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Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 1 MED RESUMOS 2012 NETTO, Arlindo Ugulino. NEUROANATOMIA ESTRUTURA DO BULBO - MICROSCOPIA (Professor Stênio A. Sarmento) Comparando a estrutura da medula com a do tronco encefálico, encontraremos várias diferenças, embora ambos pertençam ao mesmo sistema nervoso segmentar. Uma delas é a fragmentação longitudinal e transversal da substância cinzenta no tronco encefálico, formando-se assim, os núcleos dos nervos cranianos. Com isso, podemos classificar a substância cinzenta do tronco encefálico no geral em dois tipos: substância cinzenta homóloga à da medula (núcleos que correspondem à substância cinzenta da medula) e substância cinzenta própria do tronco encefálico (não têm correspondência com nenhuma área espacial da substância cinzenta da medula). Outra diferença entre a estrutura da medula e do tronco encefálico é a presença, ao nível deste, de uma rede reticular que preenche o espaço situado entre os núcleos e tractos mais compactos: a formação reticular tem uma estrutura intermediária entre a substância cinzenta e branca, podendo ser denominada de substância reticular. Sua principal função é conectar vários centros do SNC, incluindo, por exemplo, o hipotálamo e o sistema límbico a núcleos viscerais de nervos cranianos ou neurônios viscerais (ou mesmo somáticos) da própria medula espinhal. ESTRUTURA DO BULBO A organização interna das porções caudais do bulbo é bastante semelhante à da medula. Entretanto, na medida em que se examinam secções mais altas do bulbo, notam-se diferenças cada vez maiores, até que ao nível da oliva, já não existem aparentemente qualquer semelhança. As modificações que diferenciam a estrutura do bulbo e da medula são devidas principalmente aos seguintes fatores: Aparecimento de novos núcleos próprios do bulbo que não têm correspondência na medula, como os núcleos grácil, cuneiforme e o núcleo olivar inferior. Decussação das pirâmides ou decussação motora. Quando as fibras motoras do tracto córtico-espinhal cruzam na parte mais caudal das pirâmides, elas atravessam a substância cinzenta bem ao nível da coluna anterior, separando esta em duas partes: base e cabeça da coluna anterior. Decussação dos lemniscos ou decussação sensitiva: as fibras do fascículo grácil e cuneiforme da medula terminam fazendo sinapse em neurônios dos núcleos grácil e cuneiforme, que aparecem no funículo posterior, já nos níveis mais baixos do bulbo. As fibras que se originam a partir destes núcleos são denominadas fibras arqueadas internas. Elas mergulham ventralmente, atravessam a coluna posterior (contribuindo para fragmentá-la), se anteriorizam definitivamente, cruzam o plano mediano (decussação sensitiva) e infletem-se cranialmente para constituir de cada lado, o lemnisco medial. Com isso, cada lemnisco medial conduz ao tálamo os impulsos nervosos (propriocepção consciente, tato epicrítico e sensibilidade vibratória) que subiram nos fascículos grácil e cuneiforme da medula do lado oposto. Abertura da porção fechada do bulbo para formar o IV ventrículo, e com isso, em níveis cada vez mais altos, desaparecem, progressivamente, os fascículos grácil e cuneiforme (que já teriam formado as fibras arqueadas internas e o lemnisco medial). SUBSTNCIA CINZENTA DO BULBO SUBSTÂNCIA CINZENTA HOMÓLOGA (NÚCLEOS DE NERVOS CRANIANOS) A substância cinzenta homóloga do bulbo, ou seja, conjunto de corpos de neurônios semelhantes aos encontrados na medula, se resume a núcleos de nervos cranianos. As principais características dos núcleos situados no bulbo serão descritos nesse momento. Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 2 Núcleo Ambíguo: núcleo motor para a musculatura estriada da laringe e faringe (voluntária). Dele saem fibras eferentes viscerais especiais do IX (glossofaríngeo), X (vago) e XI (acessório) pares de nervos cranianos. Núcleo do Hipoglosso: núcleo motor onde se originam fibras eferentes somáticas para a musculatura da língua por meio do N. hipoglosso (XII). Situa-se profundamente ao trígono do nervo hipoglosso, no assoalho do IV ventrículo. Origina fibras que se dirigem ventralmente, cruzam as fibras arqueadas internas, e emergem na face anterior do bulbo (bem no sulco lateral anterior), formando o