DOENÇAS PSIQUIATRICAS E O SISTEMA CARDIOVASCULAR

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DOI: 10.5935/2359-4802.20160003
International Journal of Cardiovascular Sciences. 2016;29(1):65-75
Correspondência: Marcos Merula de Almeida
Av. Marquês do Paraná, 303 4º andar Anexo – 24033-900 – Niterói, RJ – Brasil
E-mail: drmerula@gmail.com
Doenças Psiquiátricas e o Sistema Cardiovascular: Interação 
Cérebro e Coração
Psychiatric Disorders and Cardiovascular System: Heart-Brain Interaction
Fernando José Nasser1, Marcos Merula de Almeida2, Lucas Saraiva da Silva2, Renata Gudergues Pereira de Almeida2, 
Gustavo Borges Barbirato3, Mauro Vitor Mendlowicz1, Cláudio Tinoco Mesquita2
1Universidade Federal Fluminense – Faculdade de Medicina – Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental – Niterói, RJ – Brasil
2Universidade Federal Fluminense – Faculdade de Medicina – Departamento de Medicina Clínica – Niterói, RJ – Brasil
3Universidade Federal Fluminense – Programa de Pós-graduação em Ciências Cardiovasculares – Niterói, RJ – Brasil
Depressão e ansiedade são transtornos psiquiátricos que frequentemente coexistem com a doença arterial 
coronariana (DAC) e outras doenças cardiovasculares (DCV). Tanto os sintomas depressivos como a ansiedade 
são atualmente reconhecidos como fatores de risco para DAC e DCV, além de apresentarem processos 
fisiopatológicos complexos que parecem influenciar negativamente no prognóstico dos pacientes com essas 
comorbidades. Dentre estes, destacam-se a hipercortisolemia, a hiperatividade simpática, as anormalidades 
plaquetárias complexas, a ativação imunológica levando à resposta inflamatória, os fatores genéticos comuns e 
a associação com comportamentos que predispõem à doença cardiovascular. Estratégias de tratamento da 
depressão, como o uso de inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS), têm o potencial de contribuir 
para a redução do risco de eventos coronarianos agudos. Clinicamente, instrumentos e protocolos para o rastreio 
e avaliação da depressão e ansiedade buscam atuar nos efeitos negativos desses transtornos sobre a qualidade de 
vida e a saúde cardiovascular.
Palavras-chave: Doenças cardiovasculares; Transtornos mentais; Doença das coronárias
Resumo
Depression and anxiety are psychiatric disorders that often coexist with coronary artery disease (CAD) and other cardiovascular 
diseases (CVD). Both depressive symptoms and anxiety are currently recognized as risk factors for CAD and CVD, and present 
complex pathophysiological processes that seem to adversely influence the prognosis of patients with these comorbidities. These 
symptoms include hypercortisolism, sympathetic hyperactivity, complex platelet abnormalities, immune activation leading to 
inflammatory response, common genetic factors and association with behaviors that predispose to cardiovascular disease. Strategies 
for treating depression such as using selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI), have the potential to contribute to reducing the 
risk of acute coronary events. From a clinical perspective, instruments and protocols for screening and evaluating depression and 
anxiety are intended to counteract the negative effects of these disorders on the quality of life and cardiovascular health.
Keywords: Cardiovascular diseases; Mental disorders; Coronary disease
Abstract (Full texts in English - www.onlineijcs.org)
Artigo recebido em 17/12/2015, aceito em 23/02/2016, revisado em 29/02/2016.
ARTIGO DE REVISÃO
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Introdução
Portadores de doenças psiquiátricas apresentam 
mortalidade duas a três vezes maior em relação à 
população gera l , des tacando-se as doenças 
cardiovasculares (DCV) – as principais responsáveis por 
este dado. Dentre estas, cabe destacar a doença arterial 
coronariana (DAC)1.
