FO.TO.003 01

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Formulário - Terapia Ocupacional
Triagem Terapêutica Ocupacional- UTI Neonatal
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I- Identificação
Usuário:________________________________________________Prontuario:___________Leito:_______
DN:____/_____/____ Idade:_____________Sexo: F ( ) M ( )
Mãe:____________________________________Escolaridade:________________Religião:___________________
Pai:____________________________________Escolaridade:________________Religião:___________________
Motivo da Internação__________________CID:______ Procedência:____________________________
Diagnostico Principal:_________________________________ Data Da admissão:__/___/___
Data da Avaliação:___/___/___
1- ASPCTOS GERAIS
 Idade Materna: ______ anos Nº de Gestações: ______ Aborto: _____ N Filhos :_____Prenatal: ( ) sim, quantas consultas: _______ ( ) não . Apgar: 1º min.:________ 5º min.:_________ Reanimação na Sala de Parto: Sim ( ) Não ( ) Gestação de quantas semanas_______ Teve alguma intercorrência durante a gestação: ( ) sim ( ) Não Sangrou ( ) sim Não ( ) Repouso recomendado pelo medico: sim ( ) Não ( ) Perda de Liquido: sim ( ) Não ( ) Usuário chorou ao Nascer: ( ) sim Não ( ) Mamou ao nascer: sim ( ) não ( ) Por quantos mês: _________ precisou ficar internado ( ) sim ( ) não OBS:____________________________________________
Precisou voltar para internação depois da alta hospitalar:________________________________________________
Gestação planejada: sim ( ) não ( ) OBS:__________________________________________________________
3-SINAIS ANORMAIS DE COMPORTAMENTO: 
Assimetria de membros ( ) Moro anormal ( ) Controle inadequado de cabeça ( ) Tremores e sobressaltos ( ) Movimentos oculares anormais ( ) Hipertonia de musc. extensora cervical ( ) Tônus de mmss maior que o de mmii ( ) Irritabilidade ( ) Polegares em adução persistente ( ) Orientação visual e auditiva inadequada ( ) 
Sinais de dor indicados pelas mães dos recém-nascidos prematuros Sinais de dor n (%) Choro 17 (94,1) Agitação 11 (64,7) Quieto - Recusa o peito 4 (23,5) Boca aberta 1 (3,9) Boca estirada - Língua tensa - Protrusão de língua - Fronte saliente 2 (11,8) Olhos exprimidos 4 (23,5) Sulco nasolabial aprofundado - Tremor de queixo 4 (23,5) Total 19 (100,0) Para ad
4-TRIAGEM NEUROMOTORA NEONATAL (Gonçalves, Céu 1998-2008). 
Pontuação: ( ) < 15= Hipotonia 15-29= Normotonia >ou = 30= Hipertonia 
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Métodos recomendados:
Banho de ofurô
Método canguru
Redinha
Estimulação precoce
Estimulo sen
Aroma terapia
Grupo de mães
Resutados esperados:
FO.TO.003-01
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