Modelo assistencial em saude indigena

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Modelo assistencial de saúde 
no contexto intercultural: 
uma convergência de olhares
Marcos Schaper
Douglas Rodrigues
Raquel Pacagnela
Lavínia Oliveira
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 MODELO ASSISTENCIAL DE SAÚDE 
NO CONTEXTO INTERCULTURAL: UMA 
CONVERGÊNCIA DE OLHARES
“Somos madeira que apanhou chuva. Agora não acendemos nem damos sombra. Temos que secar 
à luz de um sol que ainda há. E esse sol só pode nascer dentro de nós”.
O último voo do flamingo - Mia Couto
Objetivo do tema
Apresentar o conceito de modelo assistencial e, a partir de modelos diferentes, estimular a concep-
ção de um modelo de saúde para a população indígena adequado a singularidade de cada local de 
trabalho.
Introdução
Como vimos anteriormente, a Atenção Básica à Saúde (ABS) no Brasil é norteada pelos princípios do 
SUS de acesso universal, equidade, integralidade e participação social.
Configura-se assim como um dispositivo estratégico da atenção integral à saúde, que deve necessa-
riamente estar articulado ao sistema nacional de saúde. A ABS, entretanto, é praticada em diferentes 
contextos, sendo múltiplos os fazeres que constituem os diversos modelos assistenciais em saúde.
O que são Modelos Assistenciais em Saúde?
O modelo assistencial diz respeito ao modo como são organizados e combinados os saberes e ins-
trumentos utilizados nas práticas ou processos de trabalho em saúde, capazes de intervir nos pro-
blemas de saúde individuais e coletivos. São relações entre as pessoas, seus saberes e fazeres, e as 
tecnologias envolvidas no trabalho. Um modelo assistencial não pode ser confundido com um padrão, 
trata-se de uma escolha que é construída em um determinado espaço de trabalho a partir de uma 
referência teórica e prática.
A escolha por determinado modelo de atenção deve partir da identificação e análise dos problemas 
de saúde da população, bem como de seus determinantes condicionantes, buscando a saúde integral.
Isto exige de nós, profissionais que atuamos no contexto da saúde indígena, uma reformulação dos 
modelos assistenciais que majoritariamente se constroem a partir da atenção focada na doença e no 
indivíduo doente. Pois, enquanto a biomedicina limita os conhecimentos sobre doença e cura aos 
processos biológicos, a medicina tradicional indígena tem outra compreensão
“o significado da doença (nas sociedades indígenas) é construído através da lógica etiológica, e esta estende a pro-
cura das causas para além do corpo físico, deslocando o significado da doença do plano biológico para os contextos 
cosmológicos, sociais e morais” (Langdon, 2005).
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Encontro de mulheres: um espaço de 
diálogo intercultural na busca de en-
tendimento e de estratégias de enfren-
tamento dos problemas de saúde dos 
Xinguanos.
Podemos situar os programas de saúde, tais como os preconizados 
pelo Ministério e Secretarias de Saúde, como ferramentas de inter-
venção embutidas nos modelos assistenciais vigentes a serem aplica-
das de forma vertical e uniformizante nos DSEIs de todo o país, em 
diferentes contextos interculturais?
1 - Tais programas conseguem enfrentar os problemas de saúde 
identificados?
2 - Será que a identificação dos problemas de saúde e seus determi-
nantes a partir do paradigma da biomedicina é suficiente para o en-
frentamento dos problemas específicos da população que eu cuido?
Estas perguntas devem nos acompanhar quando pensamos um mo-
delo de atenção/intervenção em saúde indígena. Em nossa experiên-
cia, trazer um programa de saúde elaborado verticalmente, sem a 
necessária sensibilidade cultural, sem o olhar da especificidade, é o 
caminho mais curto para uma ação de enfrentamento não ter sucesso.
Os Modelos Assistenciais no Brasil
A história das políticas de saúde e dos modelos de atenção permite distinguir diversas formas de 
atuar da saúde pública. Dentre essas, destacam-se: as campanhas sanitárias da Primeira República; o 
modelo médico-assistencial privatista, com o desenvolvimento da medicina previdenciária nas déca-
das de 1950 e 1960; e os programas especiais, vigilância epidemiológica e vigilância sanitária, que se 
instauram diante da crise sanitária dos anos 70 do século passado (Paim, 2003).