Depressão e ansiedade são altamente prevalentes em 
indivíduos com DAC e outras DCV. Embora frequentes 
esses transtornos psiquiátricos são usualmente 
ignorados2,3. Têm sido considerados ainda fatores de risco 
independentes para DAC e DCV, além de alterarem a 
sua história natural4,5. Identificação precoce e tratamentos 
eficazes desses transtornos 
podem contribuir para o 
aumento da sobrevida dos 
pacientes cardiopatas6.
Nesta revisão, pretende-se 
delinear a prevalência e o 
impacto da depressão e da 
ansiedade em pacientes com 
DAC ou outras formas de 
DCV. Serão discutidos os 
mecanismos pelos quais elas 
alteram o prognóstico das 
DCV. Além disso, serão 
abordados os instrumentos de 
rastreio e o manejo dos 
pacientes com DAC e depressão 
concomitantes.
Epidemiologia
A DAC é a principal causa de morte e incapacidade 
global, inclusive nos países desenvolvidos7-9. Estima-se 
que, a cada ano, cerca de 935 mil pessoas nos Estados 
Unidos tenham infarto agudo do miocárdio (IAM) e, 
aproximadamente, 1/3 delas irá morrer em consequência 
dele. Em 2011, uma em cada sete mortes nos Estados 
Unidos deveu-se à DAC, a qual apresenta taxa de 
mortalidade anual superior às neoplasias, causas 
externas, doenças respiratórias e ao diabetes mellitus 
combinados. A DAC também impõe um pesado ônus 
financeiro ao sistema de saúde: apenas em 2011, seus 
custos diretos e indiretos nos Estados Unidos foram 
estimados em 320,1 bilhões de dólares9.
A depressão é um distúrbio mental com alta incidência. 
Estima-se que 5,8% dos homens e 9,5% das mulheres 
experimentem pelo menos um episódio de depressão ao 
longo da vida e sua prevalência corresponde a 14,6% e 
11,1% em países desenvolvidos e em desenvolvimento, 
respectivamente10. De acordo com a Organização 
Mundial da Saúde (OMS)11, mais de 340 milhões de 
pessoas sofrem de depressão em todo o mundo e em 
2020 ela será a segunda causa de anos perdidos de vida 
saudável.
O National Comorbidity Survey12 revelou que os transtornos 
de ansiedade são os transtornos mentais mais frequentes 
na população em geral. Uma em cada quatro pessoas 
satisfaz os critérios diagnósticos para um transtorno de 
ansiedade, com uma taxa de prevalência de 18,1%. A 
prevalência em um ano para fobias é 8,7%; para o 
transtorno de ansiedade generalizada, 3,1%; e para o 
transtorno de pânico, 2,7%12. A partir da análise de dados 
dos Estados Unidos, concluiu-se que a prevalência do 
transtorno do pânico é de 2,1% em 12 meses e 5,1% ao 
longo da vida, predominando no sexo feminino e na faixa 
etária de 20 a 29 anos13.
Para este estudo, foi realizada revisão de literatura de 
artigos publicados nas bases de dados PubMed, Medline 
e Google Scholar até o limite de 2 de novembro de 2015. 
Utilizaram-se os termos major depression, anxiety, panic 
disorder, cardiovascular disease e coronary heart disease.
A pesquisa com a combinação de todos os termos 
retornou 1 418 artigos. Os filtros foram: artigos de 
relevância internacional e publicados após 1995. Através 
da avaliação dos resumos, foram excluídos os artigos que 
não tratavam do tema e em duplicidade, restando 
79 artigos, que foram alvo desta revisão.
Depressão 
Depressão é um termo usado para descrever uma 
variedade de fenômenos clínicos. De acordo com o Manual 
Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais, 5a ed.14 
(DSM 5), os dois principais sintomas do episódio 
depressivo maior são o humor deprimido e uma acentuada 
diminuição do interesse ou prazer em quase todas as 
atividades que antes motivavam o paciente (anedonia). 
