Slides Transtornos Depressivos e Bipolar (1)

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Transtornos do humor
Transtornos Depressivos e Transtorno Bipolar
Transtorno Depressivo Maior
Transtornos Depressivos
Transtorno Depressivo Maior
Representa a condição clássica desse grupo de transtornos.
Ele é caracterizado por episódios distintos de pelo menos duas semanas de duração (embora a maioria dos episódios dure um tempo consideravelmente maior) envolvendo alterações nítidas no afeto, na cognição e em funções neurovegetativas. 
O diagnóstico baseado em um único episódio é possível, embora o transtorno seja recorrente na maioria dos casos.
Transtorno Depressivo Maior
A prevalência do transtorno na população mundial é de 4,4%.
No Brasil, 5,8% da população sofre com esse problema (OMS).
Pessoas do sexo feminino experimentam índices 1,5 a 3 vezes mais altos do que as do masculino, começando no início da adolescência.
Temperamentais
Ambientais
Genéticos e fisiológicos
Modificadores de curso
Fatores de risco
Temperamentais
Afetividade negativa (neuroticismo) é um fator de risco bem estabelecido para o início do transtorno depressivo maior, e altos níveis parecem aumentar a probabilidade de os indivíduos desenvolverem episódios depressivos em resposta a eventos estressantes na vida.
Experiências adversas na infância, particularmente quando existem múltiplas experiências de tipos diversos, constituem um conjunto de fatores de risco potenciais para transtorno depressivo maior. 
Eventos estressantes na vida são bem reconhecidos como precipitantes de episódios depressivos maiores, porém a presença ou ausência de eventos adversos na vida próximos ao início dos episódios não parece oferecer um guia útil para prognóstico ou seleção do tratamento.
Ambientais
Os familiares de primeiro grau de indivíduos com transtorno depressivo maior têm risco 2 a 4 vezes mais elevado de desenvolver a doença que a população em geral. 
Os riscos relativos parecem ser mais altos para as formas de início precoce e recorrente. 
A herdabilidade é de aproximadamente 40%, e o traço de personalidade neuroticismo representa uma parte substancial dessa propensão genética.
Genéticos e fisiológicos
Modificadores do curso
Os episódios depressivos maiores que se desenvolvem no contexto de outro transtorno com frequência seguem um curso mais refratário. 
Uso de substâncias, ansiedade e transtorno da personalidade borderline estão entre os mais comuns.
Condições médicas crônicas ou incapacitantes também aumentam o risco.
Doenças prevalentes como diabetes, obesidade mórbida e doença cardiovascular são frequentemente complicadas por episódios depressivos que tendem a ser tornarem crônicos.
Sintomas de humor
Sintomas cognitivos
Sintomas motores
Sintomas somáticos
Sintomas
Sintomas de humor
São os principais sintomas no transtorno depressivo maior;
O humor em um episódio depressivo maior frequentemente é descrito pela pessoa como deprimido, triste, desesperançado, desencorajado ou “para baixo”; 
Podem surgir sentimentos de isolamento, solidão, rejeição;
Às vezes é acompanhada por ansiedade (principalmente na fase inicial).
Sintomas cognitivos
Autoestima muito baixa: os indivíduos com depressão pensam que são inadequados, inferiores, ineptos, incompetentes e em geral sem valor, além de se sentirem culpados por seus fracassos.
Pessimismo: os indivíduos deprimidos acreditam que jamais serão capazes de resolver seus problemas e que a tendência das coisas apenas é piorar.
Sintomas cognitivos
Redução de motivação: uma vez que não acreditam que serão capazes de resolver seus problemas, os deprimidos não veem razão para trabalhar sobre tais problemas ou buscar ajuda para superá-los.
Generalização de atitudes negativas: a depressão, baixa autoestima, pessimismo e falta de motivação tendem a propagar-se e abranger mais do que apenas a causa original da depressão. Mulheres generalizam atitudes negativas mais do que homens.
Sintomas cognitivos
Exagero da seriedade dos problemas: pode tornar-se tão extremo que o indivíduo pode desenvolver um delírio. Os delírios observados na depressão são menos bizarros do que os observados na esquizofrenia e tende a estar relacionado ao humor.
Processos de pensamento mais lentos: indivíduos deprimidos carecem de motivação ou energia mental para pensar rapidamente e trabalhar ativamente sobre um problema.
