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VARIZES NOS MEMBROS INFERIORES

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FISIOLOGIA DO SISTEMA VENOSO EM MMII
ANATOMIA VENOSA DOS MMII:
FATORES DETERMINANTES DO RETORNO VENOSO: valvas venosas, volume sanguíneo, ciclo respiratório e cardíaco e função de "bomba" dos músculos da panturrilha.
SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL – localizadas entre as lâminas da bainha superficial da coxa. Veias digitais se juntam e formam um arco dorsal no pé. Arco forma veia marginal medial e veia marginal lateral. Medial dá origem à safena magna (mais longa veia do corpo humano), passando à frente do maléolo, ascende e desemboca na veia femoral comum no nível do hiato safena. Veia safena parva (veia safena menor): forma-se atrás do maléolo lateral percorre a perna posteriormente e drena na veia poplítea na altura da fossa Poplítea. Veias comunicantes comunicam no mesmo sistema superficial, a magna e a parva. 
SISTEMA VENOSO PROFUNDO – É responsável pela maior parte da drenagem dos membros inferiores (85% em condições normais). É constituído por veias que acompanham as artérias de mesmo nome: veias tibiais (anterior e posterior), a veia fibular, a veia sural, a veia poplítea, a veia femoral superficial e a veia profunda. Todas estas veias dessem bocam na veia femoral comum. Na região inguinal (acima do ligamento inguinal), esta passa a se chamar ilíaca externa. Origem no arco palmar no pé, onde se formam as veias tibiais anteriores, posteriores e a fibular. Estas se unem em um tronco, formando a veia poplítea. Veia poplítea vai até o final do canal de Hunter, a partir dele, recebe o nome de femoral superficial. Femoral superficial se une com a profunda para formar a femoral comum que vai até o ligamento inguinal, onde recebe o nome de veia ilíaca externa. Ilíaca interna se junta à externa para formar a ilíaca comum, junta-se à contralateral para formar a veia cava. 
VEIAS PERFURANTES: comunicam o sistema venoso superficial e o profundo. Atravessam a fáscia profunda da perna que envolve os vasos profundos. O retorno sanguíneo normal dos membros inferiores tem sentido distal para proximal e do sistema venoso superficial para o profundo, através das veias perfurantes.
CARACTERÍSTICAS DO SISTEMA VENOSO: 
Presença de válvulas: só permitem o fluxo unidirecional evitando o refluxo sanguíneo. 
Válvulas venosas, "bomba" venosa e batimento arterial são elementos que atuam em conjunto, garantido este fluxo unidirecional.
Componentes da "bomba" venosa: musculatura esquelética da perna (principalmente da panturrilha), veias superficiais e profundas e sinusoides intramusculares. 
Contração muscular: ocorre elevação da pressão, fenômeno que impulsiona o sangue dos sinusoides para o sistema venoso superficial e para o sistema profundo.
Repouso: válvulas se fecham e impedem o fluxo retrógrado de sangue. Para que todo este mecanismo funcione adequadamente é necessário que as válvulas venosas estejam competentes
Nos membros inferiores, as válvulas no sistema perfurante e nas junções safenofemoral e safenopoplítea garantem o sentido ascendente do fluxo sanguíneo.
TUDO QUE ESTÁ ABAIXO DA FÁSCIA LATA É PROFUNDO, O QUE ESTÁ ACIMA É SUPERFICIAL. 
VARIZES NOS MEMBROS INFERIORES
PROFESSOR: Chavier Bandeira
DEFINIÇÃO:
VARIZES: veias dilatadas, tortuosas e alongadas que decorrem da incompetência das valvas e de alterações da parede associadas à hipertensão venosa.
PRINCIPAIS MECANISMOS: incompetência valvular, alterações definitivas na parede das veias e aumento patológico da pressão nas veias dos membros inferiores.
Começa com telangiectasias simples (uma só) ou com muitas (uma dá origem às demais). Forma aranhas vasculares.
EPIDEMIOLOGIA: 
7ª patologia crônica mais frequente. Prevalência de 30% na população. 
Relação com fatores hereditários (herda a fraqueza da parede de alguém), fatores hormonais e hábitos de vida (trabalhar em pé, sentado por muito tempo). 
CLASSIFICAÇÃO:
Varizes primárias ou essenciais – subcutânea, diâmetro > ou = 3mm.
 Hereditaridade
Varizes secundárias - subcutânea, diâmetro > ou = 3mm.
