Tabela hemato

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Leucemias agudas
	Leucemias crônicas
	Conceito
	
Acúmulo de progenitores ou precursores da linhagem linfóide ou mielóide (blastos). Esses blastos são incapazes de se diferenciar em células maduras devido a um bloqueio de maturação.
	Caracterizadas pelo acúmulo lento e gradativo de células maduras ou quase maduras na medula óssea. Estas células podem ser derivadas de clones neoplásicos mais jovens que seguiram o processo normal de maturação.
	
	
	Leucemia Mielóide Crônica
Síndrome Mieloproliferativa
	Leucemia Linfocítica Crônica
Doença linfoproliferativa maligna
	Patogênese
	Célula progenitora ou precursora hematopoiética torna-se um clone neoplásico, célula incapaz de se diferenciar, mas extremamente capaz de se dividir e se multiplicar. Os blastos leucêmicos primeiramente infiltram a medula óssea e a primeira conseqüência é a supressão da hematopoiese normal, com posterior pancitopenia (anemia, neutropenia e plaquetopenia). Os blastos neoplásicos são lançados na corrente sanguínea, levando ao quadro de leucocitose. Essas células não são capazes de se maturar, não possuindo função fisiológica e, podem ainda infiltrar outros órgãos (linfonodos, baço, fígado, gengiva, órbita, SNC, meninges, testículo, pele...)
	O clone neoplásico da LMC é uma stem cel l que adquire uma anomalia citogenética denominada cromossomo Philadelphia, que na verdade é uma translocação que aproxima um proto-oncogene denominado c-abl presente no cromossomo 9, de um gene do cromossomo 22 denominado bcr. Os genes produzem uma tirosina quinase, incriminada na desregulação da divisão celular. O clone neoplásico é capaz de se diferenciar em células maduras, preferencialmente para a série granulocítica, levando ao acúmulo na MO e sangue periférico de neutrófilos, bastões, metamielócitos, mielócitos e raros bastões. Anemia por conta da ocupação medular neoplásica.
	Neoplasia hematológica de curso indolente, cujo clone neoplásico é um linfócito B maduro (pode ser linfócito T ou células NK), porém bloqueado em uma fase de diferenciação que impede a sua transformação em plasmócito.
Possui bastante IgM no citoplasma, porém muito pouco na membrana. Um marcador imuno-histoquímico, o CD5 é muito característico.
Trata-se de uma doença cumulativa, ao invés de proliferativa. Os linfócitos B neoplásicos CD5 são células de turn over lento, com uma meia vida bem superior a do linfócito B normal. Evolução: acúmulo de linfócitos na MO, posteriormente no sangue periférico, linfonodos, baço e fígado,
	Etiologia
	
Genes encarregados da síntese dos vários fatores de crescimento e de seus receptores celulares (proto-oncogenes) podem sofrer mutações que resultam em leucemia.
	
	
	Fatores de risco
	Alguns retrovírus (que contém a enzima transcriptase reversa - HTLV I), radiações ionizantes, agentes químicos (benzeno), quimioterápicos (agentes alquilantes: ciclofosfomida, clorambricil, melfalam), inibidores da topoisomerase II (antraciclinas, mitoxantrone, epipodofilotoxinas), doenças genéticas constitucionais (síndrome de Down, Anemia de Fanconi – incidência aumentada de LMA). 
	
Radiação ionizante.
	
Não existem fatores de risco comprovados
	
	Leucemia Mielóide Aguda
	Leucemia Linfóide Aguda
	LMC
	LLC
	Epidemiologia
	É a mais comum. Primeiro pico entre 15-40 anos e segundo acima de 65 anos. Ligeira preferência pelo sexo masculino
	É a mais comum na infância. Pico de incidência entre 2-10 anos. Mais comum na raça branca e discreta predominância no sexo masculino. Responde bem a quimioterapia em crianças. Quando em adultos é de pior prognóstico.
	Pico de incidência na fase adulta, entre 45-50 anos. Porém existe a forma infantil da doença. Discreto predomínio no sexo masculino.
	Segunda leucemia mais comum e acomete caracteristicamente a população idosa (>60), com uma predominância 2:1 no sexo masculino.
	Manifestações clínicas
	Tríade sintomática: Astenia (sintoma inicial em metade dos casos, principal componente da síndrome anêmica.), Sangramento (mucoso e cutâneo – reflete a pancitopenia grave), Febre (neoplásica ou devido a neutropenia relacionada a infecções bacterianas sistêmicas). Adenomegalias, dores ósseas, hepatoesplenomegalia, Infiltração tumoral de tecidos: cloroma, hiperplasia gengival (M4/M5). Leucostasia (sintomas neurológicos, pulmonares e genito-urinários).
	