Sintomas motores
Retardo psicomotor: redução ou lentificação do comportamento motor; também afeta os padrões de fala (falam muito pouco e quando falam é em tom baixo);
Agitação psicomotora: é menos prevalente que o anterior. Algumas pessoas deprimidas são incapazes de ficar paradas, são inquietas e estão constantemente preocupando-se ou andando de um lado para o outro. São atividades aleatórias.
Sintomas somáticos
Padrão de sono perturbado: insônia, hipersonia;
Padrões alimentares perturbados: redução da ingestão de alimentos (perda do paladar ou falta de energia para preparar refeições). Para outros comer torna-se importante por ser a única atividade agradável da vida;
Interesse ou impulso sexual reduzido: perda de libido;
Prejuízo no funcionamento do sistema imunológico: suscetibilidade a uma variedade de doenças.
DSM-5 Transtorno Depressivo Maior
CID-10 Episódios Depressivos
Critérios Diagnósticos
DSM-5
A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de duas semanas e representam uma mudança em relação ao funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda de interesse ou prazer.
1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato subjetivo (p. ex., sente-se triste, vazio, sem esperança) ou por observação feita por outras pessoas (p. ex., parece choroso). (Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável.)
DSM-5
2. Acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (indicada por relato subjetivo ou observação feita por outras pessoas).
3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta (p. ex., uma alteração de mais de 5% do peso corporal em um mês), ou redução ou aumento do apetite quase todos os dias. (Nota: Em crianças, considerar o insucesso em obter o ganho de peso esperado.)
DSM-5
4. Insônia ou hipersonia quase todos os dias.
5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outras pessoas, não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento).
6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.
7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que podem ser delirantes) quase todos os dias (não meramente autorrecriminação ou culpa por estar doente).
DSM-5
8. Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outras pessoas).
9. Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, uma tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio.
DSM-5
B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
C. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica.
Nota: Os Critérios A-C representam um episódio depressivo maior.
DSM-5
D. A ocorrência do episódio depressivo maior não é mais bem explicada por transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante, outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico especificado ou transtorno da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não especificado.
E. Nunca houve um episódio maníaco ou um episódio hipomaníaco.
Nota: Essa exclusão não se aplica se todos os episódios do tipo maníaco ou do tipo hipomaníaco são induzidos por substância ou são atribuíveis aos efeitos psicológicos de outra condição médica.
CID-10
Nos episódios típicos de cada um dos três graus de depressão:leve, moderado ou grave, o paciente apresenta um rebaixamento do humor, redução da energia e diminuição da atividade. Existe alteração da capacidade de experimentar o prazer, perda de interesse, diminuição da capacidade de concentração, associadas em geral à fadiga importante, mesmo após um esforço mínimo. Observam-se em geral problemas do sono e diminuição do apetite. Existe quase sempre uma diminuição da auto-estima e da autoconfiança e frequentemente ideias de culpabilidade e ou de indignidade, mesmo nas formas leves. O humor depressivo varia pouco de dia para dia ou segundo as circunstâncias e pode se acompanhar de sintomas ditos “somáticos”, por exemplo perda de interesse ou prazer, despertar matinal precoce, várias horas antes da hora habitual de despertar, agravamento matinal da depressão, lentidão psicomotora importante, agitação, perda de apetite, perda de peso e perda da libido. O número e a gravidade dos sintomas permitem determinar três graus de um episódio depressivo: leve, moderado e grave.
CID-10
F32.0 Episódio depressivo leve
Geralmente estão presentes ao menos dois ou três dos sintomas citados anteriormente. O paciente usualmente sofre com a presença destes sintomas mas provavelmente será capaz de desempenhar a maior parte das atividades.
F32.1 Episódio depressivo moderado
Geralmente estão presentes quatro ou mais dos sintomas citados anteriormente e o paciente aparentemente tem muita dificuldade para continuar a desempenhar as atividades de rotina.
CID-10
F32.2 Episódio depressivo grave sem sintomas psicóticos
Episódio depressivo onde vários dos sintomas são marcantes e angustiantes, tipicamente a perda da autoestima e ideias de desvalia ou culpa. As ideias e os atos suicidas são comuns e observa-se em geral uma série de sintomas “somáticos”.
CID-10
F32.3 Episódio depressivo grave com sintomas psicóticos
Episódio depressivo correspondente à descrição de um episódio depressivo grave (F32.2) mas acompanhado de alucinações, ideias delirantes, de uma lentidão psicomotora ou de estupor de uma gravidade tal que todas as atividades sociais normais tornam-se impossíveis; pode existir o risco de morrer por suicídio, de desidratação ou de desnutrição. As alucinações e os delírios podem não corresponder ao caráter dominante do distúrbio afetivo.
