Cuidados Paliativos

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Cuidados Paliativos 
Alguns historiadores apontam que a filosofia paliativista
Antiguidade, com as primeiras definições sobre o cuidar.
 Na Idade Média, - durante as Cruzadas, era comum achar hospícios (hospedarias, em português) em monastérios-
Abrigo não somente os doentes e moribundos, mas também os famintos, mulheres em trabalho de parto, pobres, órfãos e leprosos.
 Esta forma de hospitalidade tinha como característica o acolhimento, a proteção, o alívio do sofrimento, mais do que a busca pela cura.
Cuidados Paliativos
Cuidados paliativos
O relato mais antigo é do Hospício do Porto de Roma, século V, onde Fabíola, discípula de São Jerônimo, cuidava de viajantes oriundos da Ásia, África e do Leste. (Cortes, 1988).
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Inglaterra- Cicely Saunders - dedicou sua vida ao alívio do sofrimento humano- Enfermeira ,assistente social e médica. - dedicou sua vida ao alívio do sofrimento humano.
Inglaterra. Em 2005: 1.700 hospices.
220 unidades de internação para adultos, , 33 unidades pediátricas e 358 serviços 
358 serviços de atendimento domiciliar
, em 2005, havia 1.700 hospices, com 220 unidades de internação para adultos, 33 unidades pediátricas e 358 serviços de atendimento domiciliar. 
Assistência a cerca de 250 mil pacientes entre 2003 e 2004.
 Acesso gratuito a Cuidados Paliativos, cujos serviços são custeados pelo governo ou por doações.
Nos Estados Unidos- o movimento cresceu de um grupo de voluntários que se dedicava a pacientes que morriam isolados para uma parte importante do sistema de saúde
 Em 2005, mais de 1,2 milhão de pessoas e suas famílias receberam tratamento paliativo.
 Nesse país, a medicina paliativa é uma especialidade médica.
Cuidados Paliativos
Paris -Irmãs da Caridade abrem várias casas para órfãos, pobres, doentes e moribundos. 
Irlanda -1900 - Irmãs da Caridade, i fundaram o St. Josephs´s Convent, começaram a visitar os doentes em suas casas.
 Abriram o St. Joseph´s Hospice com 30 camas para moribundos pobres.
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Iniciativas de cuidados PALIATIVOS NO BRASIL
Iniciativas isoladas e discussões a respeito dos Cuidados Paliativos são da década de 70
Cuidados Paliativos no Brasil Primeiro Serviço surgiu no Rio Grande do Sul, em 1983.
 Santa Casa de São Paulo, em 1986.
 Associação Brasileira de Cuidados Paliativos (ABCP) foi fundada no Estado de São Paulo, em 1997. 
Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP) foi criada em 2005. 
Atualmente, há 86 instituições cadastradas no âmbito nacional. 
Alguns destaques: Hospital do Servidor Público Estadual, 
INCA, 
Projeto Vida (Fortaleza),
 Cuidados Paliativos em AIDS (Hospital Emílio Ribas).
Iniciativas isoladas e discussões a respeito dos Cuidados Paliativos são da década de 70
Cuidados Paliativos
Iniciativas de cuidados PALIATIVOS NO BRASIL
Iniciativas isoladas e discussões a respeito dos Cuidados Paliativos são da década de 70.
Anos 90 que começaram a aparecer os primeiros serviços organizados, ainda de forma experimental.
 Escola Paulista de Medicina – UNIFESP/EPM.
 Instituto Nacional do Câncer – INCA, do Ministério da Saúde, que inaugurou em 1998 o hospital Unidade IV, exclusivamente dedicado aos Cuidados Paliativos.
Hospital do Servidor Público Municipal, comandado pela Dra. Dalva Yukie Matsumoto, que foi inaugurado em junho de 2004, com início do projeto em 2001.
 Em 2009, pela primeira vez na história da medicina no Brasil, o Conselho Federal de Medicina incluiu, em seu novo Código de ética Médica, os Cuidados Paliativos como princípio fundamental. 