Como vimos na disciplina de políticas e organização dos serviços de saúde indígena, o modelo hege-
mônico no Brasil sempre foi centrado na doença e nos estabelecimentos de saúde (hospitais, unidades 
de saúde, consultórios médicos e nos serviços de apoio diagnóstico) do modelo médico-assistencial 
privatista, que tem suas origens na assistência filantrópica e na medicina liberal. Valoriza a tecnologia 
e a assistência médica individual, ordenada pela “demanda espontânea” de cada cidadão, disputando 
espaços e recursos com ações de saúde coletiva com inspirações sanitaristas como campanhas, pro-
gramas de saúde e vigilância epidemiológica.
A prática clínica desse modelo é baseada no paradigma da Medicina Científica ou Biomedicina, volta-
do para assistência corpo doente em seus aspectos individuais e biológicos, centrado no profissional 
médico. Como vimos na disciplina de antropologia “o conhecimento científico nasceu da prática e 
dela se distanciou, numa visão reducionista da saúde. Destacam-se os aspectos biológicos e as ações 
concentram-se no indivíduo, que é cada vez mais fragmentado frente a especialização extrema, per-
dendo o olhar sobre o todo” (Mendonça, 2009).
Você assistiu ao vídeo inicial sobre História das Políticas de Saúde no Brasil? Seria interessante 
assisti-lo de novo (ou pela primeira vez), pensando agora como as políticas de saúde, interesses 
econômicos e movimentos sociais determinam os modelos assistenciais.
A partir da crise do modelo médico-assistencial privatista (deflagrada por sua pouca efetividade, 
alto custo, iniquidade e pelo reconhecimento da saúde como um direito, cidadania e dever do es-
tado, que culminou com a criação do SUS em 1988), ficou evidente a necessidade de proposição e 
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utilização de novos modelos assistenciais, alternativos ao modelo hegemônico, que incorporassem 
métodos, técnicas e instrumentos provindos da epidemiologia, do planejamento e das ciências sociais.
No início da década de 90, tem início propostas de reorientação do modelo assistencial na direção 
do atendimento universal, de forma integral e eficaz. Inicia-se um período em que a saúde passa a 
ser tratada, do ponto de vista da política oficial, não mais como resultado de uma intervenção espe-
cializada e isolada sobre fatores de risco biomédicos, mas como produto social, resultante de fatores 
econômicos, políticos, culturais e ideológicos. Propostas como o Programa de Agentes Comunitários 
de Saúde (PACS) e o Programa de Saúde da Família (PSF) são dessa fase. Alguns modelos alternativos 
avançaram nessa concepção. São exemplos a Vigilância da Saúde, Cidades Saudáveis, Programação 
em Saúde e a Defesa da Vida (Coelho, 2008).
O apoio matricial em saúde objetiva assegurar retaguarda especializada às equipes e pro-
fissionais encarregados da atenção a problemas de saúde da comunidade. Trata- se de uma 
metodologia de trabalho complementar àquela prevista em sistemas hierarquizados, a saber: 
mecanismos de referência e contra referência, protocolos e centros de regulação. O apoio 
matricial pretende oferecer tanto retaguarda assistencial quanto suporte técnico pedagógico 
às equipes de referência.
Depende da construção compartilhada de diretrizes clínicas e sanitárias entre os componentes 
de uma equipe de referência e os especialistas que oferecem apoio matricial. Essas diretrizes 
devem prever critérios para acionar o apoio e definir o espectro de responsabilidade tanto dos 
diferentes integrantes da equipe de referência quanto dos apoiadores matriciais (Campos & 
Domitti, 2007). Desta forma, apoio matricial e equipe de referência são, ao mesmo tempo, ar-
ranjos organizacionais de uma metodologia para a gestão em trabalho em saúde, objetivando 
ampliaras possibilidades de realizar-se clínica ampliada e integração dialógica entre distintas 
especialidades e profissões (Coelho, 2008).
