Protocolo de hipotireoidismo

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Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviço 
 
INTRODUÇÃO 
O hipotireoidismo refere-se à diminuição ou ausência de hormônios tireoidianos e se 
caracteriza por uma concentração sérica de tiroxina (T4 livre) baixa no soro, tendo como 
principais causas a deficiência de iodo e doença autoimune, as quais acometem a função da 
tireoide diretamente (causa primária). Neste caso, a secreção diminuída de hormônios 
tireoidianos provoca um aumento compensatório nos níveis de TSH (hormônio 
estimulador da tireoide) produzido pela hipófise e nos níveis de TRH (hormônio liberador de 
tireotrofina) (Figura 1). Entretanto, apesar de mais raro, o paciente pode ter 
comprometimento na função hipofisária ou hipotalâmica, levando a um estímulo reduzido da 
glândula tireoide (causas secundária e terciária, respectivamente). O tratamento de escolha 
do hipotireoidismo, independente da causa, é a levotiroxina (T4), a qual exige prescrição 
médica. O objetivo do farmacêutico deve estar direcionado para o rastreamento, revisão da 
farmacoterapia e plano de cuidado partindo das necessidades do paciente. 
 
 
Figura 1 – Eixo hipotálamo-hipófise-tireoide 
Fonte: Autoria própria (2017). 
 
ACOLHIMENTO DA DEMANDA 
Acolher significa receber bem, dar conforto, escutar e tornar-se responsável pelo atendimento da queixa apresentada 
pelo paciente, ou no mínimo, auxiliá-lo na escolha do melhor itinerário terapêutico. O farmacêutico deve identificar 
situações que requerem intervenção ou necessidade de atendimento rápido do paciente por outro profissional ou serviço 
(CFF, 2016). No caso do hipotireoidismo o farmacêutico deve reconhecer os problemas de efetividade e segurança do 
tratamento, o que muitas vezes implica na necessidade de encaminhamento a outro profissional ou serviço de saúde. 
 
 
ANAMNESE 
No processo de anamnese, o farmacêutico deve reconhecer os sinais e sintomas de hipotireoidismo descritos no quadro 
abaixo, com o intuito de realizar o rastreamento em saúde e monitoramento terapêutico. Caso o paciente não 
apresente prescrição de levotiroxina, o farmacêutico deve encaminhá-lo ao médico para diagnóstico. Por sua vez, 
caso o paciente faça uso da levotiroxina, o farmacêutico deve monitorar os sinais e sintomas de modo a avaliar a 
efetividade da farmacoterapia e caso necessário, encaminhar ao médico para ajustes de doses (vide tópico 
“Tratamento medicamentoso”). 
 
 
Quadro 1 – Hipotireoidismo 
SINAIS E SINTOMAS 
Cansaço, fraqueza 
Pele seca 
Intolerância ao frio 
Queda de cabelo 
Dificuldade de concentração e memória 
precária 
Prisão de ventre 
Aumento de peso com apetite precário 
Dispneia 
Voz rouca 
Menorragia 
Parestesia 
Audição prejudicada 
Pele áspera e seca; extremidades 
periféricas frias 
Face, mãos e pés inchados (mixedema) 
Alopecia difusa 
Bradicardia 
Edema periférico 
Relaxamento retardado dos reflexos 
tendinosos 
Síndrome do túnel do carpo 
Derrames serosos das cavidades 
Hipercolesterolemia 
FONTE: Adaptado de Diretrizes clínicas práticas para o manejo do hipotireoidismo (2013) 
 
Adicionalmente, no serviço de rastreamento em saúde, o farmacêutico deve avaliar a utilização de medicamentos que 
podem causar hipotireoidismo, conforme descritos abaixo. 
 
	
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Quadro 2 – Medicamentos que podem causar hipotireoidismo 
Mecanismo Exemplos 
Inibição da síntese de hormônio tireoidiano e / ou 
liberação 
tionamidas, lítio, perclorato, aminoglutetimida, talidomida, iodo, 
amiodarona, agentes radiográficos, expectorantes (Organidin, Combid), 
comprimidos de algas, as soluções de iodo de potássio (SSKI) ducha de 
betadina, antissépticos tópicos 
Diminuição da absorção de T4 
colestiramina, colestipol, colesevelam, hidróxido de alumínio, carbonato de 
cálcio, sucralfato, sulfato de ferro, raloxifene, omeprazol, lansoprazol, 
sevelamer e carbonato de lantânio 
Desregulação imune interferon alfa, interleucina-2 
Supressão do TSH dopamina 
Possível tireoidite destrutiva sunitinib 
Aumento da desiodação tipo 3 sorafenibe 
Aumento da depuração de T4 e supressão do 
TSH 
bexarotene 
FONTE: Adaptado de UpToDate (2017). 
 
