Diagnósticos eritrograma x Clínico

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Maria rft Louráts PiflS ?(asdmtllto
DIAGNÓSTICO PRECOCE
DAS ANEMIAS ADQUIRIDAS
ERITROGRAMA
X
CLÍNICA
Maria de Lourdes Pires Nascimento
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'ltlariu rleLourJes '.1'ires9r/.ps~imelll(l
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FICHA CATALOGRAFICA
Nascimento,Mariade LourdesPires
Diagnósticoprecocedas anemias
~dquiridas:eritrogramax clínica/ Mariade
LourdesPires Nascimento. - Salvador,
2004.
69p. : il.
1. Anemia.2. Hematologia.3. Clinica
médica.4.Sangue - Doenças. L
Título.
CDD : 616.152
2
i
, Maria 4e LourtltJ '/'irrs ~srimtrlt(l
DIAGNOSTICO PRECOCE
DAS ANEMIAS ADQUIRIDAS
ERITROGRAMA X CLÍNICA
MARIA DE LOURDES PIRES NASCIMENTO
Formação:
Médica, graduada pela Universidade Federal da Bahia,
Especialização em Obstetrícia na Universidade Federal
da Bahia, Estágio em Hematologia e Laboratório de
Hemoglobinas Anormais na Universidade de São Paulo,
Mestre em Educação pela Universidade Federal da Bahia,
Curso de Extensão em Medicina Tropical e Parasitologia
da UNESCO na Universidade de Granada, Espanha.
Atividades Exercidas no Ensino Universitário
(período de 1968 a 1995):
Professora de Processos Gerais de Patologia na
Universidade Federal da Bahia, Professora de Processos
Gerais de Patologia e de Biofísica na Escola Baiana de
Medicinae Saúde Pública, Professora de Processos Gerais
de Patologia da Universidade Estadual de Feira de
Santana.
Atividade Laboratorial (período de 1980 a 1995):
Criou, implantou, gerenciou e respondeu tecnicamente
pelo Laboratório de Anemias do Instituto de Ciências da
Saúde na Universidade Federal da Bahia.
Assistência Médica em Ambulatórios Públicos de
Hematologia (período de 1980 a 2002):
Especificamente no atendimento das Anemias Adquiridas
e Genéticas.
Ambulatório de Hematologia do Hospital Prof. Edgard
Santos (Universidade Federal da Bahia), Ambulatório da
Fundação de Hematologia e Hemoterapia da Bahia
(HEMOBA) e Ambulatório de Anemias do Hospital Geral
RobertoSantos (Secretaria de Saúde do Estadoda Bahia).
3
Maria ri, Lallrrle; 'i.'ire; 9{psdmtntn
Atividades Ensino, Pós Graduação Universitária (a
partir de 2002)
Professorade Cursosde Especializaçãoem Hematologia
e deCursosde InterpretaçãodeExamesHematológicos.
Atividades de Pesquisa (a partir de1988)
Área de Concentração: Até setembro de 2005, 99
trabalhoscientíficospublicadosem revistas nacionaise
internacionais.
e-mail: mlpnascimento@uol.com.br
4
'Jt{arUIri, LourdlS 'l'lflS 'J(pJ"Wltrlto
PREFÁCIO
As anemias são doençasdescritasdesde 1.500
anosAntesdeCristoe hoje,aindaé consideradaumgrave
problemaendêmicode saúde,atingindo,principalmente,
as classessociaisde baixopodersócio-econômico:
Os critériosc1ínicosjlaboratoriaisexistentespara
a confirmação dos diagnósticos estão baseados nas
informaçõesque existemquandoestasanemiasjá estão
em estadosavançados.
A OrganizaçãoMundialdeSaúdedesde1982alerta
paraa necessidadede mobilizaçãodossetoresde saúde
paradetectare ou preveniros indivíduoscom anemias,
principalmenteem paísesem desenvolvimento.
O estado anêmico representa consideráveis
prejuízosparao indivíduo:diminuiçãoda suacapacidade
produtiva,do seu desenvolvimento cognitivo,facilitando
o aparecimentode outrasdoenças.
Neste livro temos por objetivo, através de
eritrogramasfeitos por automaçãohematológica:
1) Mostrarevidênciasparao diagnósticoprecoce
das anemiasadquiridas.
2) Discutira relaçãodo eritrogramacom alguns
tópicos relacionadosá presençade anemias
adquiridas nas fases iniciais, tais como:
sintomatologiasclínicas,hábitospatológicose
infecçõesparasitárias.
Gostariadeexpressaragradecimentosa todosque
colaboraramcom estaobra, diretae indiretamente.
Querodedicarestelivroa Deus(Aquelequehabita
em todosnós).
Mariade LourdesPiresNascimento
5
!Mariaá, Louráu Tires?r{psd""nto
!Mariod, LDluáuPiru 9{psd",,,uo
Quadro1-Oitérios aínicos/Laboratoriais paraDiagnósticode
AnerriasAdquiridas
Anenias: Sinais e Sintomas Oínicos e a Relação com a
Q.lanticfadede Hemoglobina
Il11)OSSÍveI
praticar
atividades
<3.5g'dI
Insuficiência
caráaca
pequenos
esforços
Dispnéia
Fadigaa
Sintomasem
sedentarlsrro
Hemoalobina
<6g'cI±13g'dI >9g'dI6<9g'dI
Normal
PalidezIrritabilidade
Sopro
Insuficiência
Anênico
coronária
Taquicardia
latente
Dispnéia
Dispnéia
Fadigaa
Faligabilidade
mécios
Angina
esfaços
Quadro1:
HGB com valora partirde + 13 g/dl são os casos
com ausênciade sintomatologiasclínicas
HGBcomvalor> 9 g/dl são aquelesqueapresentam
sintomatologiasclínicas.
Capítulo1
CRITÉRIOS LABORATORIAIS UTILIZADOS PARA
DIAGNÓSTICO DAS ANEMIAS ADQUIRIDAS
OS critérios laboratoriaispara diagnósticoclínico
das anemiasadquiridas,não raroainda,estãobaseados
nos valores mais baixosde Hemoglobina(HGB), cujos
resultadosforam obtidosatravésde técnicasmanuais,
ou seja, antes da existência da automação em
hematologia.
SUMÁRIO
Capítulo1 - Critérios Laboratoriais utilizados para Diagnóstico das
Anemias Adquiridas
Capítulo2 - Principais Problemas que o Exercício Clínico Precisa de
Soluções
Capítulo3 - Automação Hematológica e Avaliação "Individual e
Global" das Hemácias
Capítulo4 - Faixas Etárias, Histograma Eritrocitário Normal e
Exames do Eritrograma
Capítulo5 - Tipos de Histogramas Eritrocitários e os Resultados do
Eritrograma
Capítulo6 - Os Reticulócitos e as Morfologias Eritrocitárias
"Discretas"
Capítulo7 - Porque as Morfologias "Discretas" Não São Processos
Agudos
Capítulo8 - Membrana Eritrocitária e Determinadas Morfologias
Patológicas
Capítulo9 - Morfologias Eritrocitárias com Patologias "Discretas" e
Presença de Micrócitos
Capítulo 10 - Microcitoses: Importância da avaliação do RDW em
relação aos valores de Ferritina
Capítulo11 - Sintomas Clínicos Gerais e Anemias Adquiridas nas
Fases Iniciais
-Cansaço
-Fraqueza
-Palidez
Capítulo12 - Presença de Hábitos Patológicos nas Anemias
Adquiridas
Geofagia ou "Comer Barro"
Pagofagia ou "Comer Gelo"
Capítulo13 - Anemias Adquiridas nas Fases Iniciais e os
Portadores Assintomáticos de Infecções Parasitárias
Parasitoses: Habitat Intestinal e Tipo de
Comprometimento ao Organismo
Infestações Parasitárias, Eritrograma, Ferritina e
Tipos de Histogramas Eritrocitários
Infestações Parasitárias, Sintomatologias
Abdominais e Tipos de Histogramas Eritrocitários
Capítulo14 - Resumo sobre o Diagnóstico das Anemias AdqUiridas
Fisiopatologia
Exames Laboratoriais Básicos e Complementares
Pranchas com Figuras de Microscopia
Referências
Indice Remissivo
6 7
MaritJ ir LOJjr,{u Pires 9(psdmtlltf1
Peloexposto,existeumafaixadevalorde transição-
HGBentre 10 a 12 gjdl.
O que acontece,em relaçãoaos outros examesdo
eritrogramaquandoos valoresde HGBestãonestafaixa
de transição?
Capítulo 2
PRINCIPAIS PROBLEMAS QUE O EXERCíCIO
CLÍNICO PRECISA DE SOLUÇÕES
Em trabalhoscientíficos,quando se referem às
anemias nutricionais,especialmenteas deficiênciasde
ferro,sãocomunsa utilizaçãodostermosanemialatente,
deficiênciassem anemia,estágiosdas deficiências(4, 14,
18),etc.
Não raroalgunsautoresreferemque:
a) Os diagnósticosde anemiasmicrocíticas(ex.
deficiênciadeferro)só sãoelaboradosquando
já ocorreramdiminuiçõessignificativasnovalor
da hemoglobina(9);
b) O aparecimentoda anemiacom microcitoseé
o últimoestágiodadeficiênciadeferro (14,16,52,
57)•,
c) É necessário que existam limites entre as
anemiaslatentese as anemiasdeclaradas(62).
