6-IMUNODEFICIÊNCIAS

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Beck, ST Imunologia Clínica 
 
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 IIMMUUNNOODDEEFFIICCIIÊÊNNCCIIAASS 
 
As doenças de imunodeficiência ocorrem quando um ou mais componentes do 
sistema imunológico estiverem defeituosos. 
 Em todo paciente que tenha infecções recorrentes, persistentes, 
severas ou incomuns , independente da sua idade, deve ser suspeitada uma 
deficiência imune subjacente. 
 Os defeitos da imunidade podem ser classificados em primários, devidos a um 
defeito intrínseco do sistema imune, que poderá ser congênito ou adquirido; ou podem 
ser secundários a uma condição conhecida. 
 
Imunidade defeituosa 
 
 
Primária Secundária 
(defeito intrínseco) (doença básica) 
 
Ausência de enzima malignidade linfóide 
Ausência do tipo celular Infecção (ex;HIV) 
Componente não funcionante drogas imunossupressora 
(congênita/adquirida) (sempre adquirida) 
 
IMUNODEFICÊNCIA PRIMÁRIA 
 
 
DESORDENS NA IMUNIDADE INATA 
 
 A imunidade natural é mediada principalmente pelos fagócitos e pelo 
complemento, constituindo a primeira linha de defesa contra os microorganismos 
infecciosos. Portanto, desordens congênitas dos fagocitos e sistema complemento 
resultam em infecções recorrentes de severidade variável. 
 
DEFEITOS NOS COMPONENTES DO SISTEMA COMPLEMENTO 
 
 Os defeitos imunes causados pelas deficiências do sistema complemento 
substancialmente se superpõem ao espectro observado em pacientes com 
deficiências na produção de anticorpos. 
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Alterações da atividade do complemento são em geral secundárias a doenças 
que consomem complemento pela via clássica ou alternativa. EX: SLE. 
Deficiências hereditárias dos componentes do complemento estão associadas 
a síndromes clínicas características. A deficiência de C1,C4 ou C2 provavelmente 
compromete a capacidade do hospedeiro para eliminar complexos imunes. A 
deficiência de C3, aumenta a suscetibilidade para infecções bacterianas recorrentes. 
Indivíduos afetados apresentam tipicamente infecções com risco de vida, tais como 
pneumonia, septiciemia, meningite. 
Há nítida associação entre as deficiências de C5,C6,C7,C8 ou properdina com 
infecções recidivantes por neisserias. 
 
DESORDENS FAGOCITÁRIAS CONGÊNITAS 
 
Doença Granulomatosa Crônica: 
 A maior parte dos defeitos conhecidos nas células fagocitárias afeta sua 
capacidade de matar as bactérias intracelulares e/ou ingerir os patógenos 
extracelulares. Na doença granulomatosa crônica, os fagócitos não podem produzir o 
radical superóxido, e sua atividade antibacteriana é, pois, seriamente prejudicada. 
 
Síndrome de Chediak-Higashi 
 Esta rara desordem recessiva autossômica se caracteriza por infecções 
recorrentes por bactérias piogênicas, e infiltração de diversos órgãos por linfócitos não 
neoplásicos. 
 Um defeito desconhecido causa uma falha na fusão apropriada dos lisossomas 
com fagossomas; nestes pacientes, as células possuem grânulos aumentados e lise 
intracelular prejudicada. Os neutrófilos, monócitos e linfócitos destes pacientes contém 
grânulos citoplasmáticos gigantes. 
 Estas células são também defeituosas em termos de quimiotaxia e fagocitose, 
contribuindo ainda mais para sua atividade microbiocida deficiente. 
 
Deficiência da adesão Leucocitária 
 A deficiência da adesão leucocitaria é uma desordem recessiva autossômica 
rara, caracterizada por infecções bacterianas e fúngicas recorrentes e dificuldade de 
cicatrização de feridas. 
As integrinas leucocitárias são importantes para a adesividade da célula fagocitária, 
para sua migração através das paredes dos vasos sanguineos e para a ingestão de 
bactérias opsonizadas com fragmentos do sistema complemento. Se essas integrinas 
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estiverem deficientes, os fagócitos não conseguem atingir os locais da infecção, a fim 
de ingerirem e destruirem os microorganismos. 
 O paciente com deficiência de adesão leucocitária é um candidato à 
transplantação de medula e ulterior terapia genética específica. 
 