Os objetivos e metas terapêuticas incluem: melhora dos sinais e sintomas e restauração dos níveis de T4, T3 e TSH para 
valores de normalidade (Quadro 3). O TSH e o T4 livre são utilizados de rotina na avaliação da função tireoidiana e no 
seguimento do tratamento. 
 
Quadro 3 – Valores de referência dos hormônios tireoidianos para pacientes adultos 
 Hormônio tireoidiano Valores de referência 
TSH 0,4 - 4,5 mU/L 
T3 total 80-180 ng/dL (1,2-2,7 nmol/L) 
T3 livre 2,3-5,0 pg/mL (35-77 pmol/L) 
T4 total 4,5-12,6 µg/dL (58-160 nmol/L) 
T4 livre 0.7–1.8 ng/dl (9-23 pmol/L) 
FONTE: Adaptado de Diretrizes clínicas práticas para o manejo do hipotireoidismo (2013). 
 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
O tratamento de escolha para o controle do hipotireoidismo é a tiroxina sintética (T4), a qual está sujeita à prescrição 
médica. Aproximadamente 80% da dose de T4 é absorvida, e como a meia-vida plasmática de T4 é longa (sete dias), a 
administração uma vez ao dia leva a concentrações séricas quase constantes de tiroxina (T4) e triiodotironina (T3). 
O medicamento deve ser administrado pela manhã em jejum, de preferência 1 hora antes da refeição (ou pelo menos 
30 minutos). Recomenda-se a administração com quatro horas de antecedência em relação à tomada de outras 
medicações que diminuem a absorção da levotiroxina (colestiramina, sulfato ferroso, carbonato de cálcio, hidróxido 
de alumínio, hidróxido de magnésio, orlistate, sevelamer, sucralfato). O omeprazol, bem como outros inibidores de 
prótons, pode afetar a absorção da levotiroxina também, entretanto as evidências são muito limitantes. Sendo assim, a 
fim de favorecer a adesão do paciente, pode-se recomendar a tomada de omeprazol e levotiroxina 
concomitantemente, desde que os níveis de TSH estejam dentro da normalidade. Fenobarbital, rifampicina, 
fenitoína e carbamazepina podem induzir o metabolismo da levotiroxina, portanto, pacientes em uso destes 
medicamentos podem necessitar de doses mais elevadas da levotiroxina. 
Uma dieta rica em fibras é outro fator que pode interferir com a absorção de T4. Café, em comparação com a água, 
reduz a absorção de preparações de levotiroxina de 27 a 36%. Pacientes com gastrite autoimune têm necessidades de 
doses maiores de T4. 
T4 é um hormônio com pouca atividade intrínseca. Ele é desiodado nos tecidos periféricos para formar T3, o hormônio 
tireoidiano ativo. Este processo de deiodinação é responsável por cerca de 80% da produção total diária de T3 em 
indivíduos normais, como resultado, as concentrações séricas de T3 estão dentro da faixa normal em pacientes com 
hipotireoidismo recebendo terapia T4 adequada. A natureza do hormônio T4 é uma vantagem sobre as outras 
preparações de hormônios da tireoide, porque os próprios mecanismos fisiológicos do paciente controlam a produção de 
hormônio ativo. 
	
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As doses devem ser ajustadas de acordo com a resposta clínica e os parâmetros de laboratório. Cabe ao farmacêutico 
avaliar a necessidade de ajuste de dose junto ao médico prescritor. Via de regra, o ajuste posológico de levotiroxina 
segue as recomendações da seguinte figura. 
	
	
 
 
Figura 2 – Ajuste posológico de levotiroxina e monitoramento terapêutico 
FONTE: Autoria própria (2017). 
 
