Bloqueadores neuromusculares

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Universidade Católica Dom BoscoUniversidade Católica Dom BoscoUniversidade Católica Dom BoscoUniversidade Católica Dom Bosco
Prof. Susana MorenoProf. Susana Moreno
Bl d lBl d lBloqueadores NeuromuscularesBloqueadores Neuromusculares
BNM: históricoBNM: histórico
•• Índios bacia amazônica veneno extremidade das flechas Índios bacia amazônica veneno extremidade das flechas 
paralisia e morte da caça paralisia e morte da caça •• paralisia e morte da caça paralisia e morte da caça 
•• ausência de sintomas de intoxicação e morte de quem ausência de sintomas de intoxicação e morte de quem 
consumia consumia 
•• 1850: Claude Bernard mostrou efeito periférico (entre 1850: Claude Bernard mostrou efeito periférico (entre 
junção nervosa e muscular)junção nervosa e muscular)
•• 1906: Langley sugere interação com “substância 1906: Langley sugere interação com “substância 906 Langley sugere nteração com substânc a 906 Langley sugere nteração com substânc a 
receptiva” na placa motorareceptiva” na placa motora
•• 1935: elucidada estrutura da d1935: elucidada estrutura da d--tubocurarina (bambús)tubocurarina (bambús)•• 1935: elucidada estrutura da d1935: elucidada estrutura da d--tubocurarina (bambús)tubocurarina (bambús)
•• 1942: Griffth e Jonhson, d1942: Griffth e Jonhson, d--tubocurarina e uso clínico tubocurarina e uso clínico 
 t i l i l t l d t t i l i l t l d t em anestesiologia para relaxamento muscular durante em anestesiologia para relaxamento muscular durante 
cirurgiacirurgia
BNM: histórico
CC i ti t dd l lóidl lóid•• CurareCurare:: misturamistura dede alcalóidesalcalóides
ocorrênciaocorrência naturalnatural encontradoencontradoocorrênciaocorrência naturalnatural encontradoencontrado
emem diversasdiversas plantasplantas sulsul--
americanasamericanas ee utilizadosutilizados comocomo
venenosvenenos parapara pontaspontas dedevenenosvenenos parapara pontaspontas dede
flechasflechas dosdos índiosíndios
Junção NeuromuscularJunção Neuromuscular
BNM: RECEPTOR NICOTÍNICO 
h licholine 
recapture
acetylcholine
esterase
Choline
action
potential
choline acetylase
Rp
ACh (10,000)
in vesicle
R
ACh
Ca++
+-
calcium entry
pre-
synaptic
receptorsreceptors
diffusion
Bloqueio da transmissão neuromuscular por:Bloqueio da transmissão neuromuscular por:
Inibição da síntese de acetilcolinaInibição da síntese de acetilcolina
bloqueio no transporte de colina (hemicolíneo, bloqueio no transporte de colina (hemicolíneo, 
trietilcolina)trietilcolina)
l d h í l l d h í l bloqueio no transporte de Ach para vesícula bloqueio no transporte de Ach para vesícula 
(vesamicol)(vesamicol)
Inibindo a liberaçãoInibindo a liberaçãoInibindo a liberaçãoInibindo a liberação
inibidores do impulso nervoso (anestésicos locais)inibidores do impulso nervoso (anestésicos locais)
bloqueio do Ca++bloqueio do Ca++bloqueio do Ca++bloqueio do Ca++
toxinas (botulínica e βtoxinas (botulínica e β--bungarotoxinabungarotoxina--najas)najas)
Interferindo com a atuação pósInterferindo com a atuação pós--sináptica nossináptica nos receptoresreceptoresnt rf r n o com a atuação pósnt rf r n o com a atuação pós s nápt ca noss nápt ca nos r c ptor sr c ptor s
–– Bloqueadores neuromusculares:Bloqueadores neuromusculares:
despolarizantes despolarizantes pp
NãoNão--despolarizantesdespolarizantes
Bloqueadores Neuromusculares: Bloqueadores Neuromusculares: 
Classificação das drogasClassificação das drogasClassificação das drogasClassificação das drogas
Não descolarizantes ou Não descolarizantes ou 
CompetitivosCompetitivos
DespolarizantesDespolarizantes
•• pancurônio (Pancuron®) pancurônio (Pancuron®) 
•• atracúrio (Tracrium®)atracúrio (Tracrium®)
••vecurônio vecurônio 
•• succinilcolina (Quelicin®)succinilcolina (Quelicin®)
