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Fotografia de microscopia electrónica de varrimento de um condrócito numa lacuna, rodeado por matriz cartilagínea Nós movemo-nos porque os múscu- los puxam os ossos, mas o movi- mento exigido ao esqueleto não se pode dar se não houver, entre os os- sos, articulações. Os seres humanos pareceriam estátuas, sem articulações que permitissem o movimento de um osso em relação a outro. Nas máquinas, as partes mais susceptíveis de se deteriorar são as que exercem atrito umas sobre as outras quando os compo- nentes das máquinas estão em movimento, sendo estas as partes que exigem maiores cuidados de manutenção. As articulações móveis são os lugares do corpo onde os ossos deslizam uns sobre os outros e, no entanto, temos tendência a dar-lhes pouca atenção. Felizmente as nossas articulações auto-mantêm-se, mas a lesão ou doença de uma articulação pode dificultar muito o movimento. É então que nos damos conta de quão importantes são as articulações para um funcionamento normal. Uma articulação é um local onde dois ossos se reúnem. São habitual- mente consideradas móveis, mas nem sempre é o caso. Muitas articulações apenas permitem movimentos limitados e outras parecem imóveis. A estrutura de uma determinada articulação relaciona-se directamente com o seu grau de movimento. As sinfibroses e as sincondroses têm muito menos movimento do que as articulações que contêm líquido e têm superfícies articulares lisas. As articulações relacionam ossos ou áreas de ossificação adjacentes e o movimento é importante para determinar o tipo de articulação que se desen- volve. Se o movimento for restrito – mesmo numa articulação com elevada mo- bilidade – em qualquer momento ao longo da vida, a articulação pode transfor- mar-se numa articulação imóvel. No princípio deste capítulo esquematiza-se a designação das articula- ções (250); segue-se a sua classificação (250), a análise dos tipos de movi- mento (256), uma descrição de articulações seleccionadas (261) e um resumo dos efeitos do envelhecimento nas articulações (271). 8 C A P Í T U L O Articulações e Movimento Pa rt e 2 S up or te e M ov im en to Parte 2 Suporte e Movimento250 mente organizado e o periósteo das superfícies interiores e exte- riores dos ossos adjacentes prolonga-se sobre a articulação. As duas camadas de periósteo e as fibras densas de tecido conjun- tivo entre elas formam o ligamento sutural. A parede craniana dos recém-nascidos tem áreas mem- branosas no ponto de junção de vários ossos; estas chamam-se fontanelas e estão claramente abertas, permitindo que o crânio “dê de si” durante o trabalho de parto e permitindo o crescimento da cabeça após o nascimento (figura 8.2). Designação das Articulações Objectivo ■ Descrever a forma como se designam as articulações. As articulações são habitualmente designadas de acordo com os ossos ou suas porções que nela se relacionam, por exem- plo a articulação temporo-mandibular entre o osso temporal e a mandíbula. E X E R C Í C I O Como se devem designar as articulações entre os metacárpicos e as falanges? Algumas articulações recebem o nome dos ossos que aí se articulam, como a articulação escápulo-umeral (do ombro). Ou- tras ainda recebem simplesmente nomes derivados do grego ou do latim, equivalentes ao nome comum (como a do cotovelo). 1. Que critérios se utilizam para nomear as articulações? Classificação das Articulações Objectivo ■ Definir e descrever articulações fibrosas e cartilagíneas. ■ Descrever os acidentes gerais de uma articulação sinovial e explicar o seu funcionamento. ■ Listar e dar exemplos de seis tipos de articulações sinoviais. As articulações classificam-se estruturalmente como fibrosas, cartilagíneas e sinoviais. Neste esquema, as articulações classifi- cam-se de acordo com o tipo mais importante de tecido conjunti- vo que mantém o contacto entre os ossos, e a existência ou não de uma cápsula articular cheia de líquido. As articulações também se podem classificar de acordo com a sua função, com base no grau de mobilidade de cada uma. Fala-se então em sinartroses (imóveis), anfiartroses (semi-móveis) e diartroses (que se movem livremente). Esta classificação funcional é um pouco limitada e não a utilizamos aqui. A classificação estrutural, com as suas várias divisões, permite uma classificação mais precisa e é a que utilizamos.(*) Articulações Fibrosas As articulações fibrosas são constituídas por dois ossos, que se encontram unidos por meio de tecido conjuntivo fibroso inter- posto entre as superfícies articulares, não têm cavidade articular e têm pouco ou nenhum movimento. As articulações deste gru- po classificam-se ainda, com base na sua estrutura, em suturas, sindesmoses ou gonfoses (quadro 8.1). Suturas Suturas são linhas de junção entre os ossos do crânio (figura 8.1). Algumas são completamente imóveis nos adultos. As suturas ra- ramente são lisas e os ossos que se articulam muitas vezes inter- penetram-se (entrelaçado de tipo interdigital, que confere às su- turas uma estabilidade considerável). O tecido entre os dois os- sos (ligamento inter-ósseo) é tecido conjuntivo denso e regular- Tipo e Estruturas Exemplo Mantidas da Articulação em Relação Movimento Articulações Fibrosas e CartilagíneasQuadro 8.1 Articulações Fibrosas Suturas Sutura fronto-parietal ou coronal Sutura lambdática Sutura sagital Sutura escamosa Não aderentes (sem continuidade óssea) ou sindesmoses Membrana interóssea rádio-cubital Estilo-hioideia Estilo-mandibular Membrana interóssea tíbio-peroneal Gonfoses Articulação alvéolo- dentária Articulações Cartilagíneas Sincondroses Placa epifisária Sincondrose esterno- costal Sincondrose esfeno- occipital Sínfises Sínfises intervertebrais Sínfise manúbrio- esternal Sínfise púbica Sínfise xifo-esternal Frontal e parietal Occipital e parietal Entre os dois parietais Parietal e escama do temporal Rádio e cúbito Apófise estiloideia e osso hióide Apófise estiloideia e mandíbula Tíbia e perónio Dentes e cavidades alveolares Entre a diáfise e a epífise de um osso longo Parte anterior cartilagínea da 1ª costela; entre a costela e o esterno Esfenóide e occipital Corpos de vértebras adjacentes Manúbrio e corpo do esterno Entre os dois coxais Apêndice xifoideu e corpo do esterno Nenhum Nenhum Nenhum Ligeiro Ligeiro Ligeiro Ligeiro Ligeiro Ligeiro Nenhum Pouco Nenhum Pouco Nenhum Nenhum (excepto durante o parto) Nenhum (*) Ver no fim do capítulo o resumo da classificação utilizada em Portugal (NR). Capítulo 8 Articulações e Movimento 251 Os bordos ósseos das suturas são locais de contínuo cresci- mento ósseo membranoso, e muitos suturas acabam por ossificar. Por exemplo, a ossificação da sutura entre os dois frontais dá-se pouco depois do nascimento, de tal forma que no crânio adulto formam habitualmente um osso único. Na maioria dos adultos normais as suturas coronal, sagital e lambdática não estão fun- didas. No entanto, em algumas pessoas muito velhas, mesmo estas suturas podem ossificar. Sinostose é o crescimento conjunto de dois ossos substituindo a sua articulação, de modo a formar um osso único. Este processo também se dá em certas outras articu- lações, como as lâminas epifisárias. E X E R C Í C I O Qual o resultado de uma sinostose sutural que se dá prematura- mente num crânio de criança antes de o cérebro ter atingido o seu desenvolvimento pleno? Sindesmoses Sindesmose (apertar ou ligar) é um tipo de articulação fibrosa em que os ossos estão mais afastados do que numa sutura e são unidos por ligamentos. Numa sindesmose pode haver algum movimento pela flexibilidade dos ligamentos, como é o caso da sindesmose rádio-cubital, que mantém unidos o rádio e o cúbito (figura8.3). Gonfoses Gonfoses são articulações especializadas que consistem no en- caixe em cavidades e são mantidas no seu lugar por finos feixes de tecido conjuntivo rico em colagénio. As articulações entre os dentes e os seus alvéolos da mandíbula e maxilares são gonfoses (figura 8.4). Os feixes de tecido conjuntivo entre os dentes e os seus encaixes são os ligamentos peri-odontais e permitem um ligeiro “dar de si” dos dentes durante a mastigação. Figura 8-1 Suturas Frontal Parietal Occipital Sutura coronal Sutura sagital Sutura lambdática Figura 8.2 Crânio Fetal, Mostrando Fontanelas e Suturas (a) Vista lateral. (b) Vista superior. Parietal Occipital Fontanela astérica Frontal Fontanela ptérica Temporal Sutura escamosa Sutura lambdática Sutura coronal Ossos frontais (ainda não fundidos num osso único) Fontanela bregmática ou grande fontanela Parietal Fontanela lambdática ou pequena fontanelaOsso occipital Sutura sagital Gengivite As gengivas são os tecidos moles que cobrem a arcada dentária. A falta de cuidado com os dentes pode provocar uma gengivite, ou inflamação da gengiva, muitas vezes resultante de infecção bacteriana. Se a gengivite não for tratada, pode disseminar-se ao alvéolo dentário, provocando doença peri-odontal, que por sua vez é a principal causa de perda de dentes nos Estados Unidos da América. Consiste numa acumulação de placa e bactérias, que gradualmente destroem os ligamentos e os ossos peri-odontais. Em consequência, os dentes ficam tão laxos que podem sair dos alvéolos. A escovagem adequada, o uso do fio dental e uma limpeza profissional para remoção da placa são habitualmente suficientes para evitar a gengivite e a doença peri- -odontal. (a) (b) Parte 2 Suporte e Movimento252 entre o manúbrio e o corpo do esterno (figura 8.5c), a sínfise púbica (figura 8.6) e os discos intervertebrais (ver as figura 7.15 e 7.17). Algumas destas articulações são semi-móveis pela natu- reza um tanto flexível da fibrocartilagem. Ligamento anularCabeça do rádio Tendão do bicípete braquial Rádio Sindesmose rádio-cubital (membrana interóssea) Cúbito Figura 8.3 Sindesmose Rádio-Cubital Direita Membrana interóssea entre o cúbito e o rádio. 