Explicações Cognitivas
Explicações Fisiológicas
Explicações Psicanalíticas
Transtornos depressivos: explicações
Explicações Cognitivas
Indivíduos deprimidos têm conjuntos cognitivos negativos	 que os levam a focalizar sua atenção sobre falhas pessoais.
O ato de pensar os pensamentos depressivos conduz à depressão (Beck, 1967, 1976).
Explicações Cognitivas
Como os conjuntos cognitivos negativos se desenvolvem e operam (processamento de informações):
1. Os indivíduos deprimidos têm fortes e ativas redes associativas que ligam memórias que envolvem depressão. Experiências iniciais com a depressão estabeleceriam as redes de depressão.
2. Devido às redes de depressão ativas, os indivíduos deprimidos tendem mais a prestar atenção a fatores depressivos ao seu redor (atenção seletiva).
3. Devido às extensas redes de depressão que continuam a desenvolver-se, os indivíduos deprimidos tendem mais a recordar informações depressivas. Ou seja, o indivíduo deprimido está constantemente recordando antigas razões para a depressão.
Explicações Cognitivas
Este modelo de processamento de informações é consistente com o quadro da depressão clínica: o indivíduo deprimido está sempre percebendo razões para a depressão, está sempre lembrando de outras razões para a depressão – o processo é cíclico e acumula-se sobre si mesmo.
Não há evidências de que as cognições negativas causam a depressão. É mais provável que elas predispõem indivíduos a tornarem-se deprimidos quando defrontados com estresse.
Explicações Cognitivas
Explicações Fisiológicas
De um ponto de vista fisiológico, a depressão resulta de um baixo nível de atividade neurológica nas áreas do cérebro que são responsáveis pelo prazer. 
Considera-se que o baixo nível de atividade neurológica origina-se de quantidades insuficientes de neurotransmissores nas sinapses – norepinefrina e a serotonina.
Mudançaem nível de catecolamina
Aumento
Redução
Indivíduos deprimidos
Reduz depressão
----------------------
Indivíduos normais
Provoca mania
Provoca depressão
Indivíduos maníacos
----------------------
Reduz mania
Explicações Fisiológicas
Explicações Psicanalíticas
Luto e Melancolia – Freud (1915/1917)
Transtorno Bipolar Tipo I
Transtorno Bipolar Tipo II
Transtorno Bipolar
Transtorno Bipolar
Transtorno que envolve mudanças de humor entre mania e depressão (previamente definido como transtorno maníaco-depressivo ou psicose maníaco-depressiva);
Prevalência de 4,4% da população mundial (e também para o Brasil, segundo a Associação Brasileira de Transtorno Bipolar – ABTB);
Afeta tanto homens quanto mulheres.
Fatores ambientais
Fatores genéticos e fisiológicos
Fatores de risco
Ambientais
Transtorno bipolar é mais comum em países com pessoas com renda elevada do que com renda mais baixa (1,4 vs. 0,7%).
Genéticos e fisiológicos
História familiar de transtorno bipolar é um dos fatores de risco mais fortes e mais consistentes para transtornos dessa categoria. 
Há, em média, risco 10 vezes maior entre parentes adultos de indivíduos com transtornos bipolar tipo I e tipo II. A magnitude do risco aumenta com o grau de parentesco. 
Esquizofrenia e transtorno bipolar provavelmente partilham uma origem genética, refletida na coagregação familiar de esquizofrenia e transtorno bipolar.
Sintomas de humor
Sintomas cognitivos
Sintomas motores
Sintomas somáticos
Sintomas
Sintomas de humor
O humor, em um episódio maníaco, costuma ser descrito como eufórico, excessivamente alegre, elevado ou “sentindo-se no topo do mundo”. 
Em certos casos, o humor é tão anormalmente contagiante que é reconhecido com facilidade como excessivo e pode ser caracterizado por entusiasmo ilimitado e indiscriminado para interações interpessoais, sexuais ou profissionais.
Sintomas de humor
Algumas vezes, o humor predominante é irritável em vez de elevado, em particular quando os desejos do indivíduo são negados ou quando ele esteve usando substâncias. 
Mudanças rápidas no humor durante períodos breves de tempo podem ocorrer, sendo referidas como labilidade (por ex.: alternância entre euforia, disforia e irritabilidade).
