametry has been used to quantify the front and back postural
oscillations. The results have been analyzed from mean and standard deviation. From the results obtained, one observed
that the sample was not significant regarding that one of the groups had just one sample unity, besides, the mild degree
sample has showed itself very heterogeneous, according to the standard deviation values.
Keywords: Parkinson’s disease, Balance, Photogrametry.
son. Esses sinais se caracterizam por apresentar início insi-
dioso, sendo o tremor o primeiro sintoma em 70% dos ca-
sos. Os sintomas freqüentemente se iniciam unilateralmen-
te, tornando-se bilaterais com a progressão da doença. A
doença pode permanecer restrita a um dos lados, por vários
anos, agravando-se porém constantemente antes queo ou-
tro lado seja afetado (3-4).
As manifestações da doença de Parkinson podem diferir
amplamente entre indivíduos com a doença, sendo que a
rigidez, bradicinesia, tremor em repouso e as alterações pos-
turais são os sinais e sintomas característicos da doença,
que se manifestam por lentidão na movimentação voluntá-
ria, expressão facial diminuída , distúrbios do equilíbrio e da
marcha, postura em flexão, entre outras alterações (5-6).
Artigo Original
74NeurNeurNeurNeurNeurociênciasociênciasociênciasociênciasociências
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004
A maior parte dos pacientes com doença de Parkinson
apresenta uma inadequada interação dos sistemas respon-
sáveis pelo equilíbrio corporal; sistemas vestibulares, visu-
ais e proprioceptivo, em conseqüência desta alteração es-
ses pacientes tendem a deslocar seu centro de gravidade
para frente, sendo incapazes de realizar movimentos com-
pensatórios para readquirir equilíbrio e, assim, caem facil-
mente (1-7).
Para se observar possíveis alterações no equilíbrio do pa-
ciente, a fisioterapia utiliza-se de programas de mensuração
através da imagem denominada fotogrametria, que é um dos
recursos diagnósticos utilizados para avaliar o nível de equilí-
brio dos pacientes portadores da doença de Parkinson (8).
Tal recurso, de origem grega, expressa a aplicação da
fotografia à métrica. Muitos dos conceitos interpretativos e
metodológicos fundamentais da fotogrametria cartográfica,
utilizadas na agrimensura, foram aos poucos sendo adapta-
dos para o estudo dos movimentos humanos, dentre os quais
estão os da restituição (planejamento e construção de um
mapa planimétrico condizente com a realidade que se pre-
tende refletir) e da fotointerpretação ou interpretação foto-
gráfica (o exame das imagens para identificação de objetos
e julgamento de seu significado), sendo esta uma nova fer-
ramenta no estudo da cinemática (8).
MATERIAL E MÉTODOS
Fizeram parte deste estudo cinco (5) pacientes da clínica
escola do curso de Fisioterapia do UNILAVRAS, com diag-
nóstico clínico de doença de Parkinson, com idade entre 46 a
79 anos, os quais foram avaliados pela escala de Webster.
A escala de Webster determina o grau de acometimento
da doença, sendo composta por 10 (dez) perguntas que ava-
liam; a bradicinesia das mãos – incluindo a escrita, rigidez,
postura, balanceio dos membros superiores, face, tremor,
marcha, seborréia, fala e cuidados pessoais. Para a classifi-
cação do paciente quanto ao grau de acometimento, a es-
cala varia de 1 a 30, sendo que de 1 a 10 refere-se ao grau
leve, de 11 a 20 refere-se à incapacidade moderada e de 21
a 30 à doença grave ou avançada.
Foram incluídos neste estudo os pacientes que apresen-
tavam diagnóstico clínico prévio da doença de Parkinson
classificados em graus leve e moderado, através da escala
de Webster.
Foram excluídos os pacientes com diagnóstico da doen-
ça de Parkinson com co-morbidades associadas e portado-
res desta doença classificados como grau grave através da
escala de Webster.
