Resumo de Radiologia - Musculoesquelético

Prévia do material em texto

RESUMO DE RADIOLOGIA – 3ª ETAPA
Osso normal – Observar 
Cortical
Medular
Trabéculas
Superfícies articulares (osso subcondral)
Espaços articulares
Harmonia/congruência articular/relação entre os ossos de uma articulação
FRATURA
Descontinuidade completa ou incompleta do osso.
Resulto de um único evento no qual força excessiva foi aplicada ao osso normal.
Pode ser trauma direto (aplicação da força no local da fratura) ou indireto (força aplicada distante do local da fratura).
Fratura aberta: Associada a solução de continuidade em tecidos moles.
Fechada: Tecidos moles intactos.
Completa: Interrupção moles intactos.
Incompleta: Fratura estável com descontinuidade parcial do osso. Incomum em adultos. Ocorre geralmente em ossos menos rígidos: crianças e adultos com osteomalácia ou D. de Paget. 
Fraturas incompletas em crianças -> fratura em galho verde/subperiosteal ou torus fracture.
Fratura em galho verde: Fratura incompleta dos ossos longos de crianças pequenas, geralmente na porção média da diáfise, principalmente em antebraço e perna. Causado por força aplicada ao osso que resulta em flexão com descontinuidade do córtex na face convexa e não comprometimento da face côncava.
Torus fracture/subperiosteal: Osso longos de crianças, produzido por compressão, geralmente na metáfise distal do rádio. Angulação da córtex.
Cominutiva: Fraturas com mais de dois fragmentos. 
Características de uma fratura aguda
Interrupção abrupta de toda ou de parte do córtex
Linhas de fratura são pretas e lineares
Fragmentos de fratura são irregulares e sem cortical
Mudanças agudas no contorno suave de um osso normal
O local onde as linhas de fratura terminam seu percurso, tendem a ser anguladas e pontiagudas.
Descrevendo fraturas
Número de fragmentos de fratura: Simples (2 fragmentos), cominutiva (mais de 2 fragmentos) ou em borboleta (cominutiva com fragmento central triangular).
Direção da linha de fratura: Transversa, obliqua (diagonal), espiral.
Comunicação da fratura com o meio externo: Fechada ou aberta (complicação: osteomielite).
Mecanismo de fratura: Tensão, compressão ou esmagamento, flexão, cisalhamento, torsão, combinadas.
Avulsão: Mecanismo comum de fratura, no qual fragmento ósseo avulcionado perde relação com o osso original por contração de tendão ou ligamento. Fragmentos pequenos nas proximidades de articulações (de ossos longos), qualquer local de inserção de tendão ou ligamento é potencial sítio, mais comum em jovens, e tendem a curar com formação de calo ósseo exuberante.
Relação entre fragmentos: Descreve a posição do distal em relação ao proximal
Desvio/deslocamento: Descreve o quanto o fragmento distal está desviado em relação ao proximal (descrito em % ou frações relacionadas ao diâmetro do osso). Descreve se o desvio é posterior/anterior ou medial/lateral.
Angulação: Descreve ângulo formado entre os fragmentos distal e proximal. Quanto o fragmento distal modificou sua posição.
Encurtamento: Descreve/quantifica a superposição dos dois fragmentos que resulta em encurtamento, descrito em cm. 
Distração/diástase: Oposto de encurtamento (distância entre os fragmentos quando separados).
Rotação: Infrequente, quase sempre em ossos longos (fêmur e úmero). Descreve a orientação da articulação relacionada ao fragmento proximal em relação a orientação da articulação relacionada ao fragmento distal da fratura. Articulação proximal e distal à fratura devem ser incluídas no exame. 
Fratura intra-articular
Extensão a superfícies articular. 
Resulta em extravasamento de sangue e tecido adiposo medular na articulação. 
Mais frequente no joelho. 
Fratura por estresse/fadiga ou insuficiência
Estresse: Secundária a força que excede a resistência do osso ou em presença de estresse mecânico crônico.
Resulta de numerosas microfraturas em ossos submetidos a forças de tração e de compressão.
85% dos Rx iniciais são normais, sendo diagnosticadas apenas após a formação de calo ósseo.
Regiões mais comuns são diáfise de ossos longos (tíbia, fêmur), calcâneo e 2º e 3º metatarsais.
Fadiga: Estresse anormal em osso normal.
Patológica: Fraturas que ocorrem em local de alteração óssea focal, local enfraquecido por processo patológico prévio local.
Fraturas por insuficiência: Frequentes em idosos, comprometendo ossos da pelve e fêmur proximal, como complicação de osteoporose ou radioterapia e quimioterapia prévias.
Artrite reumatoide, terapia prolongada com esteroides, insuficiência renal crônica.