2. Defina articulações fibrosas, descreva três tipos diferentes e dê exemplos de cada tipo. O que é uma sinostose? Onde se encontram os ligamentos peri-odontais? Articulações Cartilagíneas As articulações cartilagíneas ligam dois ossos entre si por meio de cartilagem hialina ou de fibrocartilagem (quadro 8.1). As articula- ções que contêm cartilagem hialina chamam-se sincondroses; as articulações que contêm fibrocartilagem chamam-se sínfises. Sincondroses A sincondrose (união por meio de cartilagem) é uma articula- ção assinovial em que a junção de dois ossos se faz por cartila- gem hialina, com pouco ou nenhum movimento (figura 8.5a). As placas epifisárias(*) dos ossos em crescimento são sincondroses (figura 8.5b). A maioria das sincondroses é temporária e é subs- tituída por osso, formando-se sinostoses. Por outro lado, algu- mas sincondroses persistem a vida toda. É o caso da sincondrose esterno-costal, que une a primeira costela e o esterno por meio da primeira cartilagem costal (figura 8.5c). Todas as cartilagens costais começam como sincondroses mas, por causa do movi- mento que ocorre entre elas e o esterno, todas as outras desen- volvem articulações sinoviais nestes pontos. Por isso, apesar de as articulações condro-costais (entre as costelas e as cartilagens costais) se manterem, a maioria das cartilagens costais deixa de se classificar como sincondroses porque uma das suas extremi- dades se liga a osso (o esterno) por uma articulação sinovial. Sínfises A sínfise ou anfiartrose consiste em fibrocartilagem unindo dois ossos que aderem por superfícies planas. São sínfises as junções (*) Na classificação usada entre nós, as sincondroses aderem por bordos; assim sendo, as placas epifisárias são classificadas como anfiartroses ou sínfises (N.R.). Figura 8.4 Gonfose Entre o Dente e o Osso Alveolar da Mandíbula Coroa do dente Gengiva Raíz do dente Gonfose Ligamentos peri-odontais Osso alveolar Alterações Articulares Durante a Gravidez Durante a gravidez certas hormonas, como os estrogénios, a progesterona e a relaxina actuam sobre o tecido conjuntivo das articulações, como é o caso da sínfise púbica, tornando-as mais extensíveis e permitindo que se tornem mais maleáveis. Esta modifica- ção permite o alargamento do estreito inferior da bacia no momento do parto. Após o parto, o tecido conjuntivo da sínfise púbica tende a recuperar o seu estado original. No entanto, a abertura pélvica alargada pode não voltar totalmente ao seu tamanho original e a mulher poderá ficar com as ancas ligeiramente mais largas após o nascimento da criança. Estas mesmas hormonas podem actuar sobre o tecido conjuntivo de outras articulações do corpo, como as arcadas plantares, fazendo-as relaxar, o que pode levar ao seu apagamento (ver a secção “Problemas das arcadas plantares”, p. 270). Podem também actuar sobre algumas articulações do recém-nascido como a anca, provocando uma mobilida- de superior à normal. Este aumento da mobilidade pode levar a luxação congénita (que surge ao nascer) da anca. A luxação congénita da anca surge aproximadamente uma vez em cada 670 nascimentos. 3. Defina articulações cartilagíneas, descreva dois tipos diferentes e dê um exemplo de cada tipo. Porque são especiais as articulações condro-costais? Articulações Sinoviais As articulações sinoviais (sinóvia: líquido articular; sin, junção; ovia, semelhante à albumina do ovo) contêm líquido sinovial e permitem um movimento considerável entre os ossos que aí se ar- ticulam (figura 8.7). Estas articulações são anatomicamente mais complexas do que as fibrosas e as cartilagíneas. A maior parte das Capítulo 8 Articulações e Movimento 253 articulações que reúnem os ossos do esqueleto apendicular são sinoviais, reflectindo a muito maior mobilidade deste esqueleto apendicular em comparação com o esqueleto axial. As superfícies articulares dos ossos com articulações si- noviais estão cobertas por uma fina camada de cartilagem hialina que se chama cartilagem articular e que constitui uma super- fície lisa onde os ossos entram em contacto. Diversas articula- ções sinoviais, como as dos joelhos e a temporo-mandibular, têm ainda meniscos (discos articulares) (estruturas fibrocar- tilagíneas que proporcionam força e resistência adicionais à ar- ticulação e aumentam a profundidade da cavidade articular). As superfícies articulares dos ossos que se encontram numa articulação sinovial está encerrada numa cavidade articular, rodeada por uma cápsula articular que ajuda a manter os ossos unidos, ao mesmo tempo que permite o movimento. A cápsula Primeira costela Sincondrose esterno-costal (cartilagem costal da primeira costela)Sínfise manúbrio- -esternal Sínfises esternais Sínfise xifo- -esternal Articulação costo-condral Ílion Púbis Sincondroses Ísquion Epífise Sincondroses (placas epifisárias) Epífise secundária Diáfise Manúbrio Corpo Apêndice xifoideu Esterno (a) (b) (c) Figura 8.5 Sincondroses (a) Sincondroses (placas epifisárias) entre os componentes do osso coxal em desenvolvimento. (b) Placas epifisárias. (c) Sincondroses costo-esternais. Figura 8.6 Sínfise Púbica Ílion Sacro Púbis Ísquion Sínfise púbica Parte 2 Suporte e Movimento254 articular consta de duas camadas: uma cápsula fibrosa exterior e uma membrana sinovial interior (ver a figura 8.7). A cápsula fi- brosa é constituída por tecido conjuntivo denso heterogéneo e está na continuidade da camada fibrosa do periósteo que cobre os ossos que constituem a articulação. Há porções da cápsula fibrosaque podem espessar-se, de modo a formar ligamentos. Pode haver tam- bém no exterior da cápsula fibrosa ligamentos e tendões que con- tribuem para fortalecer e estabilizar a articulação, ao mesmo tem- po que limitam o movimento em algumas direcções. A membrana sinovial forra a cavidade articular, excepto sobre a cartilagem articular. É uma membrana fina e delicada que consiste num conjunto de células de tecido conjuntivo mo- dificado intercaladas em partes da cápsula fibrosa ou separadas dela por uma camada de tecido areolar ou adiposo. A membra- na produz líquido sinovial que consiste num filtrado do soro sanguíneo e secreções das células sinoviais. O líquido sinovial é uma mistura complexa de polissacáridos, proteínas, lípidos e células. O principal polissacárido é o ácido hialurónico, que con- tribui em grande parte para a consistência viscosa e para as qua- lidades lubrificantes do líquido sinovial. O líquido sinovial for- ma uma importante camada fina lubrificante que cobre as su- perfícies da articulação. E X E R C Í C I O O que aconteceria se a membrana sinovial cobrisse a cartilagem articular? Em certas articulações sinoviais a membrana sinovial pode estender-se como uma bolsa ou saco chamada bolsa sinovial (em latim bursa) afastando-se alguma distância do resto da cavidade articular (ver a figura 8.7). As bolsas contêm líquido sinovial e constituem almofadas cheias de líquido entre estruturas que, de outro modo, ao movimentarem-se umas sobre as outras, como tendões a deslizar sobre ossos ou sobre outros tendões, provo- cariam atrito. Algumas bolsas não se associam a articulações, como as que se localizam entre a pele e proeminências ósseas subjacentes, onde a fricção poderia lesar os tecidos. Outras bol- sas estendem-se por exemplo ao longo dos tendões, formando bainhas tendinosas. A bursite é a inflamação de uma bolsa e pode causar uma dor considerável em torno da articulação e res- tringir a sua mobilidade. Na margem periférica da cavidade articular os vasos san- guíneos formam um círculo vascular que nutre a cartilagem, mas os vasos sanguíneos não penetram na cartilagem nem entram na cavidade articular. A cartilagem articular recebe ainda ali- mento a partir do osso esponjoso subjacente e do líquido sinovial que a recobre. Os nervos sensitivos entram na cápsula fibrosa e, em menor extensão, na membrana sinovial. Não se limitam a transmitir ao encéfalo informação sobre a dor articular, mas tam- bém fornecem informação permanente sobre a posição e grau de movimento articular (ver o capítulo 14). Os nervos não en- tram na cartilagem nem na cavidade articular. Tipos de Articulações Sinoviais As articulações sinoviais classificam-se de acordo com a forma das suas superfícies articulares. Os seis tipos de articulações sinoviais são: planas ou artrodias, em sela ou efipiartroses, em roldana ou trocleartroses, cilíndricas ou trocartroses, esféricas ou enartroses e elípticas ou condilartroses; estão ilustradas nas figuras 8.8 a 8.13 e enumeradas no quadro 8.2. O movimento Figura 8.7 Estrutura de Uma Articulação Sinovial Bolsa Cavidade articular (cheia de líquido sinovial) Cartilagem articular Bainha tendinosa Tendão Osso Osso Vaso sanguíneo Nervo Membrana sinovial Cápsula fibrosa Cápsula articular Camada fibrosa Camada membranosa Periósteo Capítulo 8 Articulações e Movimento 255 das articulações sinoviais pode ser descrito como mono-axial (que ocorre em redor de um eixo), bi-axial (que ocorre em re- dor de dois eixos formando entre si um ângulo recto), ou multi- axial (que ocorre em redor de vários eixos). As articulações planas, de deslizamento, ou artrodias, con- sistem em duas superfícies planas opostas e de dimensões apro- ximadamente iguais (figura 8.8), em que pode ocorrer um ligei- ro movimento de deslizamento entre os ossos. Estas articulações são mono-axiais porque possibilitam também algum movimento de rotação, embora