Pensando um modelo de atenção diferenciado para a saúde indígena 
- Experiências do Projeto Xingu - Departamento de Medicina 
Preventiva da Escola Paulista de Medicina – UNIFESP
O modelo de atenção à saúde proposto pela equipe do Projeto Xingu da UNIFESP, em diversas realida-
des e territórios, é produto de uma longa caminhada e da participação de diferentes atores, que busca 
dar respostas aos principais agravos resultantes do processo histórico e social do contato entre índios 
e colonizadores, priorizando ações intersetoriais e o envolvimento crescente das populações indígenas. 
É norteado para a construção de um novo diálogo intercultural que valoriza a cidadania, em contraste 
às relações historicamente marcadas pelo paternalismo e dependência. Utiliza tecnologia leve, que é o 
encontro entre profissional de saúde e usuário permeado por relações de interação e subjetividade, que 
possibiliza produzir acolhimento, vínculo e responsabilização. Ainda sobre as tecnologias, as leve-duras 
compõem os protocolos assistenciais padronizados, voltados para as doenças prevalentes ou para gru-
pos de risco. Neste modelo, ainda estão a vigilância da saúde e o apoio matricial à equipe local.
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Frente a eventuais conflitos entre os enfoques clínicos e causais da biomedicina e a medicina tradicio-
nal, a postura dos profissionais é sempre a da negociação e nunca uma postura de imposição da visão 
biomédica sobre o entendimento tradicional do processo de adoecimento e cura.
1 - O que é considerado problema de saúde para nós, também é visto como problema de saúde para 
os índios?
2 - Buscando esta resposta, como deve ser feito o levantamento e a priorização de problemas?
Em nossa experiência, tal levantamento é realizado junto com as comunidades e as ações de preven-
ção e intervenção sobre esses problemas são organizadas de acordo com a complexidade de cada 
caso e a realidade local. As ações são formuladas de maneira coletiva, buscando o envolvimento de 
vários segmentos sociais – mulheres, agentes indígenas de saúde, auxiliares de enfermagem indígenas, 
lideranças, professores, profissionais da medicina tradicional e conselheiros. Prevalecem sistemas dis-
tintos de etiologia, prevenção e cura de doenças, havendo uma grande preocupação tanto dos índios 
quanto da equipe de saúde em manter o diálogo intercultural como forma de melhor compreender as 
necessidades de saúde dos vários povos.
Não há fórmula pronta. O que funciona bem em um território ou etnia pode não ser o mais ade-
quado para outras configurações de território, e de diferentes relações de contato com a nossa 
sociedade. O importante é ousar, enfrentar as limitações das propostas verticais e uniformizantes, 
reconhecer as limitações do modelo biomédico e da centralização das práticas nos médicos e nos 
estabelecimentos de saúde.
Juntamente com os usuários indígenas, é possível construir, processualmente, o modelo de atenção 
mais adequado a cada situação, num esforço sistemático para reformular a prática atual, ainda for-
temente impregnada pelo modelo biomédico dominante. Alguns caminhos aqui apontados como o 
trabalho em equipe, a interdisciplinaridade, a coordenação do cuidado, o acolhimento, integralidade, 
a atenção centrada na pessoa, a clínica ampliada e o apoio matricial são fundamentais nessa tarefa.
A equipe de referência é aquela que tem por responsabilidade participar da condução de um 
caso individual, familiar ou comunitário. Essa participação objetiva ampliar as possibilidades 
de construção de vínculo entre profissionais e usuários. O termo responsabilidade de condu-
ção refere-se à tarefa de encarregar-se da atenção ao longo do tempo, ou seja, de maneira 
longitudinal, à semelhança do preconizado para equipes de saúde da família na atenção básica 
(Campos & Domitti, 2007) ou para as Equipes Multidisciplinares de Saúde Indígena (EMSI).
