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Malária Prof. Dr. Daniel Lira Introdução • Apesar de muito antiga continua sendo um dos principais problemas de saúde pública no mundo – Afeta cerca de 300 milhões de pessoas • Conhecida como: – Paludismo, febre palustre, impaludismo, maleita, sezão... – Águas de março à Febre terçã – Mal aria à Mau ar Agente Etiológico • Os parasitos causadores da malária pertencem ao gênero Plasmodium – Plasmodium falciparum – Plasmodium vivax – Plasmodium malariae – Plasmodium ovale (ocorre apenas em regiões restritas da África Vetor O gênero Anopheles ➔ Cerca de 400 espécies ➔ Poucas transmitem malária Nas Américas são principalmente: • Anopheles darlingi • Anopheles aquasalis • Anopheles albimanus • Anopheles pseudopunctipennis Morfologia • Os plasmódios variam individualmente em tamanho, forma e aparência. • Formas evolutivas extracelulares – Esporozoítos – Merozoítos – Oocinetos • Formas evolutivas intracelulares – Trofozoítos – Esquizontes – Gametócitos Formas evolutivas TROFOZOÍTOS JOVENS ESQUIZONTE TROFOZOÍTO MADURO ESPOROZOÍTO Forma infectante Ciclo Biológico dos Plasmódios Humanos • Hospedeiro Vertebrado – Humanos – A infecção se inicia quando esporozoítos infectantes são inoculados pelo inseto vetor – Alcançam vasos linfáticos e sangue – Invadem hepatócitos – Esporozoítos se diferenciam em trofozoítos pré-eritrocíticos – Multiplicam-se por esquizogonia • Reprodução assexuada • Originam esquizontes teciduais – Esquizontes originam merozoítos • Invadirão eritrócitos Ciclo Biológico dos Plasmódios Humanos • Hospedeiro Vertebrado – Humanos – Desenvolvimento no hepatócito • P. falciparum e P. vivax à cerca de uma semana • P. malariae à cerca de duas semanas Observação – P. vivax e P. ovale • Esquizontes dão origem a hipnozoítos – Responsáveis pelas recaídas da doença, em geral, dentro de 45 a 90 dias Ciclo Biológico dos Plasmódios Humanos • Hospedeiro Vertebrado – Humanos – Ciclo eritrocítico • Merozoítos tissulares invadem os eritrócitos – O desenvolvimento intraeritrocítico se dá por esquizogonia • Formação de novos merozoítos que invadirão novos eritrócitos – Após algumas gerações de merozoítos sanguíneos ocorre a diferenciação em estágios sexuados • Gametócitos – Não se dividem, e continuarão seu desenvolvimento no inseto vetor Ciclo Biológico dos Plasmódios Humanos • CICLO SANGUÍNEO – Se repete sucessivas vezes • 48 horas para P. falciparum, P. vivax e P. ovale – Febre terçã • 72 horas para P. malariae – Febre quartã Ciclo Biológico dos Plasmódios Humanos • Hospedeiro Invertebrados – Inseto – Durante repasto sanguíneo, a fêmea do anofelino ingere formas sanguíneas do parasito • Somente gametócitos podem evoluir no inseto – Ciclo sexuado ou esporogônico – No intestino médio ocorre gametogênese – Gametócitos se transformam em gametas extracelulares • Gametas femininos dão origem à macrogameta • Gametas masculinos dão origem à oito microgametas Ciclo Biológico dos Plasmódios Humanos • Hospedeiro Invertebrados – Inseto – Microgameta fecundará macrogameta • Formação do ovo ou zigoto – Zigoto se transforma em oocineto – Encistamento do oocineto na camada epitelial da parede do intestino médio • Transforma-se em oocisto – Ruptura do oocisto após 9-14 dias liberando esporozoítos • Circulam pela hemolinfa até atingir glândulas salivares – Injetados no hospedeiro vertebrado durante repasto sanguíneo. Transmissão Transmissão • Apesar de infrequente, a infecção pode ser transmitida por: – Transfusão sanguínea – Compartilhamento de seringas contaminadas – Acidentes