este seja limitado pelos ligamentos e pelo osso adjacente. São exemplos as apófises articulares entre as vérte- bras. As articulações em sela ou efipiartroses consistem em duas superfícies articulares em forma de sela orientadas em ân- gulo recto uma para a outra, de modo a que as superfícies com- plementares se articulem (figura 8.9). As articulações em sela são bi-axiais. Um exemplo é a articulação carpo-metacárpica do polegar. Quadro 8.2 Tipos de Articulações Sinoviais Tipo e Exemplo de Articulação Estruturas Relacionadas Movimento Planas (ou anfiartroses) Em sela ou efipiartroses Em roldana ou tróclea Cilíndricas ou trocartroses Esféricas ou enartroses Contorno elíptico ou condilartroses Acrómio-clavicular Carpo-metacárpicas Costo-vertebral Inter-cárpica Inter-társica Intervertebral Sacro-ilíaca Tarso-metatársica Carpo-metacárpica do I dedo Inter-cárpica Esterno-clavicular Cotovelo Joelho Inter-falângica Tornozelo Atlóido-odontoideia Rádio-cubital proximal Rádio-cubital distal Coxo-femural (anca) Escápulo-umeral ou gleno-umeral (ombro) Occipito-atloideia Metacarpo-falângicas (nós dos dedos) Metatarso-falângicas Rádio-cárpica (punho) Temporo-mandibular Acrómio (da omoplata) e clavícula (extremidade externa) Ossos do carpo e metacárpicos (II a V) Costelas e vértebras Entre os ossos do carpo Entre os ossos do tarso Entre as apófises articulares de vértebras adjacentes Entre o sacro e o coxal (articulação complexa, com diversos planos e sincondroses) Ossos do tarso e metatársicos Trapézio e I metacárpico Entre os ossos do carpo Manúbrio do esterno e clavícula Úmero, cúbito e rádio Fémur e tíbia Entre falanges Astrágalo, tíbia e perónio Atlas e áxis (odontóide) Rádio e cúbito Rádio e cúbito Coxal e fémur Omoplata e úmero Atlas e occipital Metacárpicos e falanges Metatársicos e falanges Rádio e ossos do carpo Mandíbula e osso temporal Pouco Eixos múltiplos; funcionam em grupo Pouco Pouco Pouco Pouco Pouco Pouco Dois eixos Pouco Pouco Num eixo Num eixo Num eixo Em eixos múltiplos, com um predominante Rotação Rotação Rotação Eixos múltiplos Eixos múltiplos Dois eixos Num eixo predominante Num eixo predominante Eixos múltiplos Eixos múltiplos, com um predomi- nante Figura 8.8 Articulação Plana (artrodia) Figura 8.9 Articulação em Sela (efipiartrose) Parte 2 Suporte e Movimento256 As articulações em roldana ou trocleartroses são mono- axiais (figura 8.10). Consistem numa escavação em forma de du- plo cone truncado, em que os troncos de cone se unem pela sua base menor, na extremidade de um osso, que se aplica numa sa- liência correspondente de outro osso. São exemplos as articula- ções do cotovelo e do joelho. elípticas são bi-axiais porque a sua forma limita o leque de movi- mentos quase a um movimento de charneira em dois planos e li- mita a rotação. Um exemplo é a articulação occipito-atloideia. Figura 8.10 Articulação em Roldana (trocleartrose) Figura 8.11 Articulação Cilíndrica (trocartrose) As articulações esféricas ou enartroses consistem numa cabeça esférica na extremidade de um osso e num encaixe no osso adjacente em que entra uma porção dessa cabeça (figura 8.12). Este tipo de articulações é multi-axial, permitindo um amplo leque de movimentos em quase todas as direcções. São exemplos as articulações do ombro e da anca. As articulações de contorno elíptico (ou condilartroses) são articulações esféricas modificadas (figura 8.13). As superfícies arti- culares são de forma mais elipsoidal do que esférica. As articulações Figura 8.12 Articulação Esférica (enartrose) As articulações cilíndricas ou trocartroses (articulação em pivot) são mono-axiais, restringindo o movimento à rotação em torno de um único eixo (figura 8.11). Consistem numa apófise ós- sea relativamente cilíndrica que roda num anelparcialmente com- posto de osso e parcialmente composto de ligamento. A articula- ção da cabeça do rádio com a extremidade proximal do cúbito é um exemplo. Outro exemplo é a articulação entre a apófise odontoideia, que se projecta do áxis, (ver o capítulo 7) e o atlas. Figura 8.13 Articulação Elíptica (condilartrose) 4. Descreva a estrutura de uma articulação sinovial. Como é que funcionam as diferentes partes, de modo a permitir o movi- mento articular? O que são meniscos e onde se encontram? 5. Defina os termos bolsa sinovial e bainha sinovial tendinosa. Quais as suas funções? 6. Com que base se classificam as articulações sinoviais? Descreva os diferentes tipos de articulações sinoviais e dê exemplos de cada um. Que movimentos permite cada tipo de articulação? Tipos de Movimento Objectivos ■ Definir e dar exemplos de vários tipos de movimentos do corpo. ■ Descrever os factores que influenciam a amplitude do movimento. Os movimentos possíveis numa dada articulação relacio- nam-se com a sua estrutura. Algumas articulações limitam-se a apenas um tipo de movimento, outras podem mover-se em va- riadas direcções. Com poucas excepções, é mais fácil descrever o movimento em relação à posição anatómica: (1) movimento que se afasta da posição anatómica e (2) movimento que faz regres- sar uma estrutura à sua posição anatómica. A maioria dos movi- mentos são acompanhados de outros movimentos de direcção oposta e por isso são descritos aos pares. Movimentos de Deslizamento Constituem o mais simples de todos os tipos de movimento. Ocorrem em articulações planas entre duas superfícies achata- das ou quase achatadas que escorregam ou deslizam uma sobre a outra. Muitas vezes apenas proporcionam movimentos ligei- ros, como entre os ossos do carpo. Movimentos Angulares Os movimentos angulares são aqueles em que uma parte de uma estrutura linear, como o corpo no seu todo ou um membro, se do- bram em relação a outra parte da mesma estrutura, modificando o ângulo entre as duas partes. São também movimentos angulares os que implicam o movimento de uma haste sólida, como um mem- bro, ligada ao corpo na outra extremidade, de modo a alterar o ângulo que faz com o corpo. Os movimentos angulares mais co- muns são a flexão e a extensão, a abdução e a adução. Capítulo 8 Articulações e Movimento 257 Flexão e Extensão Há numerosas formas de definir flexão e extensão, mas em cada uma se encontram excepções. A definição literal é dobrar e esti- car, respectivamente. Este dobrar e estender é fácil de observar no cotovelo (figura 8.14). Escolhemos adoptar uma definição com mais utilidade e menos excepções. A flexão move uma parte do corpo numa direcção anterior ou ventral. A extensão move uma parte do corpo numa direcção posterior ou dorsal (figura 8.15). A única excepção é o joelho, em que a flexão desloca a perna para uma direcção posterior e a extensão a desloca para uma direcção anterior (figura 8.16). Flexão Extensão Figura 8.14 Flexão e Extensão do Cotovelo. Anterior ao plano frontal Posterior ao plano frontal Flexão Extensão Plano frontal Figura 8.15 Flexão e Extensão Definidas no Plano Frontal Flexão e extensão (a) do ombro, (b) do pescoço. (c) do tronco. (a) Anterior ao plano frontal Posterior ao plano frontal Flexão Extensão Plano frontal(b) Flexão Extensão Anterior ao plano frontal Posterior ao plano frontal Plano frontal (c) Extensão Flexão Figura 8.16 Flexão e Extensão do Joelho Parte 2 Suporte e Movimento258 O movimento dos pés para o lado plantar, como estar em bicos de pés chama-se habitualmente extensão (flexão plantar)(*); e o movi- mento dos pés na direcção da perna, como ao andar sobre os calca- nhares, chama-se flexão (flexão dorsal ou dorsiflexão)(figura 8.17). Flexão plantar ou extensão Dorsiflexão ou flexão Figura 8.17 Dorsiflexão e Flexão Plantar do Pé Figura 8.18 Abdução e Adução Abdução e adução (a) do membro superior e (b) dos dedos da mão. Abdução Adução Abdução Adução (b) (a) Rotação externaRotação interna Hiperextensão A hiper-extensão define-se habitualmente como uma extensão anormal, forçada, de uma articulação para lá do seu limite de movimento normal. Por exemplo, se uma pessoa vai a cair e tenta parar a queda colocando a mão à frente, a força da queda aplicada na mão e no punho pode causar hiper-extensão deste, o que pode levar a luxação articular ou fractura óssea. No entanto, alguns profissionais de saúde definem hiper-extensão como o movimento normal de uma estrutura em direcção posterior à posição anatómica.