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1 Moldagem com moldeira aberta O sucesso de uma reabilitação oral é dependente, em grande parte, da reprodução em laboratório das estruturas que constituem a base de suporte protético na boca, sejam elas dentes ou implantes. O procedimento de moldagem deve ser acurado, de forma que os modelos de trabalho resultantes dupliquem precisamente a condição clínica (Figs. 1 e 2). Aloísio Borges Coelho Daniel Telles Moldagem com moldeira aberta Figs. 1 e 2 – Reprodução da situação clínica através de procedimento de moldagem. 2 Moldagem com moldeira aberta O objetivo primário de uma moldagem em próteses implanto-suportadas é registrar com precisão o posicionamento dos componentes na boca – implantes ou intermediários – e dos tecidos moles, utilizando componentes específicos para transferência e análogos metálicos dos implantes ou dos intermediários (Fig. 3). Portanto, é muito mais um procedimento de transferência do que de reprodução, à exceção dos tecidos moles. Fig. 3 – Implante, com um intermediário protético parcialmente rosqueado, permitindo a visualização de sua plataforma. Os transferentes serão escolhidos de acordo com o que se pretende registrar: se a posição do implante ou a do intermediário protético instalado sobre este. Para transferir a posição da plataforma do implante (a) utiliza- se um transferente compatível com a sua forma (b) e uma réplica ou análogo idêntico a plataforma desse implante (c) que será posicionado no transferente para o vazamento do modelo de gesso. Caso a opção seja transferir a posição do intermediário (d) utiliza- se um transferente compatível com a forma desse intermediário (e) e uma réplica ou análogo também idêntico à forma desse intermediário (f). a bc dfe 3 Moldagem com moldeira aberta Existem basicamente duas técnicas para o procedimento de moldagem em próteses implanto-suportadas: (1) com transferentes ou componentes de moldagem sem retenção (Fig. 4); e (2) com transferentes ou componentes de moldagem com retenção (Fig. 5). É importante ficar claro que o transferente considerado sem retenção, geralmente apresenta em sua extremidade sulcos arredondados que os mantém presos quando inseridos no molde; entretanto estes sulcos não impedem a remoção da moldeira após a presa do material, e nem tampouco que eles sejam inseridos ou removidos facilmente do molde, em função da resiliência dos materiais de moldagem empregados. Fig. 4 – Componentes de transferência sem retenção aparafusados nos intermediários. Fig. 5 – Componentes de transferência com retenção aparafusados nos intermediários no mesmo o caso. 4 Moldagem com moldeira aberta Fig. 6 – Comparação entre transferentes com retenção (à esquerda) e sem retenção (à direita) que servem para transferir o posicionamento da plataforma de um implante de hexágono externo, cuja réplica está ao centro. Na técnica que utiliza componentes sem retenção, o procedimento de moldagem é realizado com componentes cônicos e com a utilização de moldeiras de estoque. Por isso, é conhecida como técnica da moldeira fechada. Essa técnica será abordada apropriadamente em seu capítulo específico. Já na técnica que utiliza componentes com retenção, o procedimento é realizado com a utilização de componentes retentivos (Figs. 6 e 7). Para a obtenção da moldagem emprega-se uma moldeira individual com uma abertura na região correspondente aos componentes de transferência (Fig. 8), conhecida como técnica da moldeira aberta. Figs. 8 – Exemplo de moldeira individual aberta para um caso de múltiplos implantes. Fig. 7 – Comparação entre transferentes com retenção (à esquerda) e sem retenção (à direita) que servem para transferir o posicionamento de um intermediário cônico, cuja réplica está ao centro. 5 Moldagem com moldeira aberta Fig. 9 – Modelo obtido com alginato para a confecção da moldeira individual. A técnica de confecção da moldeira é relativamente simples; apenas exige que seja feita com um espaço adequado para conter os transferentes em posição, sem interferir com seu correto assentamento na boca (Figs. 9 a 11). Os componentes podem ser unidos entre si com resina acrílica, sendo este conjunto denominado complexo de transferência (Figs. 12 a 14). É necessário verificar sempre se os acréscimos de resina para unir os transferentes não atrapalharam o assentamento da moldeira (Figs. 15 a 18). Os transferentes serão mantidos em posição e a moldeira com o material de moldagem será levada à boca e mantida em Figs. 10 e 11 – Sobre o modelo previamente obtido faz-se um alívio em cera para a confecção da moldeira individual. 