Segundo Merhy (2004), quanto maior a composição das caixas de ferramentas (entendida como o 
conjunto de saberes que se dispõe para a ação de produção dos atos de saúde) utilizadas para a 
conformação do cuidado pelos trabalhadores de saúde, individualmente ou em equipes, maior será 
a possibilidade de se compreender o problema de saúde a ser enfrentado, e maior a capacidade de 
enfrentá-lo de modo adequado, tanto para o usuário do serviço quanto, para a própria composição 
dos processos de trabalho. O cuidado produzido terá como resultado uma maior defesa da vida do 
usuário, maior controle dos seus riscos de adoecer ou de agravar seu problema de saúde, e de con-
tribuir para o desenvolvimento de ações que permitam a produção de um maior grau de autonomia 
da relação do usuário no seu modo de estar no mundo.
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Na construção do modelo de atenção, devemos nos preocupar fundamentalmente com a lógica da 
produção social da saúde, que deve ser centrada no sujeito social, nas famílias e comunidades, visan-
do enfrentar de forma mais efetiva a complexidade do trabalho na saúde indígena, caracterizada pela 
heterogeneidade cultural e pelas diferentes relações de contato dos povos indígenas com a socie-
dade não indígena. Somam-se a isso as dificuldades logísticas, a dispersão territorial da população e 
a alta rotatividade das equipes de saúde. Não existe doença e sim adoecimento. A atenção deve ser 
centrada nas pessoas e nas comunidades.
Conflitos entre as visões do processo de adoecimento e cura existentes entre equipes e comunida-
des e as dificuldades para o trabalho interdisciplinar, entre outras, demandam um desenho no qual o 
trabalho dos diferentes profissionais da equipe multidisciplinar de saúde se misturam e são recons-
truídos. Enfim, pode-se pensar em construir um modelo pautado na incorporação de preceitos e fer-
ramentas de vários outros existentes, pois há mais convergências do que divergências nesse campo.
Dentro de uma mesma lógica de organização dos serviços de saúde, diferentes formas e diferentes 
lógicas assistenciais podem ser desenvolvidas.
A construção do modelo de atenção diferenciada à saúde indígena pode beber da lógica da vigilância 
à saúde, das ações programáticas e de movimentos como a humanização e as redes de cuidado, tendo 
como argamassa a produção do cuidado e um grande compromisso com a defesa da vida dos indígenas.
A Vigilância da Saúde, todavia, propõe a incorporação de novos sujeitos, extrapolando o con-
junto de profissionais e trabalhadores de saúde ao envolver a população organizada, o que 
corresponde à ampliação do objeto, que abarca, além das determinações clínico-epidemioló-
gicas no âmbito individual e coletivo, as determinações sociais que afetam os distintos grupos 
populacionais em função de suas condições de vida.
Nessa perspectiva, a intervenção também extrapola o uso dos conhecimentos e tecnologias mé-
dico-sanitárias e inclui tecnologias de comunicação social que estimulam a mobilização, a orga-
nização e atuação dos diversos grupos na promoção e na defesa das condições de vida e saúde.
A proposta de Vigilância da Saúde transcende os espaços institucionalizados do sistema de 
serviços de saúde, e se expande a outros setores e órgãos de ação governamental e não go-
vernamental, envolvendo uma trama complexa de entidades representativas dos interesses de 
diversos grupos sociais.
Em síntese, a Vigilância da Saúde apresenta sete características básicas: a) Intervenção sobre 
problemas de saúde (danos, riscos e/ ou determinantes); b) Ênfase em problemas que requerem 
atenção e acompanhamento contínuos; c) Operacionalização do conceito de risco; d) Articula-
ção entre ações promocionais, preventivas e curativas; e) Atuação intersetorial; f) Ações sobre o 
território; g) Intervenção sob as forma de operações.
(Teixeira, Paim & Vilasbôas, 1998)
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Referências bibliográficas
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Teixeira CF, Paim JS, Vilasbôas AL. SUS, Modelos Assistenciais e Vigilância da Saúde. Bahia: IESUS; 
1998.
Infectologista da UNIFESP em um momento assistencial e de en-
sino durante uma busca ativa de Tuberculose.
Sujeito social é um ser em constante interação com os outros ho-
mens e com seu meio, transformando- o e sendo transformado 
por ele. , isto é, um protagonista da ação de saúde que se constrói. 
Este homem é, ao mesmo tempo, sujeito, ator social, protagonista 
e objeto da ação, aquele que se submeterá às intervenções.
(Matumoto, Mishima & Pinto, 2010)