Cuidados Paliativos
Panorama no mundo 
Estudo em 234 países da Organização das Nações Unidas, identificou a presença e complexidade de serviços de Cuidados Paliativos e os classificou
 Grupo IV = 35 países = possuem serviços de Cuidados Paliativos e uma política estruturada de provisão destes serviços; 
 Grupo III = 80 países = presença de serviços isolados de Cuidados Paliativos (Brasil);
Grupo II = 41 países = têm iniciativas, no sentido de formarem profissionais e equipes;
 Grupo I = 79 países = nenhuma iniciativa de Cuidados Paliativos 
Cuidados Paliativos
 Primeira definição.
Publicada em 1990, descrevia os Cuidados Paliativos como
Os cuidados totais e ativos dirigidos a pacientes fora de possibilidade de cura. Este conceito foi superado porque torna subjetivo o entendimento do momento de decretar a falência de um tratamento
Cuidado Paliativo é a abordagem que promove qualidade de vida de pacientes e seus familiares diante de doenças que ameaçam a continuidade da vida, através de prevenção e alívio do sofrimento. Requer a identificação precoce, avaliação e tratamento impecável da dor e outros problemas de natureza física, psicossocial e espiritual.”
OMS, 2002
Cuidados Paliativos
Os Cuidados Paliativos foram definidos pela Organização Mundial de Saúde em 2002.
 Abordagem ou tratamento que melhora a qualidade de vida de pacientes e familiares diante de doenças que ameacem a continuidade da vida.
Necessário avaliar e controlar de forma impecável não somente a dor, mas, todos os sintomas de natureza física, social, emocional e espiritual.
O tratamento em Cuidados Paliativos deve reunir as habilidades e competências de uma equipe multiprofissional para ajudar o paciente a adaptar-se às mudanças de vida impostas pela doença, e promover a reflexão necessária para o enfrentamento desta condição de ameaça à vida para pacientes e familiares. 
Equipe mínima, composta por: um médico, uma enfermeira, uma psicóloga, uma assistente social e pelo menos um profissional da área da reabilitação (a ser definido conforme a necessidade do paciente). 
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 Organização Mundial de Saúde -modelo de intervenção em Cuidados Paliativos
Início já no momento do diagnóstico e o cuidado paliativo se desenvolve de forma conjunta com as terapêuticas capazes de modificar o curso da doença doença (em busca da cura) perde sua efetividade. 
Na fase final da vida, os Cuidados Paliativos são imperiosos e perduram até período do luto, de forma individualizada.
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Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer.
Cuidados paliativos oncológicos: controle de sintomas.
Rio de Janeiro: INCA, 2001.
1. NEOPLASIAS. 2. CUIDADOS A DOENTES TERMINAIS.
3. SINTOMAS. 4. CENTRO DE SUPORTE TERAPEUTICO ONLÓGICO
 DE CAPACIDADE FUNCIONAL “PERFORMANCE STATUS” 
AGITAÇÃO PSICOMOTORA / CONFUSÃO MENTAL 
CORTICÓIDE – EFEITOS ADVERSOS 
ALTERAÇÃO DA MUCOSA ORAL,NA CRIANÇA ,AGRESSIVIDADE NA CRIANÇA
ANOREXIA CRIANÇA,ASCITE,PARACENTESE ,CONSTIPAÇÃO,NA CRIANÇA ,CONVULSÃO 
NA CRIANÇA,DEPRESSÃO
NA CRIANÇA ,DERRAME PLEURAL ,TORACOCENTESE E PLEURODESE,DIARRÉIA 
NA CRIANÇA ,DISPNÉIA ,NA CRIANÇA,DISTÚRBIO DO SONO,NA CRIANÇA,FADIGA 
FRATURA,PATOLÓGICA,HIPERTENSÃO,ARTERIAL,SISTÊMICA,HIPERTENSÃO,INTRACRANIANA NA CRIANÇA,HIPERCALCEMIA,HIPERGLICEMIA ,LINFEDEMA ,
NÁUSEA E VÔMITOS ,NA CRIANÇA,OBSTRUÇÃO INTESTINAL,NA CRIANÇA,SANGRAMENTO
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 O hospital x Cuidado paliativo
O trabalho prestação de cuidados a doentes diagnosticados como em fase final de vida. 