(**) Figura 8.19 Rotação Interna e Externa do Braço Abdução e Adução Abdução (que significa retirar) é um movimento que afasta da li- nha mediana; adução (reunir) é o movimento em direcção à linha mediana (figura 8.18a). O afastamento dos membros superiores do corpo, como acontece na fase inicial do salto mortal, em que os membros superiores se afastam para o lado e depois para cima, é abdução, e unir de novo os membros ao corpo é adução. A abdução dos dedos da mão consiste em abri-los, afastando-os uns dos ou- tros e da linha mediana da mão, e adução é trazê-los de regresso à posição inicial, juntos (figura 8.18b). A abdução do punho, por ve- zes chamada desvio radial, é o afastamento da mão da linha média do corpo e a adução do punho, por vezes chamada desvio cubital, resulta no movimento da mão para a linha média do corpo. A abdução da cabeça consiste em a inclinar para um ou outro lado e chama-se por vezes flexão lateral do pescoço. O dobrar pela cintura para um ou outro lado é com frequência chamado flexão lateral da coluna vertebral, em vez de abdução. Movimentos Circulares Os movimentos circulares consistem na rotação de uma estrutura em torno de um eixo ou no movimento em arco da estrutura. Rotação Rotação é o rodar de uma estrutura em torno do seu eixo mais longo, como a rotação da cabeça, do úmero ou de todo o corpo (figura 8.19). A rotação interna do úmero com o antebraço flectido traz a mão para o corpo. A rotação do úmero de forma tal que a mão se afaste do corpo é a rotação externa. (*) As designações “flexão plantar” e “flexão dorsal” são incorrectas, mas consagradas pelo uso (N.R.). (**) O que não se aceita na nomenclatura portuguesa (N.R.). Capítulo 8 Articulações e Movimento 259 Pronação e Supinação A pronação e a supinação descrevem exclusivamente a rotação do antebraço (figura 8.20). Prono significa estar deitado de cara para baixo e supino significa estar deitado de cara para cima. A pronação consiste na rotação da palma da mão de modo a que fique virada para trás, em relação à posição anatómica. A palma da mão fica virada para baixo se o cotovelo estiver flectido a 90º. A supinação é a rotação da palma da mão de modo a virar-se para a frente, em relação à posição anatómica. A palma da mão fica virada para cima se o cotovelo estiver flectido a 90º. Na pronação, o rádio e o cúbito cruzam-se; na supinação, ficam pa- ralelos. A cabeça do rádio roda contra a pequena cavidade sig- moideia do cúbito durante a pronação e a supinação. Circundução A circundução é uma combinação de flexão, extensão, abdução e adução (figura 8.21). Ocorre nas articulações que se movem livremente, como a do ombro. Na circundução o braço move-se de forma a descrever um cone com o vértice no ombro. Pronação Supinação Figura 8.20 Pronação e Supinação da Mão Circundução Figura 8.21 Circundução Movimentos Especiais Movimentos especiais são os que são exclusivos de uma ou duas articulações; não se encaixam totalmente em qualquer das ou- tras categorias. Elevação e Abaixamento A elevação move uma estrutura para cima; o abaixamento move-a para baixo (figura 8.22). A mandíbula e a omoplata são os principais exemplos. Encolher os ombros é um exemplo de elevação escapular. O abaixamento da mandíbula abrea boca e a elevação fecha-a. Figura 8.22 Elevação e Abaixamento do Ombro Elevação Abaixamento Projecção para Diante (propulsão) (projecção) e Projecção para Trás (retropulsão) (retracção) A propulsão consiste em mover uma estrutura na direcção ante- rior (figura 8.23). A retropulsão traz a estrutura de volta à posi- ção anatómica, ou ainda mais para trás. Da mesma forma que para a elevação e o abaixamento, a mandíbula e a omoplata são os principais exemplos. Puxar as omoplatas para junto da colu- na é fazer a retropulsão das omoplatas. Parte 2 Suporte e Movimento260 Didução (Excursão, para os Lados) Didução ou movimento de lateralidade designa o movimento da mandíbula para a direita ou para a esquerda da linha média (figura 8.24), como ao ranger os dentes ou mascar pastilha elás- tica. O movimento contrário traz a mandíbula de volta à posi- ção neutral. Oponência e Retorno à Posição Neutra A oponência é um movimento exclusivo do polegar e do V dedo(*) (figura 8.25). Dá-se quando o polegar e o V dedo se aproximam um do outro, sobre a palma da mão. O polegar também se opõe a qualquer dos outros dedos. O movimento contrário traz o po- legar e o outro dedo de volta à posição anatómica, neutra. Inversão e Eversão A inversão consiste em virar o tornozelo de modo que a super- fície plantar do pé olhe para dentro (medial), ficando de frente para o pé do lado oposto. A eversão consiste em virar o tornoze- lo de modo que a superfície plantar olhe externamente (figura 8.26). Por vezes chama-se supinação do pé à inversão, e pronação do pé à eversão. Figura 8.23 Propulsão e Retropulsão da Mandíbula Projecção Retracção Figura 8.24 Didução ou Movimento de Lateralidade da Mandíbula Didução ou movimento de lateralidade para a direita Didução ou movimento de lateralidade para a esquerda Oponência Retorno à posição neutra Figura 8.25 Oponência e Retorno à Posição Neutra do Polegar Figura 8.26 Inversão e Eversão do Pé Eversão Inversão (*) A maioria dos autores considera a oponência como atributo exclusivo do polegar (NR). Capítulo 8 Articulações e Movimento 261 Movimentos Combinados A maior parte dos movimentos que ocorrem no decurso das acti- vidades normais são combinações dos movimentos previamente explicados e são descritos pelo nome dos movimentos individuali- zados envolvidos no movimento combinado. Por exemplo, se al- guém estender a mão para o lado à altura do ombro e depois a trouxer para a frente mantendo-a à altura do ombro, este movi- mento pode ser considerado uma combinação de abdução e flexão. 7. Defina os termos flexão e extensão. Qual a sua diferença no membro superior e no membro inferior? O que é a hiper-extensão? 8. Compare abdução e adução. Descreva estes movimentos no caso da cabeça, membros superiores, punho, dedos da mão, membros inferiores e dedos do pé. Em que parte do corpo se usa o termo flexão lateral? 9. Distinga entre rotação, circundução, pronação e supinação. Dê um exemplo de cada. 10. Defina os seguintes movimentos da mandíbula: propul- são, retropulsão, didução ou lateralidade, elevação e abaixamento. 11. Defina oponência. 12. Que termo se utiliza para aproximar a ponta do pé do chão e levantá-la? E para virar o pé para dentro e para fora? E X E R C Í C I O Qual é a combinação de movimentos necessária nas articulações do ombro e do cotovelo para se conseguir, a partir da posição anatómica, mover o membro superior direito de modo a tocar com as pontas dos dedos o lado direito da cabeça? Amplitude do Movimento A amplitude de movimento exprime o grau de mobilidade pos- sível numa dada articulação. A amplitude de movimento acti- vo é a quantidade de movimento que se pode efectuar pela con- tracção dos músculos que, normalmente, actuam sobre ela. A amplitude de movimento passivo é a quantidade de movimento que se pode efectuar na articulação quando as estruturas que aí se encontram são movidas por uma força exterior, como no caso em que o fisioterapeuta segura o antebraço de um doente e o move na direcção do braço, flectindo a articulação. A amplitude de movimento activo e passivo é habitualmente igual nas articu- lações normais. A amplitude de movimento de uma determinada articula- ção é influenciada por numerosos factores, como a forma das (*) É a designação clássica, agora a cair em desuso (N.R.). superfícies articulares dos ossos que formam a articulação, a quantidade e forma da cartilagem que cobre as superfícies arti- culares, a força e localização dos ligamentos e tendões que a ro- deiam, a força e localização dos músculos associados, a quanti- dade de líquido no interior e em torno dela, a dor na articulação e à sua volta e a quantidade de uso ou falta de uso que sofreu ao longo do tempo. Podem ocorrer anomalias na amplitude de movimento quando há alteração de algum destes factores. Por exemplo, a lesão de um ligamento associado a uma articulação pode aumentar a amplitude de movimento dessa articulação. Um fragmento de cartilagem rasgado no interior de uma articulação pode restringir a amplitude de movimento. Se o aporte nervoso a um músculo estiver prejudicado de forma a enfraquecê-lo, a amplitude de movimento activo da articulação movida por esse músculo pode diminuir, mas a amplitude de movimento pas- sivo pode manter-se inalterada. A acumulação de líquido e/ou a dor na articulação ou em torno dela podem limitar gravemente a amplitude de movimento activo e passivo nessa articulação. Com a falta de uso, diminui a amplitude de movimento activo e passivo na articulação. 13. Defina amplitude de movimento. Compare a amplitude de movimento activo e passivo. Que factores a influenciam? Descrição de Algumas Articulações Objectivos ■ Descrever as articulações temporo-mandibular, do ombro, do cotovelo, da anca, do joelho e do tornozelo. Incluir o tipo de movimentos e as estruturas especiais de cada uma delas. ■ Estudar as lesões mais comuns das articulações do ombro, do cotovelo, da anca, do joelho, do tornozelo e das arcadas do pé. É impossível num espaço limitado descrever todas as arti- culações do corpo. Por isso só vamos descrever neste capítulo algumas articulações, que foram escolhidas pela sua estrutura representativa, importância funcional e significado clínico. Articulação Temporo-Mandibular ou Temporo-Maxilar(*) A mandíbula articula-se com o osso temporal formando a arti- culação temporo-mandibular (ATM). O côndilo mandibular encaixa-se na cavidade glenoideia do temporal. Um menisco Parte 2 Suporte e Movimento262 (fibrocartilagem) localiza-se entre a mandíbula e o temporal, di- vidindo a articulação em cavidades superior e inferior (figura 8.27). A articulação é rodeada por uma cápsula fibrosa à qual se fixa o bordo do menisco, e que é reforçada pelos ligamentos late- ral externo e acessório (lateral interno). A articulação temporo-mandibular é uma articulação con- jugada bi-condiliana(*). O abaixamento da mandíbula para abrir a boca pressupõe um movimento de deslizamento anterior do menisco e do côndilo mandibular em relação ao temporal, que é quase o mesmo movimento que ocorre na propulsão; segue-se um movimento de charneira entre o menisco e o côndilo da man- díbula. Este é também capaz de um ligeiro movimento para os lados, que permite a didução da mandíbula. Doenças da ATM As doenças da ATM são o grupo de perturbações que mais contribui para a dor crónica oro-facial. Pode existir ruído articular, dor no músculo, articulação e/ou face, cefaleia e redução da amplitude do movimento. A dor da ATM é muitas vezes referida como dor no ouvido. Os doentes podem procurar o médico queixando-se de dor no ouvido, e são enviados ao dentista. Entre 65 a 75 % das pessoas com idade entre os 20 e os 40 anos experimentou já algum destes sintomas, que parecem afectar igualmente