Quadro clínico muito semelhante ao da LMA, com as seguintes diferenças: a dor óssea é muito frequente (80%), a adenomegalia cervical ou generalizada é mais frequente (75%), podem ocorrer massas mediastinais (síndrome da cava superior), o acometimento do SNC e dos testículos é muito mais comum, assim como a febre neoplásica e a hiperplasia gengival não faz parte do quadro clínico.
	
Fase assintomática, descobrindo a doença no exame físico mostrando esplenomegalia de grande monta (dolorosa ou não) e hemograma revelando leucocitose neutrofílica acentuada.
Sintomas mais comuns: febre vespertina, sudorese noturna, astenia e desconforto abdominal, localizado no hipocôndrio esquerdo. Fase acelerada tem dor óssea. As infecções na LMC não são freqüentes nem caracterizam a doença, afinal o clone neoplásico consegue diferenciar-se no neutrófilo maduro que possui função normal ou levemente diminuída.
Leucostasia: dispnéia, hipoxemia, trombose, desorientação, cefaléia, borramento visual, ataxia, priaprismo.
	Muitos são diagnosticados na fase assintomática pelo encontro de linfocitose expressiva no hemograma. Adenomegalia cervical em 2/3 dos casos (linfonodos aumentados são inicialmente móveis, inferiores a 2cm e de consistência elástica, mas evoluem para um aumento de tamanho e confluência, podendo se apresentar como grandes massas cervicais), podendo ser generalizada.
Sintomas podem ser: febre, sudorese noturna, astenia, fadiga, perda ponderal e queda do estado geral (comum nas fases mais avançadas). Esplenomegalia (40%) e hepatomegalia (10%).
As conseqüências são infecções de repetição por bactérias encapsuladas, geralmente sinusite e pneumonia.
	Achados laboratoriais e Diagnóstico
	Anemia (normocítica normocrômica – Ht chegando eventualmente a 15% e contagem de reticulócitos baixa). Plaquetopenia (< 100000 75% dos casos). Leucometria variável: 20% com hiperleucocitose (>100000) e 30-40% leucopenicos (<5000). Quase sempre os blastos são encontrados no sangue periférico (>5%) OBS: blastos ausentes – leucemia aleucêmica). Diagnóstico confirmado pelo aspirado de MO (> 30% de blasto – FAB ou >20% OMS). Hiperuricemia (síndrome da lise tumoral) presente em 50 %. LMA-M3: promielócitos neoplásicos secretam substância semelhante a tromboplastina tecidual, induzindo a CIVD (terapia com ácido transretinóico – ATRA).
	
Confirmado pelo aspirado de medula óssea com encontro de mais de 20-30% das células nucleadas como linfoblastos.
	Quadro laboratorial: leucocitose (comum > 100.000, havendo flutuação dos valores) neutrofílica. Intenso desvio a esquerda havendo muitas formas jovens granulocíticas na periferia. Via de regra ocorre eosinofilia e basofilia. Anemia normocítica normocrômica em 1/3 dos casos. Trombocitose (plaquetas > 400000) apesar disso há risco de sangramento pela disfunção plaquetária e trombose pela leucostase e trombocitose acentuada. 
Outros achados: hiperuricemia, aumento mais de 10 vezes o nível sérico de vitamina B12, aumento do HDL e diminuição da fosfatase alcalina leucocitária.
Confirmação diagnóstica: aspirado de MO – hiperplasia mielóide acentuada e achado do cromossomo Philadélfia.
	 Linfocitose sempre > 5000, mas normalmente atingindo 40000. Os linfócitos são idênticos morfologicamente aos linfócitos normais. Podem ser encontrados linfócitos destruídos (smudge cells)
Anemia pode ser encontrada em 20% dos casos e plaquetopenia em 10% indicando mal prognóstico. Hipogamaglobulinemia devido ao bloqueio de maturação dos linfócitos B neoplásicos. 
Diagnóstico confirmado pelos critérios: linfocitose > 10000-15000 mantida com menos de 50% de linfócitos atípicos ou mais de 30% de linfócitosna MO. Quando a linfocitose estiver entre 5000 e 10000usar a imunofenotipagem – encontro do marcador CD5.
	Diagnóstico diferencial
	Artrite Reumatóide Juvenil, PTI, Mononucleose infecciosa, Anemia aplástica
	Artrite Reumatóide Juvenil, PTI, Mononucleose infecciosa, Anemia aplástica
	Reações leucemóides, síndromes mieloproliferativas (policitemia vera, metaplasia mielóide agnogênica, trombocitemia essencial) e leucemia mielomonocítica crônica.
	Mononucleose infecciosa e linfocitose infecciosa (jovens), infecção pelo HTV, colagenoses, neoplasias não hematológicas, sarcoidose, linfomas não Hodgkin de baixo grau...
	