Características de defeitos primários da função de neutrófilos que resultam em 
infecções recorrentes. 
 
Síndrome 
Sinais Clínicos Defeito funcional 
Doença 
Granulomatosa 
crônica 
Infeccções recorrentes e 
prolongadas 
Infecções são: 
• Pouco responsivas a 
antibióticos 
• Comumente estafilocóccica 
• Envolve pele e mucosa 
• Complicadas por 
linfadenopatia supurada. 
↓ Metabolismo oxidativo 
↓ Atividade microbiocida 
S. Chediak-Higashi Grânulos lisossômicos gigantes 
nas células secretoras 
 
Albinismo oculocutâneo parcial 
Quimiotaxia anormal 
Deficiência de 
adesão dos 
leucócitos 
Demora na queda do cordão 
umbilical 
Infecções cutâneas e gengivite 
Abscessos profundos, peritonite, 
osteomielite 
↓ fagocitose 
 
↓ Aderência 
 
 
DEFICIÊNCIA PRIMÁRIA DE ANTICORPOS 
 
O defeito mais comum da imunidade humoral é a deficiência transitória na produção 
de imunoglobulinas que ocorre nos primeiros 6-12 meses de vida. A criança recém-
nascida tem níveis iniciais de anticorpo comparáveis aos da mãe, graça ao transporte, 
via circulação materno-fetal através da placenta, de IgG materna. Como a IgG 
transferida é catabolizada, os níveis de anticorpo diminuem gradualmente até que a 
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criança comece a produzir quantidades úteis de sua própria IgG, em torno de 6 meses 
de idade. 
 As deficiências de anticorpos adquiridas são mais freqüentes que as 
hereditárias. Em mais de 90% dos pacientes, se apresentam após os 10 anos de 
idade. Nas formas congênitas, as infecções recorrentes começam em geral entre os 4 
meses e dois anos de idade, quando acaba a proteção por transferência de IgG 
materna. Ocorre também hipogamaglobulinemia transitória quando o neonato é 
prematuro ou lento sintetizador de IgG. 
 
 Normalmente os indícios físicos são poucos, necessitando investigação 
laboratorial para o diagnóstico. Os defeitos da síntese de anticorpos podem envolver 
um só isotipo de imunoglobulina, como IgA ou grupos de isotipos, muitas vezes IgA e 
IgG. A capacidade de um paciente produzir anticopos é um guia melhor quanto a 
suscetibilidade às infecções do que o nível total das imunoglobulinas. Como testes 
podem ser realizadas pesquisas de anticorpos que ocorrem naturalmente (iso-
hemaglutininas do grupo sangüíneo), resposta a imunizações anteriores ( ex: rubéola, 
sarampo, difteria, pólio) 
 
Síndrome de Bruton: 
 
 A primeira descrição de uma doença de imunodeficiência foi atribuída a Ogden 
C. Bruton, em 1952. Caracteriza-se pela ausência ou níveis baixíssimos de 
gamaglobulina no sangue, verificado através de eletroforese. Todos os isotipos da 
imunoglobulina estão baixos. É uma das imunodeficiências congênitas mais comuns. 
Estes indivíduos são sensíveis a infecções bacterianas e a algumas virais, enquanto 
que as respostas às infecções pela maior parte dos fungos são normais, pois o 
número de células T é normal ou mesmo aumentado. 
 A doença se deve a um bloqueio na maturação dos pré-linfócitos B até 
linfócitos B positivos para IgM de superfície. O tratamento consiste na administração 
de imunoglobulina no indivíduo afetado. 
 