Para que a existência de um episódio depressivo maior 
possa ser confirmada, pelo menos um desses dois sintomas 
principais deve estar presente e se fazer acompanhar de 
outros sintomas característicos, totalizando um mínimo 
de cinco sintomas. A duração mínima de um episódio 
depressivo é de duas semanas (Quadro 1)14.
Cinco ou mais dos critérios a seguir devem estar 
presentes por no mínimo duas semanas e devem 
constituir alteração do funcionamento pregresso. Pelo 
menos um entre os critérios (1) e (2) deve estar presente.
Nasser et al. 
Interação Cérebro e CoraçãoInt J Cardiovasc Sci. 2016;29(1):65-75
Artigo de Revisão
ABREVIATURAS E 
ACRÔNIMOS
• CRF – corticotropina
• DAC – doença arterial 
coronariana
• DCV – doenças 
cardiovasculares
• HPA – hipotálamo-hipófise-
adrenal
 
• IAM – infarto agudo do 
miocárdio
• ISRS – inibidores 
seletivos de recaptação 
de serotonina
• PCR – proteína C-reativa 
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Depressão e DAC: uma ligação bidirecional?
Estudos epidemiológicos indicam que a depressão é 
desproporcionalmente mais frequente entre pacientes 
portadores de DAC, com uma prevalência estimada entre 
20% e 40%15. Relata-se ainda que a depressão está 
associada prospectivamente com um risco aumentado 
de desenvolvimento de DAC durante a vida16. 
Independentemente dos efeitos diretos ou indiretos sobre 
a DAC, o seu pronto reconhecimento e tratamento em 
pacientes coronariopatas são reconhecidamente 
importantes, visto que podem contribuir para restaurar 
a qualidade de vida e promover o bem-estar17.
A DAC frequentemente coexiste com transtornos 
depressivos. É possível que essa comorbidade não reflita 
apenas uma coocorrência aleatória de duas doenças 
independentes com prevalência elevada15. Estudo 
controlado indicou que algumas populações deprimidas 
têm risco aumentado de DCV e correm risco de morte 
três vezes maior do que grupos-controle pareados18.
Pacientes deprimidos têm risco 1,6 vezes maior que 
pacientes não deprimidos de apresentar evento cardíaco 
nos primeiros 24 meses após o diagnóstico de DAC19 e 
são significativamente mais propensos a morrer no ano 
seguinte ao diagnóstico20. Rugulies21 analisou 11 estudos 
de coorte que avaliaram a associação entre depressão e 
DAC, constatando que as pessoas com depressão tinham 
um risco 2,5 vezes maior de sofrer IAM ou morte de causa 
coronariana do que a população em geral21. Em coorte 
recente, confirmou-se o maior risco de IAM em pacientes 
que preencheram os critérios para depressão22.
Evidências epidemiológicas também dão suporte à 
existência de associação entre a depressão e aumento da 
mortalidade após IAM23. Estudo de seguimento por 
60 meses de 158 pacientes que sofreram IAM revelou que 
a depressão maior era preditor significativo de 
mortalidade e eventos cardíacos adversos24. Outro estudo 
de seguimento com 896 pacientes mostrou que o aumento 
do risco não se restringia apenas aos pacientes com 
depressão maior. A gravidade de sintomas depressivos 
durante a internação, avaliada através do Inventário de 
Depressão de Beck, apresentou uma relação dose-
resposta com a mortalidade de origem cardíaca. Mesmo 
pacientes que sofriam de quadros depressivos 
relativamente suaves no início do período de 
acompanhamento, apresentaram mortalidade cardíaca 
aumentada cinco anos depois25. Welin et al.26, por sua 
vez, acompanharam 275 pacientes que haviam sofrido 
seu primeiro IAM e constataram que o aumento do risco 
de mortalidade associado a sintomas depressivos 
presentes na linha de base ainda era perceptível nove 
anos depois26.