Sintomas cognitivos
Autoestima inflada e grandiosidade: os pacientes com mania tem crenças completamente irrealistas sobre o que eles podem realizar. Delírios de grandeza são comuns;
Distratibilidade e fragmentação da atenção: indivíduos maníacos não são capazes de manter sua atenção focalizada sobre qualquer coisa por muito tempo e estão continuamente desviando a atenção ou sendo distraídos por outras ideias ou planos (fuga maníaca de ideias);	
Sintomas cognitivos
Em alguns casos os desvios de tópicos são tão rápidos que é difícil seguir a trilha do pensamento;
A fala pode ser rápida, pressionada, alta e difícil de interromper. Os indivíduos podem falar continuamente e sem preocupação com os desejos de comunicação de outras pessoas, frequentemente de forma invasiva ou sem atenção à relevância do que é dito.
Sintomas motores
O aumento da atividade dirigida a objetivos frequentemente consiste em planejamento excessivo e participação em múltiplas atividades, incluindo atividades sexuais, profissionais, políticas ou religiosas. 
Aumento da sociabilidade (p. ex., renovar velhas amizades ou telefonar para amigos ou até mesmo estranhos), sem preocupação com a natureza incômoda, dominadora e exigente dessas interações. 
Com frequência, exibem agitação ou inquietação psicomotoras (i.e., atividade sem uma finalidade), andando de um lado a outro ou mantendo múltiplas conversas simultaneamente.
Sintomas somáticos
Necessidade reduzida de sono: o indivíduo pode dormir pouco, se conseguir, ou pode acordar várias horas mais cedo que o habitual, sentindo-se repousado e cheio de energia.Quando o distúrbio do sono é grave, o indivíduo pode ficar sem dormir durante dias e não ter cansaço. 
Frequentemente, a redução da necessidade de sono anuncia o início de um episódio maníaco.
DSM-5 Transtorno Bipolar Tipo I e II
CID-10 Transtorno Afetivo Bipolar 
Critérios Diagnósticos
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DSM-5 Transtorno Bipolar Tipo I
Para diagnosticar transtorno bipolar tipo I, é necessário o preenchimento dos critérios a seguir para um episódio maníaco. O episódio maníaco pode ter sido antecedido ou seguido por episódios hipomaníacos ou depressivos maiores.
Episódio Maníaco
A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e aumento anormal e persistente da atividade dirigida a objetivos ou da energia, com duração mínima de uma semana e presente na maior parte do dia, quase todos os dias (ou qualquer duração, se a hospitalização se fizer necessária).
DSM-5 Transtorno Bipolar Tipo I
B. Durante o período de perturbação do humor e aumento da energia ou atividade, três (ou mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) estão presentes em grau significativo e representam uma mudança notável do comportamento habitual:
1. Autoestima inflada ou grandiosidade.
2. Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se descansado com apenas três horas de sono).
3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando.
DSM-5 Transtorno Bipolar Tipo I 
4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados.
5. Distratibilidade (i.e., a atenção é desviada muito facilmente por estímulos externos insignificantes ou irrelevantes), conforme relatado ou observado.
6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola, seja sexualmente) ou agitação psicomotora (i.e., atividade sem propósito não dirigida a objetivos).
7. Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas (p. ex., envolvimento em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros insensatos).
DSM-5 Transtorno Bipolar Tipo I 
C. A perturbação do humor é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou profissional ou para necessitar de hospitalização a fim de prevenir dano a si mesmo ou a outras pessoas, ou existem características psicóticas.
D. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento, outro tratamento) ou a outra condição médica.
Nota: Um episódio maníaco completo que surge durante tratamento antidepressivo (p. ex., medicamento, eletroconvulsoterapia), mas que persiste em um nível de sinais e sintomas além do efeito fisiológico desse tratamento, é evidência suficiente para um episódio maníaco e, portanto, para um diagnóstico de transtorno bipolar tipo I.
Nota: Os Critérios A-D representam um episódio maníaco. Pelo menos um episódio maníaco na vida é necessário para o diagnóstico de transtorno bipolar tipo I.
DSM-5 Transtorno Bipolar Tipo I 
Transtorno Bipolar Tipo I
A. Foram atendidos os critérios para pelo menos um episódio maníaco (Critérios A-D em “Episódio Maníaco” descritos anteriormente).