Fase essa em que há o esgotamento dos recursos médicos que sejam eficazes na terapêutica para fins curativos da doença ou para a melhoria da sua condição clinica. 
A indicação dos cuidados paliativos. é consequente a uma decisão 
Equipe multidisciplinar.
Evolução clinica do doente e no prognóstico da sua doença, com participação do próprio e da sua família (Costa e Fernandes, 2007). 
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Qual o espaço do cuidado paliativo?
O que podemos chamar em medicina de “fora de possibilidades de cura”? 
A maioria das doenças é absolutamente incurável: o tratamento visa ao controle de sua evolução e para tornar essa doenças crônicas.
À medida que a doença progride e o tratamento curativo perde o poder de oferecer um controle razoávelda mesma, os Cuidados Paliativos crescem em significado.
Surgindo como uma necessidade absoluta na fase em que a incurabilidade se torna uma realidade
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 Determinantes 
Envelhecimento populacional como fenômeno mundial
Novas condições clínicas 
Mudanças na sociedade 
Mudanças na organização familiar.
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Determinantes 
Predomínio de doenças crônico-degenerativas
 Evolução lenta, causando muito sofrimento ao paciente e à família
Levam ao comprometimento funcional causando dependência. 
Nos idosos a morte pode ser lenta, com muito sofrimento físico, mental, social, emocional e espiritual.
Novas “formas de morrer” -“medicalização” da morte.
Cuidados Paliativos
Os princípios dos Cuidados Paliativos são:
 Fornecer alívio para dor e outros sintomas estressantes como astenia, anorexia, dispneia e outras emergências oncológicas.
Reafirmar vida e a morte como processos naturais.
 Integrar os aspectos psicológicos, sociais e espirituais ao aspecto clínico de cuidado do paciente.
·Não apressar ou adiar a morte.
Oferecer um sistema de apoio para ajudar a família a lidar com a doença do paciente, em seu próprio ambiente.
 Usar uma abordagem interdisciplinar para acessar necessidades clínicas e psicossociais dos pacientes e suas famílias, incluindo aconselhamento e suporte ao luto.
Cuidados Paliativos
Os pontos fundamentais no tratamento são:
A unidade de tratamento compreende o paciente e sua família. 
 Os sintomas do paciente devem ser avaliados rotineiramente e gerenciados de forma eficaz através de consultas frequentes e intervenções ativas. 
As decisões relacionadas à assistência e tratamentos de saúde ( equipe multiprofissioa) devem ser feitos com base em princípios éticos. 
 Devem ser fornecidos por uma equipe interdisciplinar, fundamental na avaliação de sintomas em todas as suas dimensões, na definição e condução dos tratamentos farmacológicos e não farmacológicos, imprescindíveis para o controle de todo e qualquer sintoma. 
A comunicação adequada entre equipe de saúde e familiares e pacientes é a base para o esclarecimento e favorecimento da adesão ao tratamento e aceitação da proximidade da morte
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Terminalidade. 
Definição: É quando se esgotam as possibilidades de resgate das condições de saúde e a possibilidade de morte próxima parece inevitável e previsível.
O indivíduo torna-se irrecuperável e caminha para a morte, sem que se consiga reverter essa caminhada(Gutierrez, 2001).