 
A melhora sintomática é observada após 2 semanas do início do tratamento, entretanto pode levar alguns meses em 
casos de hipotireoidismo grave. Vale ressaltar que o período estacionário da levotiroxina é alcançado após 6 semanas, 
momento em que novo monitoramento deve ser realizado. Caso TSH permaneça elevado, a dose de levotiroxina deve 
ser aumentada em 12 a 25mcg/d e posteriormentereavaliar em 6 semanas. Entretanto, pacientes que permanecem 
sintomáticos após 2-3 semanas de tratamento, reavaliar o TSH e T4 em 3 semanas, conforme descrito na figura acima. 
Se o TSH estiver ligeiramente elevado (5-15mU/L, por exemplo), um aumento na dose de 12-25mcg/d geralmente é o 
suficiente. Entretanto, quando o TSH está altamente elevado, a determinação de T4 livre ajuda a determinar doses 
apropriadas, por exemplo: 
 
 
Quadro 4 – Ajustes de dose de levotiroxina 
TSH do paciente T4 livre do paciente Ajuste de levotiroxina Monitoramento 
5-15mU/L 0,8 - 1,8ng/dL 12-25mcg/d Repetir exames após 6-8 
semanas 30-80mU/L 0,6-0,7 ng/dL Dobrar a dose 0,2-0,3 ng/dL Aumentar 25 a 50% da dose 
FONTE: Adaptado de UpToDate (2017). 
 
Em pacientes com TSH persistentemente elevados, apesar de dosagens adequadas de T4 livre, o farmacêutico deve 
confirmar a administração em jejum com o paciente, bem como a administração de outros medicamentos que 
afetam a absorção da levotiroxina. 
Caso os valores de TSH estiverem abaixo do normal (0,05-0,3mU/L, por exemplo), redução de 12-25mcg/d na dose de 
levotiroxina deve ser feita e posterior reavaliação em 6-8 semanas. Para pacientes com valores de TSH abaixo de 
0,05mU/L, dosar T4. 
Após a identificação da dose ideal de manutenção, monitorar os hormônios tireoidianos a cada 6 meses ou anualmente 
ou após reaparecimento de sintomas ou mudança do fabricante do medicamento; neste último caso reavaliar TSH em 6 
semanas. 
No quadro a seguir estão descritas situações específicas para populações especiais 
 
	
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Quadro 5 – Tratamento de hipotireoidismo para populações especiais 
Perfil do paciente Considerações e recomendações 
Pacientes mais velhos 
ou aqueles com 
doença arterial 
coronariana (DAC) 
O hormônio da tiroide aumenta a exigência de oxigênio do miocárdio, o qual está associado com um 
pequeno risco de induzir arritmias cardíacas, angina de peito ou infarto do miocárdio em pacientes 
mais idosos. Os pacientes mais velhos (> 50 ou 60 anos) devem ser tratados inicialmente com 50 
mcg/dia de levotiroxina. Aqueles que têm um histórico de DAC devem ser inicialmente tratadas 
com 25 mcg/dia. Em ambos os grupos, a dose pode ser aumentada em até 25 mcg /dia a cada 3-6 
semanas, até que a reposição seja completa (concentração de soro normal de TSH). 
Ressalta-se que para pacientes acima de 80 anos limite superior de normalidade de TSH é 
7,5mU/L 
Hipotireoidismo durante 
a gravidez 
- Gestantes com TSH >4 mU/L devem iniciar o tratamento com levotiroxina (Caso T4 livre esteja 
normal, deve ser iniciado levotiroxina 1mcg/kg/d, porém se estiver abaixo dos níveis de normalidade, 
utilizar uma dose de 1,6mcg/kg/d) 
- Gestantes com TSH entre 2,6 a 4mU/L, com anticorpos anti-TPO (tireoperoxidase) positivo e 
histórico de aborto, iniciar o tratamento com levotiroxina (50mcg/d). 
- TSH no limite inferior do normal para o respectivo trimestre: caso houver história prévia de aborto e 
apresentar anticorpos anti-TPO, iniciar levotiroxina 50mcg/d. 
Reavaliar TSH em 4 semanas. O objetivo do tratamento é alcançar valores de TSH <2,5 mU/L, 
especialmente no 1º trimestre. Caso o TSH permaneça alterado, aumentar a dose de levotiroxina em 
12-15mcg/d, com posterior reavaliação em 4 semanas. 
Hipotireoidismo 
subclínico (TSH 
elevado, níveis de T3 e 
T4 livres normais, 
pouco ou nenhum 
sintoma) 
 