Tipagem
	Núcleo maior, nucléolos numerosos e proeminentes e presença de grânulos azurófilos e bastonentes de Auer no citoplasma (achado patognomônico, mas presente apenas nos subtipos M2, 3 e 4). Imunofenotipagem: marcadores de membrana CD 13, CD 14 E CD 33. O exame citogenético identifica na célula neoplásica hiperploidias, translocações cromossômicas, inversões, deleções, etc.
	Ausência de grânulos azurófilos e bastonetes de Auer no citoplasma. Coloração positiva para PAS na citoquímica. Presença de TdT citoplasmático e dos antígenos CD10, CD5, CD19 e CD20 na membrana.
	Resolução e Prognóstico
	Estadiamento de Rai
	
	
	
	Maioria dos pacientes diagnosticada na fase benigna. Após período de 2 anos, 1/3 evolui abruptamente para LA fatal (crise blástica). Os 2/3 restantes evoluem com piora da esplenomegalia e anemia, não resposta ao tratamento convencional e instalação de plaquetopenia – fase acelerada, que logo irá complicar para LA (sobrevida 12-18 meses). O critério diagnóstico para crise blástica é o encontro de mais de 20-30% de blastos na periferia ou MO.
	0: linfocitose no sangue e MO (sobrevida > 10 anos)
1: Linfocitose + Linfadenomegalia (sobrevida 8 anos)
2: Lincofitose + esplenomegalia e/ou hepatomegalia (gânglios normais ou aumentados) – sobrevida 6 anos
3: linfocitose + anemia (Hb < 11) – 2 anos
4: Linfocitose + trombocitopenia (< 100000) – sobrevida 2 anos.
	Tratamento
	Terapia de suporte: Transfusão de concentrado de plaquetas (plaquetometria < 30000 + sangramento mucoso). Profilático indicado apenas se plaquetometria < 5000-10000. Antibioticoterapia (neutropenia < 1000 com febre. Hidratação e profilaxia da síndrome de lise tumoral. Terapia específica: drogas citotóxicas de alto poder mielotóxico – Indução da remissão, Consolidação e Manutenção. Agentes combinados – Citarabina/Daunomicina e tiaguanina. Santuários: Testiculos/ SNC (Quimioterapia intratecal - MTX, ARA – C, Dexametasona).Transplante alogênico de MO: oferece maior chance de cura se realizada após a indução da remissão, a letalidade não é pequena e a mortalidade é decorrente de infecções oportunistas., aplasia total de medula e doença do enxerto versus hospedeiro. 
	
Terapia de suporte é a mesma de LMC. Esquema com várias drogas na forma de ciclos (blocos), incluindo Dexametasona, Vincristina, L-Asparaginase, MTX e outros.
Fatores prognósticos favoráveis (> 85% de RC): idade de 2 a 10 anos, menor contagem leucocitária, hiperploidia, sexo feminino, LLA – L1 em crianças.
Transplante: realizado em caso de recidivas em adultos.
	A única chance de cura é o transplante alogênico de MO (50-60%).
Hidroxiuréia: agente citostático - controle hematológico da doença. Droga anti-proliferativa para controlar a leucocitose – inibição da enzima ribonucleotídeo redutase. 
Usar alopurinol para evitar o aumento do ácido úrico. 
Mesilato de imatinibe: droga mielotóxica – inibidor específico da fosforilação da tirosina quinase. Dose de 400 mg na fase crônica e de 600 mg na fase acelerada. Resposta hematogênica, citogenética e molecular superior.
	Estágio 0 ou 1 de Rai, com menos de três cadeias de linfonodos acometidas não devem receber tratamento. Considerando-se que o paciente é idoso, os efeitos adversos da quimioterapia não compensam o benefício.
Indicações de terapia específica: estágios 3 ou 4 de Rai, estágios 1 ou 2 na presença de sintomas constitucionais ou quando há um aumento progressivo de um ou mais linfonodos. 
O objetivo principal da terapia é o aumento da sobrevida já que não há chance de cura.
A droga mais utilizada é o clorambucil, um agente alquilante, Nós casos refratários tem se a opção da fludarabina.
Corticóides
2 CDA – boa resposta em tricoleucemia.
Anticorpos monoclonais: Alentuzumab
Esplenectomia.
 