Quadro 1
Critérios diagnósticos de depressão
1. Humor deprimido na maior parte do dia, praticamente todos os dias.
2. Interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades diminuído de forma marcante na maior parte do dia, quase 
todos os dias.
3. Perda ou ganho importante de peso (cerca de 5%) sem realização de dieta específica ou diminuição/aumento do apetite, 
praticamente todos os dias.
4. Insônia ou excesso de sono, praticamente todos os dias.
5. Retardo ou agitação psicomotora, praticamente todos os dias, observada por outros.
6. Fadiga ou perda da energia, quase todos os dias.
7. Sentimentos de inutilidade, desvalorização de si ou culpa excessiva, quase todos os dias.
8. Dificuldade para pensar, concentrar-se ou tomar decisões, quase todos os dias.
9. Pensamentos/desejo de morte recorrente; ideação, planejamento ou tentativa de suicídio.
Os sintomas causam sofrimento ou problemas sócio-ocupacionais clinicamente significativos. Não são mais bem explicados 
por condição médica geral, uso de medicamentos ou substâncias.
Fonte: adaptado de Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM 514.
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Nos últimos anos, portanto, acumularam-se evidências 
de que a depressão não apenas é mais prevalente nos 
pacientes com DCV do que na população geral, como 
também é fator de risco para o desenvolvimento de DCV 
e está associada a mau prognóstico em pacientes com 
DAC23-26.
Dado que a depressão parece ser fator de risco significativo 
para a mortalidade e/ou morbidade cardíaca, tanto em 
populações saudáveis quanto naquelas com DCV, aventou-
se a hipótese de que a relação entre as duas poderia ser de 
causalidade27. Entretanto, não se pode afirmar simplesmente 
que uma doença cause a outra, mas que se busque elucidar 
os mecanismos pelos quais a DCV pode contribuir para o 
desenvolvimento da depressão e vice-versa28. 
Os principais mecanismos propostos são: 1) hipercortisolemia; 
2) hiperatividade simpática; 3) anormalidades plaquetárias 
complexas levando a fenômenos trombóticos; 4) ativação 
do sistema imunológico promovendo inflamação; 5) fatores 
genéticos comuns; e 6) associação da depressão com 
comportamentos que predispõem à DCV (Figura 1).
Figura 1
Depressão e suas repercussões sistêmicas: mecanismos propostos para justificar a relação da depressão com DAC.
DAC – doença arterial coronariana
1. Hipercortisolemia
A hipercortisolemia é causada por condições que ativam 
cronicamente o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA) 
e ocorre usualmente na depressão maior, no transtorno 
do pânico e nas desordens de ansiedade generalizada, 
podendo acelerar o desenvolvimento da DCV29. Em 
resposta ao estresse, os neurônios do hipotálamo, 
contendo fator liberador de corticotropina (CRF), 
aumentam a liberação de corticotropina (ACTH) e outros 
produtos a partir da hipófise anterior. Proporção 
significativa de pacientes com depressão maior 
apresentam evidências de hiperatividade do eixo HPA, 
como níveis elevados de CRF no líquor, não supressão 
da secreção de cortisol após a administração de 
dexametasona e hipercortisolemia 30-32. Níveis 
cronicamente elevados de cortisol tendem a lesar células 
endoteliais vasculares e a acelerar o desenvolvimento da 
aterosclerose e hipertensão arterial sistêmica31,33. 
Adicionalmente, a hiperatividade do eixo HPA 
potencializa os mecanismos simpáticos, resultando em 
elevação dos níveis das catecolaminas circulantes, 
marcadores inflamatórios, disfunção endotelial e 
variabilidade da frequência cardíaca33.
