VARIZES NOS MEMBROS INFERIORES

Prévia do material em texto

FISIOLOGIA DO SISTEMA VENOSO EM MMII
ANATOMIA VENOSA DOS MMII:
FATORES DETERMINANTES DO RETORNO VENOSO: valvas venosas, volume sanguíneo, ciclo respiratório e cardíaco e função de "bomba" dos músculos da panturrilha.
SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL – localizadas entre as lâminas da bainha superficial da coxa. Veias digitais se juntam e formam um arco dorsal no pé. Arco forma veia marginal medial e veia marginal lateral. Medial dá origem à safena magna (mais longa veia do corpo humano), passando à frente do maléolo, ascende e desemboca na veia femoral comum no nível do hiato safena. Veia safena parva (veia safena menor): forma-se atrás do maléolo lateral percorre a perna posteriormente e drena na veia poplítea na altura da fossa Poplítea. Veias comunicantes comunicam no mesmo sistema superficial, a magna e a parva. 
SISTEMA VENOSO PROFUNDO – É responsável pela maior parte da drenagem dos membros inferiores (85% em condições normais). É constituído por veias que acompanham as artérias de mesmo nome: veias tibiais (anterior e posterior), a veia fibular, a veia sural, a veia poplítea, a veia femoral superficial e a veia profunda. Todas estas veias dessem bocam na veia femoral comum. Na região inguinal (acima do ligamento inguinal), esta passa a se chamar ilíaca externa. Origem no arco palmar no pé, onde se formam as veias tibiais anteriores, posteriores e a fibular. Estas se unem em um tronco, formando a veia poplítea. Veia poplítea vai até o final do canal de Hunter, a partir dele, recebe o nome de femoral superficial. Femoral superficial se une com a profunda para formar a femoral comum que vai até o ligamento inguinal, onde recebe o nome de veia ilíaca externa. Ilíaca interna se junta à externa para formar a ilíaca comum, junta-se à contralateral para formar a veia cava. 
VEIAS PERFURANTES: comunicam o sistema venoso superficial e o profundo. Atravessam a fáscia profunda da perna que envolve os vasos profundos. O retorno sanguíneo normal dos membros inferiores tem sentido distal para proximal e do sistema venoso superficial para o profundo, através das veias perfurantes.
CARACTERÍSTICAS DO SISTEMA VENOSO: 
Presença de válvulas: só permitem o fluxo unidirecional evitando o refluxo sanguíneo. 
Válvulas venosas, "bomba" venosa e batimento arterial são elementos que atuam em conjunto, garantido este fluxo unidirecional.
Componentes da "bomba" venosa: musculatura esquelética da perna (principalmente da panturrilha), veias superficiais e profundas e sinusoides intramusculares. 
Contração muscular: ocorre elevação da pressão, fenômeno que impulsiona o sangue dos sinusoides para o sistema venoso superficial e para o sistema profundo.
Repouso: válvulas se fecham e impedem o fluxo retrógrado de sangue. Para que todo este mecanismo funcione adequadamente é necessário que as válvulas venosas estejam competentes
Nos membros inferiores, as válvulas no sistema perfurante e nas junções safenofemoral e safenopoplítea garantem o sentido ascendente do fluxo sanguíneo.
TUDO QUE ESTÁ ABAIXO DA FÁSCIA LATA É PROFUNDO, O QUE ESTÁ ACIMA É SUPERFICIAL. 
VARIZES NOS MEMBROS INFERIORES
PROFESSOR: Chavier Bandeira
DEFINIÇÃO:
VARIZES: veias dilatadas, tortuosas e alongadas que decorrem da incompetência das valvas e de alterações da parede associadas à hipertensão venosa.
PRINCIPAIS MECANISMOS: incompetência valvular, alterações definitivas na parede das veias e aumento patológico da pressão nas veias dos membros inferiores.
Começa com telangiectasias simples (uma só) ou com muitas (uma dá origem às demais). Forma aranhas vasculares.