Em resultadosde exameslaboratoriais,a
presençade anisocitoses,microcitoses,macrocitosese
hipocromias,nãosão raras(26,31,50). São alteraçõesque
estão relacionadascoma qualidadeda hemácia
circulante,tendocomo principaiscausasas deficiências
nutricionais.Geralmenteestasanomaliaseritrocitárias
se instalamgradativamente,por este motivosão
comuns,em resultadosdeexameslaboratoriais,a
utilizaçãodo termo"discreto"(ex: anisocitosediscreta,
8
lJ,(aria ir LnllrdtS 'l'irrs ~sdmruto
hipocromiadiscreta, etc.) para referir o aparecimento
destasanomalias,quandoestãocom poucaintensidade.
Diversosautores(38,41,58) já evidenciaramque:
1) os valoresda dosagemde Hemoglobina(HGB gjdl)
e do Hematócrito(HCT%) nãodevemser utilizados
para os diagnósticosiniciais de anemias, porque
podemosencontrarcasos com valoresdentro dos
limites normais para estes exames, que já
apresentamvaloresdiminuídosem outros exames
do eritrograma;
2) a Concentraçãode HemoglobinaGlobular Média
(MCHC%) nãoé o melhorindicadorparaa presença
das hipocromias, pois este exame só apresenta
valoresdiminuídosquandoas anemiasjá estãoem
grau mais intenso- Quadro2.
tlorm ai~'Icrocl to I eMlc 10elto le e
HIP':lC10mIatt:;B 9.'d1
13A 13.5lU
\tt::T%
3~.0 3U3~.8I
~lr.":;HC%
34.3 33}3UIatI-ª~7d &8 1
p..
W::'v\1u1
84.0
~o
23. 11
MCH)'y
2~.O ~3.0 '"
P
Quadro2:valoresdeHGB, HCT e MCHC dentrodos
limitesconsideradosnormaise MCV e MCH
abaixodo normal.
Peloexpostovemosqueé necessárioque através
da avaliaçãoe compreensãoda nova metodologia- a
automação laboratorial - possamos identificar as
evidências laboratoriais que identificam as anemias
latentes ou seja, os estágios iniciais, antes que as
sintomatologiasclínicas(palidez,cansaço,etc.) estejam
explícitas.
9
AUTO MAÇÃO HEMATOLÓGICA E AVALIAÇÃO
"INDIVIDUAL E GLOBAL" DAS HEMÁCIAS
Quando comparadasas metodologiasantes da
automação- metodologiasmanuais- coma metodologia
por automação,observa-seque esta última, por causa
do tipo de processo, é mais fidedigna, pois a sua
metodologiaestá maisdirecionadapara:
1 - avaliaçãoindividualde cadahemáciaatravés
da contageme medidareal do volumeeritrocitáriode
20.000 hemácias;
2 - avaliaçãoglobal das 20.000 hemáciasque
foramanalisadas,fornecendomaisdetalhessobreo tipo
dehemáciacirculante,existindoparaesteobjetivo,novos
exames:RDW e HistogramaEritrocitário.
RDW (Red Cell Distribution Width) - quando
observamosum esfregaçosangüíneonormal,sabemos
que todas as hemácias não possuem um "tamanho"
(volume)exatamenteigual,queexisteumavariaçãonos
seusvolumes- Pranchas1 e 2.
Prancha1: AumentosGradativosde um mesmoesfregaçode
hemácias· A = menoraumento,B = aumentomédio
Capítulo3
B
?olariade L/JIlrdt., :i'lflS :.NpJClI1UlItlJ
?faria de LOllrdu 'i'lrtS ~SCIl1UII'(/
NasPranchas1 e 2, temoso mesmotrechodoesfregaço
queforamampliadosgradativamenteA, B e C, podemos
observarque no quadroC (Prancha2), apesarde serem
hemáciasnormais, todas elas não são exatamentedo
mesmo "tamanho". Esta é a variação de volumes
eritrocitáriosque o RDWé capazde informar.Ou seja o
RDW,atravésdo resultadoda medidarealdo volumede
cada hemácia que foi analisada (20.000 hemácias),
informa a variação dos "tamanhos"eritrocitários. A
medidaquevaiexistindomaiornúmerodehemáciascom
volumes diferentes o valor do RDW vai aumentando.
Quando esta variação ainda não apresenta uma
determinadaintensidade,dificilmentea visão humana
(mesmoa de um observadorexperiente)serácapazde
detectar.Porém,o RDWpassaa ter um valornumérico
maior,significandoquejá estásendoliberadapelamedula
óssea, hemáciascom tamanhosmenorese maioresdo
queo aceitávelparao bomdesempenhoda oxigenação.
Isto é importanteporqueem muitoscasosos valoresda
HGB, HCT, MCV, MCHC e MCH, que são resultadosda
médiade todas as hemáciasanalisadas,podemainda
estardentrodos limitesnormais.
Caso ACaso BCaso C
HGB g/dl
13.5 13.314.1
HCT%
38.6 39.540.3
MCVuu3
80 8082
MCHyy
28.1 27.028.5
MCHC%
34.9 33.734.9
ROW
12.6 14.61
16.0rr
Quadro 3: Valores de HGB. HCT, MCV, MCH e MCHC dentro dos limites considerados
normais e RDW com valores crescentes.
10
11
'1t{lJrilJI,Louu{u 'l'{rts 'J{puim'''1tI
oHistogramaEritrocitário,é umacurvaquemostra
a distribuiçãode todasas 20.000hemáciasanalisadase
agrupadas,deacordocomos seusvolumes.Nestacurva,
as duas linhasinterrompidasverticaissignificamo limite
mínimode 80 uu3 e o limitemáximode 99uu3•
').(drlUdt Lourdts 'l'Uti 1(.us"mttltO
hematológica,estes três exames - MCV, RDW e
Histograma- devemser analisadosem conjunto,porque
elesse completam.
HISTOGRAMA
/1,,",0''''''I~
I MCVll1l3 I I ROW I
RaC(,~
I
I
I,
99w'1
PlCV
IKllaJ1 I
'1 I ~
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I ~. ~r l~! :~I
f . :d~r,' ',";d. ,"'
__ ,2!y~~~~,~"..,.•••••"••".!.~~",~~,.ftiI."ÜiÚidt~~
-RDW-
Figura 1: Histograma Eritrocitário Nonnal - Simétrico
No Histograma Eritrocitário O valor médio dos
volumeseritrocitários- MCVuu3 - está representadono
pico da curva. Os resultadoscom morfologianormal -
normocitose- apresentamumacurvaem que o picoestá
nocentroda curva,sendoestacomdistribuiçãosimétrica
nosdois lados.O RDWcorrespondea baseda curva,pois
neste local encontramosdistribuídostodos os volumes
eritrocitáriosqueforamanalisados,porémesta curvanão
ultrapassaos limitesdas linhas interrompidasverticais,
isto é de 80uu3 a 99uu3 - Figura1.
O HistogramaEritrocitárioé uma"novavisão"para
informarsobreasvariaçõesdosvolumeseritrocitários,ele
completaa informaçãodoVolumeGlobular'Médio(MCV) e
do Índice de Variaçãodos VolumesEritrocitários(RDW).
Por este motivo, em resultados de eritrogramas da
automação
Capítulo4
FAIXAS ETÁRIAS, HISTOGRAMA ERITROCITÁRIO NORMAL
E EXAMES DO ERITROGRAMA.
Em qualquerfaixa etária, quandoo histograma
eritrocitáriotem uma distribuiçãosimétrica,estando a
curvanoespaçoquecompreendeosvolumeseritrocitários
entre 80uu3 a 99uu3 - Figura1 - os valoresmédiosda
grande maioria dos exames do eritrograma são
semelhantes (39,40), isto é não apresentamdiferenças
estatísticassignificantes- Quadro4.
12 13
?faria Jr L(l/,rJrs'1'irrs ?{.uscimrn'"
RBC
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Capítulo5
TIPOS DE HISTOGRAMAS ERITROCITÁRIOS E OS
RESULTADOS DO ERITROGRAMA
Quando se observam os resultados de histogramas
eritrocitários, principalmente naqueles que não estão com
diagnósticos de anemias (levantamentos populacionais
de classes sociais de baixo poder aquisitivo, pacientes de
ambulatórios e ou de enfermarias), se destacam os
seguintes fatos, em relaçãoaos histogramaseritrocitários:
a) não é comum a presença de curvas normais, isto é,
com distribuições simétricas, semelhantesao da Figural',
b) nos histogramas assimétricos, apesar da maior parte
da curva estar situada no espaço que compreende os
volumes eritrocitários entre 80uu3 e 99uu3 - porém
as curvas estão "discretamente" deslocadas para a
esquerda e ou para a direita, ultrapassando os limites
das linhas verticais que correspondem aos limites de
80 uu3 a 99 uu3 - Figuras 2, 3 e 4 ;
c) muitos casos apresentam o valor médiodo MCV entre
80 a 99 uu3;
d) em alguns casos com histogramas assimétricos, pode-
se observar que existem duas ou mais curvas, que
estão superpostas, podendo esta assimetria estar
deslocada para a esquerda - Pré-Micro - ou para a
direita - pré-Macro - Figuras 5 e 6.