2. Hiperatividade simpática 
A depressão costuma coexistir com hiperatividade 
simpática34. Assim, em combinação com níveis 
cronicamente elevados de cortisol, a hiperatividade 
simpática poderia contribuir para o desenvolvimento 
acelerado da doença aterosclerótica35. O mecanismo de 
excitação simpática em pacientes com depressão ou 
transtorno de ansiedade permanece incerto, mas uma 
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desregulação autonômica capaz de aumentar a atividade 
nervosa simpática, levando à disfunção ventricular 
esquerda, tem sido proposta36. Utilizando-se de técnicas 
de cateterização cardíaca direta juntamente com a 
metodologia de diluição isotópica de noradrenalina, 
demonstrou-se que a atividade do sistema nervoso 
simpático cardíaco em pacientes com depressão segue 
uma distribuição bimodal, com valores elevados em 
alguns pacientes (cerca de 30%)37.
3. Anormalidades plaquetárias
Os efeitos negativos da depressão sobre a DCV também 
podem ser medidos através do funcionamento plaquetário 
anormal. A depressãotem sido associada com alterações 
funcionais complexas das plaquetas, tais como aumento 
das concentrações dos receptores funcionais da 
glicoproteína IIb/IIIa e hiperatividade do sistema de 
transdução de sinal do receptor do transportador 2a da 
serotonina. Esses achados são de grande interesse, tendo 
em vista o papel que as anormalidades dos sistemas 
serotonérgicos supostamente exercem na fisiopatologia 
da depressão. Os pacientes deprimidos também 
apresentam diminuição da agregação plaquetária em 
resposta à serotonina38-40.
4. Ativação do sistema imunológico
A depressão também pode contribuir para o 
desenvolvimento de DCV através de alterações do 
sistema imunológico. Os pacientes deprimidos têm níveis 
elevados de marcadores inflamatórios41, estando a 
depressão associada com o aumento da proteína 
C-reativa (PCR) e fibrinogênio42. Indivíduos com humor 
deprimido apresentam níveis plasmáticos mais elevados 
de interleucina 6 (IL-6), interleucina 1 (IL-1) e PCR43,44. 
5. Fatores genéticos comuns
Há evidências sobre as contribuições genéticas comuns 
à depressão e à DAC. Em estudos com gêmeos, tanto a 
depressão quanto a DAC mostraram contribuição 
genética. McCaffery et al.45 investigaram as duas doenças 
em conjunto e a correlação entre as heranças foi de 0,42, 
indicando que quase 20% da variabilidade dos sintomas 
depressivos e da DAC poderia ser atribuída a fatores 
genéticos comuns. Os autores concluíram que a 
covariação de sintomas depressivos e DAC pode ser 
atribuída, em parte, à vulnerabilidade genética comum45.
6. Fatores comportamentais
Além dos efeitos diretos fisiopatológicos, a depressão 
pode contribuir indiretamente para o aparecimento de 
DAC através de suas conhecidas associações com 
comportamentos que colocam os indivíduos em risco 
aumentado para o desenvolvimento de DCV46. De forma 
geral, os pacientes com depressão podem conviver com 
hábitos de vida pouco saudáveis, com tendência a 
praticar menos atividade física e maior propensão ao 
tabagismo e ao abuso de álcool – situações que são 
conhecidamente fatores de risco para o desenvolvimento 
de DCV e IAM47.
Rastreio da depressão em pacientes com DAC
Não há consenso sobre a necessidade e o método ideal 
de rastreio de depressão em portadores de DAC48. A 
American Heart Association49 em conjunto com a American 
Psychiatric Association recomendam a triagem rotineira 
para a depressão em todos os pacientes com DAC.
As recomendações feitas pelo comitê da American Heart 
Association49 foram resumidas no Quadro 2.
Quadro 2
Recomendações da American Heart Association49 para rastreio de depressão em portadores de doenças cardiovasculares
Realização de rastreio de rotina para depressão nos pacientes com DAC em vários contextos, inclusive hospitais, nos 
ambulatórios e consultórios médicos e nos centros de reabilitação cardíaca. 
Os pacientes cujo rastreio resultar positivo devem ser avaliados por um profissional qualificado no diagnóstico e tratamento 
da depressão.