B. A ocorrência do(s) episódio(s) maníaco(s) e depressivo(s) maior(es) não é mais bem explicada por transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante ou transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico com outras especificações ou não especificado.
DSM-5 Transtorno Bipolar Tipo I 
DSM-5 Transtorno Bipolar Tipo II
Episódio Hipomaníaco
A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e aumento anormal e persistente da atividade ou energia, com duração de pelo menos quatro dias consecutivos e presente na maior parte do dia, quase todos os dias.
B. Durante o período de perturbação do humor e aumento da energia e atividade, três (ou mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) persistem, representam uma mudança notável em relação ao comportamento habitual e estão presentes em grau significativo:
1. Autoestima inflada ou grandiosidade.
2. Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se descansado com apenas três horas de sono).
3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando.
4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados.
DSM-5 Transtorno Bipolar Tipo II
5. Distratibilidade (i.e., a atenção é desviada muito facilmente por estímulos externos insignificantes ou irrelevantes), conforme relatado ou observado.
6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola, seja sexualmente) ou agitação psicomotora.
7. Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas (p. ex., envolvimento em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros insensatos).
DSM-5 Transtorno Bipolar Tipo II
C. O episódio está associado a uma mudança clara no funcionamento que não é característica do indivíduo quando assintomático.
D. A perturbação no humor e a mudança no funcionamento são observáveis por outras pessoas.
E. O episódio não é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou profissional ou para necessitar de hospitalização. Existindo características psicóticas, por definição, o episódio é maníaco.
DSM-5 Transtorno Bipolar Tipo II
F. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento ou outro tratamento).
Nota: Um episódio hipomaníaco completo que surge durante tratamento antidepressivo (p. ex., medicamento, eletroconvulsoterapia), mas que persiste em um nível de sinais e sintomas além do efeito fisiológico desse tratamento, é evidência suficiente para um diagnóstico de episódio hipomaníaco. Recomenda-se, porém, cautela para que 1 ou 2 sintomas (principalmente aumento da irritabilidade, nervosismo ou agitação após uso de antidepressivo) não sejam considerados suficientes para o diagnóstico de episódio hipomaníaco nem necessariamente indicativos de uma diátese bipolar.
DSM-5 Transtorno Bipolar Tipo II
Transtorno Bipolar Tipo II
A. Foram atendidos os critérios para pelo menos um episódio hipomaníaco (Critérios A-F em “Episódio Hipomaníaco” descritos anteriormente).
B. Jamais houve um episódio maníaco.
C. A ocorrência do(s) episódio(s) hipomaníaco(s) e depressivo(s) maior(es) não é mais bem explicada por transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante, outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico especificado ou transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não especificado.
D. Os sintomas de depressão ou a imprevisibilidade causada por alternância frequente entre períodos de depressão e hipomania causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outra área importante da vida do indivíduo.
DSM-5 Transtorno Bipolar Tipo II
CID-10
F31 Transtorno Afetivo Bipolar
Transtorno caracterizado por dois ou mais episódios nos quais o humor e o nível de atividade do sujeito estão profundamente perturbados, sendo que este distúrbio consiste em algumas ocasiões de uma elevação do humor e aumento da energia e da atividade (hipomania ou mania) e em outras, de um rebaixamento do humor e de redução da energia e da atividade (depressão). Pacientes que sofrem somente de episódios repetidos de hipomania ou mania são classificados como bipolares.
CID-10
F31.0 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual hipomaníaco
F31.1 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco sem sintomas psicóticos
F31.2 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco com sintomas psicóticos
F31.3 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo leve ou moderado
F31.4 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo grave sem sintomas psicóticos
F31.5 Transtorno afetivobipolar, episódio atual depressivo grave com sintomas psicóticos
F31.6 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual misto
F31.7 Transtorno afetivo bipolar, atualmente em remissão
F31.8 Outros transtornos afetivos bipolares
F31.9 Transtorno afetivo bipolar não especificado
Explicações Psicológicas
Explicações Fisiológicas
Transtorno Bipolar: Explicações
Explicações Psicológicas	
O comportamento maníaco entendido como uma defesa contra a depressão avassaladora (fuga maníaca da depressão).
Explicações Fisiológicas
A mudança entre depressão e mania sugere que o problema subjacente envolve alguma instabilidade fisiológica;
Nenhuma inabilidade específica foi definitivamente identificada, mas há duas possibilidades prováveis:
1. mudanças de nível de neurotransmissores;
2. mudanças de nível de sensibilidade pós sináptica.