Seguranca do paciente Modulo III gerenciamento de risco

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Gerenciamento de Riscos
Gerenciamento de Riscos
A gestão de riscos é o processo de identificação, avaliação, análise e gestão de todos os riscos e incidentes, em todos os níveis da organização, e a reunião dos resultados a um nível corporativo, facilitando a definição de prioridades e a melhoria da tomada de decisão, a fim de se alcançar o equilíbrio ideal do risco, benefício e custo 
(WHO, 2009)
Gerenciamento de Riscos
 Processo através do qual as organizações lidam com o risco associado à sua atividade;
 Medidas de prevenção ou controle que devem ser adotadas, para eliminar, prevenir ou minimizar um ou vários pontos críticos ou de risco.
Processo de gestão de riscos
A Associação Brasileira de Normas Técnicas através da NBR ISO 31000. Fornece princípios e diretrizes para a gestão de riscos e que tem aplicabilidade para qualquer empresa pública, privada ou comunitária, associação, grupo ou individuo.
Gerenciamento de Riscos
Errar é humano?
Sujeito x Sistema
Gerenciamento de Riscos
Gerenciamento de Riscos
Para investigar a ocorrência de incidentes nas instituições de saúde, muitas metodologias têm sido usadas, mas duas se destacam:
 Análise de Causa Raiz 
e
 Análise do Modo e Efeito da Falha. 
Análise de Causa Raiz
É um processo de análise retrospectiva, que identifica os eventos responsáveis pelas falhas e que utiliza essas informações para definir as ações certas para evitar falhas futuras. 
O processo investiga tipicamente três tipos básicos de causas de falha
Físicas ou técnicas
Erros humanos de omissão ou intervenção 
Sistemas organizacionais, procedimentos operacionais e tomada de decisões
Análise de Causa Raiz 
Análise do Modo e Efeito da Falha. 
Método sistemático e proativo para a avaliação de um processo, no sentido de identificar onde e como ele pode falhar. 
É possível avaliar o impacto de diferentes falhas e identificar quais os processos que necessitam de mudanças e correções, em vez de reagir após falhas terem ocorrido.
Gerenciamento de Riscos
Gerenciamento de Riscos
O enfermeiro deve assumir o papel de multiplicador da Gestão de Riscos através da Notificação 
Simplificação dos processos 
Padronização e a utilização de repetições
Otimização do trabalho em equipe 
Comunicação 
Aprendizado a partir dos erros já cometidos no passado.
Gerenciamento de Riscos
A maioria dos problemas de uma organização advêm de seus sistemas, processos e métodos de trabalho, e não de seus trabalhadores;
As necessidades dos clientes estão mudando ao longo do tempo devido educação, economia, tecnologia e cultura;
 Estas mudanças requerem melhorias continuas da qualidade.
 Métodos Administrativos 
 Protocolos Assistenciais 
Gerenciamento de Riscos
Acreditação Hospitalar
Refere-se a um sistema de avaliação e certificação da qualidade de serviços de saúde. Tem um caráter eminentemente educativo, voltado para a melhoria da qualidade dos serviços.
Voluntário
Periódico
Reservado
Proteção aos pacientes 
Vantagem competitiva
Acreditação Hospitalar
Não se avalia setor ou departamento isoladamente, o hospital somente é acreditado se todos os serviços atingirem o mesmo nível de qualidade;
O funciomento de um componente interfere em todo o conjunto e no resultado final.
Gerenciamento de Riscos
Avedis Donabedian propõe o conceito de qualidade pautado em sete pilares. E estabeleceu que a avaliação da qualidade de um serviço de saúde deve ser fundamentada em três pilares:
Estrutura do serviço
O processo de trabalho 
Resultados da assistência.
Gerenciamento de Riscos
(Cavalcantel PB, et al, 2015)
Gerenciamento de Riscos
“Errar é humano, mas ocultar os erros ou não aprender com eles é imperdoável” .
(DONALDSON)
Referências 
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). Assistência Segura: uma reflexão teórica aplicada à prática. Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Brasília: ANVISA, 2013. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/hotsite/segurancadopaciente/documentos/junho/Modulo%2 01%20-%20Assistencia%20Segura.pdf. Acesso em: 06 jan. 2018. 
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). Segurança do paciente e qualidade em serviços de saúde. Boletim Informativo, Brasília, v. 1, n. 1. p. 1-12, 2011. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/f72c20804863a1d88cc88d2bd5b3ccf0/B OLETIM+I.PDF?MOD=AJPERES. Acesso em: 15 jan . 2018
CavalcanteI PS ; RossaneisII MA; HaddadIII MCL; Gabriel CS. Indicadores de qualidade utilizados no gerenciamento da assistência de enfermagem hospitalar. Rev enferm UERJ, Rio de Janeiro, 2015 nov/dez; 23(6):787-93. Disponível em :http://file:///C:/Users/Catarina/Pictures/Cavalcante-2015.pdf.Acessoem: 15/01/2018
Ministério da Saúde. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente / Ministério da Saúde; Fundação Oswaldo Cruz; Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Brasília: Ministério da Saúde, 2014. 40 p. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/documento_referencia_programa_nacion al_seguranca.pdf. Acesso em: 08 jan 2018.
TEIXEIRA, T. C. A.; CASSIANI, S. H. B. Análise de causa raiz: avaliação de erros de medicação em um hospital universitário. Rev Esc Enferm USP, v. 44, n. 1, p. 139– 46, 2010. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v44n1/a20v44n1.pdf. Acesso em: 12 jan 2018.