EPIDEMIOLOGIA: 
7ª patologia crônica mais frequente. Prevalência de 30% na população. 
Relação com fatores hereditários (herda a fraqueza da parede de alguém), fatores hormonais e hábitos de vida (trabalhar em pé, sentado por muito tempo). 
CLASSIFICAÇÃO:
Varizes primárias ou essenciais – subcutânea, diâmetro > ou = 3mm.
 Hereditaridade
Varizes secundárias - subcutânea, diâmetro > ou = 3mm.
Tromboses, fístulas arteriovenosas [aumento da quantidade de fluxo nas veias, com pressão], trauma
Congênitas 
Pós-trombóticas
Pós-traumáticas
Varizes reticulares – subdérmicas, diâmetro entre 1 e 3mm
Telangiectasias – intradérmica, diâmetro < ou =1mm
ETIOPATOGENIA:
VARIZES PRIMÁRIAS: 
Enfraquecimento da parede venosa - levando ao afastamento das valvas, que se tornam incompetentes. 
Incompetência valvular primária
Microfístulas arteriovenosas - aumento de fluxo para o sistema venoso;
Microtrombose de perfurantes - do sistema superficial para o profundo; ao ocorrer trombos, ocorre processo inflamatório que destrói a valva, o sangue do sistema profundo volta para o superficial DILATAÇÃO
VARIZES SECUNDÁRIAS: 
Congênitas (paciente nasce sem o sistema venoso profundo ou sem as válvulas) -aumento da pressão no sistema superficial, FAV congênita.
Adquiridas: 
Trombose venosa profunda (processo inflamatório) – compromete o RV e o sangue fica represado nos sistemas perfurante e superficial, determinando o surgimento das varizes. Pode levar a lesão valvular nas veias popliteas, femorais e ilíacas.
Síndrome pós-trombótica
FAV adquiridas por traumas ou perfurações. Sangue vai da artéria para a veia.
Compressão extrínseca: 
Síndrome May Thurner ou Cockett: estase venosa da ilíaca comum esquerda, comprimida pela artéria ilíaca comum direita, pela junção ser mais alta com a veia cava, forma uma sinéquia e obstrui.
Síndrome de Nutcracker ou quebra-nozes: compressão extrínseca da veia ilíaca esquerda. A. Mesentérica superior passa por cima da veia renal esquerda e a veia gonadal esquerda desemboca na renal, provocando influencias também nesse meio. 
VEIAS RETICULARES: veias dilatadas subdérmicas. Diâmetro entre 1 e 3 mm, mais comum na região poplítea e panturrilha, isoladas ou associadas a varizes dos membros.
TELANGIECTASIAS: vasos intradérmcos dilatados (microvarizes); diâmetro de até 1mm. Incidência de 80%. Dá muita queimação e possui uma relação hormonal (estrógeno). Também podem ser desenvolvidas em outras áreas. 
FISIOPATOLOGIA: 
	SUFICIÊNCIA VALVAR
	INSUFICIÊNCIA VALVAR
	PERFURANTES INSUFICIENTES
	Fluxo no sentido cranial (anterógrado)
	Fluxo venoso no sentido retrógrado
	Fluxo bidirecional
Aumento de pressão no sistema venoso superficial e principalmente ao nível do tornozelo.
Quando existe insuficiência valvular, o refluxo de sangue ocorre tanto na contração muscular quanto no repouso. Desenvolve-se hipertensão venosa crônica.
Aumento da pressão na extremidade venosa do capilar leva ao acúmulo de liquido no interstício, causando EDEMA, e DILATAÇÃO VENOSA PROGRESSIVA (telangiectasias e varizes) - veias alongadas, dilatadas e tortuosas.
Saída de macromoléculas (citocinas, fibrinogênio, bradicinina) e células (hemácias, neutrófilos e macrófagos) que vão levar a uma resposta inflamatória local e modificações estruturais na parede das veias e na pele.