6 Moldagem com moldeira aberta Fig. 12 a 14 – Para a obtenção do modelo de trabalho, posiciona-se os componentes de transferência com retenção sobre os intermediários, unindo-os com resina acrílica com a ajuda de um trançado de fio dental, obtendo-se assim o complexo de transferência. posição até a presa final do material (Figs. 19 e 20). Para a remoção do molde é necessário desparafusar os componentes em boca, sendo o complexo de transferência removido com o molde. A seguir, parafusam-se as réplicas dos intermediários ou dos implantes nos componentes de transferência (Figs. 21 e 22) e vaza-se o gesso para obter-se o modelo de trabalho (Fig. 23). Esta técnica é mais segura quanto à obtenção de um resultado mais acurado, uma vez que os componentes de moldagem, sendo retentivos e estando unidos, estão menos suscetíveis a sofrerem movimentações no interior do molde. 7 Moldagem com moldeira aberta Fig. 15 – Verifica- se o assentamento e a altura dos parafusos de trabalho, que devem ultrapassar a borda superior da moldeira. Figs. 16 a 20 – Veda-se, então, a abertura da moldeira com uma lâmina de cera 7 ou 9 para evitar o extravasamento excessivo do material de moldagem e leva-se a moldeira novamente à boca para criar orifícios de acesso aos parafusos de trabalho. Passa-se o adesivo para o material de moldagem. Os orifícios na cera permitirão que o complexo de transferência seja desparafusado após a presa do material de moldagem, possibilitando a remoção da moldeira com o complexo de transferência em seu interior. Figs. 21 e 22 – Em seguida, aparafusa-se as réplicas dos intermediários nos componentes de transferência e... 8 Moldagem com moldeira aberta O modelo com as réplicas deverá reproduzir a situação clínica (Fig. 24) existente na boca com muita fidelidade (ver Fig. 23). De fato, em próteses sobre implantes, os procedimentos que normalmente são executados nas próteses sobre dentes para compensar as deficiências das técnicas de moldagem e troquelização, como as soldas, não são necessários com tanta freqüência. Fig. 23 – ...vaza-se gesso tipo IV para a obtenção do modelo de trabalho. Fig. 24 – Vista da situação clínica na boca. 9 Moldagem com moldeira aberta moldagem específicos, chamados transferentes, além de uma moldeira individual em, geralmente feita em resina acrílica. Os transferentes com retenção, também chamados de transferentes quadrados, utilizados na técnica da moldeira aberta, são constituídos de duas partes, sendo um corpo com forma retentiva para mantê-lo em posição dentro do material moldador e um parafuso passante, para retenção do corpo ao componente a ser moldado e à réplica do mesmo (Figs. 25 a 30). Existem transferentes e suas respectivas réplicas para cada tipo de implante ou pilar intermediário que se deseje moldar. É essencialutilizar o transferente e a réplica específicos do que se quer moldar. Já a moldeira individual possui uma janela posicionada sobre a região dos implantes a A moldagem com moldeira aberta é uma técnica elaborada que emprega moldeiras e componentes de moldagem construídos especialmente para esse fim e permite transferir com grande precisão a posição tanto da plataforma ou cabeça de um implante, quanto de um componente protético intermediário. Em linhas gerais, a técnica consiste em conectar-se ao implante ou ao pilar intermediário um componente para moldagem e, em seguida, executar um procedimento de moldagem do arco, transferindo-se o componente dentro do molde com o registro da posição do implante e/ou pilar intermediário em relação ao restante do arco. Para tanto, utilizam-se componentes de Considerações clínicas relevantes sobre a técnica 10 Moldagem com moldeira aberta si, de forma que o material moldador deixa de ser o único responsável pela manutenção da posição desses componentes, o que confere ainda mais precisão à transferência. Quanto mais rígido e preciso dimensionalmente for o material de moldagem utilizado, mais