Se a concentração de TSH for >10 mU/L, pacientes com hipotireoidismo subclínico devem ser 
tratados com T4 para prevenir a progressão. 
Pacientes com TSH entre 7-9,9 mU/L, considerar a idade: 
- <65-70 anos: tratar 
- >65-70 anos: caso o paciente apresente bócio, fadiga, intolerância ao frio ou demais sintomas de 
hipotireoidismo, iniciar o tratamento, caso contrário observar e reavaliar em 6 meses. 
Pacientes com TSH acima dos limites de normalidade, mas inferior a 6,9 mU/L, considerar a 
idade: 
- <65-70 anos: caso o paciente apresente bócio, fadiga, intolerância ao frio ou demais sintomas de 
hipotireoidismo, iniciar o tratamento, caso contrário observar e reavaliar em 6 meses. 
- >65-70 anos: observar e reavaliar em 6 meses. 
Iniciar o tratamento com levotiroxina 25-50mcg/d, ou doses até 1,6mcg/kg/d. 
Pacientes cirúrgicos 
A cirurgia de urgência não deve ser adiada nos pacientes com hipotireoidismo, mas o paciente deve 
ser avaliado quanto às possíveis complicações (hipotensão, hiponatremia e disfunção do sistema 
nervoso central). Por outro lado, é prudente adiar a cirurgia até que o estado de eutireoidismo seja 
restaurada quando o hipotireoidismo é descoberto em um paciente que está sendo avaliado para 
uma cirurgia eletiva. 
Pacientes pouco 
aderentes ao 
tratamento 
Alguns pacientes não tomam o medicamento regularmente e não respondem aos esforços para 
melhorar a adesão. Estes doentes podem receber a dose total semanal de T4, uma vez por semana. 
Dose semanal não deve, provavelmente, ser utilizado em doentes com doença cardíaca coronária 
Hipotireoidismo 
secundário ou central 
A maioria dos pacientes com hipotiroidismo, provocado por doença hipotalâmica, têm baixas 
concentrações séricas de T4 e concentrações baixas ou normais de TSH. A eficácia da terapia com 
T4 em pacientes com hipotireoidismo central deve ser monitorada clinicamente e por meio de 
medições de T4 no soro, com o objetivo de manter a concentração de T4 no soro na parte superior 
do intervalo normal. 
Câncer de tireoide 
Pacientes que tiveram uma tireoidectomia para câncer de tireoide, com ou sem tratamento adicional 
com I131, precisam tomar T4, não só para o tratamento de hipotireoidismo, mas também para prevenir 
a recorrência do câncer de tireoide. Terapia com T4 deve ser ao longo da vida nos pacientes, e não 
deve ser interrompido mesmo se o tecido residual da tireoide normal permanece suficiente para 
fornecer a secreção adequada de hormônio. 
Coma mixedematoso 
 
O coma mixedematoso é definido como hipotireoidismo grave levando à diminuição do estado 
mental, hipotermia, e outros sintomas. É uma emergência médica com uma alta taxa de mortalidade. 
Devem ser tratados de forma agressiva (alta dose de T4), no entanto, o modo ideal de terapêutica 
hormonal da tiroide em pacientes com coma mixedematoso é controverso, principalmente porque a 
condição é tão rara que não existem ensaios clínicos comparando a eficácia de diferentes esquemas 
de tratamento. IV: 200-500 mcg, e 100-300 mcg no dia seguinte, se necessário; doses menores 
devem ser consideradas em pacientes com doença cardiovascular. 
FONTE: Adaptado de UpToDate (2017). 
	
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ENCAMINHAMENTO 
O farmacêutico deve fazer encaminhamento médico sempre que o paciente se queixar dos sintomas de hipotireoidismo, 
na ausência ou presença do diagnóstico. Na primeira situação o serviço é de rastreamento em saúde e no segundo de 
acompanhamento farmacoterapêutico. Além disso, pacientes com hormônios tireoidianos fora dos valores de referência, 
seja acima ou abaixo, devem ser encaminhados ao médico para ajustes de dose de levotiroxina. Ressalta-se que de 
acordo com a Resolução do Conselho Federal de Farmácia nº 585 de 2013, o farmacêutico está apto a solicitar exames 
laboratoriais que sirvam para monitoramento da segurança e efetividade da farmacoterapia, neste caso os hormônios 
tireoidianos. 
 
 
PLANO DE CUIDADO FARMACÊUTICO E AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS 
O farmacêutico deve acompanhar em uso de levotiroxina, a fim de avaliar o cumprimento de questões relacionadas a 
efetividade e segurança e suas intervenções. Revisão da farmacoterapia, avaliação dos critérios de encaminhamento 
médico, monitorização terapêutica, acompanhamento farmacoterapêutico e educação em saúde direcionada à adesão 
são serviços clínicos que devem ser realizados pelo farmacêutico a fim de alcançar a farmacoterapiaideal sempre que 
possível, considerando quatro aspectos básicos: necessidade, efetividade, segurança, adesão terapêutica. 
No quadro a seguir estão descritos os desfechos de efetividade e segurança a serem avaliados em pacientes em uso de 
levotiroxina. 
 