Hipertensão capilar mantida estimula síntese de colágeno por fibroblastos recrutados para o local, levando a DERMATOFIBROSE/LIPODERMATOESCLEROSE. Produção exagerada de bradicinina e consequente aumento do extravasamento capilar. 
Hemoglobina que se acumula nos tecidos é degradada em hemossiderina, que impregna a pele e é responsável pela coloração castanha irreversível encontrada nos membros inferiores. 
Aumento da síntese de melanina, explicando o escurecimento cutâneo. 
Úlcera de estase venosa crônica: aparece na região onde existem alterações tróficas. Possui dimensões variáveis e se localiza junto ao maléolo medial, podendo cicatrizar ou não (permanece aberta cronicamente). Úlceras que evoluem para cicatrização espontânea podem recidivar.
FATORES AGRAVANTES:
Hereditários:
Hormonais:
Progesterona: ocasiona dilatação venosa passiva, fenômeno que pode comprometer o funcionamento adequado das válvulas venosas; principal razão para o surgimento de varizes em grávidas (progesterona é produzida pelo corpo lúteo gravídico).
Estrógeno: provoca relaxamento da musculatura lisa venular e amolecimentodas fibras colágenas (estrutura de suporte das válvulas).
Hábitos de vida: trabalha em pé e parado o dia inteiro ou sentado o dia inteiro. 
Idade – paredes das veias vão ficando mais flácidas. (> 50 anos)
Sexo feminino
Numero de gestações
Obesidade (impede o retorno venoso)
Postura no trabalho
Dieta constipante (muito esforço na defecação distende a parede).
Posição de defecação 
DIAGNÓSTICO: 
ESSENCIALMENTE CLÍNICO: De assintomático à limitação das atividades diárias, não estando associado ao número de varizes. 
Investigar história 
Observar a magnitude do quadro clínico sem relação com numero de veias
Sintomas 
AMANDA SOUZA FERNANDES - UFPB 2015.1
7
PRINCIPAIS: 
Dor
Cansaço
Fadiga
Sensação de peso
Mal – estar
Comprometimento estético
Desconforto
Prurido
Queimação
Ardor 
PODEM APARECER: 
Câimbras (mais associadas à deficiência de potássio e magnésio)
Pode ter uma sensação de formigamento (não é característica de varizes, é mais a compressão de nervos). 
Síndrome das pernas inquietas, mais relacionada ao sistema nervoso. 
EXAME FÍSICO: paciente em ambiente claro, examina de frente, de lado e de costas. Em pé e deitado. OBSERVAR: 
Telangiectasias – vênulas intradérmicas
Veias reticulares – veias subdérmicas
Veias varicosas – veias subcutâneas
Presença de Edema
Presença de Hiperpigmentação - hemácia ultrapassa o vaso, hemoglobina é degradada e depositada na pele sob a forma de hemossiderina. 
Ausculta dos ósteos (Crossa das Safenas e perfurantes)
TESTES FLEBOLÓGICOS: 
Schwartz: avalia a Veia Safena Magna – VSM
Brodie/Trendelenburg: crossa da safena (Veia Safena Magna – VSM)
Perthes: Sistema Venoso Profundo
Adams: avalia refluxo na crossa da safena magna
H. Barreto: avalia SVP, SVS e perfurantes. Se desaparecer, é porque o sistema está pérvio (quando coloca). Se aparecer é porque está incompetente ao tirar o garrote de baixo pra cima. 