	
	Síndromes Mieloproliferativas:
Neoplasias hematológicas cujo clone neoplásico origina-se das stem cell e é capaz de se proliferar na medula óssea e se diferenciar nas células hematogênicas maduras
	
	Policitemia vera
(Eritrocitose absoluta)
	Trombocitopenia essencial
	Mielofibrose / Metaplasia mielóide agnogênica
	Epidemiologia
	Síndrome mieloproliferativa mais comum. Curso incidioso. Geralmente acomete indivíduos entre 50-80 anos. Discreto predomínio no sexo masculino.
	Rara. Acomete principalmente adultos velhos (50-60 anos). Preferência pelo sexo feminino. É a de melhor prognóstico
	Terceira desordem mieloproliferativa em frequência. Acomete adultos velhos ou idosos. Sem preferência por sexo.
	Patogênese
	O clone neoplásico da origem a progenitores da linhagem eritróide capazes de se proliferar na presença de pequena quantidade de eritropoetina ou mesmo na sua ausência. A não dependência permite a proliferação excessiva e desregulada. Ocorre eritropoiese progressiva que, então, reduz o nível sérico da eritropoetina. Cursa ainda com proliferação dos precursores das outras linhagens, promovendo leucocitose neutrofílica e trombocitose.
	O clone neoplásico derivado da stem cell se diferencia preferencialmente em megacariócitos. Portanto o aumento da produção de plaquetas é o marco da doença. Plaquetas > 1000000 predispõem a eventos trombolíticos e hemorrágicos (adsorção de polímeros do fator de Von Willebrand pelas plaquetas).
	Clone neoplásico derivado da stem cell dá origem a megacariócitos e monócitos que secretam citoquinas que agem atraindo e estimulando os fibroblastos a sintetizarem colágeno. Logo após a fase inicial de hiperplasia medular instala-se um elevado grau de mielofibrose. Como os progenitores e precursores derivados do clone neoplásico precisam se proliferar e se diferenciar, são lançados na circulação e se alojam no baço e fígado. Assim o parênquima desses órgãos passa a conter o tecido hematopoiético, fenômeno denominado metaplasia mielóide. 
	Manifestações clínicas
	Normalmente o paciente é assintomático no início com eritrocitose a esclarecer. Os sintomas mais freqüentes Sào provenientes do aumento da viscosidade sanguínea: cefaléia, tontura, distúrbios visuais, parestesia. Fraqueza, perda ponderal, febre baixa e sudorese podem ocorrer. Hipervolemia levando a hipertensão arterial sistêmica. Hipervolemia + hiperviscosidade sobrecarrega o coração, levando a dispnéia. Prurido (após banho quente), provavelmente devido a basofilia. Esplenomegalia (não é de grande monta – 70%) e hepatomegalia (40%). Pletora conjuntival e eritrocianose das extremidades. Alta incidência de úlcera péptica e hemorragia digestiva, o que pode leva a ferropenia, que reduz o Ht. 
	Maioria assintomática com suspeita diagnóstica devido a trombocitose > 600000. Sinais e sintomas mais freqüentes: eventos trombóticos (arteriais ou venosos), eventos hemorrágicos (múltiplas e extensas equimoses, petéquias, hemorragia digestiva e sangramento grave em pós-operatório), eritromelalgia (aparecimento súbito de dor, disestesias, calor e eritema nas extremidades, principalmente em MMII.) – mecanismo relacionado a obstrução microvascular por agregados de plaquelas, com boa resposta ao AAS. (pode ocorrer também na policitemia vera. Esplenomegalia e hepatomegalia ocorrem em poucos casos.
	A maioria apresenta sintomas como: fadiga, astenia, perda ponderal, sudorese noturna e desconforto abdominal localizado no hipocôndrio esquerdo. Esplenomegalia de grande monte e hepatomegalia em 50% dos casos. Outros achados menos freqüentes:petéquias, equimoses, adenopatia e a síndrome da hipertensão portal (5%).
	Achados laboratoriais 
	Eritrocitose (Hemácias > 5,7/5,1; Hb > 18/16 e Ht > 49%/45%), leucocitose (50% dos casos) e trombocitose (30% dos casos). Aumento da fosfatase alcalina leucocitária. Hiperuricemia e pseudo hipercalemia (demora no processamento do sangue colhido.
	Trombocitose é o mais comum. A leucocitose neutrofílica também pode ocorrer. Alterações morfológicas nas plaquetas são muito comuns – megatrombócitos e anisocitose plaquetária
	Sangue periférico: anemia (60%), leucocitose e trombocitose (50%). Porém pode haver leucopenia com neutropenia (25%) e a plaquetopenia - fases mais avançadas por efeito do hiperesplenismo. Alterações morfológicas nas plaquetas são freqüentes. Leucoeritroblastose (células hematopoiéticas jovens expulsas da MO para o sangue periférico devido a ocupação medular pelo processo de fibrose). Hemácias em lágrima (hematopoiese extramedular) 
	Diagnóstico
	Critérios maiores: massa eritrocitária aumentada (radioisótopo), saturação arterial de O2 > 92% e esplenomegalia. Critérios menores: leucocitose > 12.000, trombocitose > 400000, fosfatase alcalina leucocitária > 100 e vitamina B12 sérica > 900.
A dosagem de eritropoetina pode ajudar nos casos duvidosos. (normal ou baixa). Os achados na medula óssea são inespecíficos. 
	Deve ser feito em paciente com trombocitose acima de 600000 após a exclusão das causas de trombocitose reativa e das outras síndromes mieloproliferativas (ausência de cromossomo philadélfia...).
	Tríade: leucoeritroblastose, múltiplas hemácias em lágrima e mielofibrose.
O aspirado de medula óssea é quase sempre seco, devendo ser realizada a biópsia de medula óssea, que irá mostrar importante mielofibrose, entremeada de áreas de hiperplasia. 
O diagnóstico é confirmado afastando-se outras causas de mielofibrose ou mieloftise.
	Complicações e prognóstico
	Eventos trombóticos devido a trombocitose e hiperviscosidade, mas também eventos hemorrágicos (mecanismo não esclarecido). As duas outras complicações são comuns a todas as síndromes mieloproliferativas: mielofibrose com metaplasia mielóide e leucemia aguda.
A sobrevida média do paciente sem tratamento é de 18 meses.
	Eventos hemorrágicos e trombóticos
	Sobrevida média oscila entre 3-7 anos. Os pacientes evoluem para caquexia, baço muito grande e em 20% dos casos para hipertensão portal sintomática. Tumores hematopoiéticos podem ocorrer em qualquer órgão. A anemia e a plaquetopenia tornam-se cada vez mais graves, levando a sangramento e infecção bacteriana. Muito pacientes morrem de causas cardiovasculares, outros de LA e outrs de infecção.
	