Quadro 6 - Desfechos de efetividade e segurança em pacientes que utilizam levotiroxina 
Desfechos de efetividade Desfechos de segurança 
Ausência de sintomas de hipotireoidismo – descritos no 
quadro 1, hormônios tireoidianos dentro dos níveis de 
normalidade 
Angina, taquicardia, insuficiência cardíaca congestiva, 
hipertensão, ansiedade, instabilidade emocional, fadiga, dor 
de cabeça, insônia, irritabilidade, perda de peso, diarreia, 
aumento do apetite, aumento das transaminases hepáticas, 
urticária, rash cutâneo e dispneia. 
FONTE: Autoria própria (2017). 
 
 
MEDICAMENTOS FITOTERÁPICOS, FITOFARMACOS, DROGAS VEGETAIS E OUTROS PRODUTOS PARA A 
SAÚDE 
 
Nota: A Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) e o Memento Fitoterápico da Farmacopeia Brasileira 
(MFFB) não possui indicação de plantas medicinais, medicamentos fitoterápicos, fitofarmacos e/ou drogas vegetais para 
o tratamento da hipotireoide. 
Deve-se ter atenção com o uso de produtos fitoterápicos a base de Soja (Glycine max (L.) Merr.), pois pode ocasionar 
hipotireoidismo durante tratamentos prolongados. 
 
 
	
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REFERÊNCIAS 
 
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Formulário de Fitoterápicos da Farmacopéia Brasileira / Agência. Nacional de 
Vigilância Sanitária. Brasília: Anvisa, 2016. 
BRASIL. Lei nº 13021, de 08 de agosto de 2014. Dispõe sobre o controle sanitário do comércio de drogas, medicamentos, insumos 
farmacêuticos e correlatos. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 11 ago. 2014. Seção 1, p. 1, Edição Extra. 
BRASIL. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais : RENAME 2017 / Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e 
Insumos Estratégicos, Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. – Brasília : Ministério da Saúde, 2017. 
BRENTA, G., et al. Diretrizes clínicas práticas para o manejo do hipotireoidismo. Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57(4). 
Disponível em: < http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0004-27302013000400003&script=sci_arttext&tlng=pt>. Acesso em: 
11/12/2017. 
CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA. Resolução nº 585 de 29 de agosto de 2013. Regulamenta as atribuições clínicas do 
farmacêutico e dá outras providências. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 25 set. 2013f. Seção 1, p.186-188. 
CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA. Serviços farmacêuticos diretamente destinados ao paciente, à família e à comunidade: 
contextualização e arcabouço conceitual. Brasília: Conselho Federal de Farmácia, 2016. 
CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA. Serviços farmacêuticos diretamente destinados ao paciente, à família e à comunidade: 
contextualização e arcabouço conceitual. Brasília: Conselho Federal de Farmácia, 2016. 
Levothyroxine: Drug information. Disponível em: < https://www.uptodate.com/contents/levothyroxine-drug-
information?source=related_link>. Acesso em: 11/12/2017. 
NOGUEIRA, CR. Hipotireoidismo. Sociedade brasileira de endocrinologia e metabolismo. 12 de janeiro de 2005. 
ROSS, DS. Subclinical hypothyroidism in nonpregnant adults. Disponível em: < https://www.uptodate.com/contents/subclinical-
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em: 11/12/2017. 
ROSS, DS. Treatment of primary hypothyroidism. Disponível em: < https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-primary-
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11/12/2017. 
SURKS, MI. Drug interactions with thyroid hormones. Disponível em: < https://www.uptodate.com/contents/drug-interactions-with-
thyroid-hormones?source=search_result&search=drug%20interactions%20levotiroxina&selectedTitle=5~114>. Acesso em: 11/12/2017. 
 
 
	
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Realização: 
 
Coordenação Geral: 
GT de Saúde Pública – Conselho Federal de Farmácia 
Concepção Pedagógica: 
Cassyano Januário Correr 
Thais Teles de Souza 
Walleri Christini Torelli Reis 
Coordenação Pedagógica: 
Thais Teles de Souza 
Walleri Christini Torelli Reis 
Tutoria: 
Alcindo de Souza Reis Junior 
Aline de Fátima Bonetti 
Bruna Aline de Queirós Bagatim 
Cínthia Caldas Rios Soares 
Fernanda Coelho Vilela 
Fernando Henrique Oliveira de Almeida 
Inajara Rotta 
Livia Amaral Alonso Lopes 
Natália Fracaro Lombardi 
Wallace Entringer Bottacin