Deficiências Seletivas de anticorpos: 
 
 A forma mais comum de imunodeficiência herdada no ramo da imunidade 
humoral é a deficiência seletiva de IgA, detectada em cerca de uma pessoa para 
800. A base genética deste defeito é desconhecida, mas algumas informações 
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sugerem o envolvimento de um gene de função não identificada, mapeado na região 
MHC de classe III. 
 Em alguns pacientes, a desordem pode não ser herdadas, mas pode ocorrer 
como uma decorrência da infecção embrionária pela rubéola ou por exposições a 
medicamentos. Os aspectos clínicos podem também ser extremamentevariáveis. 
Muitos pacientes são inteiramente normais; outros apresentam infecções respiratórias 
e diarréias ocasionais, e, raramente, há pacientes com infecções recorrentes severas, 
levando a danos permanentes intestinais e às vias respiratórias, com desordens auto-
imunes associadas. 
 A deficiência de IgA se carateriza por níveis séricos anormalmente baixos de 
IgA, usualmente abaixo de 50µl, com níveis normais ou de IgM e IgG. 
 
 A deficiência seletiva de IgM é uma doença recessiva autossômica rara 
associada a infecções severas, como a meningite bacteriana. Como ocorre na 
deficiência de IgA, os pacientes portadores de deficiência de IgM apresentam linfócitos 
B normais que expressam IgD e IgM de membrana, mas estas células não se 
diferenciam em plasmócitos secretores de anticorpos. O defeito pode ocorrer no 
fornecimento do auxilio pelos linfócitos T ou nas respostas nas respostas dos linfócitos 
B aos estímulos dos linfócitos T-auxiliares. 
 
 As deficiências seletivas de uma ou mais das quatro subclasses de IgG 
passam facilmente despercebidas, porque a relativamente grande contribuição 
(aproximadamente 70%) da IgG1 pode manter o nível “normal” da IgG. As deficiências 
de subclasses podem predispor a infecões em qualquer sítio. Contudo, a IgG2 domina 
a resposta de anticorpos em crianças maiores e adultos aos antígenos 
polissacarídeos. A resposta a antígenos protéicos está relacionada com subclasses 
IgG1 e IgG3. 
 crianças menores de 2 anos de idade não responde a antígenos 
polissacarídicos (ex: streptococcus pneumoniae e Haemophillus influenza) e têm IgG2 
extremamente baixa, estando predispostas a infecções por estes microorganismos. Os 
níveis de adulto serão atingidos apenas entre os 4-6 anos de idade. 
 
 Pacientes com deficiência de anticorpos sofrem de complicações como sepse 
crônica dos tratos respiratórios superior e inferior, doença gastrointestinal leve, 
diarréia por infestação pela Giárdia lamblia, por proliferação bacteriana do intestino 
delgado, ou infecções persistentes por rotavírus ou enterovíus e artropatia. 
 
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Imunodeficiência Variável comum (CVID). 
 
 A maioria dos pacientes com CVID apresenta níveis séricos de IgG e IgA 
muito baixos, com IgM normal ou levemente reduzida. Aproximadamente um 
terço apresenta algum grau de anormalidade da imunidade mediada por célula. Desde 
que recebam terapia de reposição de imunoglobulinas, a maioria dos pacientes leva 
uma vida normal. Esta deficiência costuma aparecer a partir da terceira década de 
vida. 
 
IMUNODEFICIÊNCIA COMBINADA ( T e B) 
 
 A expressão “ doença da imunodeficiência combinada severa” (SCID) é 
emprestada a um grupo heterogêneo de desordens caracterizadas pelo 
desenvolvimento defeituoso dos linfócitos T e B, linfopenia profunda e imunidades 
humoral e mediadas por células deficientes. 
 A depressão da imunidade por células T é geralmente acompanhada de 
anormalidades variáveis da função das células B, refletindo a necessidade de 
cooperação entre as células T e B para a síntese de anticorpos contra a maioria dos 
antígenos. 
 Cerca de 20% de todos os casos se deve a deficiência da enzima denominada 
adenosina desaminase (ADA). A enzima está amplamente distribuida, mas é 
particularmente abundante e ativa nos linfócitos. Sua deficiência leva à acumulo de 
desoxiadenosina e desoxi-ATP nas células, particularmente nos linfócitos T em 
desenvolvimento. Isto leva a redução nas quantidades de linfócitos, especialmente 
lilnfócitos T maduros, com imunodeficiência resultante. 
A ADA é um candidato importante para o tratamento por transferência genica. 
 Algumas deficiências imunes combinadas afetam também outros sistemas 
tanto quanto o sistema imune, e portanto a significância clínica, é variável de um 
paciente para outro 
 