em laboratório – Transmissão Congênita • Consequências graves para o feto!!! Imunidade • Podem ser divididas em três categorias: – Resistência Inata • Independe de qualquer contato prévio com o parasito • Indivíduos que apresentam o traço falciforme • Talassemias – Resposta Imune Inata • Essencial para o controle da parasitemia inicial nas infecções por plasmódios • Mecanismos envolvidos pouco conhecidos Imunidade • Reposta Imune Adquirida – Recém-nascidos protegidos nos primeiros meses de vida • Transferência de IgG da mãe – Estado imune adquirido após anos de exposição em áreas de intensa transmissão Patogenia • CICLO EXO-ERITROCÍTICO – HEPÁTICO ➔ Assintomático • CICLO ERITROCÍTICO ASSEXUADO – Responsável pela clínica e patologia da malária: • Destruição dos eritrócitos – Anemia • Toxicidade resultante da liberação de citocinas • Febre e mal estar • Febre é o resultado da liberação de pirogênio endógeno pelos monócitos e macrófagos, ativados por produtos do parasito Patogenia • CICLO EXO-ERITROCÍTICO – HEPÁTICO ➔ Assintomático • CICLO ERITROCÍTICO ASSEXUADO – Responsável pela clínica e patologia da malária: • Sequestro capilar dos eritrócitos – (P. falciparum) – Citoaderência endotelial (obstrução da microcirculação) • Lesão capilar por deposição de imunocomplexos – (P. malariae) – Infecções crônicas podem provocar glomerulonefrite transitória CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS DOS PLASMÓDIOS HUMANOS Patologia • Plasmodium falciparum • Produz a “febre terçã maligna” e cujo quadro clínico caracteriza-se por apresentar acessos febris repetindo-se com intervalos de 36 a 48 horas. É responsável pela maioria dos casos fatais. • Plasmodium vivax • Agente da “febre terçã benigna” com ciclo febril que se repete cada 48 horas e é a mais freqüente no Brasil. Originam hipnozoítos no hepatócito permanecendo por um tempo variável, sendo os responsáveis pelas chamadas recaídas da doença. • Plasmodium malariae • Agente da “febre quartã”, com acessos febris a cada 72 horas. É pouco freqüente no Brasil. • Plasmodium ovale • Distribuição limitada à África e é responsável por outra forma de “febre terçã benigna”. CARACTERÍSTICAS P. vivax P. malariae P. falciparum P. ovale Período de incubação 8-27 dias 15 -30 dias 8 -25 dias 9- 17 dias Presença de hipnozoítos Sim Não Não Sim Duração do ciclo eritrocitário 48h 72h 48h 48h Nº de merozoítos/esquizonte tecidual 10.000 2.000 40.000 15.000 Parasitemia (mm3) - Média 20.000 6.000 50.000 - 500.000 9.000 Parasitemia (mm3) - Máxima 50.000 20.000 2.500.000 30.000 Duração máxima da infecção não tratada Até 4 anos Até 50 anos Até 2 anos Até 4 anos CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS DOS PLASMÓDIOS HUMANOS Patologia Sintomatologia • FASE INICIAL • Caracterizada por MAL ESTAR, CEFALEIA, CANSAÇO E MIALGIA • ATAQUE PAROXÍSTICO AGUDO • Inicia-se com CALAFRIO, acompanhado de TREMOR generalizado • Com duração de 15 minutos a 1 hora • FASE FEBRIL • Temperatura pode atingir 41°C • Fase acompanhada de CEFALÉIA, NÁUSEAS e VÔMITOS Sintomatologia • FASE DE REMISSÃO • Declínio da temperatura – Fase de apirexia (ausência de febre) • Apresenta sudorese profusa e fraqueza intensa • Depois de algumas horas os sintomas cessam e o paciente sente-se melhor • Novos episódios de febre podem ocorrer - Inicilamente febre irregular à Fase de assincronismo das esquizogonias - Posteriormente, se não tratado, febre com intermitência regular Sintomatologia • MALÁRIA GRAVE – Hiperpirexia à Temp. > 41°C – Hiperparasitemia à >200.000/mm3 – Convulsão, Vômitos