Os pacientes com doença cardíaca que estão sendo tratados para depressão devem ser continuamente monitorizados 
quanto à adesão ao tratamento, à eficácia da farmacoterapia e à segurança em relação à saúde cardiovascular e mental. 
É essencial que se busque coordenar os tratamentos cardiovascular e psiquiátrico nos pacientes com condições comórbidas.
Fonte: adaptado de Lichtman et al.49
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O instrumento de rastreio recomendado no relatório da 
American Heart Association (AHA) é o Patient Health 
Questionnaire49 (PHQ-9). A recomendação da AHA é que 
os dois primeiros itens do PHQ-9 sejam perguntados ao 
paciente. Caso a resposta seja afirmativa a uma ou a 
ambas as questões, deve-se perguntar os itens restantes49. 
Escores ≥9 parecem representar maior probabilidade de 
depressão entre adultos da população geral, com 
sensibilidade de 77,5% e especificidade de 86,7%50, que 
devem ser encaminhados ao psiquiatra.
Ansiedade e transtorno do pânico 
A ansiedade normal tem uma função adaptativa, 
representando um sinal que motiva o indivíduo a agir 
frente a situações que demandam uma intervenção. A 
ansiedade é dita patológica quando há avaliações 
exageradas ou imprecisas do suposto perigo14. 
Os principais transtornos de ansiedade listados na CID-
10 são: a fobia social, o transtorno obsessivo-compulsivo, 
a fobia específica, o transtorno de pânico (com e sem 
agorafobia) e o transtorno de ansiedade generalizada, 
sendo estes dois últimos os mais relacionados ao aumento 
do risco de eventos cardiovasculares e cerebrovasculares 
adversos51.
A manifestação central do transtorno de pânico é o ataque 
de pânico propriamente dito: um episódio de ansiedade 
agudo que se faz acompanhar de abundante 
sintomatologia física. Os sintomas físicos típicos são: 
palpitações, dor torácica, sufocação, falta de ar, sudorese, 
tremores, sensações de calor ou de frio, tonteiras, náuseas 
ou diarreia, medo de perder o controle ou de ficar louco 
e sensação de morte iminente14.
O sintoma principal no transtorno de ansiedade 
generalizada é a expectativa apreensiva ou preocupação 
exagerada. Os pacientes referem passar a maior parte do 
tempo com preocupação excessiva14.
Ansiedade, transtorno de pânico e DAC
A relação entre ansiedade e DAC não é tão estudada e 
compreendida como na depressão. Entretanto, 
atualmente, já é possível estabelecer uma incidência 
aumentada de eventos cardiovasculares em indivíduos 
portadores desse transtorno16.
Em meta-análise, envolvendo 20 estudos prospectivos 
com seguimento médio de 11,2 anos, evidenciou-se que 
indivíduos com ansiedade generalizada apresentam risco 
aumentado de DAC e de morte cardiovascular, 
independentemente das variáveis demográficas, fatores 
de risco biológicos e comportamentos de saúde52.
Recentemente, um grande estudo prospectivo associou 
a ansiedade ao aumento da incidência de DAC. O estudo 
com quase 50 000 homens avaliados para ansiedade 
mostrou que o diagnóstico de qualquer transtorno de 
ansiedade estava fortemente associado à DAC e ao IAM 
durante 37 anos de seguimento, com HR: 2,17 (IC95%: 
1,28-3,67) e 2,51 (IC95%: 1,38-4,55), respectivamente53. 
Em outros estudos, o transtorno de ansiedade 
generalizada estava associado ao risco aumentado de 
eventos cardiovasculares recorrentes e de morte 
cardíaca54,55.
Estudo de coorte, envolvendo mais de 57 000 indivíduos 
diagnosticados com transtorno do pânico, concluiu que 
houve aumento significativo do risco de IAM em 
indivíduos com menos de 50 anos de idade e de DAC em 
todas as faixas etárias56.