Tratamento
	
Sangria (flebotomia): retirada diária de 100-500ml de sangue até atingir um hematócrito igual/inferior a 45%. Em seguida deve ser realizada em caráter semanal ou mensal. Hidroxiuréia: droga mielosupressora para reduzir o Ht, a leucocitose e a trombocitose. Indicada em pacientes > 70 anos, história prévia de trombose ou trombocitose > 1.000.000). 
Agentes alquilantes: Bussulfan
AAS
Obs: Verificar o ácido úrico.
	
Pacientes assintomáticos e com plaquetometria menor que 1.000.000 não devem ser tratados pois a sobrevida é semelhante a da população hígida com a mesma faixa etária. 
Nos pacientes com eventos trombolíticos ou plaquetometria > 1.500.000 o tratamento deve ser realizado com plaquetoforese e com agentes mielosupressores (hidroxiuréia e anagrelida)
	
Não tem cura. A terapia tem como objetivo reduzir os sintomas.
Androgênios e prednisona melhoram a anemia. Hidroxiuréia é administrada em casos de leucocitose e trombocitose expressivos. Radioterapia está indicada para controlar a esplenomegalia. 
A esplenectomia é arriscada tendo como principais indicações: hipertensão portal sintomática, esplenomegalia muito sintomática, plaquetopenia e anemia severas. 
	