Quanto à avaliação da oscilação, os pacientes foram des-
locados para o laboratório de postura e movimento, na clíni-
ca de Fisioterapia, onde foram posicionados na postura or-
tostática com a colocação de um capacete, confeccionado
a partir de um tubo de PVC de 30mm com um marcador,
para a captura das imagens em vídeo, através de uma filma-
dora fixada em um tripé a uma distância de 1 (um) metro do
paciente.
O paciente era posicionado e filmado em perfil, entre um
simetógrafo (painel quadriculado utilizado na avaliação pos-
tural) e um fio de prumo, estrategicamente fixado para indi-
cação da postura inicial durante dois (2) minutos.
Após a filmagem, os dados foram editados através da pla-
ca de vídeo GeFORCE 4 family que possibilitou a seleção da
maior oscilação anterior e posterior de cada paciente; essas
imagens foram transferidas para o programa ALCimagem 2.1,
responsável pela quantificação em graus das oscilações.
Foram tomados como pontos de referência para a medi-
ção angular, o fio de prumo, o lóbulo da orelha e o marcador
do capacete utilizado pelo paciente no momento da filma-
gem.
RESULTADOS
Dos cinco (5) pacientes portadores da doença de Pa-
rkinson, quatro (4) foram classificados como grau leve da
doença segundo escala de Webster e somente um (1) como
grau moderado conforme Tabela 1.
Através da fotogrametria foram avaliados os graus de os-
cilação de cada paciente na posição ortostática onde foram
obtidas as oscilações anteriores e posteriores conforme Ta-
bela 2.
Através dos dados obtidos, verificou-se uma maior mé-
dia de oscilação anterior e posterior dos pacientes com grau
leve em relação ao paciente grau moderado. Conforme as
Tabelas 3 e 4.
Através dos resultados obtidos, observou-se que a amos-
tra não foi representativa levando em conta que um dos gru-
pos só teve uma unidade amostral, além disto, a amostra de
grau leve se mostrou muito heterogênea, conforme os valo-
res do desvio padrão.
Observa-se ainda que a média de oscilação anterior dos
pacientes de grau leve é superior a média de oscilação poste-
75NeurNeurNeurNeurNeurociênciasociênciasociênciasociênciasociências
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004
Tabela 2 - Relação dos pacientes segundo escala de Webster e grau de
oscilação anterior e posterior.
Paciente
1
2
3
4
5
Grau de
Acometimento
da Patologia
Leve
Moderado
Leve
Leve
Leve
Anterior
18,00
4,72
7,26
16,64
7,00
Posterior
29,21
5,72
4,69
0,00
0,00
Grau de Oscilação
Paciente Idade Tempo de Escala de Grau de
(Anos) Tratamento Webster Acometimento
Fisioterápico (1 A 30)
1 46 4 meses 7 Leve
2 62 50 meses 13 Moderado
3 79 2 meses 4 Leve
4 58 1 mês 7 Leve
5 63 3 meses 2 Leve
Média 61,6
SD ±11,8
Tabela 1 – Perfil dos pacientes avaliados através da escala de Webster
Tabela 3 - Relação entre grau de acometimento da patologia (leve) e
grau da oscilação postural.
Paciente
1
3
4
5
Média
SD
Grau de
Acometimento
da Patologia
Leve
Leve
Leve
Leve
Anterior
18,00
7,26
16,64
7,00
12,23
± 5,91
Posterior
29,21
4,69
0,00
0,00
8,48
± 14,00
Grau de Oscilação
Tabela 4 - Relação entre grau de acometimento da patologia (moderada)
e grau de oscilação postural.
Paciente
2
Grau de
Acometimento
da Patologia
Moderado
Anterior
4,72
Posterior
5,72
Grau de Oscilação
rior destes mesmos pacientes. Este fato não foi observado
no paciente com grau de acometimento moderado, confor-
me Tabelas 3 e 4.