?o(aria ir LourJrs '1'iro ?{.asdmtll'(/
Eritroglml
lnt.I1tesAddescentesMjtosIcIosos
(N=66l
IN=:!5lIN=$lIN=l61
fH:/nrn'l
4.553(±284)4.5Q2(±3fII)4.467(±670)4.051(±1.138)
X l.lXXl lf3Bg'd
13.1(±0.7)13.1(±1.1)13.2(±1.9)12.1(±3.3)
tcr%
38.5(±2.1)38.5(±3.1)38.7(±5.6)35.3(±9.5)
fJO/w3
84.5(±2.1)85.5(±2.3)lI6.8(±3.0)87.5(±2.6)
wtyy
2lI.8(±0.9)29.9(±1.0)29.6(±1.3)29.9(±0.9)
MCtC%
34.1(±0.5)34.1(±D.5)34.1(±0.7)34.1(±0.4)
FUN
11.5(±1.1)10.9(±0.9)11.3(±0.9)10.9(±0.7)
Q.ato4:CasosccmHstogam lamlI(S1m!lrlco,RlJn3)- FeUtadosdos eitrogllll,BSnas
4 FabGBBáias(l~
Através dos resultados do Quadro4, podemos
perceber que para qualquer Faixa Etária:
a) os valores normais foram MCV uu3 de 82 uu3 a 90 uu3
e RDW de 10 a 12;
b) que podem ser resultados duvidosos ou sugestivos de
hemácias com maiores variações para os seus volumes
eritrocitários aqueles que apresentarem MCV com valores
abaixo de 82 uu3 e ou acima de 90 uu3 e RDW com valores
acima de 13.
A visualização e análisedo Histograma Eritrocitário
será útil para elucidar a questão.
'Igur. 2: HI••ogr.m. E,lI,oclt'rlo DI.cr •••m.nt. D•• locado p.ra a E.qv.rdl . P,'·M lcroclflco
• M C V • 81 uu'
,. 15
MQriQ de L(lIlrtlts Tirfl ?(,usÚmel'l'(I
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Figura 6: Hlstograma Erltrocltárlo com Curvas Superpostas,
Deslocadas para a Direita ou Pré~Macro, MCV = 87uu3
RIlC
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FIgura3: HlstogramaErltrocltãrloDiscretamenteDeslocadoparaa
Direita· Pré-Macroclllco-MCV '"84uuJ
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Figura 4: Hlstograma Erltrocltárlo Discretamente Deslocado para
Direita e para a Esquerda. Pré Mlcro/Macro· MCV = 85uu'
Comumente,quandose tem observaçãoatravés
de esfregaço sangüíneo por microscopia ótica, os
HistogramasEritrocitáriosdas Figuras2, 3, 4, 5 e 6 são
denominados de "Alterações" Discretas - Microcitose
Discreta, Hipocromia Discreta, Macrocitose Discreta,
AnisocitoseDiscreta - e nem sempre merecemmaior
atenção,na participaçãoda elaboraçãodo diagnóstico,
duranteo exercícioda clínica.
Entretantoseobservarmostodososoutrosexames
doeritrogramae comparamoscomaquelequeapresenta
um histogramacom distribuiçãosimétrica (Figura 1),
podemos observar que os casos com histogramas
eritrocitárioscomdistribuiçõesassimétricasjá apresentam
modificaçõesnos resultadosdos seuseritrogramas(43) -
Quadros5, 6 e 7.
Figura 5: Hlslograma Erltrocllárlo c~m Curvas Superposlas,
Deslocadas para a Esquerda ou Pré-Mlcro, MCV = 84uu3
Erltrogram a Sim étrlcoPré-M IcroPré-M IcroCurva Superposta
Pré-M IcroRRC fmm1
4.4104.3205.1104.750
111.000 HG R gfdl
13.011.813.313.2
HCT '"
37.434.240.638.2
M cv uuJ
857. 1
801'180! '1
M CH yy
28.827.326.127.8
M CHC %
34.034.532.934.7
RDW
11.213.61
14,'il15.' ili
RBC
.:
'.f :~!.f~.' ---"r"J :~,~r1~ _I :J "I; ';
'1: .d~ I:•....•.
.__ ..L~"'~.~~l,.,~.~_~t.+o......!.t':~.~J!t~;,~.;i.;?~H1>~;t(~~!.~.~.Jrl.~~,~~t.~~r-.-I2:.!i~
Quadro 5: Resultados dos Erllrogramas de Casos com Hlslogramas
Sim étrlco e Pré·M lcros
16 17
'.Muriu(ft Louráts 'l'jrtl 'J(.asdmtll'o
EritI'O!Jmla
SimétricoPrHtacroPrHtacroQJrva Superposta
Pré-MacroRBC/rrm"
4.700
3.98013·T.lOl3.7201x 1.000 HGBgldl
14.113.012.311.6
HCT%
39.936.935.4324
MCVuli'
85
93f
95r87 -1
MCHW
30.032.633.131.2
MCHC%
35.235.234.935.8
ROW
10.512.211.915.7j
Quaão 6: ResultadosdosEritrogramasdeCasoscomHstogamas
SimétricoePrHtacros
E1ibOClauu Sirrétrk:oPréMO'O'MIcroPréMao'M:Icro
ABC/nníl
4.7503.7104.600
xl.lXXl
HGBg'dI
14.211.713.2
teT%
39.834.638.0
WClJuli'
84--+
9:+
811?
l'vDiyy
29.831.728.1
1I.Df:::%
35.034.034.7
FON 11.1 15.9f 16.2r
a.ato7: FeUtadosdosE1itrogamsdeCasoscemHstogams
SirretricoePréMO'O'Mlcro
18
9t(aflu dt Lotlrdu 'l'UlJ ?(usdmlllto
Estas são a principaisdiferençasdo confronto dos
examesdo Eritrogramaentreos casoscom Histograma
Simétricoe os casoscomHistogramasAssimétricos(43):
a) Os gruposcom histogramasPré-Micros(sem e ou
comcurvassuperpostas)- Figuras2 e 5 - os valoresdo
MCVpodemestar emtornode 80uu3, porémsempresão
inferioresaosvaloresdoscasoscomHistogramaSimétrico
(39,43) - Figura1. Os valoresdo RDW dos Pré-Microssão
mais elevados que os dos casos com Histogramas
Simétricos.Isto significaquenosgruposcomHistogramas
Pré-Microsjá existemaiornúmerode hemáciasque são
menores,tendo comoconseqüênciamaiorvariaçãonos
volumeseritrocitários.Quandoestesfatosestãoemmaior
intensidadesão característicasdas anemiasmicrocíticas
declaradas.Comumenteestessãooscasos,quenoestudo
morfológico, são denominadosMicrocitose Discreta -
Exemplosde casosPré-Microsno Quadro5.
b) Os grupos pré-Macros (sem e ou com curvas
superpostas)- Figuras3 e 6 - em relaçãoaquelesque
apresentamHistogramaSimétricoFigura1 - apresentam
valoresmédiosmaioresparao MCV (39,43). Nas anemias
macrocíticastemosestas mesmasocorrências,somente
que em maior intensidade.Nas macrocitosesexplícitas,
nãoexistemgrandesvariaçõesnosvolumeseritrocitários.
Porestemotivoos valoresdo RDWnãosãotãoelevados.
O principaldanonomecanismoqueproduza macrocitose
é a deficiênciana maturaçãoeritrocitáriaque, por falta
de fatores nutricionais necessários para as divisões
celulares, faz com que durante a eritropoiese sejam
lançadas,precocemente,no sangueperiférico,hemácias
maiorese imaturas(10,12.23,57,59). Atravésda observação
microscópica,os casosPré-Macrossão denominadosde
MacrocitoseDiscreta. Exemplosde casosPré-Macrosno
Quadro6.
c) Os gruposcom histogramasPré-MicrojMacro- Figura4
- em relaçãoao grupocomHistogramaSimétrico-
19
!Maria tieLOllrtits Tires 'J(.rlSdrnuto
Figura1 - se destacapor apresentarmaioresvalores
parao RDW(17).Sendoqueo MCVe os resultados
dos outrosexamesficamna dependênciade qual
o fator nutricionalque está maisdeficiente,isto é
se aqueles que contribuempara a presençade
microcitosese ou macrocitoses.Estessão os ca-
sos que no examemorfológico,com maisfacilida-
de, se denominamdeAnisocitoseDiscreta.Exem-
plosde casosPré Micro/Macrono Quadro7.
d) Na maioriados tipos de histogramasassimétricos
- Pré-Micros(seme comcurvassuperpostas),Pré-
Macrocomcurvasuperpostae Pré Micro/Macro-
o resultadodo MCV é duvidoso(?), pois o seu
valor não "informa" que já existem alterações
morfológicas.Isto é porqueo MCVé o valormédio
de todos os volumes eritrocitários que foram
analisados. Somente quando existir maior
quantidade de volumes eritrocitários fora dos
limites normais, é que ele apresentará um
resultadocompatívelcom o fato. Entretanto,os
resultadosmaiselevadosdosRDWe a observação
do tipo de distribuiçãoda curvados Histogramas,
sãoosexamesque,nestestiposdeanemiasiniciais
ou latentes, evidenciam que já existe uma
populaçãoeritrocitáriacom alterações- Quadros
5, 6 e 7.