N. hipoglosso. Recebe fibras do tracto córtico-nuclear de ambos os lados, com exceção feita à parte do núcleo que inerva o músculo genioglosso. Núcleo dorsal do vago: núcleo motor pertencente ao parassimpático (coluna eferente visceral geral). Nele estão situados neurônios pré-ganglionares cujos axônios saem pelo nervo vago, para encontrar neurônios pós-ganglionares viscerais. Situa- se profundamente no trígono do nervo vago, no assoalho do IV ventrículo. Núcleo salivatório inferior: origina fibras pré-ganglionares que emergem pelo nervo glossofaríngeo para a inervação da glândula parótida (as glândulas sublingual, submandibular e lacrimal são inervadas pelo N. intermédio, componente do nervo facial que recebe fibras do núcleo salivatório superior e lacrimal, localizados na ponte). Núcleos vestibulares: são núcleos sensitivos que recebem as fibras que penetram pela porção vestibular do VIII par (nervo vestíbulo-coclear), estando relacionado, então, com o equilíbrio. Localizam-se no bulbo apenas os núcleos vestibulares inferior e medial, bem na área vestibular (local marcado pelas estrias medulares). Núcleo do tracto solitário: é um núcleo sensitivo que recebe fibras aferentes viscerais gerais e especiais que entram pelo VII (facial), IX (glossofaríngeo) e X (vago) pares cranianos, todos responsáveis pela inervação da língua (gustação) e por informações viscerais diversas. Contudo, as fibras aferentes viscerais especiais que penetram no tracto solitário estão, especificamente, relacionadas com a gustação: VII 2/3 anteriores da língua; IX 1/3 posterior da língua; X região da epiglote. Núcleo do tracto espinhal do nervo trigêmeo: nesse núcleo sensitivo, chegam fibras aferentes somáticas gerais trazendo sensibilidade de quase toda a cabeça (principalmente da face) pelos nervos V, VII, IX e X (sendo estes três últimos relacionados apenas com a sensibilidade geral do pavilhão e conduto auditivo). Sua correspondência da medula é a relação com a substância gelatinosa da coluna posterior. OBS1: Para facilitar a memorização dos nomes e função dos núcleos e nervos cranianos do bulbo, pode-se fazer uso do exercício de tentar deduzir a ação de cada um dos núcleos durante o ato de tomar sorvete: Inicialmente, pe-se a lngua para fora para lamber o sorvete (núcleo do hipoglosso: função motora para os músculos da língua). A seguir necessrio verificar se o sorvete est mesmo frio (núcleo do tracto espinhal do trigêmeo: confere sensibilidade à maior parte da cabeça, nesse caso, à própria língua). Feito isso, conveniente verificar o gosto do sorvete (núcleo do tracto solitário: recebe nervos sensitivos do VII, IX e X pares de nervos relacionados com a gustação). A essa altura, o indivduo j deve estar com a boca “cheia d’gua” (núcleo salivatório inferior: no caso do bulbo, por meio de fibras pré-ganglionares, o nervo glossofaríngeo estimula a secreção de saliva pela gl. parótida). Passadas essas fases, j h condies de engolir o sorvete (núcleo ambíguo: inervação motora da musculatura da faringe e laringe). Finalmente, o sorvete chega ao estomago e sofre ao do suco gstrico (núcleo dorsal do vago: o nervo vago é, em parte, relacionado com a secreção de HCl e de outros estímulos viscerais). Vale lembrar que o indivduo tomou o sorvete de p, mantendo o equilbrio (núcleos vestibulares medial e inferior: no caso do bulbo, relacionados com o equilíbrio). SUBSTÂNCIA CINZENTA PRÓPRIA DO BULBO A substancia cinzenta própria do bulbo, ou seja, que não apresenta correspondência na medula,é resumida pelos seguintes núcleos: Núcleos grácil e cuneiforme: recebem as fibras aferentes dos fascículos grácil e cuneiforme e dão origem as fibras arqueadas internas, que cruzam o plano mediano para formar o lemnisco medial. Núcleo olivar inferior: é uma grande massa retorcida de substancia cinzenta que corresponde à formação macroscópica já descrita como oliva. Esse núcleo recebe fibras do córtex cerebral, da medula e do núcleo rubro (mesencéfalo). Liga-se ao cerebelo através das fibras olivo-cerebelares, que cruzam o plano mediano, penetram no cerebelo pelo pedúnculo cerebelar inferior, distribuindo-se a todo o córtex desse órgão. As conexões olivo-cerebelares estão envolvidas na aprendizagem motora repetitiva, fenômeno que nos permite realizar determinada tarefa com velocidade e eficiência cada vez maiores quando ela se repete várias vezes. Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 3 Ncleos Olivares acessrios medial e dorsal: formam o complexo olivar inferior junto ao grande núcleo olivar inferior, apresentando a mesma função. Ncleo cuneiforme acessrio do bulbo: recebe impulsos proprioceptivos do pescoço e membros superiores. Os axônios destes neurônios formam o tracto cuneo-cerebelar, que entra no cerebelo pelo pedúnculo cerebelar inferior. SUBSTNCIA BRANCA DO BULBO FIBRAS TRANSVERSAIS As fibras transversais do bulbo são também denominadas fibras arqueadas e podem ser dividias em internas e externas: Fibras arqueadas internas: algumas são constituídas pelos axônios dos neurônios dos núcleos grácil e cuneiforme no trajeto entre estes núcleos e o lemnisco medial; outras são constituídas pelas fibras olivo-cerebelares, que do complexo olivar inferior cruzam o plano mediano, penetrando no cerebelo do lado oposto pelo pedúnculo cerebelar inferior. Fibras arqueadas externas: têm trajeto próximo à superfície do bulbo e penetram no cerebelo pelo pedúnculo cerebelar inferior. Boa parte destas fibras origina-se no núcleo cuneiforme acessório no bulbo, levando ao cerebelo impulsos proprioceptivos (inconscientes) do pescoço e membros superiores. FIBRAS LONGITUDINAIS –VIAS ASCENDENTES São constituídas pelos tractos e fascículos ascendentes oriundos da medula, que terminam no bulbo ou passam por ele em direção ao tálamo ou cerebelo. A eles, acrescenta-se o lemnisco medial, originado no próprio bulbo. Fascculo grcil e cuneiforme: visíveis na porção fechada do bulbo. Lemnisco medial: como já foi visto, é formado pelas fibras arqueadas internas do bulbo que se continuam, justamente, dos fascículos grácil e cuneiforme. Formam uma fita compacta de fibras de cada lado do plano mediano, ventralmente ao tracto tecto-espinhal. Tracto espino-tal mico lateral: situado na área lateral do bulbo, medialmente ao tracto espino-cerebelar anterior. Tem, pois, no bulbo uma posição correspondente à sua posição na medula. Tracto espino-tal mico anterior: em situação anterior ao tracto espino-cerebelar anterior. Lemnisco espinhal: corresponde aos tractos espino-talâmicos anterior e lateral que se unem e formam essencialmente uma entidade única na área retro-olivar. O lemnisco espinhal conduz, por tanto, impulsos de pressão, tato protopático, dor e temperatura dos membros, tronco e pescoço. Tracto espino-cerebelar anterior: situa-se superficialmente na área lateral do bulbo, entre o núcleo olivar (e o tracto espino- talâmico lateral) e o tracto espino-cerebelar posterior. Continua na ponte, pois entra no cerebelo pelo pedúnculo cerebelar superior. Tracto espino-cerebelar posterior: situa-se superficialmente na área lateral do bulbo, entre o tracto espino-cerebelar anterior e o pedúnculo cerebelar inferior, pelo qual penetra no cerebelo. Pednculo cerebelar inferior (corpo restiforme): proeminente feixe de fibras ascendentes que percorrem as bordas laterais da metade inferior do IV ventrículo até o nível dos recessos laterais, onde se flete dorsalmente para penetrar no cerebelo. São fibras que constituem o pedúnculo cerebelar inferior: fibras olivo-cerebelares, fibras do tracto espino-cerebelar posterior, as fibras arqueadas externas dorsais e fibras do tracto cerebelo-fastígio-bulbar. FIBRAS LONGITUDINAIS –VIAS DESCENDENTES As principais vias descendentes do bulbo são as seguintes: Tracto crtico-espinhal: constituído por fibras originadas no córtex cerebral que passam no bulbo em transito para a medula, ocupando as pirâmides bulbares. Tracto crtico-nuclear: constituído por fibras originadas no córtex cerebral e que terminam em núcleos motores do tronco encefálico. No caso do bulbo, estas fibras terminam nos núcleos: ambíguo e do hipoglosso, permitindo o controle voluntário da faringe, laringe e da língua. Tractos extra-piramidais: constituídos por fibras originadas em várias áreas do tronco encefálico e que se dirigem à medula: tracto tecto-espinhal, rubro-espinhal, vestíbulo-espinhal e retículo-espinhal. Tracto espinhal do N. trigmeo: fibras sensitivas que penetram na ponte pelo nervo trigêmeo e tomam um curto trajeto descendente ao longo do núcleo do tracto espinhal do nervo trigêmeo, onde fazem sinapse e se encerram. Tracto