DISCUSSÃO
A discussão a seguir baseou-se nos resultados obtidos
pela análise estatística das oscilações anteriores e posterio-
res, grau de acometimento, tempo de tratamento fisioterápi-
co e idade.
Em relação à análise estatística das oscilações anterio-
res e posteriores destes pacientes, observou-se que os re-
sultados da média das oscilações em graus anteriores fo-
ram maiores em relação à média das oscilações em graus
posteriores, pois, os pacientes, portadores da doença de
Parkinson, perseguem o seu centro de gravidade (para fren-
te), em busca de equilíbrio (1).
Dentre outros achados, observa-se que as médias das
oscilações apresentadas pelo paciente de grau moderado –
anterior e posterior – foram menores em relação ao grupo
de grau leve. Isto pode ser devido ao tempo de tratamento
fisioterápico do paciente de grau moderado em relação aos
demais pacientes, conforme Tabela 1.
ção aos demais, o que vem a contradizer alguns autores
que afirmam que a maioria dos casos se manifesta em uma
fase mais tardia da vida , entre 50-70 anos (11).
Através dos dados obtidos neste estudo, verificou-se que
o grupo dos pacientes foi pequeno,sendo apenas um (1)
de grau moderado, e quatro (4) de grau leve da doença de
Parkinson, além disso a amostra dos pacientes de grau leve
mostrou-se heterogenia, devido ao desvio-padrão ter se mos-
trado muito alto em relação à média das variáveis apresen-
tadas entre os pacientes.
A situação anteriormente descrita torna-se possível, pois
o SNC tem a capacidade de adaptar-se, ou seja, interpretar
as informações sensoriais atuando diretamente no equilíbrio
corporal, fazendo com que as reações sejam minimizadas (9).
O trabalho de equilíbrio corporal, por sua vez, é parte do
tratamento fisioterápico na doença de Parkinson, onde, a prá-
tica do equilíbrio em uma variedade de superfície (espuma
ou superfícies desiguais) pode melhorar a habilidade des-
tes pacientes (10).
Quanto as características dos pacientes observa-se que
alguns casos progridem com mais rapidez e outros têm a
progressão tão lenta que a deterioração pode não ser de-
tectada no início (1). Provavelmente o paciente mais jovem
(46 anos), enquadra-se nos casos de progressão rápida, o
que talvez explicaria sua maior oscilação postural em rela-
76NeurNeurNeurNeurNeurociênciasociênciasociênciasociênciasociências
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004
CONCLUSÃO
Ao final deste estudo, conclui-se que os achados indi-
cam que o número de pacientes da amostra deveria ser
mais representativo e menos heterogênio para possivelmente
obter resultados mais significativos. Entretanto, é lícito afir-
mar que a fotogrametria é um novo recurso que possibilita a
verificação, em graus, das oscilações corporais dos pacien-
tes com diagnóstico clínico de doença de Parkinson.
Assim, para esse propósito, consideramos essen-
cial a realização de novos trabalhos com uma amostragem
maior e mais homogênea.
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ciplina de Neurologia. Universidade Federal de Santa Catarina – Santa
Catarina).
77NeurNeurNeurNeurNeurociênciasociênciasociênciasociênciasociências
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004
Síndrome de Rett e Hidroterapia:
Estudo de Caso
Castro, T.M.1; Leite, J. M. R. S.2; Vitorino, D. F. M.3, Prado, G. F.4
1 - Graduanda em fisioterapia pelo Centro Universitário de Lavras – UNILAVRAS;
2 - Fisioterapeuta, Doutoranda em Ciências da Saúde – UNIFESP/EPM;
3 - Fisioterapeuta, Doutoranda em Ciências da Saúde – UNIFESP/EPM;
4 - Professor Adjunto – UNIFESP/EPM.