homens e mulheres, mas só em 10 % dos casos são suficientementegraves para levar à consulta. As mulheres experimentam dores fortes oito vezes mais do que os homens. As doenças da ATM classificam-se como: as que atingem apenas a articulação, com ou sem dor; as que apenas causam dor muscular; e as que atingem o músculo e a articulação. As doenças da ATM classifi- cam-se também em agudas e crónicas. Os casos agudos são normal- mente auto-limitados e têm uma causa identificável. Os casos crónicos não são auto-limitados, podem ser permanentes e muitas vezes não parecem ter uma causa aparente. As perturbações crónicas da ATM não são fáceis de tratar. A dor crónica da ATM tem muito em comum com outros tipos de dor crónica. Enquanto que algumas pessoas aprendem a viver com a dor, outras podem ser afectadas por problemas psicológi- cos, como uma sensação de desamparo e desespero, elevação da pressão arterial e perda do sono e do apetite. Pode ocorrer dependên- cia, se forem utilizadas drogas fortes para controlar a dor; e podem ser afectadas as relações inter-pessoais, o estilo de vida, a actividade profissional e a interacção social. Muitos destes problemas podem agravar a dor através de feedback positivo. O tratamento consiste em ensinar o doente a reduzir os movimentos da mandíbula que agravam o problema e reduzir o stresse e a ansiedade. A fisioterapia pode ajudar a relaxar os músculos e a restaurar a função. Os medicamentos analgési- cos e anti-inflamatórios podem ser utilizados e as ortóteses orais podem ser úteis, sobretudo durante a noite. (*) Bi-condiliana, porque a mandíbula apresenta dois côndilos. Combinada porque as duas articulações temporo-mandibulares se combinam (associam) sempre que a mandíbula se movimenta (NR). Figura 8.27 Articulação Temporo-Mandibular Direita, Vista Lateral Arcada zigomática Ligamento lateral externo Apófise estiloideia Mandíbula Meato auditivo externo Osso temporal Ligamento estilo-mandibular Cápsula articular Côndilo mandibular Cavidade articular superior Disco articular (menisco) Cavidade articular inferior Osso temporal Músculo pterigoideu externo Secção sagital da articulação temporo-mandibular Articulação temporo-mandibular Capítulo 8 Articulações e Movimento 263 Articulação do Ombro O ombro, ou articulação escápulo-umeral é uma articulação esférica com reduzida estabilidade e grande mobilidade (figura 8.28) em comparação com a outra articulação esférica, a da anca. No ombro podem verificar-se movimentos de flexão, extensão, abdução, adução, rotação e circundução. A cabeça arredondada do úmero articula-se com a cavidade glenoideia pouco profun- da da omoplata. O bordo da cavidade glenoideia é ampliado li- geiramente por um anel de fibrocartilagem, o debrum glenoideu (labrum), a que se fixa a cápsula articular. A bolsa serosa sub- escapular (não representada na figura) e a bolsa serosa infra- acromial abrem-se na cavidade articular. A estabilidade da articulação é primariamente mantida por três ligamentos e por quatro músculos. Os ligamentos do ombro estão listados no quadro 8.3. Os quatro músculos (verdadeiros li- gamentos activos da articulação), colectivamente designados Figura 8.28 Articulação do Ombro Direito (a) Vista anterior. (b) Secção frontal Bolsa serosa infra-acromial Ligamento córaco-umeral Úmero Ligamento umeral transverso Bainha sinovial do tendão da longa porção do bicípete braquial Tendão do bicípete braquial (longa porção) Gancho que faz a retracção do músculo infra-escapular Ligamento córaco-acromial Acrómio Ligamento acrómio-clavicular Bolsa serosa infra-acromial Cavidade articular Acrómio (superfície articular) Bainha sinovial do tendão da longa porção do bicípete braquial Tendão do bicípete braquial (longa porção) Úmero Bicípete braquial (longa porção) Ligamento gleno-umeral superior Ligamento gleno-umeral inferior Ligamento gleno-umeral médio Ligamento coracoideu (ligamento transverso da escápula) Tendão do tricípete braquial (longa porção) Ligamento trapezóide Ligamento conóide Clavícula (cortada e elevada) Ligamento córaco-clavicular Cartilagem articular sobre a cabeça do úmero Omoplata (superfície de corte) Cápsula articular Cartilagem articular sobre a cavidade glenoideia Debrum glenoideu (labrum) Ombro Apófise coracoideia Cápsula articular (a) (b) Parte 2 Suporte e Movimento264 peri-articulares, e referidos clinicamente como coifa ou manga dos rotadores, puxam superior e internamente a cabeça do úmero na direcção da cavidade glenoideia. Estes músculos são estudados mais em pormenor no capítulo 10. A cabeça do úmero é também suportada contra a cavidade glenoideia pelo tendão da longa porção do bicípete braquial, na parte anterior do braço. Este tendão constitui excepção, no sentido em que atravessa a cápsula articular do ombro antes de cruzar a cabeça do úmero, fixando-se à omoplata no tubérculo supra-glenoideu (ver a fi- gura 7.29a). E X E R C Í C I O Um tipo de luxação do ombro consiste no estiramento ou laceração dos ligamentos da articulação acromio-clavicular (luxação acromio- clavicular). Orientando-se pela figura 8.28a e pelos seus conheci- mentos do esqueleto articulado, explique a natureza de uma luxação acrómio-clavicular e anteveja os problemas que se podem seguir. Articulação do Cotovelo A articulação do cotovelo (figura 8.29) é uma articulação em roldana complexa, constituída pela articulação úmero-cubital, (trocleartrose) entre o úmero e o cúbito, a articulação úmero- -radial, (condilartrose) entre o úmero e o rádio e a articulação rádio-cubital superior ou proximal (trocartrose). A forma da grande cavidade sigmoideia do cúbito (chanfradura troclear), e a sua associação com a tróclea do úmero (figura 8.29a) limitam o movimento no cotovelo à flexão e à extensão. No entanto, a cabeça arredondada do rádio roda na pequena cavidade sig- moideia do cúbito e contra o capítulo do úmero (figura 8.29b), permitindo a pronação e a supinação da mão. A articulação do cotovelo é rodeada por uma cápsula arti- cular. A articulação úmero-cubital é reforçada pelo ligamento lateral interno (cubital colateral) (figura 8.29c). As articula- ções úmero-radial e rádio-cubital proximal são reforçadas pelo ligamento lateral externo (colateral radial) e pelo ligamento anular do rádio (rádio-anular) (figura 8.29d). A bolsa serosa olecraniana subcutânea cobre as superfícies proximal e poste- rior do olecrânio. Ligamento Descrição Ligamentos da Articulação do Ombro (ver a figura 8.28) Quadro 8.3 Gleno-umerais (superior, médio e inferior) Umeral transverso Córaco-umeral Córaco-acromial Três conjuntos de fibras longitudinais de pouca espessura no lado anterior da cápsula; estende-se do úmero para o bordo da cavidade glenoideia da omoplata Espessamento fibroso transversal e externo da cápsula articular; atravessa-se entre o troquino e o troquiter e contém o tendão da longa porção do bicípite mantendo-o contra a goteira bicipital (que se transforma em canal ósteo-fibroso) Cruza da raiz da apófise coracoideia para o troquino e o troquiter Cruza sobre a articulação entre a apófise coracoideia e o acrómio; é um ligamento acessório (intrínseco da omoplata) Doenças do Ombro As alterações traumáticas do ombro mais frequentes são: a luxação e a rotura muscular ou tendinosa. O ombro é a articulação do corpo que sofre luxação com mais frequência. Os principais ligamentos cruzam a parte superior da articulação, sem que existam ligamentos ou músculos importantes associados à parte inferior, pelo que é mais susceptível de ocorrer a luxação inferior do úmero, na direcção da axila. Como a axila contém alguns nervos e artérias muito importantes, as tentativas de redução da luxação do ombro com técnicas inadequadas podem causar lesão grave e permanente (ver o capítulo12). As doenças crónicas do ombro incluem: a tendinite (inflamação dos tendões), bursite (inflama- ção das bolsas sinoviais) e artrite (inflamação da articulação). A bursite infra-acromial pode tornar-se muito dolorosa quando o grande músculo do ombro, o deltóide, comprime a bolsa durante o movimento do ombro. Problemas do Cotovelo A bursite olecraniana é a inflamação da bolsa serosa do olecrânio. Esta inflamação pode ser causada por uma fricção excessiva do cotovelo contra uma superfície dura e é por vezes designada como cotovelo do estudante. A cabeça do rádio pode ser sub-luxada (separação parcial da articulação) do ligamento anular do rádio. Esta situação chama-se cotovelo da enfermeira. Levantar uma criança pegando-lhe por uma mão pode provocar-lhe uma sub-luxação da cabeça do rádio. Articulação da Anca A cabeça do fémur articula-se com a cavidade cotiloideia ou acetábulo do osso coxal, côncava e relativamente profunda, de modo a formar a articulação da anca ou coxo-femural (figura 8.30). A cabeça do fémur assemelha-se mais a uma esfera com- pleta do que qualquer superfície articular de outro osso do cor- po. A cavidade cotiloideia é acentuada no seu rebordo por um cordão fibrocartilagíneo chamado debrum cotiloideu ou acetabular (labrum), incompleto na sua porção inferior, e por um ligamento transverso do acetábulo, que cruza a chanfradura isquio-púbica no bordo inferior do acetábulo. A anca é capaz de um amplo leque de movimentos, incluindo a flexão, extensão, abdução, adução, rotação e circundução. Capítulo 8 Articulações e Movimento 265 Uma cápsula articular extremamente forte, reforçada por diversos ligamentos, estende-se do rebordo cotiloideu ao colo do fémur (quadro 8.4). O ligamento ílio-femoral é especial- mente forte. Quando de pé, a maioria das pessoas tende a descair anteriormente as ancas. Esta posição é repousante porque o liga- mento