4 garrotes: Supramelolar; 1/3 superior da perna; 1/3 inferior da coxa; Raiz da coxa 
Deitar o paciente: MMII à 60 graus (Avalia SVP e perfurantes) 
Em pé novamente: Se surgir varizes (Avalia Perfurantes e SVS)
Retirada dos garrotes: 
1/3 superior da perna - avalia perfurante de Boyde e crossa de VSP
1/3 inferior da coxa (Avalia perfurante de Dodd)
Raiz da coxa (Junção safeno femoral) 
Supra maleolar
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM: 
Ecodoppler colorido (preferido)
Flebografia – em desuso
Angiotomografia (para grandes vasos)
Angioressonancia (para grandes vasos)
TRATAMENTO 
CLÍNICO: 
Medidas Gerais: 
Evitar longos períodos em pé ou sentado
Evitar sapatos com saltos muito altos
Corrigir a obesidade
Praticar exercícios físicos de baixo impacto 
Evitar esportes com movimentos bruscos
Cama em posição de Trendelenburg para descanso (pernas elevadas)
Higiene dos pés, evitar micoses
Intercalar atividade diária de trabalho com períodos de repouso (com MMII elevados)
Terapia compressiva: 
Meias elásticas de compressão graduada
Meias de descanso- 15 a 20 mmHg
Meias de suave compressão- 20 a 30 mmHg
Média compressão – 30 a 40 mmHg
Alta compressão – entre 40 e 50 mmHg
Meias extra alta compressão – acima de 50 mmHg. 
Terapia Medicamentosa: (alívio de sintomas)
Aminaftone – Capilarema (75mg)
Castanha da índia, Rutosídio, Miroton – Venocur tríplex 
Diosmina + hesperidina = Diosmin, Daflon 500, Flavenos
Cumarina + Troxerrutina = Venalot
Rutina – Venoruton 300mg/500mg, Novarrutina
Tribenosídio – Glyvenol
CIRURGIA:
PRÉ-OPERATÓRIO: 
Afastar afecções neurológicas e/ou ortopédica
Tratar micoses interdigitais
Prevenção de infecção com antibióticos
Peso ideal
Eco - Doppler colorido venoso 
Suspender antiplaquetários
Suspender ACO ou Terapia de Reposição Hormonal 30 dias antes, Reiniciar após
Tricotomia 2 a 3 horas antes 
Anestesia: Local ou regional (raqui ou peridural). Não se faz geral.
Quando indicar:
Varizes de grosso calibre 
Pacientes sintomáticos
Eliminar os pontos de refluxo (crossas das safenas, magna e cava). 
Prevenir efeitos da hipertensão venosa crônica
Aliviar os sintomas
Melhorar a estética (assintomáticas)
Tipos de cirurgia: 
Ligadura da veia safena magna na crossa
Fleboextração da safena magna (total ou parcial)
Ligadura safena parva na crossa
Fleboextração da safena parva (total ou parcial)
Ressecção de trajetos varicosos
Ligadura de perfurantes insuficientes
Complicações: infecção, manchas hiperpigmentadas (roxas), trombose (principalmente após os 40 anos), dormência (ao tirar a veia, tira um nervo também). 
NÃO OPERA: RISCO CARDÍACO, ÚLCERA EM ATIVIDADE.
Tratamento por ablação térmica: 
Radiofrequência (RF) ou laser (LS). 
Emprega o ultrassom (safenas e perfurantes). 
Anestesia local (tumescência no trajeto da safena: infiltra substancia gelada, para não causar lesão de nervos)
Eficácia semelhante entre (RF e LS)
Taxas de complicações semelhantes (RF e LS)
Complicações de manchas. 
Vantagens do laser e radiofrequência: 
Anestesia local 
Menor tempo cirúrgico 
Menor trauma operatório
Ausência de incisões cirúrgicas
Ausência de sangramento
Recuperação pós-operatória mais rápida 
Retorno precoce às atividades cotidianas
Ausência de edema
ESCLEROTERAPIA VENOSA: 
*Para Telangiectasias e veias reticulares 
Medicamentos usados:
Glicose a 75% - ação osmótica
Ethamolin – ação detergente (tira a gordura do endotélio)
Polidocanol - ação detergente (0,5%, 1% , 3% - ação detergente – lesa o endotélio e vaso fecha tipo fibrose)
Complicações: 
Pigmentação, flebite, nuvens telangiectásicas
Cefaleia, distúrbios visuais, enxaqueca 
Raramente: TVP, necrose de pele