20
91(ariatitLolJrtitsPires9{psdrntntn
Capítulo 6
OS RETICULÓCITOS E AS MORFOLOGIAS
ERITROCITÁRIAS "DISCRETAS"
Na medulaóssea,durantea seqüênciade
maturaçãodas célulaseritrocitáriasaté o surgimento
da hemácia,o reticulócitoé o estágioqueantecedea
hemácia,por isso é consideradouma hemáciaimatura
- Quadro8.
PfO.ERI1ROBI.ASTO
~
ER1IDBLASTO 8ASÓfILO
~
ERTR>BL.ASTO POUCROMÁllCO
~
ERTROBLASTO ORTOCROMÁllCO
I
RETlCU ..ÓCI1OS
I
HEMÁOAS
Clua<to8: Fleticulócitosna Seqüência cE MaturaçãoE"ritropoiética
Emcondiçõesnormaisa grandemaioriados reticulócitos
estão na medula óssea, para completar a sua
transformação em hemácia, porém sempre alguns
reticulócitossão liberadospara a corrente sangüínea,
circulamentre 24 a 48 horasno sangueperiférico,onde
também acontece a transformação em hemácia. As
principaisetapas de transformaçãodo reticulócitoem
hemáciassão:
a) Términoda complementaçãoda produçãodos 20%
restantesdasíntesedahemoglobinaqueé necessária
parao funcionamentodas hemáciasnormais.
21
Quadro9: fTincipaisMerações Reliculoc~árias
!Munait Lilllrtits'l'irts~uiftlrtllll
a) do nível de transformação dos eritroblastos em
reticulócitos;
b) do graude imaturidadedos reticulócitosliberados;
c) dotempo que os reticulócitos levam no sangue
periféricoparase transformaremem hemácias.
As alteraçõesreticulocitáriaspodemser de dois tipos:
Quadro9.
,
Macro-Reliculooitas
NÚMERO(CRC%)
~~~
Reliculocitases
'\(aria Ir (I'u,,(r.' 'Pirr.<'VfJ<rim"rll'
b) Diminuiçãodovolume,porqueos reticulócitossãomais
ou menos20% a 25 % maioresdo que as hemácias
(20,23,59), Prancha3.
c) Eliminaçãodasgranulaçõesreticulocitárias,sendoesta
uma das principaiscaracterísticasque diferenciam
reticulócitos das hemácias. Mesmo que o volume
reticulocitário já esteja com o tamanho de uma
hemácianormal, mas, a partir de no máximoduas
granulações,a célula será identificada(através de
metodologiapor automação)como reticulócito.Este
tipo de identificaçãoreticulocitáriafoi conseqüência
da padronizaçãooficial(1,11,24).
Prancha 3: Morfologia Eritrocitária "Discreta'-'---. Anisocitose
e Reticulócitos
Quando existem deficiências de substâncias
necessáriasparaa formaçãodas hemácias(ferro, acido
fólico, vitamina B12, aminoácidos, etc.) poderemos
encontrarreticulócitosmenorese ou maioresdo que o
normal, sendo este um indicador precoce do
desenvolvimento de anemias microcíticas e ou
macrocíticas(3,23,42,46,47,49).
o númerode reticulócitosno sangueperiférico(8,
32,37,55,65) depende:
Nas anemias por deficiências nutricionais, as
alteraçõesdosexamesdoeritrogramasóaparecemdepois
de semanas ou meses da deficiência, entretanto as
alteraçõesdos reticulócitospodemaparecera partirde 2
diasapósa presençadadeficiência(23). Logo,asalterações
do Volume Reticulocitário Médio - micro ou macro
reticulócitos - antecedem a presença das anemias
microcíticase oudasmacrocíticas(3,23, 46, 47,49). Noscasos
com morfologias"Discretas"(43) os tiposde histogramas
Pré-Micro e Pré-Macro apresentam, respectivamente,
Volumes Reticulócitários Menores e Maiores quando
comparadoscom os casoscom HistogramaSimétrico-
Quadro10.
22
23
Maria dr Lrl/lrdrsPirrs9(ascimr/ltn
llPOS DE HISTOGRAMAS
NormalPré-MlcroPré-MacroPré Micro/Macro
CRC%
1.2l± 0.5)1.2l± 0.7)1.4l± 0.8)
2.6l± 1.9~
MRVuu3
102.0l±5.9)
98.5l±6.9)1
106.5l±8.6)J105.6l±9.1)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
CRC =ContagemCorrigldade Reticulócltos
MRV =Volume RetlculocltárloMédio
Quadro 10: CRC% e MRV uuJ nas Morfologlas Erltrocltárlas "Discretas" (17)
Capítulo7
PORQUE AS MORFOLOGIAS "DISCRETAS" NÃO SÃO
PROCESSOS AGUDOS
Em 5.366 hemogramas feitos em Serviço de
Emergênciade um HospitalPúblico(33), 55.3 % tinham
microcitosese macrocitoses.
A evidênciade microcitosese ou macrocitosesem
situaçõesde emergênciaspode ter uma das seguintes
relações com a doença básica: a) ser um fator
predisponentee oucoadjuvante;b) serumaconseqüência
da doençabásica; c) ser um dos sinais laboratoriaisda
doençabásica.
24
?>fariadr Lourdts 'l'irts ?r(ascÚntntfl
As microcitosese macrocitosesem situaçõesde
emergência são condiçõessérias e que refletem um
diagnósticotardio, porqueestessão processosde início
insidioso,que se desenvolvema longo prazo e podem
estarmaisrelacionadosaos problemassócio-econômicos
do que a problemasexclusivamentemédicos,tais como:
infecções parasitárias,deficiênciasnutricionais, baixo
poderaquisitivo,etc.
Uma hemácia,quandomorfologicamentenormal,
tem vida médiaem tornode 120dias. Isto significaque
ela estará circulandono sangueperiférico,no máximo,
durante4 meses.Apóseste períodoela serádestruída-
hemolisada- sendosubstituída,por hemáciasnovas.
Pordiasão hemolisadasemtornode +0.83 % do
totaldashemáciasqueestãocirculando,sendoquedestes
0.83 % a grandemaioria(80 a 90 %) são hemolisadas
no baço e uma pequenaquantidade(10 a 20 %) são \ .
hemolisadasna c~rculaçãoperiféricaisto é intrava~c~l.ar.'".
Emgeraltemoscirculandopor mm3 de sanguepenfenco, cn
entre4.000.000a 5.500.000hemácias.Isto significaque .~~
pordiasão hemolisadase substituídasmenosde 1 % do ~ %
total das hemáciasque estãocirculando. ~
Em condiçõesnormaisexiste um equilíbrioentre ~a hemólise e a produção (eritropoiese). Para que a (:.)
existência deste equilíbrio hemólise/eritropoieseseja
sempre adequado as necessidades fisiológicas do
organismo,são necessáriasváriascondiçõese entreelas
temoso fornecimentodos nutrientesadequadospara a
construçãodas hemácias,ex.: proteínas,Iípidas,ferro,
ácidofólico,vitaminaB12, etc.
As hemáciasenvelhecidas(emtornodos 120dias
de vida) não apresentam a forma microcítica nem
macrocítica.
25
'}.fariali Ltlllrdo Piro ?úUcilllfrltrl
Quandoexistemdeficiênciasnutricionaisnão
muito intensas, durantea eritropoiesepodemsurgir
hemáciasque foramconstruídasdeficientes-
microcíticase ou macrocíticas- que irão substituiras
que foram hemolisadas,e é nestemomentoque
tambémcomeçama surgir na circulaçãoas
"morfologiasdiscretas".Se, as deficiênciasnutricionais
se mantiveremprogressivamente,durantea
eritropoiese vai aumentandoo númeropor mm3 de
hemáciaspatológicas(microcíticase ou macrocíticas)
até que depoisde algunsmesesteremosentãoo
quadroclínicoe laboratorialde umaanemiamicrocítica
e ou macrocítica.
Peloexpostopercebe-seque:
a) presençade anemiamicrocíticae ou macrocítica,ou
seja, grandequantidadede hemáciasmicrocíticase
ou macrocíticas,é sempreumprocessolentoe nunca
um processo agudo. São denominados processos
agudosaquelesque tem aparecimentorápido.
b) Os casos com morfologiaseritrocitáriasdiscretas -
microcitose, macrocitose e ou anisocitose -
correspondem aos estágios iniciais das anemias
microcíticas,macrocíticase ou anisocíticas.
'l!(aria It Louráts Pírrs 'J./pscimt.rrto
Prancha 4: Morfologia Eritrocitária com Anisocitose "Discreta":
Hemáeiasem Bastão(B) e emGota(G)
Nemsempreas alteraçõesna sínteseda
hemoglobina,é que são responsáveispor patologias
eritrocitárias.Além das deficiênciasnutricionaismais
conhecidas- deficiênciade ferro, de vitaminaB12, de
ácidofólico - tambémpodemoster alterações
adquiridasnas membranaseritrocitárias- Quadro11
Quadro 11:Locais na Hemáeiaque podemoriginarAlteraçõesMorlológieas
Adquiridas
Capítulo 8
MEMBRANA ERITROCITÁRIA E DETERMINADAS
MORFOLOGIAS PATOLÓGICAS
Quandose observaatravésde microscopiaótica,
es"fregaçossangüíneos de anemias com morfologias
"discretas", não raro existem outras morfologias
eritrocitárias que constituem o quadro geralmente
denominado de anisocitose. Entre estas podemos
destacar,as hemáciasem formade bastãoe em forma
de gotaou de pêra- Prancha4.