ílio-femoral suporta a maior parte do peso do corpo. O ligamento redondo (teres), que é o ligamento da cabeça do fémur, localiza-se no interior da anca, entre a cabeça do fémur e o acetábulo. A sua função no fortalecimento da articulação é muito limitada. Transporta no entanto uma pequena artéria Úmero Cotovelo Almofada adiposa Bolsa serosa olecraniana Tróclea Cartilagem articular da chanfradura troclear Cápsula articular Cavidade articular Membrana sinovial Cartilagem articular Apófise coronoideia Cúbito Tendão do bicípete braquial Rádio Membrana interóssea Cúbito Úmero Ligamento anular do rádio Epitróclea Cápsula articular Ligamento lateral interno (cubital) Olecrânio Bolsa serosa do olecrânio Tendão do bicípete braquial (seccionado) Rádio Membrana interóssea Cúbito Úmero Ligamento anular do rádio (seccionado) Epicôndilo Ligamento lateral externo (radial) (seccionado) Olecrânio Bolsa serosa olecraniana Cápsula articular Tendão do bicípete braquial (seccionado) Rádio Membrana interóssea Cúbito Úmero Ligamento anular do rádio Epicôndilo Ligamento lateral externo (radial) Olecrânio Bolsa serosa do olecrânio Cápsula articular Figura 8.29 Articulação do Cotovelo Direito (a) Secção sagital, mostrando a relação entre o úmero e o cúbito. (b) Lado externo (lateral) com os ligamentos cortados, de modo a revelar a relação entre a cabeça do rádio, o cúbito e o úmero. (c) Lado interno. (d) Lado externo. (a) (b) (c) (d) Luxação da Anca A luxação da anca pode dar-se quando a anca se encontrar flectida e o fémur for empurrado para trás, como no caso de alguém que está sentado num automóvel que se envolve num acidente. A cabeça do fémur desloca-se habitualmente para trás do acetábulo, lacerando o seu debrum, a cápsula fibrosa e os ligamentos. A fractura do fémur e do ilíaco acompanha muitas vezes a luxação da anca.(*) (*) Uma vez que a luxação da anca pode estirar ou romper o ligamento redondo que transporta os vasos que alimentam a cabeça do fémur, o tratamento tardio da luxação pode ter como resultado a necrose (morte celular) da cabeça do fémur (NR). Ligamento Descrição Ligamentos da Articulação da Anca (ver a figura 8.30) Quadro 8.4 Transverso do acetábulo Ílio-femural Pubo-femural Isquio-femural Ligamento redondo Cruza a chanfradura isquio-púbica no bordo inferior do debrum cotiloideu, encerrando uma chanfradura do debrum Banda forte e espessa entre a espinha ilíaca ântero-inferior e a linha inter-trocanteriana do fémur Estende-se da porção púbica do rebordo do acetábulo para a porção inferior do colo do fémur Une a porção isquiática do rebordo cotiloideu com o bordo superior do colo do fémur; menos bem definido Banda pouco resistente, achatada, dirige-se da margem da chanfradura do acetábulo e do ligamento transverso para uma fosseta localizada no centro da cabeça do fémur; transporta os vasos que nutrem a extremi- dade proximal do fémur Parte 2 Suporte e Movimento266 nutritiva à cabeça do fémur em cerca de 80% da população. O debrum cotiloideu, os ligamentos da anca e os músculos vizi- nhos tornam esta articulação muito mais estável mas menos móvel do que a do ombro. Articulação do Joelho A articulação do joelho classifica-se tradicionalmente como uma articulação troclear modificada, localizada entre o fémur e a tíbia (figura 8.31). De facto trata-se de uma complexa articu- lação bi-condiliana que permite a flexão, extensão e uma pe- quena rotação da perna. A extremidade distal do fémur tem dois grandes côndilos elipsoidais e uma chanfradura profunda entre eles. O fémur articula-se com a extremidade proximal da tíbia, que é achatada e lisa lateralmente, e apresenta na sua parte mé- dia uma crista que se chama espinha da tíbia (ver a figura 7.40). Os rebordos das cavidades glenoideias da tíbia são reforçados por espessas fibro-cartilagens, os meniscos (de forma semilunar; ver a figura 8.31b e d), que acentuam a sua concavidade. O pe- róneo não articula com o fémur mas apenas com a parte lateral da tíbia. Os dois ligamentos cruzados do joelho estendem-se entre a espinha da tíbia e os côndilos do fémur (ver a figura 8.31b, d e e). O ligamento cruzado anterior evita a deslocação anterior da tíbia em relação ao fémur, e o ligamento cruzado posterior evita a deslocação posterior da tíbia. A articulação é ainda fortalecida pelos ligamentos laterais e pelos ligamentos popliteus, e pelos tendões dos músculos da coxa, que se estendem em torno do joelho (quadro 8.5)(*). O joelho está rodeado por numerosas bolsas sinoviais (ver a figura 8.31f). A maior é o fundo de saco sub-quadricipital (ou bolsa supra-rotuliana), que é um prolongamento superior da cáp- sula articular, que permite o movimento dos músculos anteriores da coxa sobre a extremidade distal do fémur. As outras bolsas sinoviais do joelho são a bolsa serosa sub-cutânea pré-rotuliana e a bolsa serosa profunda infra-rotuliana, bem como a bolsa popliteia, a bolsa dos gémeos, e a infra-rotuliana subcutânea (não ilustrada). Ligamento pubo-femural Pequeno trocânter Tendão do recto anterior (rectus femoris) Ligamentos ílio- -femurais Grande trocânter Fémur Osso pélvico Cartilagem articular Cavidade articular Ligamento redondo Cabeça do fémur Colo do fémur Ligamento transverso do acetábulo Debrum cotiloideu (labrum) Cápsula articular Grande trocânter Pequeno trocânter Fémur Anca (a) (b) Figura 8.30 Articulação da Anca Direita (a) Vista anterior. (b) Secção frontal. (*) De acordo com a classificação portuguesa, o joelho é uma articulação composta pelas duas articulações fémuro-tibial (bicôndilo-meniscartrose) e fémuro-rotuliana (fémuro-patelar, trocleartrose) (NR). Capítulo 8 Articulações e Movimento 267 Tíbia Perónio Tendão do bicípete crural (seccionado) Ligamento lateralexterno Fémur Gémeo externo (seccionado) Ligamento popliteu arqueado Tendão do grande adutor (seccionado) Quadricípete crural (seccionado) Gémeo externo (seccionado) Ligamento lateral interno Ligamento popliteu oblíquo Tendão do semi- -membranoso (seccionado) Fémur Côndilo externo Ligamento lateral externo Ligamento menisco- -femural posterior Menisco externo Ligamento cruzado posterior Perónio Ligamento cruzado anterior Côndilo interno Menisco interno Ligamento lateral interno Tíbia Superfície rotuliana do fémur Ligamento cruzado posterior Côndilo interno Ligamento cruzado anterior Menisco interno Ligamento transverso Ligamento lateral interno TíbiaPerónio Tendão do bicípete crural Menisco externo Ligamento lateral externo Côndilo externo Quadricípete crural (seccionado) Tendão do quadricípete crural Asa da rótula(*) Ligamento lateral interno Ligamento rotuliano Tíbia Fémur Bolsa serosa sub-quadricipital Ligamento lateral interno Rótula no tendão do quadricípete Tendão do bicípete crural Perónio Joelho (a) (b) (c) (d) Figura 8.31 Articulação do Joelho Direito (a) Vista anterior superficial. (b) Vista anterior profunda (joelho flectido). (c) Vista posterior superficial. (d) Vista posterior profunda. (*) As asas da rótula são pequenas expansões fibrosas transversais, mais profundas que o indicado pela figura, no local aproximado que é indicado. As estruturas aqui representadas são, provavelmente, as expansões fibrosas do tendão do quadricípete crural (NR). Parte 2 Suporte e Movimento268 Fémur Cartilagem articular Menisco Tíbia Tendão do quadricípete crural Bolsa serosa supra rotuliana Bolsa serosa sub-cutânea pré-rotuliana Rótula Almofada adiposa Ligamento rotuliano Bolsa serosa profunda infra-rotuliana Ligamento cruzado posterior Ligamento lateral interno Ligamento cruzado anterior Menisco interno Ligamento lateral externo Menisco externo (e) Figura 8.31 (continuação) (e) Fotografia do plano anterior profundo. (f) Secção sagital. (f) Quadro 8.5 Ligamento Descrição Ligamento Descrição Ligamentos da Articulação do Joelho (ver a figura 8.31) Rotuliano, ou tendão rotuliano Asas da rótula Popliteu oblíquo Popliteu arqueado Lateral interno (lateral tibial) Lateral externo Banda fibrosa, muito espessa e resistente, entre a rótula e a tuberosidade anterior da tíbia; de facto, constitui parte integrante do tendão do quadricípete Bandas delgadas que vão dos bordos da rótula para as tuberosidades dos côndilos femorais Espessamento da cápsula posterior; extensão do tendão do semi-mem- branoso Estende-se do lado posterior da cabeça do peróneo até à face posterior da cápsula Espessamento lateral bem desenvolvido da cápsula; insere-se na tuberosidade do côndilo interno do fémur e no bordo interno da tíbia Ligamento arredondado que se estende da tuberosidade do côndilo externo femoral à cabeça do perónio Cruzado anterior Cruzado posterior Freios meniscais (ligamento coronário) (mediano e lateral) Transverso Menisco-femoral (anterior e posterior) Estende-se obliquamente, para cima e para trás, da parte anterior da espinha da tíbia até à face interna do côndilo femoral externo Estende-se para cima e para diante, da parte posterior da espinha da tíbia até à face externa do côndilo interno Une os meniscos aos côndilos tibiais (não ilustrado) Une as porções anteriores dos meniscos interno e externo Unem a parte posterior do menisco externo ao côndilo interno do fémur, passando adiante e atrás do ligamento cruzado posterior (não ilustrado) Capítulo 8 Articulações e Movimento 269Capítulo 8 Articulações e Movimento As lesões traumáticas do lado interno do joe- lho são muito mais frequentes do que as do lado externo. O ligamento lateral externo re- força o lado externo (lateral) da articulação, e é mais forte do que o ligamento lateral in- terno. A lesão dos ligamentos laterais resul- ta de uma pancada sobre o lado oposto do joelho. As pancadas violentas sobre