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Terminalidade
A palavra ORTOTANÁSIA se refere às atitudes assumidas na perspectivas do bem-estar do doente, quando todas as possibilidades de diagnóstico e tratamento de uma enfermidade grave e incurável forem progressivamente vencidas. (Cuidados Paliativos)
O conceito de ortotanásia envolve a arte de bem morrer; é uma maneira de “enfrentar” o morrer, que rejeita a morte infeliz e as ciladas da eutanásia e da distanásia.
  Eutanasia - é a prática pela qual se abrevia a vida de um enfermo incurável de maneira controlada e assistida. 
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 A visão holística do cuidado paliativo.
Há necessidade da intervenção de uma equipe de profissionais adequadamente:
 Treinada e experiente no controle de sintomas de natureza não apenas biológica, comunicação, para que paciente e seu entorno afetivo entendam
O processo evolutivo que atravessam, e conhecimento da história natural da doença em curso, para que se possa atuar de forma a proporcionar não apenas o alívio, mas a prevenção de um sintoma ou situação de crise.
Cuidados Paliativos
O cuidados e suas dimensões: 
Dimensão física, emocional, social, familiar e espiritual.
Os profissionais que compõem a equipe são os que controlam os sintomas do corpo 
Dimensão física - (médico, enfermeiro, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional), Terapia medicamentosa, aplicação da escla de mas l
Mente – dimensão emocional - (psicólogo, psicoterapeuta, psicanalista, psiquiatra),
Do espírito – dimensão espiritual - (padre, pastor, rabino, guru, sacerdotes das diferentes crenças religiosas professadas pelos pacientes)
Social e familiar (assistente social, voluntário, psicólogo).
 
Os tratamentos curativos e paliativos são complementares entre si.
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MEDICINA PALIATIVA (Inglaterra desde 1.987)
Resol. CFM 1973/2011 = ÁREA DE ATUAÇÃO DE ESPECIALIDADES
Especialistas-> estimula Faculdades adequar a graduação
Estímulo ao MS implantar CP no SUS
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Diretivas Antecipadas de Vontade
 Direitos dos doentes (Nunes, 2009)
Autonomia
Informação
Vontade Previamente Manifestada
Liberdade de Escolha
Privacidade
Acesso à Informação de saúde
Não discriminação e estigmatizarão
Acompanhamento Espiritual
Primado da Pessoa sobre a Ciência e a Sociedade
Queixa e Reclamação
Equidade no Acesso
Acessibilidade em tempo útil
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Legislação no Brasil
PORTARIA Nº 874, DE 16 DE MAIO DE 2013
Institui a Política Nacional para a Prevenção e Controle do Câncer na Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
A Política Nacional para a Prevenção e Controle do Câncer é constituída a partir dos seguintes princípios e diretrizes:
I - princípios gerais;
II - princípios e diretrizes relacionados à promoção da saúde;
III - princípios e diretrizes relacionados à prevenção do câncer;
IV - princípios e diretrizes relacionados à vigilância, ao monitoramento e à avaliação;
V - princípios e diretrizes relacionados ao cuidado integral;
VI - princípios e diretrizes relacionados à ciência e à tecnologia;
VII - princípios e diretrizes relacionados à educação; e
VIII - princípios e diretrizes relacionados à comunicação em saúde.
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PORTARIA Nº 140, DE 27 DE FEVEREIRO DE 2014
Redefine os critérios e parâmetros para organização, planejamento, monitoramento, controle e avaliação dos estabelecimentos de saúde habilitados na atenção especializada em oncologia e define as condições estruturais, de funcionamento e de recursos humanos para a habilitação destes estabelecimentos no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
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PORTARIA Nº 876, DE 16 DE MAIO DE 2013
Aplicação da Lei nº 12.732, de 22 de novembro de 2012, que versa a respeito do primeiro tratamento do paciente com neoplasia maligna comprovada, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
Art. 2º Para fins desta Portaria, considerar-se-á efetivamente iniciado o primeiro tratamento da neoplasia maligna comprovada com:
I - a realização de terapia cirúrgica;
II - o início de radioterapia; ou
III - o início de quimioterapia.