Importante causa de incapacidade funcional em idosos
Diagnóstico precoce: RM e TC
Tratamento precoce evita imobilização e complicações como trombose venosa, perda de força, depressão, aumento da reabsorção óssea e excreção de cálcio e alterações cardíacas.
Lipohemartrose: Resultado de fratura intra-articular com extravasamento de sangue e tecido adiposo medular na articulação. Mais frequente em fraturas do joelho.
Estruturas que simulam fraturas
Variações anatômicas
Ossículos acessórios: Centros secundários de ossificação que permaneceram separados do osso adjacente.
Patela bipartida/tripartida: Centro de ossificação acessório adjacente à faceta lateral da paleta, geralmente proximal -> bordas do fragmento adjacente à patela lisas, arredondadas, cortical presente, adjacente faceta lateral, ausência de derrame, ausência de edema.
Os acromiale/osso acromial: Centro ou núcleo acessório de ossificação do acrômio. 
Estruturas normais que podem simular fraturas
Centros/núcleos de ossificação: Observados ainda na fase de desenvolvimento, antes da fusão com o osso principal, podem simular fraturas.
Cartilagem de crescimento/cartilagem de conjugação/fisis/physis. 
Sesamóides: Osso formados no interior de um tendão quando ele atravessa uma articulação. A patela é o maior do corpo.
Fragmentos de fraturas antiga: Não completamente consolidadas podem simular fraturas agudas.
Canais nutridores: Linha hipodensa linear
Sesamóides a ossículos acessórios x fraturas
Fratura: Quase nunca bilateral, possui distanciamento abrupto do córtex, não tem cortical ao redor do fragmento e linha de fratura não é regular e é grossa.
Sesamóides e acessórios são o contrário
Sinais indiretos de fratura
Alterações em tecidos moles
Obliteração de planos adiposos
Derrame articular
Neoformação óssea periosteal: Pode ser a primeira manifestação da fratura principalmente em fraturas por estresse.
Fat pad sign o sinal do coxim adiposo: Indica que o paciente tem uma lesão intra-articular e não é patognomônico de fratura associada. Ele apenas indica que existe chance significativa de fratura.
Fat pad anterior: Em 70 a 80% dos casos há fratura intra-articular. Se posterior 90% de chance de fratura intra-articular.
O anterior pode ser visto sem desvio ou abaulamento em cotovelos normais, o posterior nunca é visível.
Diagnóstico incorreto de fraturas
Precisa-se conhecer a anatomia normal para reconhecer alterações.
Se não existe familiaridade com variações anatômicas elas podem ser confundidas com patologias.
Alterações radiológicas de determinada patologia podem ter aspectos semelhantes. Estes aspectos devem ser memorizados.
Não inclusão da área lesada nas radiografias.
Uma segunda lesão ou uma lesão associada mais aparente pode impedir a identificação da fratura.
Em alguns casos 2 radiografias ortogonais podem não ser suficientes (ex: fraturas do tornozelo)
Qualidade do exame (se for de má qualidade pode não demonstrar lesões).
A imagem não deve ser analisada isoladamente. Devem ser considerados o mecanismo da lesão, apresentação clínica, sinais em tecidos moles e outros indicadores de patologias.
Fraturas localizadas em determinadas regiões podem não ser incluídas nas incidências de rotina.
Lesão na periferia da imagem
Achados casuais (segunda lesão não percebida)
Síndrome da satisfação
O extremamente sutil e o extremamente óbvio
Sinais em tecidos moles e falso positivo
A lesão trivial em politraumas
Artefatos
O erro justificado -> quando realmente não dá pra ver no RX,fazer TC ou RM.
Terry thomas sign: Aumento da distância entre o escafoide e o semilunar; indica ruptura do ligamento escafo-lunar.
Sinal do pronador quadrado: Abaulamento da fáscia que recobre o músculo pronador quadrado. Indica lesão do punho com alta possibilidade de lesão óssea.
Fratura de Maisonneuve: Fratura da porção próxima da fíbula, que pode ser assintomática e clinicamente oculta em consequência de lesão de tornozelo, por isso deve-se fazer uma radiografia de joelho em AP para confirmar diagnóstico.
Quando a fíbula está superposta à cortical posterior da tíbia, devemos lembrar da possibilidade de fratura do maléolo posterior não demonstrada pela superposição.
Fratura da base do quinto metatársico podem estar associadas com lesões por inversão de tornozelo.
Deve-se incluir a base do quinto metatarso nas radiografias e nestes casos deve-se procurar por fraturas nessa região.
A lipohemartrose é um dos poucos sinais definitivos de fratura intra-articular com extravasamento de sangue e tecido adiposo medular na articulação. Mais frequente em joelho
Consolidação de fraturas
Dependa da idade do paciente, local de fratura, posição dos fragmentos, grau de imobilização, suprimento sanguíneo.