o lado interno do joelho (medial), suficientemente fortes para atingir o ligamento externo, são muito menos frequentes que as que atingem o lado externo. Além disso, nas lesões trau- máticas do joelho, o menisco interno, que está bastante aderente ao ligamento lateral interno, é atingido com uma frequência 20 vezes maior do que o menisco externo, que é menos espesso e está menos aderente. A rotura do menisco pode traduzir-se por um “estalo” durante a extensão da perna; ou, se for mais grave, um fragmento solto da carti- lagem lesada pode interpor-se entre as su- perfícies articulares da tíbia e do fémur, fa- zendo com que o joelho fique (“bloqueado”) em flexão parcial. Se o joelho for forçado a deslizar para a frente, ou sofrer uma hiper- extensão, pode haver rotura do ligamento cruzado anterior, tornando a articulação muito instável. Se o joelho for forçado a des- lizar para trás, o ligamento cruzado posterior pode sofrer uma rotura. Faz-se hoje a substi- tuição cirúrgica dos ligamentos cruzados por ligamentos transplantados ou artificiais. Um tipo comum de lesões futebolísticas resulta de um bloqueio ou placagem sobre a face externa do joelho, que pode fazer com que o joelho se dobre para dentro, abrindo o lado interno da articulação e rasgando o liga- mento lateral interno. Frequentemente, o menisco interno sofre também rotura. Nos traumatismos graves do joelho, o ligamento Perspectiva Clínica Traumatismo e Doenças do Joelho cruzado anterior também é atingido, porque o ligamento lateral interno é muito aderente ao menisco interno, e o ligamento cruzado anterior tem inserções nesse menisco (figura A). A bursite pré-rotuliana subcutânea (ver a figura 8.31f), vulgarmente designada por “joe- lho da mulher-a-dias”, pode resultar de um tra- balho prolongado apoiado sobre as mãos e os joelhos (“de gatas”). Outra bursite, o “joelho do sacerdote”, resulta de estar muito tempo ajoelhado e afecta a bolsa infra-rotuliana sub- cutânea. Este tipo de bursite é frequente nos aplicadores de alcatifas e telhados. Figura A Lesão Traumática do Joelho Direito Outros problemas frequentes do joelho são a condromalácia, que é um amolecimen- to da cartilagem e resulta de um movimento anormal da rótula na tróclea femoral e o “sin- droma da almofada adiposa”, que consiste numa acumulação de líquido na almofada adiposa posterior do joelho. Uma tume- facção (“inchaço”) aguda do joelho que sur- ge logo após um traumatismo traduz habi- tualmente uma acumulação de sangue na articulação que se designa por hemartrose. A acumulação de líquido mais lenta, o “joe- lho de água”, pode ser causada por bursite. Ligamento cruzado anterior Menisco interno Ligamento lateral interno Interno (medial) Externo (lateral) Pancada Parte 2 Suporte e Movimento270 Articulação do Tornozelo e Arcadas do Pé A tíbia e o peróneo distais formam com o astrágalo uma articu- lação em tróclea altamente modificada chamada articulação do tornozelo, ou tíbio-társica (figura 8.32). Os maléolos interno da tíbia e externo do perónio, que formam os bordos interno e externo do tornozelo, são bastante extensos, enquanto as mar- gens anterior e posterior são quase inexistentes. Em consequên- cia cria-se uma articulação em tróclea, a partir de uma disposi- ção bi-cónica modificada. Uma cápsula fibrosa rodeia a articu- lação, sendo a parte interna e externa espessada por ligamentos. Há ainda outros ligamentos que ajudam a estabilizar a articula- ção (quadro 8.6). A flexão, a extensão, a inversão e a eversão li- mitadas são os movimentos possíveis nesta articulação. Lesão do Tornozelo O tornozelo é, das grandes articulações do corpo,a mais frequentemente sujeita a traumatismos. A mais frequente lesão do tornozelo é a que resulta da inversão forçada do pé. A entorse do tornozelo resulta da rotura parcial ou completa dos ligamentos. O feixe peróneo-calcaniano é o que se rompe com mais frequência, seguindo-se em frequência o peróneo- -astragaliano. A fractura peronial pode resultar de uma inversão grave, porque o astrágalo pode deslizar contra o maléolo externo e quebrá-lo. Os ligamentos da arcada têm duas funções principais: man- ter os ossos na sua relação adequada como segmentos da arcada e proporcionar ligações através da arcada, de certo modo como as cordas de um arco. Quando o peso é transferido através do sistema de arcadas, alguns dos ligamentos são estirados, dando ao pé uma maior flexibilidade e permitindo-lhe adaptar-se a su- perfícies irregulares. Quando o peso é removido do pé, os liga- mentos retraem-se e restauram a forma das arcadas quando não sujeita a esforço. Problemas das Arcadas Plantares As arcadas plantares formam-se normalmente na vida fetal precoce. Se tal não acontece há um pé chato, ou achatamento das arcadas plantares, congénito, em que as arcadas, e principalmente a longitudi- nal interna, se apresentam abaixadas ou colapsadas (ver a figura 7.44). Esta situação nem sempre é dolorosa. Também pode surgir pé chato quando os músculos e ligamentos que suportam a arcada ficam fatigados, permitindo o seu colapso, principalmente no caso da longitudinal interna. Quando se está muito tempo em pé, o ligamento calcâneo-escafoideu pode estirar-se, achatando a arcada longitudinal interna. A arcada transversal pode também achatar-se. Os ligamentos estirados podem tornar-se dolorosos. A fáscia plantar é constituída pelo tecido conjuntivo profundo, que é superficial aos ligamentos da parte média da superfície plantar, e pela fáscia mais fina nos lados interno e externo da superfície plantar (ver a figura 8.32). A fasceíte plantar, inflamação da fáscia plantar, pode constituir um problema para os corredores de longa distância em consequência de contínuos estiramentos. 14. Para cada uma das seguintes articulações, diga os ossos que aí se encontram, a parte específica dos ossos que a formam, o tipo de articulação e os movimentos que aí são possíveis: temporo-mandibular, ombro, cotovelo, anca, joelho e tornozelo. 15. Descreva as luxações do ombro e da anca. Quais as situações mais susceptíveis de provocar cada uma delas? Tornozelo Tendão de Aquiles (seccionado) Ligamento calcâneo-escafoideu Ligamento lateral interno Tíbia (maléolo interno) Pequeno ligamento da planta do pé Astrágalo Grande ligamento da planta do pé Calcâneo Tíbia Grande ligamento da planta do pé Ligamento tíbio-peroneal posterior Tendão de Aquiles Calcâneo Ligamento tíbio-peroneal anterior Feixe peróneo-astragaliano Tendão do longo peroneal lateral Tendão do curto peroneal lateral Peróneo (maléolo externo) Feixe peróneo- -calcaneano Figura 8.32 Articulação do Tornozelo Direito (a) Vista interna. (b) Vista externa. Ligamento Descrição Ligamentos do Tornozelo e Arcadas do Pé (ver a figura 8.32) Quadro 8.6 Lateral interno Lateral externo Feixe peróneo- -calcaniano Feixe peróneo- astragaliano (anterior) Grande ligamento da planta do pé Ligamento calcâneo- cuboideu plantar Pequeno ligamento da planta do pé (calcâneo- -escafoideu) Espessamento interno da cápsula fibrosa que liga o maléolo interno ao calcâneo, escafóide e astrágalo; a sua camada superficial é também chamada ligamento deltoideu Estende-se do maléolo externo para a superfície lateral do calcâneo; independen- te da cápsula Estende-se do maléolo externo para o colo do astrágalo; fundido com a cápsula articular Estende-se do calcâneo ao cubóide e às bases dos metatarsos 2-5 Estende-se do calcâneo ao cubóide Estende-se do calcâneo ao escafóide (a) (b) Capítulo 8 Articulações e Movimento 271 16. Enumere as lesões mais comuns do joelho e diga qual a parte do joelho mais frequentemente atingida em cada tipo de lesão. 17. Defina o termo entorse e descreva quais as porções da articulação do tornozelo mais frequentemente lesadas em caso de entorse. Efeitos do Envelhecimento nas Articulações Objectivo ■ Enumerar os factores que contribuem para o envelhecimento das articulações sinoviais. À medida que a pessoa envelhece, ocorrem alterações no interior de muitas articulações. As que se verificam nas articula- ções sinoviais têm o maior impacto e implicam muitas vezes pro- blemas importantes para as pessoas idosas. Em geral, quando a pessoa envelhece, os tecidos tornam-se menos flexíveis e menos elásticos, à medida que aumenta o cross-linking das proteínas, especialmente no tecido conjuntivo fibroso. As proteínas mais importantes para a flexibilidade dos tecidos são a elastina e o colagénio. A regeneração dos tecidos torna-se mais lenta quan- do diminui a taxa de proliferação celular e a taxa de desenvolvi- mento de novos vasos sanguíneos. Estas alterações gerais podem afectar significativamente as articulações sinoviais. Com o uso, a cartilagem que cobre as superfícies articulares vai-se desgastan- do. Quando a pessoa envelhece, a taxa de substituição declina e a matriz torna-se mais rígida, o que ainda aumenta o desgaste. A velocidade de produção do líquido sinovial também diminui com a idade, contribuindo ainda mais para o desgaste da cartilagem articular. Além disso, os ligamentos e tendões que rodeiam a ar- ticulação encurtam-se e tornam-se menos flexíveis, o que resul- ta na diminuição da amplitude de movimento na articulação. Com a idade, os músculos que fortalecem a articulação tendem a enfraquecer. Os idosos experimentam muitas vezes uma dimi- nuição da actividade, o que faz com que as articulações se tor- nem menos flexíveis e a sua amplitude de movimento diminua. 18. Liste os factores relacionados com a idade que contribuem para o desgaste da cartilagem nas articulações sinoviais. Indique os factores relacionados com a idade que causam perda de flexibilidade e de amplitude de movimento nas articulações sinoviais. 