preciso será o procedimento. Assim, os poliéters são os materiais mais adequados para esta técnica, devido à sua grande rigidez e excelente precisão dimensional, aliado ao fato de possuírem um adesivo realmente eficaz na retenção do material à moldeira individual. Indicações da técnica: Na obtenção de quaisquer modelos de trabalho onde a precisão da transferência seja essencial para o resultado do serem moldados (daí o nome da técnica), que permite acesso para soltar o parafuso passante do transferente e remover o molde da boca do paciente. Ao transferente que fica retido dentro do molde é conectado uma réplica do implante ou pilar que foi moldado e, sobre o conjunto, é vazado gesso, obtendo-se um modelo que reproduz fielmente a situação presente em boca (ver Figs. 1 e 2). Como os transferentes não são removidos e reinseridos dentro do molde, a técnica, ao eliminar um passo potencialmente gerador de imprecisões, é mais confiável na transferência da posição dos implantes, quando comparada à técnica com moldeira fechada. Além disso, por serem constituídos de duas partes, é possível realizar-se a união dos corpos dos transferentes entre 11 Moldagem com moldeira aberta procedimento restaurador; Em próteses fixas de maior extensão, onde a realização de múltiplos procedimentos de soldagem para obter-se passividade de assentamento é indesejável pelas dificuldades que criaria; Para evitar-se a realização de novas transferências após procedimentos de soldagem realizados nas infra-estrutura metálicas das próteses, o que simplifica os passos restauradores; Na obtenção de modelos para construção de pilares individualizados, onde a transferência da posição exata do sextavado do implante é essencial no sucesso da técnica. Fig. 26 – Réplica do pilar cônico junto a conjunto corpo-parafuso passante do transferente . Fig. 27 – Transferente parafusado à réplica do pilar cônico. Fig. 25 – Corpo e parafuso passante que formam o transferente do pilar cônico. 12 Moldagem com moldeira aberta A réplica e o transferente do pilar cônico (ver Figs. 25 a 27) são os mesmos utilizados no pilar cônico angulado visto que, acima da angulação do pilar, os encaixes são iguais. É recomendável que se utilizem sempre transferentes e réplicas do mesmo fabricante do implante ou pilar intermediário, visando evitar diferenças de adaptação entre sistemas. A réplica e o transferente do pilar cônico de perfil baixo são os mesmos utilizados no pilar cônico angulado de perfil baixo, visto que, acima da angulação do pilar, os encaixes são iguais. Como os transferentes são construídos em duas peças, eles Figs. 29 e 30 – Transferência com poliéter em moldeira individual, as réplicas parafusadas nos transferentes e no modelo gerado. Abaixo um desenho esquemático da situação. Fig. 28 – Transferentes dos pilares cônicos em suas posições. Ao lado um desenho esquemático da situação. 13 Moldagem com moldeira aberta podem ser unidos entre si durante o procedimento de moldagem porque, ao desrosquearmos os parafusos passantes, todo o conjunto se soltará. A união dos transferentes confere mais precisão ao procedimento de moldagem dos pilares ou implantes (Figs. 31 a 35). Como o modelo para construção da moldeira aberta não possui grande precisão, a união entre os transferentes deve ser seccionada e refeita em boca (Figs. 36 e 37). A união dos transferentes em boca, ao fazer com que a transferência da posição dos pilares não fique dependente apenas do material de moldagem, confere precisão à técnica com moldeira aberta. Fig. 32 – Modelo inicial obtido com transferentes cônicos e alginato, após instalação em boca de pilares cônicos de perfil baixo. Fig. 33 – Transferentes parafusados nas réplicas dos pilares e unidos entre si com resina acrílica. Fig. 31 – Paciente desdentado total com 7 implantes instalados na maxila. 