Correspondência: Jacqueline MRS Leite - Rua Irmão Luiz Cronembroeck, 71 - apto. 304 - CEP 37200-000 - Lavras - MG -Brasil - email:
jacqueline@unilavras.edu.br
RESUMO
A Síndrome de Rett (SR) é uma doença progressiva, que acomete crianças do sexo feminino e mais raramente crianças
do sexo masculino entre 6-18 meses de idade, e apesar das dificuldades de tratamento, a hidroterapia vem sendo usada
como um recurso terapêutico nestes casos. Objetivo: avaliar a qualidade de vida de uma criança com SR submetida ao
tratamento hidroterapêutico. Material e Métodos: deste estudo participou uma criança com SR, avaliada antes e após o
tratamento, através de uma Ficha Hidroterapêutica e um Questionário adaptado baseando-se no PEDI (Pediatric Evaluation
of Disability Inventory), que foi dividido em duas áreas: Auto-Cuidado e Mobilidade. Resultados: No Auto-Cuidado antes do
tratamento a criança apresentava 2 pontos (totalmente dependente) e após apresentou 6 pontos (parcialmente dependen-
te); em relação a mobilidade, antes obteve 3 pontos evoluindo para 9 pontos, portanto parcialmente dependente. Conclu-
são: pode ser concluído que através dos benefícios proporcionados pela hidroterapia a criança com SR apresentou uma
melhora na qualidade de vida.
Descritores: Síndrome de Rett, Hidroterapia, Fisioterapia, Qualidade de Vida
SUMMARY
Rett Syndrome (RS) is a progressive disease, affecting girls and less frequently boys aged 6-18 months, and besides little
treatment available, hidrotherapy may be usefull. Objective: To evaluate quality of life of a child with RS under hydrotherapy.
Methods: A child with RS evaluated before and after treatment throughout a hydrotherapeutic form and a questionaire based
on PEDI (Pediatric Evaluation of Disability Inventory), regording self-core and mobility. Results: Self-care before treatment
was 2 (fully dependent) and after was 6 (partially dependent); mobility before treatment was 3 (fully dependent) and after was
9 (partially dependent). Conclusion: Hydrotherapy helped to improve quality of life of this child with Rett Syndrome.
Key words: Rett Syndrome, Hydrotherapy and physiotherapy, Life Questionnaire.
Artigo Original
78NeurNeurNeurNeurNeurociênciasociênciasociênciasociênciasociências
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004
INTRODUÇÃO
A Síndrome de Rett é uma doença de ordem neurológica e
de caráter progressivo, que acomete em maior proporção
crianças do sexo feminino, sendo hoje comprovada também
em crianças do sexo masculino 4,7,8.
Por volta dos 6-18 meses de idade, os primeiros sinais
clínicos aparecem, estando associados à perda de
aquisições motoras e aquisições cognitivas, ou seja, perda
das capacidades anteriormente adquiridas, iniciando-se,
portanto o curso da doença 4,12.
Os critérios de diagnóstico da Síndrome de Rett clássica
foram definidos na II Conferência Internacional sobre
Síndrome de Rett em Viena (1984), após o trabalho de
Hagberg et al., publicado em 1985, que se resume em:
1. Sexo Feminino;
2. Período pré e perinatal normais; desenvolvimento
normal nos primeiros meses de vida;
3. Perímetro craniano normal ao nascimento com
desaceleração do crescimento da cabeça entre 6 meses e 4
anos de vida;
4. Regressão precoce das atividades comportamental,
social e psicomotora (perda das habilidades previamente
adquiridas);
5. Desenvolvimento de disfunção da comunicação e de
sinais de “demência”;
6. Perda do uso funcional e/ou intencional das mãos entre
1 a 4 anos;
7. Tentativas diagnósticas inconsistentes até 3 anos de
idade; 4,10,12,13.
O quadro clínico que mais está presente nos casos de
Síndrome de Rett está relacionado com desaceleração do
crescimento craniano, perda da fala e das habilidades
motoras adquiridas, em particular o movimento ativo da mão.