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Portaria N°19, 03 de janeiro de 2002 –Institui no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) o Programa Nacional de Assistência à Dor e Cuidados Paliativos.
Portaria N°1319, 23 de julho de 2002 –Criou no âmbito do SUS os Centros de Referência em Tratamento da Dor Crônica
Portaria N°2439, 08 de dezembro de 2005 –Política Nacional de Atenção Oncológica: Promoção, Prevenção, Diagnóstico, Tratamento, Reabilitação e Cuidados Paliativos.
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Como se morre atualmente 
10% mortes súbitas 
90% doença crônica e prolangada 
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Onde se encontram: 
 Domicílio: 35%
 Outro local: 7%
 Estabelecimento de Saúde com Internamento: 58%
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Dilema
Quando ocorre a morte?
Ponto de vista biológico – gradual...
Ponto de vista filosófico – repercussões éticas e jurídicas complexas.
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 Legal/Jurídica
Juiz Federal da 14a. Vara DF, Roberto Luís L. Demo, derruba liminar e reconhece a prática da ortotanásia no País
Saúde. Com decisão, médicos poderão suspender tratamentos invasivos que prolonguem a vida de pacientes em estado terminal, sem chances de cura, de acordo com a vontade dodoente ou de seus familiares. Não há uma indução da morte, como ocorre na eutanásia
04 de dezembro de 2010 
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Espiritual
Papa João Paulo II ( Evangelium Vitae).
“A renúncia a meios extraordinários ou desproporcionados não equivale ao suicídio ou à eutanásia; exprime, antes, a aceitação da condição humana diante da morte”.
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Filosófica
Segundo Fernando Pessoa 
Livro do Desassossego
“Mais vale supremamente não agir
que agir inutilmente, fragmentariamente
imbastantemente, como a
inúmera supérflua maioria inane dos 
homens”. 
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 Conceito: São os cuidados de saúde prestados a cidadãos com perda de funcionalidade ou em situação de dependência, em qualquer idade, que se encontrem afetados na estrutura anatomica ou nas funções psicológica ou fisiológica.
 Limitação acentuada na possibilidade de tratamento curativo de curta duração, susceptível de correcção, compensação ou manutenção que necessite de cuidados complementares e interdisciplinares de saúde de longa duração.
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Utiliza técnicas que aumentam o conforto, mas que não interferem na sobrevida
O objetivo não é de mudar o curso natural da doença
 Mas abordar complicações, consequentes de intercorrências de qualquer sintoma que cause sofrimento.
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 FASE REABILITADORA
Duração - Anos Meses
Mobilidade -Mantida
Interação Trat.Paliativo -Restaurar Autonomia,
Controle sintomático 
Príncipios
Possibilide deTratamentos agressivos
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FASE PRÉ TERMINAL
Duração – Semanas meses.
Mobilidade- Limitada 
Interação Trat.Paliativo.
 Qualidade de vida possível; controle sintomático.
Príncípios- Apoio social
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TERMINAL
Duração – Dias semanas 
Mobilidade-Maior parte parte do 
tempo acamado.
Interação Trat.Paliativo- máximo conforto
Príncípios-Expectativas realistas; reduzir impacto da doença a partir de suas fases
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FINAL
Duração – Dias /horas 
Mobilidade- Essencial / acamado
Interação Trat.Paliativo- Cuidados ativos de conforto
Príncípios- Valorizar, aceitar aliviar.
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 Tanatologia - é o estudo científico da morte. 
Investiga os mecanismos e aspectos forenses da morte, tais como mudanças corporais que a acompanham e o período após a morte, bem como os aspectos sociais mais amplos relacionados a ela.
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Para a enfermagem, a tanatologia será associada ao preparo de corpo após o óbito. 
Conceito : Procedimento no qual o corpo do paciente que acaba de morrer é preparado para ser entregue aos cuidados dos serviços funerários e / ou familiares.
Indicações : Para pacientes onde já houver morte confirmada pelo médico.