A formação do calo ósseo se dá imediatamente após a fratura, nas semanas seguintes, os osteoclastos removem o osso morte produzindo leve alargamento da linha de fratura. Nas semanas seguintes ocorre neoformação óssea, calo ósseo, preenchendo o gap formado pela fratura.
A remodelação óssea se inicia de 8 a 12 semanas depois da fratura. As forças mecânicas atuam para que o osso volte a configuração original. É rápido em crianças, mas em adultos pode levar anos.
Fatores que aceleram: Paciente jovem, imobilização rápida, bom suprimento sanguíneo, atividade física após imobilização, mineralização adequada.
Retardam: Pacientes velhos, retardo na imobilização, imobilização por tempo inadequado, osteoporose ou osteomalácia, comprometimento do suprimento sanguíneo.
Complicações na consolidação: Quando não há consolidação em tempo previsto, ou quando há consolidação viciosa(posição inaceitável), não há consolidação nenhuma e pseudoartrose hipertrófica.
Epônimos frequentes em fraturas
Colles: Radio distal, com angulação do fragmento distal posterior ao proximal, associada a fratura do processo estiloide da ulna.
Smith: Colles reversa, com fragmento distal anterior em relação ao proximal.
Jones: Fratura transversa da base do 5º metatarso, associada com rotação interna do tornozelo.
Boxeur: Fratura do colo do 5ª metacarpo, por murro em superfície dura.
Marcha: Fratura por estresse, formando microfraturas por traumas de repetição nos metatarsos.
Luxação
Perda da relação normal entre os ossos de uma articulação
Ocorre em articulações
Perda total = luxação
Perda parcial = sub-luxação (permanece contato parcial)
Lombalgia e Cervicalgia 
A coluna normal tem 7 vertebras cervicais, 12 torácicas, 5 lombares e 5 sacrais (fundidas). No arco posterior possui os pedículos, lâminas, facetas articulares, processos transversos e espinhosos, junções discovertebrais, articulações interapofisárias (sinoviais) e pedículos.
Linhas vertebrais paralelas: Anterior e posterior aos corpos vertebrais, anterior às apófises espinhosas.
Discos intervertebrais: Têm núcleo pulposo gelatinosos e anel fibroso (internamente por fibras fibrocartilaginosas e externamente por fibras cartilaginosas ou de Sharpey).
Espaço intervertebral cervical: Alturas equivalentes.
Torácicos: Alturas equivalentes, porém menos que a dos cervicais.
Lombares: Aumento progressivo da altura dos discos, exceto em L5-S1, onde a altura é equivalente ou menor do que L4-L5.
Dor lombar
Causas variadas: Estiramento de músculos e ligamentos, herniação discal, degeneração discal, artrose envolvendo articulações interapofisárias (sinoviais), fraturas por compressão, traumas, tumores, infecções...
Herniação discal: Na coluna cervical é frequente entre C4 a C7, a maioria é de L3 a S1. 60% são póstero-laterais.
Degeneração das fibras externas do anel fibroso levam à interrupção de fibras, há abaulamento discal sem dor.
Se houver ruptura ocorre herniação do núcleo pulposo, comprimindo as raízes.
Doença discal degenerativa: Degeneração do núcleo pulposo, redução da altura, fenômeno do vácuo.
MRI: Discos hipointensos
RX: Redução do espaço articular, esclerose da junção discovertebral, osteófitos em corpos vertebrais.
Degeneração de articulações interapofisárias: As articulações sinoviais desenvolvem degeneração, os osteófitos fazem protrusão nos forames intervertebrais podendo comprimir a porção intraforaminal das raízes nervosas. Espondilolistese degenerativa.
Estenose do canal vertebral: Causada por artrose bilateral de articulações interapofisárias associada a abaulamento discal e hipertrofia de ligamentos amarelos. Menos comum: Tumores, espondilolistese, espodilodiscite ou abcesso Epidural, pedículos curtos-congênitos.
Estenose foraminal: Causada por artrose interapofisárias, espondilolistese, geralmente resulta de associação de herniação e artrose, hérnia discal.
Discite e espondilodiscite: Stafilococcus e enterobacter.
Crianças: Disseminação hematogênica. O disco é envolvido inicialmente.
Adultos: Geralmente ocorre pós-instrumentação do trato urinário. A junção discovertebral é a primeira envolvida (osteomielite), comprometimento secundário do disco (discite).
Tuberculose: Afeta múltiplos corpos vertebrais sem comprometer os discos por disseminação silenciosa ao longo dos ligamentos longitudinais.
Na radiografia convencional só há sinais após 2 a 4 semanas, com redução do disco, irregularidade e perda da definição das junções discovertebrais. Os casos não tratados levam a neoformação óssea e surge entre 10 e 12 semanas.