mivacúrio mivacúrio •• atracúrio (Tracrium®)atracúrio (Tracrium®)
•• rocurônio (Esmeron®)rocurônio (Esmeron®)
•• galamina (Flaxedil®)galamina (Flaxedil®)
••mivacúrio mivacúrio 
•• decametônio decametônio 
dd--tubocurarina tubocurarina galam na (Flaxed l )galam na (Flaxed l )
•• alcurônio (Alloferine®)alcurônio (Alloferine®)
•• cisatracúrio (Nimbium®) cisatracúrio (Nimbium®) 
suxametôniosuxametônio
doxacúrio doxacúrio 
•• pipecurônio pipecurônio 
ŒŒBNM: mecanismo de açãoBNM: mecanismo de ação
ŒŒAGENTESAGENTES NÃONÃO DESPOLARIZANTESDESPOLARIZANTES::
ŒŒ SãoSão antagonistasantagonistas dosdos receptoresreceptores nicotínicosnicotínicosŒŒ SãoSão antagonistasantagonistas dosdos receptoresreceptores nicotínicosnicotínicos
dada placaplaca terminal,terminal, ligandoligando--sese aa umauma ouou ambasambas
unidadesunidades αα dodo receptorreceptorunidadesunidades αα dodo receptorreceptor
ŒŒbloqueiobloqueio dodo canalcanal::qq
ŒŒcanalcanal abertoaberto
ŒŒcanalcanal fechadofechado
BNM:mecanismo de açãoBNM:mecanismo de ação
AGENTES DESPOLARIZANTESAGENTES DESPOLARIZANTES
LLigamigam--se ao receptor nicotínico e atuam como um se ao receptor nicotínico e atuam como um 
agonista induzindo a despolarização da fibra agonista induzindo a despolarização da fibra agonista, induzindo a despolarização da fibra agonista, induzindo a despolarização da fibra 
muscularmuscular
O Bl i l d l 2 fO Bl i l d l 2 fO Bloqueio nerumuscular se desenvolve em 2 fases:O Bloqueio nerumuscular se desenvolve em 2 fases:
Bloqueio de Fase I Bloqueio de Fase I 
Bl i d F IIBl i d F IIBloqueio de Fase IIBloqueio de Fase II
BNM:mecanismo de açãoBNM:mecanismo de ação
Bloqueio de Fase I
¾ abertura do canal iônico associado ao receptorabertura do canal iônico associado ao receptor¾ abertura do canal iônico associado ao receptorabertura do canal iônico associado ao receptor
¾¾ despolarização placa terminaldespolarização placa terminal
¾¾ propagação e despolarização membrana adjacentepropagação e despolarização membrana adjacentepropagação spo ar zação m m rana a jac ntpropagação spo ar zação m m rana a jac nt
¾¾ contração muscular generalizada e desorganizada contração muscular generalizada e desorganizada 
Bloqueio de Fase IIBloqueio de Fase II
‘‘exposição continuada ao BNMexposição continuada ao BNM
‘‘ a membrana tornaa membrana torna--se incapaz se incapaz de repolarizarde repolarizar--se se pp pp
‘‘bloqueio canalbloqueio canal
‘‘ d ibili ãd ibili 㑑 dessensibilizaçãodessensibilização
BNM: FfarmacocinéticaBNM: Ffarmacocinética
substância duração do efeito via de eliminaçãosubstância duração do efeito via de eliminação
suxametônio 03’ hidrólise ChE plasmasuxametônio 03’ hidrólise ChE plasma
dd--tuboc 30’ hepática 70%, renal 30%tuboc 30’ hepática 70%, renal 30%
galamina 15’ renal 95% galamina 15’ renal 95% 
pancurônio 60’ renal 80%pancurônio 60’ renal 80%
vecurônio 15’ hepática 95%vecurônio 15’ hepática 95%
atracúrio 10’ hidrólise espontânea plasmaatracúrio 10’ hidrólise espontânea plasma
BNM: utilização clínicaBNM: utilização clínica
•• Cirurgias Cirurgias 
–– relaxamento muscular durante cirurgia: ação relaxamento muscular durante cirurgia: ação 
duradoura e reversívelduradoura e reversível
f õ á tif õ á ti•• afeccões espásticasafeccões espásticas
–– trisma, tétanotrisma, tétano
l d l õl d l õ•• controle das convulsõescontrole das convulsões
–– epilepsias, intoxicação anestésicos locais, epilepsias, intoxicação anestésicos locais, 
l t ls t il t ls t ieletroconvulsoterapiaeletroconvulsoterapia
•• manobras ortopédicasmanobras ortopédicas
l i ib i tl i i b i t•• laringoscopia, broncoscopia, etc…laringoscopia, broncoscopia, etc…
•• Controle da ventilaçãoControle da ventilação
BNM: efeitos colaterais BNM: efeitos colaterais 
Droga Velocidade 
í
Duração de Principais 
fde início ação efeitos col.