	Gamopatias monoclonais
	
	Mieloma Múltiplo
	Macroglobulinemia de Waldenstrom
	Epidemiologia
	Predomina em população idosa, sendo raro antes dos 40 anos. Mais comum no sexo masculino e raça negra. Representa 10% das neoplasias hematológicas.
	Corresponde a 2% de todas as neoplasias hematoógicas. Preferência para a terceira idade e para o sexo masculino.
	Patogenese
	Proliferação neoplásica de um clone único de plasmócitos que, na MO, encontra as devidas condições para se proliferar. A MO torna-se repleta se plasmócitos neoplásicos. Essas células do mieloma se proliferam na MO ocupando o espaço das células hematopoiéticas, liberando substâncias que inibem a proliferação dos eritroblastos (anemia) e ativam os osteoclastos (reabsorção óssea). A IL6 é fundamental para a proliferação das células mielomatosas. Anomalias cromossomiais são encontradas em 50% dos casos – monossomia do13, trissomia do 9 e algumas translocações.
	Caracterizada pela presença da IgM monoclonal produzida por clone linfoplasmocitário.
	Manifestações clínicas
	Aparecem de forma lenta e progressiva. Lesões esqueléticas: lesões ósseas comuns em sítios que possuem MO funcionante como costelas, corpos vertebrais, calota craniana, cintura pélvica e escapular. Fraturas patológicas são freqüentes (diminuição da estatura – compressão de corpos vertebrais poupando os pedículos). A dor é desencadeada pelo movimento e é refratária ao uso de AINE. Envolvimento renal: as cadeias leves de Ig são filtradas pelo glomérulo e aparecem na urina (proteínas de Bence Jones) e podem levar a lesões irreversíveis das células tubulares – Síndrome de Fanconi. Em fase mais avançada a proteína começa a se acumular no interior dos túbulos gerando obstrução. Hipercalcemia (nefrocalcinose – IRA), lesão glomerular por amiloidose primária e nefropatia por ácido úrico. Envolvimento neurológico: compressão medular. Síndrome da hiperviscosidade: cefaléia, fadiga, distúrbios visuais, papiledema, epistaxe, hemorragias retinianas...
	Insidiosa. Sintomas gerais como fraqueza e indisposição e uma predisposição ao sangramento. Acometimento do tecido linfóide é a regra, apresentando hepato-esplenomegalia e adenopatia cervical ou generalizada. A pele pode apresentar nódulos e pápulas nas extremidades, lesões urticariformes e uma vasculite leucocitoclastica.
Síndrome da hiperviscosidade: cefaléia refratária, tonteira, vertigem, borramento visual, diplopia ou sonolência, podendo evoluir para crise convulsiva, torpor e coma (tratar com plasmaferese). 
	Achados laboratoriais
	Dados inespecíficos: anemia normocítica e normocrômica, empilhamento de hemácias (fenômeno de roleaux) devido a anulação da carga da membrana das proteínas normais pelas paraproteínas. VHS elevado e hipercalcemia. Dados específicos: células do mieloma e células de Mott. Cerca de 80 % dos casos a cadeia leve do componente M aparece na urina (proteína de Bence Jones). Níveis superiores a 3 do componente M no soro ou na urina (eletroforese de proteínas – pico monoclonal de gama globulina).
Obs: o tipo mais comum é o IgG, depois IgA, cadeia leve, IgD (+grave) e IgE.
	Anemia normocítica normocrômica. Leucometria normal e plaquetopenia em metade dos pacientes com sangramento. Aumento do VHS com formação do rouleaux no sangue periférico. Ooutros achados: hiperuricemia, pseudo hiponatremia e aumento do LDH.
	Diagnóstico
	Plasmocitose medular > 10% + componente M do soro ou na urina > 3g/dl + pelo menos um dos critérios: lesões líticas arredondadas, anemia, hipercalcemia e IR. A presença de células do mieloma em aspirado de MO é achado altamente sugestivo. Estadiamento: I – Hb > 10, Ca sérico < 12, exames radiológicos normais ou tumor solitário, produção baixa do componente M (IgG < 5, IgA < 3 e cadeias leves < 4); II – Critérios que não se encaixam nem em I nem em III; III – Hb < 8,5, Ca sérico > 12, exames radiológicos com lesões líticas avançadas, produção baixa do componente M (IgG > 7, IgA > 5 e cadeias leves > 12). Pode ser A (com IR – creatinina < 2) ou B (sem IR – creatinina > 2).
	Confirmado com a associação do componente M do tipo IgM (imunoeletroforese)com o encontro de células neoplásicas na medula óssea.
	Complicações e Prognóstico
	Quanto maior a dosagem do componente M pior o prognóstico. O MM IgG é o de melhor prognóstico. Sobrevida média em torno de 3 anos.
	Sobrevida média de 5 anos. Cerca de 10% dos pacientes apresenta remissão completa, tendo sobrevida média de 11 anos.
	Tratamento
	Transplante autólogo de MO (único “curativo”). Todos os pacientes nos estágios II e III devem ser tratados com quimioterapia sistêmica com o objetivo de tentar levá-lo para o estágio de platô – Melfalam + Prednisona (4 dias de medicação oral para pacientes idosos a cada 6 semanas) ou Esquema VAD, vincristina, adriamicina e dexametasona (usado em pacientes mais jovens devido a agressividade). Radioterapia para tratar plasmocitomas e fornecer analgesia. 
Terapia adjuvante: hidratação vigorosa, bifosfonados (para diminuir a atividade dos osteoclastos) e talidomida (inibidor da angiogênese).
	Agente alquilante associado a corticóide (clorambucil + prednisona).
	