26
Síntese de Hemoglobina
I
Deficiências
/\~
Ferro B12 Ac. Fólico
I ~/
Microcitose Macrocitose
Composição da Membrana
I
Deficiências
I
Desestabilização
/~
Proteínas Lípidas
/~ 1
Em Bastão Em Gota Micrócito
27
?trariu dt LtmrdlS 1'irlS ?laStimtnto
A membrana eritrocitária é constituída de Lípidas,
Proteínase Carboidratos,comfunçõesespecíficaspara
as suas propriedades: viscosidade, elasticidade,
plasticidadee deformabilidade.
As hemácias,quandonosangueperiférico,através
de suasmembranassãocapazesde fazerpermutascom
o meiocirculante,principalmenteem relaçãoas Iípidas,
com destaqueparao colesterol.Os defeitosadquiridos
relacionadoscom as deficiênciasnutricionais,se for no
teor Iipídicoe ou protéico,modificama estabilidadeda
membrana eritrocitária, sendo responsável pelo
aparecimentode diversasmorfologiaseritrocitárias(48):
em bastão, em pêra, etc. As alterações protéicas e
Iipídicas modificama morfologiaeritrocitária,de modo
específico,podendonãoestarassociadaas modificações
dos valoresda Hemoglobinae do Hematócrito- Figura
7.
L'PIDAS PROTEINAS
I I
I O e 11I110 Vartlcal Deleito I Horlzontel
I O.a.alablllzeçio do Eaquelol0
O •••• I.blllz.çio Llpldlc. M 'dlo ~---S.ve'o
.e'dede.1eme'e.. 6!YDet..:~~:!Fm' ô·,.,.Jen ... ,oO::.....""...w····'· <..... O"I,. ,•.
E '," 'o' 'I '-\.~ '...'.' E m G·:>~~·h~-Ue m ~ P ti re•• rcto EmB •• tlo
Figura 7: Tipos deAlterações no Clloesqueleto da Mem brana
e rltro c 116 ria
Lípidase Proteínasfazem partedo citoesqueletoda
membranaeritrocitária,sendoque:
a) alteraçõesprotéicasserãoresponsáveispelosdefeitos
horizontais, surgindo a desestabilização do
citoesqueleto.Se for um defeitode médiagravidade
teremoshemáciasemformade bastãoe na presença
de maior severidade, teremos a fragmentaçãoda
hemáciasurgindoentãoa formaem pêraou gota;
b) alterações lipídicas provocam defeitos verticais,
28
~}.(u,iait Lflu,áu1'i,lS 'J{psdmfllto
tambémsurgea desestabillzaçãoda membranacom
perdade um"pedaço", porissoa membranadiminuí
detamanho,surgindoformasemelhantea umaesfera
(sem a depressãono centro).
Hemáciascujas membranasestão modificadas,não são
capazesde exercer satisfatoriamenteas suas funções
especificas,destemodocomprometemo mecanismode
oxigenaçãodo organismo.
Capítulo 9
MORFOLOGIAS ERITROCITÁRIAS COM
PATOLOGIAS "DISCRETAS", E PRESENÇA DE
MICRÓCITOS
As hemáciasque morfologicamentesão normais
(membrana,quantidadee qualidadeda hemoglobinae
teordeenzimas),sãoas quetêma vidamédiaemtorno
de 120 dias. Duranteo períodode tempo da sua vida
média elas circulam várias vezes pelo organismo,
exercendoa funçãode oxigenação, e destemodovão
"gastando"os elementosnecessáriosparaesta função.
Isto fazcomque,emtornodos120diaselasapresentem
algumasalterações,caracterizando"o envelhecimento"
eritrocitáriofisiológico(48).Entreasdiversascaracterísticas
deste"envelhecimentofisiológico"podemosdestacar:
a) Perdada forma de disco bicôncavo,por diminuição
do "tamanho" da membrana eritrocitária, se
transformandoem esferócitos, que são hemácias
menores - MCV inferior a 70uu3 - e que não
apresentamnoestudomorfológicoa presençadohalo
centralmaisclaro (5,7) - ,Prancha5.
29
:Jo(arlll 1ft LIJrlrdes !l'rres :v.J'S~IIll~II/"
Microesferócitos
Prancha 5: MorfologiaEritrocitáriacom Esferócito,que na
Automaçãodaráorigemao AlarmeMicrócito
b) Diminuição do teor enzimático e de trocas estruturais
nas proteínas da membrana, o que dificulta a sua ca-
pacidade de exercer a oxigenação com plenitude. Os
esferócitos passam a ser hemácias com diminuição
das propriedades específicas da membrana
eritrocitária: viscosidade, elasticidade, plasticidade e
deformabilidade.
c) Os esferócitos terão dificuldade em atravessar a cir-
culação do baço e deste modo são removidos, isto é
são hemolisados.
Vimos que, por dia eem condições normais, +0.83
% do total das hemácias que estão circulando são
hemolisadas. Isto significa que temos por dia, +0.83 %
de hemácias que "envelhecem fisiologicamente". Porém
no sangue periférico somente 10% a 20 % destas
hemácias envelhecidas é que estarão circulando porque
a maioria (80 a 90 %) ficam retidas no baço. Então é
remota a possibilidade de visualização de esferócitos' e
ou de microesferócitos, através da observação em
esfregaço sangüíneo normal.
30
')o(ariade LO/lráts Pires 9(..I2sdll/trl/o
Entretanto, em resultados da automação, em que são
avaliadas 20.000 hemácias os esferócitos e ou
microesferócitos podem ser detectados, é quando então
surge a emissão do alarme micrócito (2,36). Em resultados
de eritrogramaspor automação,paraa presençado alarme
micrócito existe três níveis de resultados correspondendo
a freqüências diferentes destes. micrócitQ$ no total das
hemácias avaliadas: Micródtos (presença de > 5% ),
Micrócitos + ( presença de > 10 % ) e Micrócitos ++ (
presença de > 15 %).
O alarme Micrócito também é liberado na presença
de hemácias que não são esferócitos mas que possuem
um diâmetro muito pequeno,esta condição é vista quando
existe hemácias microcíticas. A diferença entre a hemácia
microcítica e o esferócito é que na microcítica existe um
halo central mais claro - Prancha 6.
Hemácia da Microcitose
Prancha 6 : Morfologia Eritrocitária com hemácia Microcítica,
que na Automaçãodará origemao AlarmeMicrócito.
31
~(<Ir11ldr LmlfJtS 'J'lrtS ?'(IlU1III(lUi'
TIPOS DE HISTOGRAMAS
Quadro 12: Freqüência de Casos para a Presença do Alarme Micrócilo:
Histogramas Normal, Pré-Mlcro e Pré Micro/Macro
Na esferocitose hereditária, que é uma anemia de
origem genética, a presença de esferócitos (sem o halo
mais claro central, Prancha 5) está sempre em maior
quantidade dando origem a presençado alarme micrócitos
no mínimo com 1 cruz (Micrócito +).
Nos casos com presença de Pré-Microcitose e ou com
pré MicrojMacro que são aqueles comumente
denominados de Microcitose e ou Anisocitose Discretas,
podemos ver através dos histogramas, que já existe
uma certa proporção de hemácias que são microcíticas.
E estas hemácias consequentemente terão menor
tempo de vida média, irão "envelhecer" antes dos 120
dias, aumentando a possibilidade da presença de
esferócitos. Por este motivo, em resultados de
eritrogramas por automação, os grupos com
histogramas eritrocitários Pré-microciticos e Pré Micro-
Macro apresentam maior freqüência de casos com
emissão do alarme micrócito do que aqueles que tem
histograma eritrocitário com distribuição normal -
Quadro 12
MICROCITOSES: IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO DO
RDW EM RELAÇÃO AOS VALORES DE FERRITINA
Alguns autores afirmam que: o aparecimento da
anemia com microcitose é o último estágio da deficiência
de ferro (14,16,52,57).
A deficiência de ferro se inicia pela redução dos
estoques de ferro no organismo, vindo a seguir a redução
do ferro circulante, sendo que o aparecimento da anemia
propriamente dita é o último estágio (4).
A Ferritina é uma reserva de ferro facilmente
mobilízável pelo organismo e a quantidade circulante tem
relação com o teor do ferro de reserva nos tecidos (18).
Na deficiência de ferro existem dois estágios:
a) Deficiência de ferro sem anemia evidente,
denominados de anemia latente, são os casos com
histograma eritrocitário Pré-Micro.
b) Deficiênciade ferro com anemia explícita, são os casos
com anemia ferropriva microcítica.
A importância da dosagem de ferritina como um dos
melhores indicadores da deficiência de ferro tem sido
questionada por diversos autores (6, 13, 15, 21, 64) que
procuram associar os resultados de ferritina com outros
exames hematológicos (eritrograma) e bioquímicos
(protoporfirina eritrocitária livre, transferrina).
Capítulo 10
9o(lul" d'r LOllrr(o 'l'iro 'J{.uUillltllt"
Geralmente a emissão do alarme Micrócito aparece
nas seguintes condições:
apÓs perdas sangüíneas agudas ou crônicas;
em resposta ao tratamento da anemia ferropriva;
nas anemias genéticas (esferocitose hereditária,
doença falciforme, talassemias);
após o uso de eritropoietina;
na intoxicação pelo chumbo (saturnismo).