272 Parte 2 Suporte e MovimentoParte 2 Suporte e Movimento272 Perspectiva Clínica Doenças Articulares Artrite A artrite, ou inflamação de uma qualquer ar- ticulação, é a mais comum e a mais conheci- da das doenças articulares e afecta 10% da população mundial. Existem mais de cem ti- pos diferentes de artrite. A sua classificação baseia-se com frequência na causa e evolu- ção da doença. As causas incluem: agentes infecciosos, perturbações metabólicas, trau- matismo e doenças da imunidade. O exercí- cio moderado retarda a degenerescência ar- ticular e reforça a mobilidade. Nadar e andar são actividades recomendadas às pessoas que sofrem de artrite; mas a corrida, o ténis e a ginástica aeróbica não se aconselham. A terapêutica depende do tipo de artrite, mas inclui as drogas anti-inflamatórias. A investi- gação em curso orienta-se para a possibili- dade de desenvolvimento de anticorpos con- tra as células que desencadeiam a resposta inflamatória das articulações ou contra os marcadores celulares de superfície nessas mesmas células. A osteoartrose (OA) é o tipo mais comum de artrite, afectando 10% das pessoas nos EUA (85% dos que têm mais de 70 anos). A OA pode começar como uma anomalia mo- lecular na cartilagem articular, sendo a here- ditariedade e o “usar e forçar” normal da ar- ticulação importantes factores contributivos. A redução do metabolismo com o avançar da idade parece também contribuir para a OA, sendo a inflamação habitualmente secundá- ria. A OA tende a surgir nas articulações que suportam peso, como os joelhos, e é mais comum nos indivíduos obesos. A primeira linha de tratamento para a osteoartrose é a alteração do estilo de vida, de modo a reduzir o stressemecânico nas articulações afectadas. As articulações sinoviais precisam de movimento para se manterem saudáveis. Longos períodos de inactividade podem levar a rigidez articu- lar. O exercício moderado ajuda a reduzir a dor e aumenta a sua flexibilidade. O exercí- cio também ajuda as pessoas a reduzir o excesso de peso que provoca stresse me- cânico sobre as articulações dos membros inferiores. As pessoas de idade devem evi- tar desportos de grande impacto, como jogging, ténis e racketball, que provocam stresse mecânico articular. O ciclismo e a marcha são recomendados, mas a natação é o melhor para pessoas com osteoartrose, porque exercita os músculos e articulações sem as esforçar. A utilização de sapatos que absorvam o choque pode ajudar. A utilização de talas e aparelhos de imobilização nas arti- culações afectadas pode ser por vezes neces- sária para as alinhar correctamente e distribuir o peso em torno delas. As aplicações de calor, como os banhos quentes, aplicações de parafina, almofadas de aquecimento, luz infravermelha de fraca potên- cia, ou diatermia (correntes eléctricas fracas que produzem calor), directamente sobre as articulações, podem ser úteis. A mudança para um clima mais quente, no entanto, não parece fazer muita diferença. A Sociedade Americana de Geriatria divul- gou orientações para lidar com a dor crónica nos doentes idosos com osteoartrose. Recomendam o paracetamol(*) ou anti-inflamatórios não este- róides (AINEs) como a aspirina e o ibuprofeno(*), para a dor ligeira a moderada. A capsaicina, componente da malagueta, pode ajudar a ali- viar a dor quando aplicada em creme dérmico (Zostrix ®)(**). A capsaicina parece reduzir os ní- veis de uma substância química conhecida por substância P, que contribui para a inflamação articular e também para a condução das sensa- ções de dor ao cérebro. Se a dor se tornar um problema grave e os analgésicos adquiríveis sem receita médica se revelarem ineficazes, os mé- dicos podem injectar corticosteróides directa- mente na articulação afectada. O Synvisc® e o Hyalgan®(***) são dois me- dicamentos derivados do ácido hialurónico (hialuronato), substância natural que lubrifica as articulações. Podem ser administrados por injecção intra-articular, quando a medicação habitual e os programas de exercícios não con- seguem aliviar a dor. A glucosamina e o sulfato de condroitina também são substâncias natu- rais associadas às articulações. Se tomados oral- mente ou em injecção, podem ajudar as articu- lações afectadas. No entanto, a glucosamina pode também elevar os níveis sanguíneos de glucose, pelo que as pessoas com diabetes não a devem usar sem consultar o seu médico. As injecções de células de líquido sinovial genetica- mente tratadas, susceptíveis de bloquear os fac- tores imunitários que provocam a degradação da cartilagem articular, estão hoje em dia a ser investigadas. Uma proteína do sistema imu- nitário chamada factor de crescimento beta transformador (TGF-B), introduzida pela terapia genética, está a revelar-se algo promissora na reparação da cartilagem danificada pela os- teoartrose. Se falharem os outros tratamentos, po- dem ser realizadas intervenções cirúrgicas que aliviem a dor e melhorem a função nos doentes com osteoartrose. Pela artroscopia, o cirurgião pode examinar a articulação e limpar fragmentos de osso e cartilagem que estimulam a dor e a inflamação. Na osteo- tomia, os ossos são reconfigurados de modo a alinharem melhor a articulação. Num pro- cedimento designado por condroplastia, colhe-se um pedacinho de cartilagem sau- dável que cresce depois em laboratório. A cartilagem assim obtida é implantada na ar- ticulação, onde pode estimular a regenera- ção do tecido lesado. A substituição articular é discutida mais adiante. Se a articulação afectada não pu- der ser substituída, o cirurgião pode execu- tar um procedimento chamado artrodese, fundindo os ossos que se unem na articula- ção. Esta intervenção destina-se a eliminar a dor, mas a articulação é também elimina- da, tornando impossível o movimento nes- se ponto. A artrite reumatóide (AR) é o segundo tipo mais comum de artrite. Afecta cerca de 3 % de todas as mulheres e cerca de 1 % de todos os homens nos EUA. É uma doen- ça generalizada do tecido conjuntivo que afecta a pele, vasos, pulmões e outros ór- gãos, mas é mais pronunciada nas articu- lações. É gravemente incapacitante e des- trói com mais frequência as pequenas arti- culações como as das mãos e dos pés (fi- gura B). A causa inicial é desconhecida mas pode consistir numa infecção transitória ou doença auto-imune (reacção imunológica de alguém aos seus próprios tecidos; ver o capítulo 22) que se desenvolve contra o colagénio. Pode também haver uma predis- posição genética. Seja qual for a causa, em última instância parece ser imunológica. As pessoas com AR clássica têm no sangue uma proteína, o factor reumatóide. As cé- lulas do líquido sinovial e tecido conjun- tivo associado proliferam, formando um “pannus” (camada grossa como as dos te- cidos da roupa) que leva ao espessamen- to da cápsula articular e destrói a cartila- gem articular. Nos estádios avançados pode haver fusão de superfícies articula- res opostas. A artrite reumatóide juvenil é em muitos aspectos semelhante ao tipo do adulto, mas não se encontra factor reu- matóide no soro. (*) Disponíveis como medicamento genérico em Portugal. (NR) (**) Nome comercial usado nos EUA. (NR) (***) Em Portugal, o hialuronato de sódio está presente nos medicamentos de marca Go-on® e Microvisc®. (NR) Capítulo 8 Articulações e Movimento 273 A artrite hemofílica pode resultar de hemor- ragia na cavidade articular em consequência da hemofilia, doença que se caracteriza por um deficiente mecanismo de coagulação do sangue. Existe alguma evidência de que o ferro do san- gue é tóxico para os condrócitos, provocando a degenerescência da cartilagem articular. Infecções Articulares A doença de Lyme é consequência de uma in- fecção bacteriana (Borrelia burgdorferi) trans- mitida ao ser humano por um ácaro vector (ha- bitualmente o Ixodes sp.) e afecta o encéfalo, nervos, olhos, coração e articulações. A artrite crónica e a disfunção do sistema nervoso cen- tral são gravemente incapacitantes, mas rara- mente fatais. O nome da doença provém de uma epidemia de artrite infantil que ocorreu em Lyme, Connecticut, em 1975. Existiu pro- vavelmente na Europa durante muitos anos, e na América do Norte antes da primeira coloni- zação europeia, mas não era conhecida. Os seres humanos e animais domésticos só aci- dentalmente são hospedeiros dos ácaros, que normalmente afectam os mamíferos e pássa- ros selvagens. Os veados são particularmente afectados. O nordeste dos Estados Unidos foi gravemente desflorestado nos séculos XVIII e XIX, e os gamos e outras populações selvagens foram dramaticamente reduzidas. O abando- no e reflorestação mais recentes de herdades na Nova Inglaterra levaram a um aumento das populações de veados e ácaros, e a um res- surgir das doenças associadas das articula- ções e do sistema nervoso, numa época em que é já possível o diagnóstico. Mais de 100.000 casos de doença de Lyme foram par- ticipados nos EUA desde 1982. Embora seja mais frequente no nordeste, houve participa- ção de casos nos estados centrais do norte, ao longo da costa oeste e disseminados pela costa leste e estados centrais. As manifesta- ções precoces desta doença consistem em sindroma gripal, com “rash” localizado. Se não for tratada, a bactéria pode disseminar-se ao sistema nervoso, coração e articulações, em poucas semanas ou meses. A vacina humana contra a doença de Lyme está actualmente a ser usada em indivíduos de alto risco(*). A artrite supurativa (com formação de pus) pode resultar de numerosos agentes in- fecciosos. Estas infecções articulares podem ser provenientes de outros locais
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