Tromboses, fístulas arteriovenosas [aumento da quantidade de fluxo nas veias, com pressão], trauma
Congênitas 
Pós-trombóticas
Pós-traumáticas
Varizes reticulares – subdérmicas, diâmetro entre 1 e 3mm
Telangiectasias – intradérmica, diâmetro < ou =1mm
ETIOPATOGENIA:
VARIZES PRIMÁRIAS: 
Enfraquecimento da parede venosa - levando ao afastamento das valvas, que se tornam incompetentes. 
Incompetência valvular primária
Microfístulas arteriovenosas - aumento de fluxo para o sistema venoso;
Microtrombose de perfurantes - do sistema superficial para o profundo; ao ocorrer trombos, ocorre processo inflamatório que destrói a valva, o sangue do sistema profundo volta para o superficial DILATAÇÃO
VARIZES SECUNDÁRIAS: 
Congênitas (paciente nasce sem o sistema venoso profundo ou sem as válvulas) -aumento da pressão no sistema superficial, FAV congênita.
Adquiridas: 
Trombose venosa profunda (processo inflamatório) – compromete o RV e o sangue fica represado nos sistemas perfurante e superficial, determinando o surgimento das varizes. Pode levar a lesão valvular nas veias popliteas, femorais e ilíacas.
Síndrome pós-trombótica
FAV adquiridas por traumas ou perfurações. Sangue vai da artéria para a veia.
Compressão extrínseca: 
Síndrome May Thurner ou Cockett: estase venosa da ilíaca comum esquerda, comprimida pela artéria ilíaca comum direita, pela junção ser mais alta com a veia cava, forma uma sinéquia e obstrui.
Síndrome de Nutcracker ou quebra-nozes: compressão extrínseca da veia ilíaca esquerda. A. Mesentérica superior passa por cima da veia renal esquerda e a veia gonadal esquerda desemboca na renal, provocando influencias também nesse meio. 
VEIAS RETICULARES: veias dilatadas subdérmicas. Diâmetro entre 1 e 3 mm, mais comum na região poplítea e panturrilha, isoladas ou associadas a varizes dos membros.
TELANGIECTASIAS: vasos intradérmcos dilatados (microvarizes); diâmetro de até 1mm. Incidência de 80%. Dá muita queimação e possui uma relação hormonal (estrógeno). Também podem ser desenvolvidas em outras áreas. 
FISIOPATOLOGIA: 
	SUFICIÊNCIA VALVAR
	INSUFICIÊNCIA VALVAR
	PERFURANTES INSUFICIENTES
	Fluxo no sentido cranial (anterógrado)
	Fluxo venoso no sentido retrógrado
	Fluxo bidirecional
Aumento de pressão no sistema venoso superficial e principalmente ao nível do tornozelo.
Quando existe insuficiência valvular, o refluxo de sangue ocorre tanto na contração muscular quanto no repouso. Desenvolve-se hipertensão venosa crônica.
Aumento da pressão na extremidade venosa do capilar leva ao acúmulo de liquido no interstício, causando EDEMA, e DILATAÇÃO VENOSA PROGRESSIVA (telangiectasias e varizes) - veias alongadas, dilatadas e tortuosas.
Saída de macromoléculas (citocinas, fibrinogênio, bradicinina) e células (hemácias, neutrófilos e macrófagos) que vão levar a uma resposta inflamatória local e modificações estruturais na parede das veias e na pele.
Hipertensão capilar mantida estimula síntese de colágeno por fibroblastos recrutados para o local, levando a DERMATOFIBROSE/LIPODERMATOESCLEROSE. Produção exagerada de bradicinina e consequente aumento do extravasamento capilar. 
Hemoglobina que se acumula nos tecidos é degradada em hemossiderina, que impregna a pele e é responsável pela coloração castanha irreversível encontrada nos membros inferiores. 
Aumento da síntese de melanina, explicando o escurecimento cutâneo. 
Úlcera de estase venosa crônica: aparece na região onde existem alterações tróficas. Possui dimensões variáveis e se localiza junto ao maléolo medial, podendo cicatrizar ou não (permanece aberta cronicamente). Úlceras que evoluem para cicatrização espontânea podem recidivar.
FATORES AGRAVANTES:
Hereditários:
Hormonais:
Progesterona: ocasiona dilatação venosa passiva, fenômeno que pode comprometer o funcionamento adequado das válvulas venosas; principal razão para o surgimento de varizes em grávidas (progesterona é produzida pelo corpo lúteo gravídico).
Estrógeno: provoca relaxamento da musculatura lisa venular e amolecimento