repetidos, Oliguria, Dispneia, Anemia intensa, Icterícia, Hemorragias e Hipotensao arterial. – Estão relacionadas a parasitemia elevada à > 2% – Pode haver casos com ate 30% dos eritrócitos infectados – Alteração de consciência, delírio e coma Sintomatologia • MALÁRIA GRAVE Sintomatologia • Condiçõesindicam necessidade de hospitalização – Crianças menores de 1 ano – Idosos com mais de 70 anos – Todas as gestantes – Pacientes imunodeprimidos – Pacientes com qualquer um dos sinais de perigo para malaria grave 29Diferentes graus de esplenomegalia Baço - Apresenta-se dilatado, congesto e de tonalidade escura, com os capilares e seios venosos repletos de hemácias parasitadas. O quadro é o de uma esplenomegalia. A fagocitose aí é intensa. Fígado - O mesmo se passa nesse órgão, podendo haver hepatomegalia nas formas crônicas. Sintomatologia 30 Cérebro - Na terçã maligna, há congestão, edema, microembolias ou tromboses capilares. Medula - Hiperplasia do sistema fagocitário e reação eritroblástica. Redução da granulocitose. Capilar cerebral repleto de eritrócitos sequestrados C é r e b r o c o m coloração devido a o s p i gmen to s maláricos Sintomatologia • Diagnóstico clínico Considerar o histórico epidemiológico • Área de procedência do caso • Existência de casos na região • Tempo de permanência na área endêmica Diagnóstico • Parasitológico Esfregaço em camada delgada Esfregaço em gota espessa Diagnóstico • Diagnóstico imunológico Testes rápidos imunocromatográficos • Baseiam-se na detecção de antígenos Diagnóstico • Diagnóstico imunológico Testes rápidos imunocromatográficos Diagnóstico AVALIAÇÃO SEMIQUANTITATIVA DA DENSIDADE PARASITÁRIA DE PLASMODIUM PELA MICROSCOPIA DA GOTA ESPESSA DE SANGUE Diagnóstico OBJETIVOS DO TRATAMENTO DA MALÁRIA Tratamento • Interrupção da esquizogonia sanguínea • Responsável pela patogenia e manifestações clínicas da infecção • Destruição de formas latentes no ciclo tecidual • Os hipnozoítos das espécies P .vivax e P. ovale • Evitando assim as recaídas tardias • Interrupção da transmissão do parasito • Uso de drogas que impedem o desenvolvimento de gametócitos COMO TRATAR O PACIENTE ? Tratamento ESQUEMA CURTO P. vivax ou P. ovale com cloroquina em 3 dias e primaquina em 7 dias ESQUEMA LONGO P. vivax ou P. ovale com cloroquina em 3 dias e primaquina em 14 dias ESQUEMA CLOROQUINA EM 3 DIAS P. malariae para todas as idades P. vivax ou P. ovale em gestantes e crianças menores de 6 meses PREVENÇÃO DAS RECAÍDAS por P. vivax ou P. ovale Cloroquina semanal em 12 semanas Tratamento INFECÇÕES POR P. falciparum Combinação fixa de artemeter+lumefantrina em 3 dias INFECÇÕES POR P. falciparum Combinação fixa de artesunato+mefloquina em 3 dias ESQUEMA DE SEGUNDA ESCOLHA - P. falciparum Quinina em 3 dias + Doxiciclina em 5 dias + Primaquina no 6º dia. PREVENÇÃO DAS RECAÍDAS por P. vivax ou P. ovale Cloroquina semanal em 12 semanas Tratamento Epidemiologia Alto risco de transmissão Médio risco de transmissão Baixo risco de transmissão Sem risco de transmissão Epidemiologia Profilaxia QUIMIOPROFILAXIA Uso de drogas antimaláricas em doses subterapêuticas, a fim de reduzir formas clínicas graves e o óbito devido à infecção por P. falciparum. Drogas recomendadas: • Doxiciclina - esquizonticida sanguínea • Mefloquina - esquizonticida sanguínea • Atovaquona/Proguanil - Esquizonticida sanguínea e tecidual • Cloroquina Profilaxia Atividade Discente • Ler o artigo que se encontra no portal acadêmico. • Pesquisar e elaborar um resumo sobre: vacinação contra a malária.
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