I %
98 .....100.0
18 18.4
80 81.6
f•..•.......•.. %
66 24.1
208 75.9
Normal Pré-Mlcro Pré Micro/Macro
, •••••••••••••• o,{.
201....100.0 274 100.0
201....100.0Ausente
Tolal
Presente
Micrócitos
32 33
'}.(ari(Ját Louráts Pirts 'l{psdmtnlo
Os limitesinferioresparaos valoresdeferritina, nos
sexos e nas faixas etárias, variamentre 10ngjml a 20
ngjml, entretantovários trabalhosjá questionamestes
limitesinferiores(4,6,13,15,17,21, 29,30,51,63,64),
SegundoHastka et ai (15): " •.•0 melhormarcadorda
deficiênciade ferro não existe. Entretanto,os testes
diferenteseficientementesecomplementampordetectar
diferentesestágiose mostrarindividualmentea extensão
clínicada deficiênciade ferro".
Em trabalho(34) que, atravésdos valoresmédiosde
Hemáciasjmm3, Volume Globular Médio e RDW, se
comparouo valornormalmaiselevadode ferritinacom
gruposapresentandovaloresmaisinferioresdeferritina,
se observouque o RDWfoi o primeiroíndicea mostrar
valoresmédiosforados limitesnormais- acimade 15.0
- quandoos níveisde ferritinacomeçarama decrescer,
ou seja, abaixode 59.6 ngjml - Figura8.
MCV Figura 8: Ferritina, RDW, RBC e MCV
••
••
RBC ll)
•
12
11
••
U-. li,.
47.•••n
,.
!li
4.6
14
4.51 :""J l'
MCVli
FERRITINA• <115 <1!.5 49.5 <NU <0..5 <lU <21.5<'lU <1U
)071;6 1oA.1 >5U "'.S >3U >2U >3' >10.1
34
!Moria dt Lrmrdts ~'irtS 9.lllsdm(1I10
Acreditamosquevaloresde Ferritinaacimade 10
ngjmle igualouabaixode59.6ngjml,aquidenominados
de - Valores Duvidosos - devem ser analisados,
juntamente com outros examesdo eritrogramae, na
dependênciadosresultadosdaanálise,consideradoscomo
sugestivosde deficiênciainicialde ferro. Paraistotemos
as seguintesjustificativas:
a) Quando se analisa resuItados de Ferritina em
amostragemda classesocial de baixo podersócio-
econômico,a grandemaioriados casosapresentam
valores de Ferritina entre llngjml e 59.6 ngjml,
apresentando casos com maiores freqüênciasde
histogramaseritrocitáriosque sãoPré-Micro- Quadro
13.
VALORES DE FERRlllNA E llPOS DE HSTOGRAMAS
Valores de Ferrilina
BaIxo Duvidoso NonnaI
TIposde 1...........••.%1•..•..........0/01........•.••%
HstOllramas Simétrico
-............... 45....•...•13.020.......28.2
Pré-Nlao
7......•...28.0154........44.5
Pré-Macro
-.............. 50•......14.528........39.4
Nlaoclllco
18.........72.0
Diversos·
-............. 97•....•.28.023........32.4
Total
25.•....•100.0346..•.•100.071..••..100.0
Quadro13: FreqüêncladeCasosparaosTIposdeHstogranasem
relaçãoaoValoresdeFerritina
•Hstogr1WmSDVflXlS s9'lIflcou:flr6Mcro'MlIcroeQ.rvas~
35
!MQria dr LOllrdts '1'irts '}{flstimrnto
',).fariodi LfIIlrdts '1';"s ?(.usd"unw
Quadro14: FerrlllnacomvaloresBaixo,Duvidosoe Nonnal- Valores
MédIosdeRBe, HGa, MCH,MCVe RDW
Erllrograma FerrillnaBaIxa Ferrlllna Duvidosa FerrlllnaNonnal
I IN=251 IN=3461 IN=71l
~
.....•
~~
.....,.~.'"'.t1:
" u..
~
c.)
Capítulo 11
SINTOMAS CLÍNICOS E ANEMIAS ADQUIRIDAS NAS
FASES INICIAIS
Em relação aos sintomas das anemias adquiridas,
quando na fase inicial, os mais prováveis deverão ser as'
queixasde cansaço, fraqueza a médiosesforços e discreta
palidez, porque outros sintomas - sopro anêmico,
taquicardia, dispnéia, fadiga a médios esforços - só são
encontrados quando o valor da hemoglobina já é inferior
a 10 g/dl (Capitulol, Quadro 1).
Quanto a presença de cansaço e fraqueza, devemos
lembrar que são informações subjetivas obtidas na
anamnese, dependem da capacidade de percepção do
informante, e no exercício clínico não existem elementos
objetivos para avaliação destas informações. Por este
motivo é que nem sempre, estas informações podem ser
de grande valia nas suspeitasdiagnósticas, naquelescasos
com anemias adquiridas iniciais.
Cansaço
No Quadro 15podemos comprovar que a freqüência
dos casos que referiram ter Cansaço é semelhante
naqueles que apresentaram Histogramas Simétrico, Pré-
Micro, Pré-Macro e Pré Micro/Macro, isto significa que
atravésdesta sintomatologianão teremos uma informação
significativa para o diagnóstico precoce de anemias
adquiridas(45).
Acrescentando-se ao fato que, em todos os tipos de
Histogramas, a maioria dos casos não referiram sentir
Cansaço.
~
32.3(~11.9)? 86.6(±23.9)-
4.631{±381)
4.463{±413)
12.7{±0.9)-
12.7{±1.0)-
27.4{±2.1)
28.5(~2.0)
81.6(~6.3)
85.1(~5.0)-
Ferrlllnanglm! 7.7(~2.1)I
RBCI mm' 4.802(±559)l
x 1.000
HGBgldl 11.4(~1.4)
MCHyy 23.9(±3.4»
MCV uu' 71.8{±9.5)I
RDW 17.4(±2.4)1 15.0(±1.7)i? 13.4(±1.6)-->=============================
b) Ao se analisar os resultados de alguns exames do
Eritrograma, observa-se que os casos com valores de
Ferritina Duvidoso, apesar de apresentar valor médio de
HGB semelhante aqueles com Ferritina Normal, porém
já apresentam MCV com menores valores e RDW com
valores mais elevados - Quadro 14.
36 37
r,}.(llrill1ftL(llIr,{o '.1'irrs'J{puimrnf(l
9>{llriudr LOllrdrs '1'1'0 !}(;lSClmtllto
Tolal 80.....100.0 189....100.0 69.....100.0 55.....100.0
Ausente 62 77.5 168 88.9 52 75.4 40 72.7
SImálricoX f'ré.Mao =NS, SImálricoX A&Maao =NS, S1rrélricoX R'éMa<>M>cro=NS
l1POS DE HsroGRAMAS ER1ROCITNlOO
Simétrico Pl'éMao Aé-MIao PréMaO'Macro
t~
~
~
~
.~
~~
~~
~~
2°
Podemos observar que, a Fraqueza assim como o
Cansaço, não oferece uma evidência significativa para
que possamos suspeitar da presença de anemias
adquiridas nas fases iniciais. Sendo que nos casos com
Histograma Pré-Micro, tivemos a menor freqüência de
casos que referiram a presença da Fraqueza. Isto pode
ser por conta de outros fatores (não avaliados), que devem
ter interferido nos casos que foram questionados para a
constituição dos resultados do Quadro 16. Porém o que
existe de concreto é que a maioria dos casos, em todos
os tipos de histogramas - Simétrico, Pré-Micro, Pré-Macro
e pré Micro/Macro - nãoacusarama presençada Fraqueza.
Palidez
Quanto a palidez é um dado objetivo que pode ser
identificada pelo profissional de saúde. Comumente se
observa a presença da palidez através da coloração mais
clara da pele, mucosas e palma das mãos.
Em população onde a miscigenação racial é grande, a
identificação da palidez através da pele ou dos olhos, nem
sempre é confiável pois muitas vezes os mestiços e os
negros tem uma coloração de pele que dificulta a
identificação da palidez. Quanto a mucosa dos olhos, não
raro, temos casos em que a pele'negraou mestiça, sendo
mais escura, contrasta dando a impressão que a mucosa
é pálida. Em outras situações existem casos que as
mucosas dos olhos são normalmente amareladas (sem
existir icterícia) o que também dificulta a observação da
palidez.
O melhor local para avaliação da palidez é a palma
das mãos, que quando esbranquiçada, torna-se mais
fidedigna para esta confirmação.
II
f %
13...••..•23.6
42....•..76.4
55.....100.0
15 27.3
f..........•.% f...•.......% f..........•%
23. 28.8 51 .27.0 22. 31.9
57 71.3138. 73.0 47 68.1
00.....100.0100....100.0 69.....100.0
CJ!H3Af:l:J
FRAOUEZA
Pteserte
Auser1:e
TaaI
TIPOS DE HISTOGRAMAS ERITROCITÀRIOS
Simétrico Pré·Mlcro Pré·Macro Pré Mlcro/Macro
f•..•.•••••••% f•..•••...••% , ...•.•••...0/0 , •.••••..•••••004
Presente 18 22.5 21 11.1 17 24.6
Q.aro15:~adecasosemrelaçãoaPh!serça e Ausêroado
ClIlsaço,nosciwrsostiposdeHslogams&ilrocitários
Fraqueza
No Quadro 16, pode-se comprovar o significado da
Fraqueza, naqueles casos que apresentam anemias
adquiridas, nas fases iniciais.