Em 2015, uma meta-análise propôs correlacionar o 
transtorno do pânico e a incidência de DCV em pacientes 
sem evidências de comprometimento coronariano57. Tal 
estudo reuniu artigos sobre fatores intrínsecos às 
doenças cardiovasculares que poderiam estar alterados, 
como a variabilidade da frequência cardíaca58, alterações 
d o c o m p l e x o Q R S e d o i n t e r v a l o Q T n o 
eletrocardiograma59,60, fluxo reduzido nas artérias 
coronárias61 e angina microvascular62. A análise de 
citocinas inflamatórias também foi positiva, com 
evidência de que o transtorno do pânico resulta em 
estado pró-inflamatório: houve aumento sérico de 
18 das 20 citocinas avaliadas63.
Esses dados apontam que os transtornos de ansiedade 
representam fator de risco independente para DAC, 
muito embora ainda não se possa afirmar quais os 
mecanismos fisiopatológicos implicados nessa 
relação64.
Mecanismos propostos para ligação entre 
ansiedade e DAC 
Algumas hipóteses capazes de justificar o impacto da 
ansiedade sobre o início ou progressão da DAC são 
citadas na literatura (Figura 2). Estudo de 200565 relata 
que a partir de pesquisa telefônica aleatória paraa 
população não institucionalizada com idade ≥18 anos 
nos Estados Unidos da América (EUA), os autores 
estimaram em 15% a prevalência de sintomas de 
ansiedade na população estudada. 
Estudo transversal de 201266 com 453 homens e 400 mulheres 
evidenciou que pacientes com transtornos de ansiedade 
apresentavam risco aumentado para eventos 
cardiovasculares, em comparação à população saudável.
Nasser et al. 
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Atualmente, propõe-se um efeito adicional da ansiedade 
sobre o sistema nervoso autônomo simpático e sobre o 
controle hemodinâmico. Assim, há ativação excessiva do 
eixo HPA e do sistema nervoso simpático. A liberação 
de catecolaminas plasmáticas e o dano endotelial 
corroboram para a evolução da aterosclerose, a ocorrência 
de DAC e de eventos cardiovasculares64.
Rozanski et al.67 evidenciaram que o estresse crônico e 
as desordens afetivas evocam respostas centrais, como 
hipercortisolemia, aumento das catecolaminas 
circulantes e alterações comportamentais, que se 
relacionam diretamente a desfechos cardiovasculares. 
Os autores demonstraram ainda que os pacientes 
apresentavam variação reduzida da frequência 
cardíaca, disfunção do barorreflexo e aumento da 
variação do intervalo QT.
Estudo de coorte de indivíduos com sintomas de 
ansiedade revelou, após 32 anos de seguimento, 402 casos 
de DAC, incluindo IAM fatal e não fatal, angina de peito 
e morte súbita. Aqueles com dois ou mais sintomas de 
ansiedade apresentaram risco elevado de DAC fatal e 
morte súbita, após análise multivariada para ajuste das 
variáveis de confundimento68.
Esses fatores podem justificar o aumento da incidência 
de DAC, bem como de arritmias e morte súbita em 
pacientes com transtornos de ansiedade (Figura 3).
Tratamento da depressão e da ansiedade na doença 
cardiovascular
No cenário terapêutico, atualmente, a combinação 
do tratamento medicamentoso com a psicoterapia, 
tanto para os casos de depressão quanto para aqueles 
de transtorno de ansiedade, representa uma 
alternativa22,16.
Do ponto de vista farmacológico, os inibidores seletivos 
da recaptação de serotonina (ISRS) compõem os 
medicamentos de escolha no tratamento da depressão 
e ansiedade. Em meta-análise de pacientes com DAC e 
depressão o uso de ISRS reduziu os sintomas depressivos 
e demonstrou potencial para melhoria do prognóstico 
cardiovascular69. Possíveis mecanismos benéficos dessa 
classe de antidepressivos são: menor ativação 
plaquetária e vasoconstrição coronariana70. Estudo de 
caso-controle analisou a correlação do uso de 
antidepressivos e menor risco de IAM. Ainda, 
demonstrou que a interrupção do uso de ISRS torna o 
indivíduo mais vulnerável71.