d-Tubocurarina Lenta > 5 min Prolongada 
(1-2h)
Hipotensão (bloqueio 
ganglionar + lib hist.) 
broncoconstrição( ) broncoconstrição
Galamina Lenta Prolongada Taquicardia 
(antag musc) 
Pancurônio Intermediária Prolongada Taquicardia discreta 
(2-3 min) 
g
Vecurônio Intermediária Intermediária 
(30-40 min)
Poucos efeitos 
colaterais ( )
Atracúrio Intermediária Intermediária 
(< 30 min) 
Hipotensão transitória 
(liberação histamina) 
Mivacúrio Rápida Curta Hipotensão transitória 
(lib ã hi t i )
p
(2 min) (15 min) (liberação histamina)
Suxametônio Rápida Curta 
(10 min)
Bradicardia, arritmias, 
elevação da pressão 
intraocular dor musc(10 min) intraocular, dor musc.
 
 
BNM: interações medicamentosasBNM: interações medicamentosas
•• inibidores da colinesteraseinibidores da colinesterase
–– reversão dos efeitos dos BNM não reversão dos efeitos dos BNM não –– reversão dos efeitos dos BNM não reversão dos efeitos dos BNM não 
despolarizantesdespolarizantes
–– prolongamento dos efeitos dos despolarizantesprolongamento dos efeitos dos despolarizantesprolongamento dos efeitos dos despolarizantesprolongamento dos efeitos dos despolarizantes
•• anestésicos gerais anestésicos gerais 
–– ação estabilizadora da junção neuromuscular ação estabilizadora da junção neuromuscular ação estabilizadora da junção neuromuscular ação estabilizadora da junção neuromuscular 
»» (p. ex. halotano)(p. ex. halotano)
•• antibióticos aminoglicosídeosantibióticos aminoglicosídeos•• antibióticos aminoglicosídeosantibióticos aminoglicosídeos
–– sinergismo com os BNM competitivos (com o sinergismo com os BNM competitivos (com o 
Ca++)Ca++)Ca++)Ca++)
»» (p. ex. gentamicina, tobramicina)(p. ex. gentamicina, tobramicina)
•• bloqueadores do canal de Ca++bloqueadores do canal de Ca++bloqueadores do canal de Ca++bloqueadores do canal de Ca++
–– bloqueio ganglionar (taquicardia)bloqueio ganglionar (taquicardia)
BNM: efeitos indesejáveisBNM: efeitos indesejáveis
Bloqueadores neuromusculares despolarizantesBloqueadores neuromusculares despolarizantes
•• Bradicardia Bradicardia 
•• Depleção de KDepleção de K++ (arritmias)(arritmias)Depleção de KDepleção de K (arritmias)(arritmias)
•• Aumento pressão intraAumento pressão intra--ocularocular
–– contratura musculatura extracontratura musculatura extra--ocularocularmm
•• Paralisia prolongada Paralisia prolongada 
–– chE geneticamente modificadachE geneticamente modificadagg
–– antichE (organofosforados, glaucoma)antichE (organofosforados, glaucoma)
–– hepatopatiashepatopatias
 l ( ê ) l ( ê ) •• Hipertermia maligna (congênita rara) Hipertermia maligna (congênita rara) 
–– espasmo muscular e aumento súbito Tespasmo muscular e aumento súbito Too corporalcorporal
BNM: efeitos indesejáveis
Bloqueadores neuromusculares competitivosBloqueadores neuromusculares competitivos
dd t b it b i
Bloqueadores neuromusculares competitivosBloqueadores neuromusculares competitivos
•• dd--tubocurarinatubocurarina
–– bloqueio ganglionar (taquicardia)bloqueio ganglionar (taquicardia)
–– liberação histaminaliberação histaminaliberação histaminaliberação histamina
–– hipotensão hipotensão 
–– broncoconstriçãobroncoconstrição
•• galaminagalamina
–– bloqueio muscarínico (taquicardia, hipertensão)bloqueio muscarínico (taquicardia, hipertensão)
•• pancurôniopancurônio
–– bloqueio ganglionar (taquicardia)bloqueio ganglionar (taquicardia)