14 Moldagem com moldeira aberta A moldeira deve ser provada em boca para avaliar seu assentamento e perfurar a lâmina de cera que veda as janelas (Figs. 37 e 38). Isso facilita sua correta inserção em boca durante a moldagem. Deve-se usar adesivo específico para o material de moldagem (Fig. 39), que deve ser colocado dentro da moldeira e injetado com uma seringa de moldagem ao redor dos pilares e dentes a serem moldados, evitando-se assim o aprisionamento de bolhas de ar. Leva-se a moldeira com o material de moldagem à boca e, após a presa desse material, solta-se a moldeira desparafusando os parafusos que prendiam os transferentes na boca (Figs. 40 a 42). Fig. 35 – Moldeira individual em resina, com janelas para acesso aos parafusos passantes dos transferentes . Fig. 36 – A união de resina entre os transferentes é seccionada para ser refeita em boca. Fig. 34 – Alívio realizado com duas lâminas de cera 7 sobre os transferentes. 15 Moldagem com moldeira aberta Fig. 38 – Janelas da moldeira fechadas com cera para evitar extravasamento do material de moldagem. Fig. 39 – Adesivo do poliéter aplicado internamente e na borda da moldeira. Fig. 37 – Transferentes quadrados parafusados em boca, unidos entre si com resina. Fig. 41 – Molde resultante. Observe os transferentes retidos dentro do material de moldagem. Fig. 42 – Vista inferior da moldeira após a moldagem. Observe o acesso aos parafusos dos transferentes. Fig. 40 – Moldeira com poliéter inserida na boca do paciente. Observe os parafusos que prendem os transferentes. 16 Moldagem com moldeira aberta Dicas! Ao rosquear as réplicas nos transferentes (Fig. 43) segure as mesmas com um alicate enquanto aperta os parafusos passantes na base da moldeira Isso evita transferir rotação aos transferentes, o que poderia deslocá-los dentro do molde. Ao vazar o molde, evite escorrer gesso pela borda externa da moldeira (Fig. 44), o que dificultará a remoção do modelo (Fig. 45). Pode-se aferir a precisão do modelo de trabalho obtido, seccionando-se a união entre os transferentes e unindo-os novamente, agora presos no novo modelo. Leva-se então o conjunto de transferentes em boca e avalia- Fig. 44 – Molde após o vazamentodo gesso. Fig. 45 – Modelo de trabalho resultante. Fig. 43 – Réplicas dos pilares parafusadas nos transferentes . 17 Moldagem com moldeira aberta se se existe um assentamento passivo no mesmo. Isso permite a realização de fases laboratoriais sem necessidade de soldagens. Entretanto, embora a técnica da moldeira aberta seja muito precisa, ela não é infalível. Assim, às vezes ocorre uma falta de fidelidade entre o modelo de trabalho e a posição dos pilares em boca. Isso é constatado quando se prova a infra-estrutura protética em boca e não existe um assentamento passivo sobre os pilares. Nesses casos, é necessário a realização de um ou mais procedimentos de soldagem até conseguir-se a desejada passividade (Figs. 46 a 49). Nesse momento deixa de existir Fig. 47 – Molde obtido com transferentes retentivos, moldeira aberta e poliéter. Fig. 48 – Modelo de trabalho resultante. Fig. 46 – Caso clínico inicial com pilares cônicos de perfil baixo retos e angulados sobre seis implantes. 18 Moldagem com moldeira aberta passividade da infra-estrutura no modelo inicial (Fig. 50). Para obter um novo modelo com assentamento passivo da infra- estrutura soldada, use esta e parafusos laboratoriais como transferente. Após fazer um alívio em cera (Fig. 51), construa uma nova moldeira aberta sobre o conjunto. Dicas! Visto que a infra-estrutura forma um corpo único, use apenas três parafusos laboratoriais (Figs. 52 e 54), o que facilita o procedimento. Use resina acrílica para fazer registros das relações intermaxilares sobre a infra- estrutura (Fig. 53), o que orientará na remontagem do novo modelo no articulador. Fig. 50 – Infra-estrutura após uma soldagem a laser, com assentamento não passivo sobre o modelo inicial. Fig. 51 – Alívio com duas lâminas de cera 7. Fig. 49 – Por falta de adaptação passiva, houve a necessidade de seccionar e unir a infra-estrutura protética em boca para uma soldagem, um procedimento muitas vezes até eletivo em uma prótese sobre dentes. 19 Moldagem com moldeira aberta Na remoção da moldeira da boca do paciente (Fig. 55), a infra- estrutura metálica funciona como um transferente e vem dentro do material moldador (Fig. 56), gerando um modelo passivamente assentado à mesma. Após a remoção do modelo de gesso (Fig. 57), será necessário remover também a infra-estrutura de dentro do molde. Para isso, não faça forças excessivas sobe risco de causar alguma torção da mesma. A remoção é mais segura e facilmente realizada cortando-se a moldeira de resina (Figs. 58 a 60). Ao aplicar-se cerâmica sobre o metal, a mesma sofre contração de queima que, em próteses extensas pode promover uma desadaptação do conjunto. Fig. 53 – Infra-estrutura parafusada em boca. Observe registros inter- maxilares em resina. Fig. 54 – Prova da moldeira em boca, com os parafusos laboratoriais furando a cera de vedação da janelas. Fig. 52 – Moldeira individual em resina, com janelas para apenas três implantes. 