Competência: Compete à equipe de enfermagem.
Benefícios : A técnica propicia aos familiares a possibilidade de receber o ente querido pronto a ser entregue aos serviços funerários, além de promover o conforto à família que está emocionalmente abalada.
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AÇÕES DO ENFERMEIRO FRENTE A MORTE
Preparo do corpo 
Entrega a família.
Estabelecer contatos e fazer avalições ;
Estar presente, físico e emocionalmente para oferecer segurança e apoio;
Não deixar que as pessoas em sofrimento permaneçam isoladas ;
Manter uma perspectiva familiar 
Aconselhento e suporte ao luto
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FASES DO PROCESSO DE LUTO.
Solidão e isolamento,
A forte intensidade do luto às vezes acompanhado por sentimentos de pânico.
Medo do colapso nervoso, muitas vezes referido após a experiência de presenciar a perda. 
Falta de um espaço para a expressão de culpa ou raiva, uma vez que a família está enlutada e, muitas vezes, não oferece espaço para essas manifestações.
Atendimento de enfermagem ( psico espiritual).
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	Cuidado Paliativo- A gestão 
 Implementação
Formação e treino.
Disponibilidade de fármacos e insumos 
Prioridade na política de saúde.
(Estrutura , processos e resultados). 
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Na perspectiva do doentes
QUALIDADE DE CUIDADOS: 
 Controle adequado dor /outros sintomas 
 Evitar prolongamento inadequado agonia
Manter o controle da situação. 
Evitar ser um “fardo ” para os demais.
 Fortalecer as relações com os familiares 
(JAMA ,1999 ).
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 Respostas
Controle de sintomas
Apoio emocional e comunica e comunicação adequada
 Apoio à família 
Trabalho em equipe e articulação de recursos.
 Mudanças na organização e processos .
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Maximizar o conforto
 Atenção integral.
 Doente e família como unidade a tratar.
 Promoção de autonomia e dignidade.
Concepção terapêutica ativa no ambiente familiar.
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 Carta dos direitos dos doentes Carta dos direitos dos doentes 
terminais
 Ser tratado como pessoa até é o momento da morte .
Expressar os seus sentimentos e emoções relacionados a proximidade da morte.
Manter um sentimento de esperança. 
 Manter e expressar a sua fé.
 Ser cuidado por pessoas competentes e sensíveis.
Não sofrer indevidamente.
 Receber respostas adequadas e honestas e participar em todas as decisões .
 Manter a sua hierarquia de valores e não ser discriminado
 Ter conforto e a companhia do seus familiares 
Morrer em paz e com dignidade.
Cuidados Paliativos
 Conclusão
Ainda imperam no Brasil um enorme desconhecimento e muito preconceito relacionado aos Cuidados Paliativos, principalmente entre os médicos, profissionais de saúde, gestores hospitalares e poder judiciário
Ainda se confunde atendimento paliativo com eutanásia e há um enorme preconceito com relação ao uso de opióides, como a morfina, para o alívio da dor. 
Ainda são poucos os serviços de Cuidados Paliativos no Brasil. Menor ainda é o número daqueles que oferecem atenção baseada em critérios científicos e de qualidade
Há uma lacuna na formação de médicos e profissionais de saúde em Cuidados Paliativos, essencial para o atendimento adequado, devido à ausência de residência médica e a pouca oferta de cursos de especialização e de pós-graduação de qualidade.
Cuidados Paliativos são uma necessidade de saúde pública. 
São uma necessidade humanitária.
Cuidados Paliativos
 Seja quando for que a vossa vida se acabe, fica inteira. A utilidade da vida não está no prazo, mas no curso. 
Montaigne.
Cuidados Paliativos
Eu me importo pelo fato de você ser você, me importo até o último momento de sua vida e faremos tudo que está ao nosso alcance, não somente para ajudar você a morrer em paz, mas também para você viver até o dia da sua morte. Cicely Saunders