	Linfoma de Hodgkin
	Linfomas não Hodgkin
	Epidemiologia
	Dois picos da maior incidência: 20-30 anos e depois entre 50-60 anos. Possui comportamento agressivo, mas alta chance de cura. Seu principal tipo histológico (esclerose nodular) tem preferência por mulheres jovens.
	Principal representante das neoplasias linfóides. A incidência vem aumentando progressivamente nas últimas décadas. (surgimento da AIDS e avanço nas técnicas de transplante de órgãos sólidos. Pico de incidência entre 50-65 anos, mas podem aparecer em qualquer faixa etária. Possui ligeira preferência pelo sexo masculino e pela raça branca.
	Patogênese
	Clone neoplásico da doença é provavelemente a célula de Reed-Sternberg (célula grande, citoplasma abundante, núcleo bilobulado contendo núcleos eosinofílicos. Em volta dela acumulam-se diversas outras células especialmente linfócitos (pano de fundo inflamatório). A célula tumoral representa a minoria da população celular. A célula RS possui dois marcadores: CD15 e CD30 (relacionados com o Epstein Baar vírus), o que não esclarece a origem do clone neoplásico visto que o primeiro é um marcador de granulócitos e o segundo de linfócitos B ou T.
	Maioria dos LNHs não possui uma etiologia definida mas existem algumas condições que predispõem ao aparecimento desta doença: 1) AIDS: aumento do riso relacionado a imunossupressão, relacionada aos lifomas B de alto grau de malignidade (linfoma B difuso de grande células, de Burkitt, primário do SNC e de cavidades ósseas). A queda dos linfócitos CD4 é o principal fator de risco. 2) Transplante de órgãos: devido ao emprego de terapias imunossupressoras prolongadas. 3) Deficiências imunes congênitas. 4) Agentes infecciosos específicos: Epstein Baar (infecta os linfócitos B, estimulando a proliferação dessas células e em caso de imunossupressão, pode se replicar descontroladamente), HTLVI (infecta células T maduras), Helicobacter pylori (a infecção por esse microorganismo leva ao aparecimento de tecido linfóide em regiões mucosas do estômago, predispondo ao linfoma MALT) e Vírus herpes 8 (vírus do Sarcoma de Kaposi). 5) Doenças auto-imunes: levam a hiperproliferação de linfócitos B (Síndrome de Sjogren e Tireoidite de Hashimoto). 6) Doenças intestinais: doença celíaca (leva a linfomas de células T) e doença intestinal imunoproliferativa. 7) Exposição a fatores ambientais: herbicidas, radiação ionizante, solventes orgânicos e resinas de cabelo. 
	Classificação
	Predomínio linfocítico: minoria dos pacientes, melhor prognóstico. Acometimento nodular ou difuso, raras células RS, mas com variantes dessas células com aspecto semelhante a pipoca, típicas do predomínio linfocítico. 
Esclerose nodular: mais comum, manifestando-se geralmente com adenopatia cervical e/ou mediastinal assintomática em mulheres jovens. É o segundo tipo de melhor prognóstico.
Celularidade mista: segundo mais comum, principalmente em adultos do sexo masculino. Febre, perda ponderal e sudorese são freqüentes. Depleção linfocitária: menos comum e de pior prognóstico. Fibrose difusa e reticular, necrose focal e numerosas células RS. Doença agressiva e fatal.
	Linfomas indolentes: Linfomas B – linfoma linfocítico pequeno, linfoma linfoplasmacítico, linfoma folicular grau I e II, linfoma MALT, linfoma da zona marginal esplênica e da zona marginal nodal. Linfomas T / células NK: micose fungóide. 
Linfomas agressivos: Linfomas B – linfoma folicular grau III, linfoma das células do manto, linfoma difuso de grandes células B. Linfomas T / Células NK – linfoma anaplásico de grandes células T e linfomas periféricos de células T.
Linfomas altamente agressivos: Linfomas B – linfoma de Burkitt e linfoma linfoblástico de células pré-B.Lifomas T / Células NK – linfoma linfoblástico de células pré-T e linfoma/leucemia de células T HTLV-1 relacionado.
	Manifestações clínicas
	A mais freqüente é a adenomegalia. Os linfonodos acometidos geralmente são móveis e de consistência elástica, maiores que 2 cm e duradouros. As cadeias mais comumente acometidas são a cervical e supraclavicular. Comprometimento mediastinal observado com freqüência, mas raramente de forma isolada. A distribuição do acometimento ganglionar se faz de maneira centrípeta e a disseminação é por contigüidade. Esplenomegalia (10-15%). O comprometimento extra-nodal é bem mais freqüente do que nos linfomas não Hodgkin e os órgãos mais acometidos são: pulmão, fígado e MO. Os sintomas de valor prognóstico são: febre, sudorese noturna e perda ponderal > 10% do peso (devido aliberação de mediadores inflamatórios – IL1 e TNFα. Outros sintomas clássicos são prurido e dor nos linfonodos.