20 Moldagem com moldeira aberta Fig. 56 – Molde resultante com réplica dos pilares conectados. Fig. 57 – Molde vazado com gesso. Fig. 55 – Procedimento de moldagem com poliéter. Para evitar tal problema deve-se soldar uma barra metálica unindo as extremidades da infra-estrutura metálica (Fig. 61), que será removida após a prova e acabamento da prótese (Figs. 62 e 63). 21 Moldagem com moldeira aberta Fig. 59 – Remoção dos parafusos laboratoriais que prendem o molde ao modelo de gesso. Fig. 60 – Modelo de gesso resultante, com réplicas de apenas três pilares. Fig. 58 – Vista inferior da moldeira, após presa do gesso. Fig. 62 – Cerâmica aplica sobre a infra-estrutura metálica, já ajustada e polida. Fig. 63 – Prótese aparafusada em boca. Fig. 61 – Infra-estrutura protética sobre o modelo de trabalho após remontagem no articulador. 22 Moldagem com moldeira aberta O pilar sextavado do fabricante 3i possui uma rosca interna (Fig. 64) para rosqueamento de um parafuso passante, o que permite sua moldagem com transferentes e moldeira aberta (Figs. 65 e 66). Fig. 65 – Réplica e transferente do pilar sextavado. Fig. 66 – Conjunto formado réplica e transferente . Fig. 64 – Pilar sextavado do fabricante 3i®, que possui rosca interna para fixação do parafuso passante do transferente . 23 Moldagem com moldeira aberta A moldagem da cabeça do implante com moldeira aberta é necessária quando o espaço interoclusal é diminuído por um posicionamento mais oclusal do implante, o que impede a utilização de um pilar intermediário pré-fabricado (Figs. 67 a 69). Realiza-se também a moldagem da cabeça dos implantes com moldeira aberta (Figs. 70 a 74) quando se vai construir pilares individualizados porque a transferência da posição correta do sextavado é essencial. Caso não se tenha individualizado o perfil gengival ao redor dos implantes, é importante construir gengiva artificial sobre o modelo para facilitar os procedimentos laboratoriais (Figs. 75 a 77). Fig. 68 – Corpo e parafuso passante do transferente do implante. Observe encaixe sextavado na extremidade do corpo. Fig. 69 – Conjunto réplica e transferente do implante conectados entre si. Fig. 67 – Réplica de implante para ser utilizado no modelo de gesso. Observe o encaixe com sextavado externo igual ao do implante. 24 Moldagem com moldeira aberta Fig. 71 – Transferentes cônicos são substituídos por transferentes quadrados. Fig. 72 – Moldeira individual construída sobre o modelo inicial. Observe a união com resina dos transferentes. Fig. 70 – Modelo contendo réplicas dos implantes, obtido com transferentes cônicos e moldeira de estoque. Fig. 74 – Detalhe das réplicas dos implantes conectadas aos transferentes. Fig. 75 – Gengiva artificial deve cobrir a base dos transferentes e estender- se até à união com as réplicas. Fig. 73 – Transferentes retidos dentro do poliéter do molde resultante. 25 Moldagem com moldeira aberta Caso a transferência da posição dos sextavados dos implantes para o modelo de trabalho não seja precisa, a orientação dos pilares construídos no modelo (Fig. 78) será diferente em boca. Fig. 77 – Detalhe do modelo. Esta técnica permite que os sextavados das réplicas dos implantes fiquem na mesma posição que em boca. Fig. 78 – Pilares individualizados metálicos construídos sobre as réplicas dos implantes. Fig. 76 – Modelo de trabalho resultante contendo réplicas dos implantes. 26 Moldagem com moldeira aberta Pilares individualizados permitem a construção de próteses de uma maneira muito similar às realizadas sobre dentes (Figs. 79 a 81). Fig. 81 – Coroas cimentadas em boca. Fig. 80 – Pilares metálicos individualizados parafusados em boca. Observe as paredes axiais jateadas para otimizar a cimentação. Fig. 79 – Coroas metalo-cerâmicas construídas sobre os pilares individualizados.
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