Simétrico X Pré·Mlcro '"S, Simétrico X pré-Macro. NS, Slmêtrlco X Pr' MlcrolMacro '"NS
Quadro 16: Freqüência de Casos em relação a Presença e Ausência da
Fraqueza, nos diversos tipos de Hlstogramas Erltrocltários
38 39
?{uriu /(, LnurJts Pirls?{puimlntll
No Quadro 17, podemosobservaros resultadosde
presençada Palidezapósavaliaçãoatravésda palmadas
mãos.A grandemaioriados casos,em todo os grupos,
não apresentaramPalidez,e em relaçãoaos casoscom
histogramaseritrocitáriossimétricos(normais),nãoforam
encontradas diferenças de freqüências que pudesse
diferenciaraquelescom anemiasadquiridasnas fases
iniciais e com histogramasPré-Micro,Pré-Macroe Pré
MicrojMacro.
TIPOS DE HISTOGRAMAS ERITROCITÀRIOS
Sim étrlco Pré-M Icro Pré-Macro Pré M Icro/M acro
f ...........• % f.•.•.•.•...% f •...•.•.•.•% •.............%
PALIDEZ
Presente 5........6.314.......7.44.........5.85..........9.1
Ausente
75......93.8175....92.665.......94.250........90.9
Total
80.....100.0189...100.069.....100.055......100.0
Quadro 17: Freqüência de Casos em relação a Presença e Ausência da
Palidez, nos diversos tipos de Hlstogramas Erltrocltárlos
Capítulo 12
PRESENÇA DE HÁBITOS PATOLÓGICOS NAS
ANEMIAS ADQUIRIDAS:
GEOFAGIA OU "COMER TERRA" E PAGOFAGIA OU
"COMER GÊLO"
Geofagiae Pagofagiasãoanormalidadesextremasdo
apetite,pertencenteao grupo denominadoAlotriofagia,
emquesetemumimpulsooudesejoveementede ingerir
um tipo específicode substânciaque, as vezes, não é
consideradaumalimento.Alotriofagiaé consideradauma
40
I,
"
I
UllriU It LlIrlráes Pires ?{pscimtllto
"perversãodoapetite"(53).
O hábito da Alotriofagiaé muito antigo, existindo
referenciasdesdea épocados faraósdo Egito,sendoum
hábito universalmenteexpandido,e com significados
diversos: nutricionais, antropológicos, sociológicos,
psiquiátricos,terapêuticos,etc. Na selvaamazônicaem
vista da dificuldadede conseguirsal, grupos indígenas
realizavampraticamenteuma peregrinaçãoanual em
busca da terra salgada. Nem sempre o hábito da
alotriofagiafoi por necessidadesnutricionais,mais sim
uma relaçãocom a terra. Na raça negraa práticamais
freqüentenão é geofagianem a pagofagia,mas sim a
Amilofagia,ouseja,a praticadecomerfarinhaemgrandes
quantidades.Em algumasregiõesda Áfricaa práticada
geofagia está associada a crença de que durante o
primeiro trimestre da gestação diminuí as náuseas e
estimulaa secreçãoláctea(22,27,53,54,60).
Em nossosdias, quandose avaliaa classesocial de
baixo poder socio-econômico,as vezes, observando-se
as moradiaspode-seencontrar,nas paredespequenas
escavações,comumenteprovocadaspor crianças, que
gostamdecomero barrodaparede.Estefatopodeexistir,
sem que, as vezes, seja referido durante a consulta
médica.
Diagnosticar este comportamentopode ser difícil
porque:
a) A maioria das informações estão baseadas em
mulheres gestantes, crianças ou em pacientes
psiquiátricos.
b) Dependedo relato dos familiares,muitos pacientes
deixamde informaro hábitoporvergonhaou por não
perceberemisto comosintoma.
c) A principal ferramenta para o diagnóstico é a
entrevista, que deve ser feita de modo que não
impliqueem umjulgamentode atitudedo indivíduo.
Por este motivoa entrevistatem limitações.
d) Em outras situações o indivíduo poderá deixar de
informar, simplesmente por causa da falta do
41
~aria tle LOlutftJ 'l'irrs ?(psdmtn,"
I~l
~5
MDdD it LOllrits pjrts 'J{pscimtnto
conhecimentodo significado médico potencial da
geofagiae ou da pagofagia.
Geofagia e Deficiência de Ferro
A relaçãoDeficiênciade Ferrocoma Geofagianãoé
umfato completamenteesclarecido.Emalgunsestudos,
a geofagiaquandoassociadaa deficiênciade ferro ou a
deficiênciade zinco, após a correçãoda deficiência,o
hábitoda geofagiase manteve.Existempoucosestudos
epidemiológicossobrea prevalênciadestascondições,e
as avaliações variam amplamente dentro de cada
populaçãoespecífica,a dependerdoscritériosutilizados.
Existem referencias de que a geofagia é uma
conseqüência de deficiências nutricionais múltiplas,
porquenemtodosos indivíduoscomanemiaferropriva,
e hemoglobinamuitobaixa,apresentameste hábito (22,
27,56,60)
Umadascaracterísticasdadeficiênciade ferro é a
presençade hemáciasmicrocíticas,e o grupo Pré-Micro
apresentahemáciasmicrocíticascom intensidademenor
do que aqueles que já estão com anemia microcítica
declarada.
No Quadro 18, em casos, da classesocial de baixo
podersócio-econômico,comhistogramaseritrocitáriosde
anemiasadquiridasem fases iniciais,podemosobservar
asfreqüênciasdoshábitosdeGeofagiae osvaloresmédios
de Ferritina.
42
TIPOSDEHISTOGRAMASERITROCITÀRIOS
Simétrico
Pré-MlcroPré-MacroPré Mlcro/Macro
1•....••....•%
f...........%, ••••••••••• %1............%
GEOFAGIA
Presente
6.........7.528.......14.83.........4.32..........3.6
Ausente
74...•...92.5161......85.266.......95.753........96.4
Total
80.....100.0189....100.069.....100.055......100.0
Ferrltlna
51.934.844.348.2
ng/ml
(±34.0)l±19.4)(±23.7)l±21.9)
Quadro 18:HlstogramasErltrocitárlos - Geolagla - Freqüênciade Casos em
relaçãoa Presença e Ausência, ValoresMédiosda Ferrltlna.
No Quadro 18, para a Geofagiaou o "hábito de
comer barro", aquelescom histogramaeritrocitáriodo
tipo Pré-Microapresentarammaiorfreqüênciade casos,
emrelaçãoao Pré-Macroe PréMicrojMacro,istosignifica
queexistiuumacoerência,a favorda relaçãogeofagiaj
deficiênciade ferro.
O questionamentodaassociaçãodaGeofagiacom
a infecçãoparasitária(44,53,54), é muitoimportanteporque,
paradeterminadospovos,o hábitode comerbarroé um
vício,e comotalé feitoasocultas.Sendoassim,aumenta
o perigodapossibilidadedeingestãodeterrasemseleção,
quepodeestarinfectadacomparasitasintestinais.Sendo
assim,o motivodo questionamentoé se:
a) O hábitoda geofagia,levaa infecçãoparasitáriaque
terá comoconseqüênciaa deficiênciade ferro?
b) A deficiência de ferro provoca a geofagia, que
posteriormente se complica com a infecção
parasitária?
Estes questionamentos,induzemao direcionamento
prioritáriodo tratamento,porque:
Para o item a) após o tratamentoda deficiênciade
ferroedainfecçãoparasitáriatambémteráquesertratado
o hábitoda geofagia.
Para o item b) após o tratamentoda deficiênciade
43
~rl\
!Murill átLmuiuTirts ?(pscirnentn
ferroe da infecçãoparasitária,nãoé necessáriose tratar
o hábitoda geofagia.
Pagofagia e Pré-Microcitose
A Pagofagiase refereao hábitode"raspar"o gelo do
congelador para comer. Também está associado a
presençada deficiênciade ferro. Entretanto,assimcomo
a geofagia não existem muitos estudos conclusivos,
apesarde ser um hábitoque nãoé raro.
No Quadro19,vemosas freqüênciasparaa presença
da Pagofagia nos diversos grupos de histogramas
eritrocitários.
T1POSDEHSTOGRAMASERlTROClT ÀRlOS
Simétrico
Pré-MicroPré-MacroPré MicrolMacro
,............%
, •••••••••.•0/0, •••••••••••°/0, ••.••.••••.••°/0
PAGOFAGIA Presente
14••.•...17.527••••..14.323.•.....33.315....•...27.3
Ausente
66..•••..82.5162..•...85.746.•.....66.740••......72.7
Total
80.....100.0189..••100.069.....100.055.••...100.0
Prá-MIcro x Slm6tl1co=NS. Pré-M1croX ~Macro =S. Pté Mlero X Pré MlcroJMaero =SQulkko 19; Freqüência de Casos em relação a Presença e Ausência da
Pagolagia, nos diversos tipos de Hlstogramas Eritrocltárlos
No Quadro 19 o grupo Pré-Microé o que apresentaa
menorfreqüênciadecasosparaa presençadePagofagia.
Este fato é contrário a relação da pagofagia com a
presençada microcitose.