solitrio: é formado por fibras aferentes viscerais que penetram no tronco encefálico pelos nervos VII, IX e X e que tomam um curto trajeto descendente ao longo do núcleo do tracto solitário, onde fazem sinapse e se encerram. FIBRAS LONGITUDINAIS – VIAS DE ASSOCIAO São formadas por fibras que constituem o fascculo longitudinal medial (corresponde ao fascculo prprio que é a via de associação da medula), presente em toda a extensão do tronco encefálico e níveis mais altos da medula. O fascículo longitudinal medial liga todos os núcleos motores dos nervos cranianos, sendo especialmente importantes suas conexões com os núcleos dos nervos relacionados com o movimento do bulbo ocular (III, oculomotor inerva o M. reto medial do bulbo ocular, M. reto superior, M. reto inferior, M. oblíquo inferior e M. levantador da pálpebra; IV, troclearM. oblíquo superior; VI, abducente M. reto lateral) e da cabeça (núcleo de origem da raiz espinhal do nervo acessório que inerva os músculos trapézio e esternocleidomastoideo). Recebe ainda um importante contingente de fibras dos núcleos vestibulares, trazendo impulsos que informam sobre a posição da cabeça. Deste modo, o fascículo longitudinal medial é importante para a realização de reflexos que coordenam os movimentos da cabeça com os dos olhos (como poder cavalgar, mas continuar mirando um ponto no horizonte), além de vários outros reflexos envolvendo estruturas situadas em níveis diferentes do tronco encefálico. Lesões no fascículo longitudinal medial causa a chamada oftalmoplegia internuclear, em que os movimentos do olho não mais acompanham os da cabeça ou os do olho do outro lado. Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 4 FORMAO RETICULAR DO BULBO Preenche todo o espaço não ocupado pelos núcleos de tractos mais compactos. Na formação reticular do bulbo localiza-se o centro respiratório, centro vasomotor e o centro do vômito. CORRELAES CL NICAS Lesão da base do bulbo (hemiplegia cruzada com lesão do hipoglosso) Lesões da base do bulbo geralmente acometem a pirâmide e o nervo hipoglosso. A lesão da pirâmide compromete, principalmente, o tracto córtico-espinhal e como este se cruza abaixo do nível da lesão, ocorre paresia do lado oposto ao lesado. Quando a lesão se estende mais dorsalmente, atingindo os demais tractos descendentes que transitam nas pirâmides, temos um quadro de hemiplegia. A lesão do hipoglosso causa paralisia dos músculos da metade da língua situada do lado lesado, que no caso se manifesta por hipotrofia destes músculos. Como a musculatura de uma das metades da língua está paralisada, quando o paciente faz a protrusão da língua, a musculatura normal desviaa língua para o lado lesado. Síndrome bulbar medial (Síndrome de Dejerine) A parte medial do bulbo é suprida pela artéria vertebral. A trombose do ramo bulbar produz os seguintes sinais e sintomas: hemiparesia contralateral (acometimento do tracto piramidal), comprometimento sensorial contralateral da posição do movimento e da discriminação tátil (acometimento do lemnisco medial) e paralisia ipsilateral dos músculos da língua (com desvio para o lado paralisado quando a língua é estendida) por lesão do nervo hipoglosso. Síndrome da artéria cerebelar inferior posterior (Síndrome de Wallemberg) A artéria cerebelar inferior posterior, ramo mais superior da A. vertebral, irriga a parte dorsolateral do bulbo. Lesões desta região geralmente ocorrem por trombose desta artéria. As principais estruturas lesadas com os respectivos sintomas são: Lesão do pedúnculo cerebelar inferior: incoordenação de movimentos na metade do corpo situada do lado da lesão. Lesão do tracto espinhal do trigêmeo e seu núcleo: perda da sensibilidade térmica e dolorosa na metade da face situada do lado da lesão. Lesão do tracto espino-talâmico lateral: perda da sensibilidade térmica e dolorosa na metade do corpo situada do lado oposto da lesão. Lesão do núcleo ambíguo: perturbações da deglutição e da fonação por paralisia dos músculos da faringe e da laringe. Lesão das vias descendentes que do hipotálamo dirigem-se aos neurônios pré-ganglionares relacionados com a inervação da pupila: síndrome de Horner (ptose palpebral, miose, vasodilatação e anidrose ou deficiência de sudorese na face).
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