Sindrome de DiGeorge (hipoplasia tímica) 
 
 A hipoplasia do timo leva a uma maturação defeituosa de todos os linfócitos T e 
por isso os linfócitos T do sangue periférico estão ausentes ou presentes em 
quantidades reduzidas. Os níveis de anticorpos estão usualmente normais, mas 
podem estar reduzidos nos pacientes severamente afetados. 
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IMUNODEFICIÊNCIA SECUNDÁRIA 
 
 
↓ PRODUÇÃO ↑ PERDA 
 
Desnutrição Síndrome nefrótica 
Doenças linfoproliferativas Enteropatia com perda de proteínas 
Drogas Queimaduras 
Infecções (HIV) 
Imunossenescencia 
 
 A perda de proteínas bastante severa que causa hipogamaglobulinemia e 
hipoproteínemia ocorre principalmente pela via renal (síndrome nefrótica –perda de 
IgG e albumina) ou através do intestino. 
 A dificuldade na síntese pode ser exemplificada pela desnutrição. 
 Em muitas infecções, os microorganismos paradoxalmente suprimem em vez 
de estimular o sistema imune. Em muitas doenças virais, particularmente na 
citomegalovirose, no sarampo, na rubéola, na mononucleose e na hepatite viral, assim 
como na tuberculose, lepra e sífilis, tem sido observada uma perturbação severa, 
embora transitória da imunidade meidada por células, entretanto, o melhor exemplo é 
o HIV. 
 
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Características das clínicas das IMUNODEFICIÈNCIAS PRIMÁRIAS 
 
Características 
Defeito 
predominante de 
célula T 
Defeito 
predominante de 
célula B 
Defeito de 
Fagócito 
Defeito de 
Complemento 
Idade de início Precoce: 2-6 
meses 
Precoce, após os 
anticorpos 
maternos serem 
catabolizados: 5-
12 meses, final da 
infância ou adulto 
precoce Qualquer idade 
Patógenos mais 
freqüentes 
Micobactérias, 
Pseudomonas, 
CMV, EBV, 
varicela, 
enterovírus, 
Candida, P.carinii 
S.pneumoniae, 
Hib, S.aureus, 
Campylobacter 
Enterovírus, 
Gardia, 
criptosporidium 
S.aureus, 
Pseudomonas, 
Serratia, 
Klebsiella, 
Candida, 
Nocardia, 
Aspergillus 
Neisseria. E.coli 
Órgãos mais 
afetados 
Crescimento 
inadequado, 
diarréia, 
candidíase 
Infecções sino-
pulmonares, 
sintomas grastro-
intestinais, 
malabsorção, 
artrites, 
meningoencefalite 
Celulite, 
abscessos, 
adenite, 
periodontite, 
osteomielite 
Meningite, artrite, 
septicemia, 
infecções sino-
pulmonares 
Características 
especiais 
Doença enxerto-
versus-hospedeiro 
causada pelas 
células maternas, 
ou transfusão de 
sangue não 
irradiado, BCGíte, 
tetania 
hipocalcêmica 
Autoimunidade, 
linfoma, timoma, 
paralisia pela 
vacina da pólio 
Retardo na queda 
do coto umbilical, 
dificuldade de 
cicatrização 
Vasculites, LES, 
dermatomiosite, 
glomerulonefrite, 
angioedema 
Adaptado: Woroniecka M, Ballow M. Office evaluation of children with recurrent 
infection. Pediatr Clin North Am 2000; 47(6): 1211-24.