	Linfadenomegalia periférica não dolorosa (manifestação incicial em 2/3 dos casos). A adenomegalia predomina nas cadeias cervicais, supraclaviculares ou inguinais. Nos indolentes, a linfadenopatia costuma ser insidiosa, com períodos alternados de regressão espontânea e crescimento dos gânglios. Nos agressivos surgem massas linfonodais de crescimento rápido. 
Os sintomas B (febre > 38, sudorese noturna, perda ponderal superior a 10% nos últimos 6 meses) são observados em 40% dos casos de LNH e são indicativos de pior prognóstico.
Fadiga, mal estar, prurido e derrame pleural linfomatoso são encontrados em apenas 10% dos casos. 
O acometimento dos linfonodos abdominais geralmente é assintomático, mas eventualmente chama a atenção por uma massa palpável ou desconforto abdominal. Poucos são os tipos que cursam com esplenomegalia de grande monta.
Acometimento extranodal: bem mais freqüente do que na doença de Hodgkin. Comum nos tipos agressivos. O trato gastro-intestinal e a MO são os locais mais afetados, podendo acometer também fígado (hepatomegalia sem disfunção hepática), pele (lesões eritemato-infiltradas, papulosas, nodulares, em placa, tumores e ulcerações), pulmão, nasofaringe, órbita, SNC, meninges, rins, testículos, glândulas salivares, tireóide e ossos da mandíbula (linfoma de Burkitt). 
	Achados laboratoriais
	Achados inespecíficos: discreta anemia normocítica e normocrômica, leucocitose discreta, linfopenia, monocitose, eosinofilia e trombocitose em 50% dos casos. VHS e fibrinogênio plasmático, beta 2 microgobulina, fosfatase alcalina e LDH elevados.
	Anemia (42%), leucopenia (13%) e trombocitopenia (6%). A presença de linfócitos neoplásicos no sangue periférico é vista em 10% dos casos. Hipercalcemia e hiperuricemia podem ocorrer
	Diagnóstico
	Dado pelo histopatológico dos linfonodos acometidos. O encontro de células RS cercada por pano de fundo de linfócitos, histiócitos e eosinófilos confirma o diagnóstico
	Indicar biópsia para qualquer linfonodo que apresente pelo menos uma das características a seguir: tamanha > 2cm, localização supraclavicular ou escalênico, crescimento progressivo e consistência endurecida, aderindo aos planos profundos. A biópsia deve ser de todo o linfonodo. Os LNH acometem principalmente o anel de Waldeyer (amígdalas), linfonodos epitroclares e abdominaise só em 20% dos casos ocorre comprometimento mediastinal. (contra 60% dos linfoma de Hodgkin). 
	Estadiamento
	Exame físico e exames de imagem (RX e TC) devem ser realizados além de biópsia de MO. Estágio I: acometimento de uma única cadeia linfonoal ou estrutura linfóide. Estágio II: acometimento de duas ou mais cadeias linfonodais no mesmo lado do diafragma. Estágio III: acometimento de cadeias linfonodais ou estruturas linfóides em ambos os lados do diafragma. Estágio IV: acometimento extranodal (fígado, MO). A: com sintomas. B: sem sintomas (febre, perda de peso > 10% e sudorese noturna).
	Tratamento
Prognóstico
	Principais ferramentas: quimioterapia, radioterapia e transplante de MO. Estágio I e IIA: radioterapia de campo estendido em manto (apenas se a probabilidade de doença infra-abdominal foi ínfima. Estágio IIIA e IIB: radioterapia local + quimioterapia. Estágio IIIB e IV: poli-quimioterapia com o esquema MOPP-ABV (mostarda nitrogenada, vincristina, procarbazina e prednisona - adriamicina, bleomicina e vimblastina). Indicação de transplante é realizada quando há baixa resposta ao primeiro tratamento ou recidiva precoce. 
	Quimioterapia, sendo os linfomas indolentes pouco responsivos e os agressivos altamente responsivos, podendo chegar a cura.
Fatores de mal prognóstico: idade > 60 anos, LDH elevado, status performance > 2, estágio clínico III ou IV e acometimento extranodal > 1.
Obs: status performance: estimativa do estado geral do paciente – 0: assintomático, 1: sintomático ambulatorial, 2: sintomático, menos de 50 % do tempo acamado, 3: sintomático, mais de 50% do tempo acamado, 4: acamado o tempo todo.