Outra classe de medicamentos indicada para tratamento 
da depressão e transtornos de ansiedade é constituída 
pelos antidepressivos tricíclicos (ATC). Seus efeitos 
colaterais cardiovasculares são bastante reconhecidos: 
aumento da frequência cardíaca, hipotensão ortostática, 
retardo da condução cardíaca e incremento da 
variabilidade do intervalo QT72.
Figura 2
Relação entre ansiedade e DAC: hipóteses que justificam o impacto da ansiedade para progressão da DAC.
DAC – doença arterial coronariana
Nasser et al. 
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Figura 3
Resposta cardíaca ao estresse agudo: desfechos cardiovasculares relacionados a episódios agudos de ansiedade.
DAC – doença arterial coronariana
Um estudo de 2014, que acompanhou 956 pacientes com 
doença coronariana conhecida por 7,2 anos, avaliou a 
incidência de eventos cardiovasculares naqueles tratados 
com ATC ou ISRS, evidenciando que a primeira classe 
resultava em menor variabilidade cardíaca e níveis 
séricos superiores de noradrenalina em comparação à 
outra. Ao final do tempo de seguimento, o uso de ATC 
foi claramente associado com maior mortalidade em 
comparação com o uso de ISRS: 52,3% vs. 38,2%, 
respectivamente. No mesmo estudo o grupo-controle 
teve uma mortalidade de 37,3%73.
Outro importante grupo de antidepressivos são os 
inibidores da monoaminoxidase (IMAO), que tem como 
efeitos cardiovasculares mais preocupantes a hipotensão 
ortostática e as crises hipertensivas, estas últimas 
associadas inclusive a acidentes cerebrovasculares e 
dissecção aguda da aorta74. Em virtude do seu perfil de 
efeitos adversos, estes devem ser evitados nos pacientes 
com DAC75.
Mais recentemente foi agregado ao arsenal terapêutico 
o grupo de inibidores duplos de recaptação de serotonina 
e noradrenalina. O primeiro a ser utilizado na prática 
médica foi a venlafaxina, que está associada à 
cardiotoxicidade grave apenas se administrada em altas 
doses76. A falência ventricular esquerda, mesmo em 
pacientes sem história de DCV prévia, também é relatada 
na literatura77.
Benzodiazepínicos são os medicamentos para manejo 
das crises de pânico e ansiedade. Em 2014 um estudo 
analisou a relação entre os benzodiazepínicos e a 
ocorrência de acidente cardiovascular em pacientes 
com IAM prévio. Foram incluídos 7 419 pacientes e 
evidenciou-se ausência de aumento do risco de eventos 
cardiovasculares futuros ao utilizar baixas doses de 
benzodiazepínicos após o episódio isquêmico78.
Além do tratamento medicamentoso, é de suma 
importância a prescrição de terapias não medicamentosas 
que melhorem o prognóstico e a qualidade de vida do 
paciente, além de diminuir os riscos da evolução da DAC 
e DCV, como atividade física79, principalmente o exercício 
aeróbico e a reabilitação cardíaca.
Pode-se concluir que a depressão e a ansiedade são 
condições prevalentes que apresentam importante 
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interconexão com as doenças cardiovasculares. O melhor 
entendimento e reconhecimento precoce destas, bem 
como a maior interação entre cardiologistas e psiquiatras 
pode ser de grande benefício no cuidado clínico 
cardiológico.
Potencial Conflito de Interesses
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Fontes de Financiamento
O presente estudo foi parcialmente financiado pela 
Fundação Carlos Chagas Filho de Amparo à Pesquisa do 
Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ) e Conselho Nacional 
de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).
Vinculação Acadêmica
O presente estudo não está vinculado a qualquer 
programa de pós-graduação. 
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