44
!Mllr;4 dt LOllrdU Tiru 9(pst.imuto
Capítulo13
ANEMIAS ADQUIRIDAS NAS FASES INICIAIS E
OS PORTADORES ASSINTOMÁTICOS DE
INFECÇÕES PARASITÁRIAS
É um consensoclínicoantigoa denominaçãode
PortadorAssintomáticoparaaqueleindivíduoque
apresentainfecçõesparasitáriassem sintomatologia
clínicae ausênciade valoreslaboratoriaisabaixodos
limitesde referênciaparahemoglobinae hematócrito.
Quando se analisa os efeitos das infecções
parasitárias,dois grandesproblemasexistempor conta
dasmetodologiaslaboratoriais,comumenteutilizadasna
execuçãodos examesparasitológicosde fezes:
1) Quando o resultadoé negativo,existea possibilidade
deque realmentenãoseja negativo,porestemotivo,
somente comparamose analisamosos casos que
tiveramresultadospositivos.
2) A dificuldadede, na rotinalaboratorial,se ter a carga
parasitária.Nãosó é importantese saberque existe
a presenç?le o tipodedeterminadainfestação,masa
"quantidade desta infestação" também deve ser
responsável pela maior ou menor intensidade na
respostahematológica. '
Em eritrogramaspor automação,o verdadeiro
PortadorAssintomáticodeveráseraquelequeapresentar
um histogramaeritrocitáriosimétricocom presençade
infestaçãoparasitária,semnenhumaqueixaclínica,que
possa estar relacionadacom a presençade infecções
parasitárias.Entretanto,emtrabalhoanterior(35), podemos
constatarque, os portadoresassintomáticosgeralmente
nãoapresentamalteraçõessignificativasnoeritrograma,
masos índicesreticulocitáriosapresentamalteraçõesque
foramsemelhantesasencontradasnoscasoscomanemia.
Nestelivroos nossosobjetivostem sidoos casos
queapresentamhistogramasassimétricose quenoestudo
da morfologia das hemácias são identificados pela
presençademorfologiasdiscretas,aquidenominadosPré-
45
~,LouráuPirtS?(psd'"tllttJ
Sistema Venoso Intestinal ' Schlstosoma
47
[E. Hlstolytlca
Oxlúrus
Trlchlurus t.
Intestino Grosso: Reto •
Local do Intestino Tipo de Subst6nclaParasltose que
que éAbsorvida
tem Habltat
no Local
no Local
AncUostomaDelgado: DuodenoFERROAscarls
GlardlaEstrongllolde
Ancllostoma
Delgado: Jeluno
FOLATOSAscarls
EstronalloldeQuadro 21: Intestino Delgado, Local de Absorção do Ferro e Folatos,Habltat de Algumas Parasltoses
Quadro 22:Habltat Intestinale Outros Locais de Determinadas
Parasltoses
Intestino e Oulros Locais de Habltat TIDO de Parasltose
Sistema Porta Intra-Hepátlco Schlstosoma
{E. hlstolytlcaIntestino Grosso: Caco e Cólon -- Trlchlurus t.
Algumasparasitosestemo seuhabitatno localde
absorçãode alguns nutrientesbásicospara a formação
dashemácias,tais comoo Ferroe os Folatos.Na medida
queháo comprometimentodaabsorçãodoferro,teremos
as deficiências de ferro, responsáveis por anemias
microcíticas.O prejuízonaabsorçãodosfolatosterácomo
conseqüênciaadiminuiçãonasdivisõescelulares,gerando
hemáciasmacrocíticas- Quadro21.
A parasitoseno organismo,significaa presença
deum"corpoestranho",quepodeser responsávelnãosó
porreaçõesimunológicasassimcomodeoutrasalterações
nofuncionamentodoorganismo,gerandoalgunssintomas
- Quadro22.
Protoz06rlol 18...•.••51.4!
40.•...•35.413.......3&.15........20.8
Helmlntol
10.......27.034•..••.30.17....•..<0.•10........41.7
Protozo6rlol
8...••..21.639..•••.34.516...•...44.49........37.5
• Helmlnlol Total
37.•..•100.0113....100.03&.....100.024•....•100.0
46
Quadro20: Tlpol de Infutlç6n P.r,,"6rl •• p.rl os diverso. Hlstogram••
Erltroclt6r1os•Freq06nclade C••o.
TIPOS DE HISTOGRAMAS ERITROCITÀR10S
Tipo de Simétrico Pr6·Mlcro Pr6·Ulcro Pr6 Mlcro/Macro
Parlsltol. t...••••.....% t•..•...•...'" t.•.........'" t.....•.....•.'"
Para qualquertipo de HistogramaEritrocitárioo
termoProtozoáriossignificoua presençade protozoários
Não patogênicose patogênicos:E. nana,E. colí, Giardia
I. eE. Histolytica.
O termo Helmintos,significou: a) presençade
Trichiurust., Ascaris I. e Oxiúrusparaos Histogramas
Simétricose; b) presençade Trichiurust., Ascaris I.,
Oxiúros, Schistosoma m. Strongiloides s. e
Ancilostomídeos para todos os outros tipos de
Histogramas.
Emrelaçãoa presençade infestaçõesparasitárias
estesserãoos aspectosdiscutidos:
a) Habitat e tipo de comprometimento ao
organismo.
b) Eritrogramae valoresda Ferritina.
c) Sintomatologiasdo aparelhodigestivoe ou
abdominaisque poderãoestar relacionadas
com a presençade infecçõesparasitárias.
Parasitoses: Habitat Intestinal e Tipo de
Comprometimentoao Organismo
Emgeral,osprincipaistiposdecomprometimento
das parasitosesao organismose refereao localdo seu
habitat e se são capazes de comprometero sangue
diretamente.
!MAriA 1ftLtJurátlPirtl ~stimuttJ
Micro, Pré-Macro e pré Micro-Macro. As nossas
consideraçõessobreas infestaçõesparasitárias,estarão
baseadas nos casos que apresentaram os tipos de
infestaçõescitadasno Quadro20.
!MQriQ de Lourtfes Pires !}(psdmentll
Algumas parasitoses se alimentam de sangue, ou
provocam pequenas ulcerações na mucosa, gerando
pequenossangramentose a dependerdo local, poderá
também diminuir a área de absorçãode determinado
nutriente- Quadro23.
Por estes motivos é que algumas infestações
parasitárias são tão espoliantes, em relação,
especificamente,ao sangue.
111»d. OlmDrome~m.nlo 'o Crn.nllmo 1100di Par"lt •••
f E.llhtolf~·a
Allm.nlam-lO de S3Illue ------ $.'ll1lo.om.
nl.,1ufUl
{ An.UOIlati,.
1'I'o\'O.amI'tq~n •• UI•••.•çO•• _ E Illlt>ll'.a. CUIOrul,
na l.Iu.o.a 11_IUnal E.tronlllcl di • 1I1.l1lufU1
Elpolla ÇDO$anglJ 111a (Hemomgl' 'l_1M.1I0 ,toma.CollOnoI,1E 'tronlllCl de
Dmlml o Aprowllllmonto de V1tlmlm. __ Glardla
L1DOllOIU"'h fOI. \~tJmln'Al
Quad'o23: lip:l de Corrpromelimertoao OrgarÜmode
Oelerminadas Parasitoses
Infecções Parasitárias, Eritrograma, Ferritina e
Tipos de Histogramas Eritrocitários
A dosagemdeFerritina,foi incluídanestecapítulo,
porque:
a) Esteé um examemuitosolicitadoparaavaliaçãodo
ferro, e as deficiênciasde ferro são condiçõesque
tem prevalênciaalta na classesocialde baixopoder
aquisitivo (25), podendosurgir em conseqüênciada
espoliação nutricional provocada por infecções
parasitárias.
b) No Capítulo10, foi visto que, quandoos valoresde
Ferritinacomeçama diminuir,mesmoestandoden-
tro dos limitesque aindasão consideradosnormais,
já existe um índicedo Eritrograma- o RDW - que
começaa ter o seuvalormaiselevado.
48
!MQria áe Lourtfes Pires ?(psdmtnto
Quandose comparaos casosque são Portadores
Assintomáticos - histograma simétrico, presença de
infecçãoparasitáriae todosos resultadosdo Eritrograma
dentrodos valoresconsideradosnormais- comaqueles
quejá apresentamhistogramaseritrocitáriosPré-Micro,
Pré-Macroe Pré Micro/Macro,encontramosas seguintes
diferenças- Quadro24:
Eritrograma SimétricoPré-MlcroPré-MacroPré MlcrolMacro
I Ferrlllna
IN-3nIN = 113)tN = 36)IN=24)
RBC/mm'
4.503(±309)4.649<±343)t4.357(±Z77)!4.564<±259)
x 1.000 HG8 gldl
13.0l±1.0)12.7l±0.9)~12.9l±0.8)12.9l±0.7)
HCT%
38.6(±2.9)37.5(±2.6Q38.4l.±2.0)39.0l±2.0)
MCVuu'
85.7<±3.4)80.6l±2.8)~88.4l.±3.9)t85.6l±3.9)
MCHyy
29.0(.±1.1)27.2<±1.1) ~29.7l±1.4)t28.3(±1.4) ~
MCHC%
33.8(±0.9)33.8l± 1.0)~33.6(.±0.9)33.0(±0.6)
RDW
13.8l.±1.3)
14.71±1.3)t
14.2l.±1.8)16.5l±1.2)t
Ferrillna
52.1 <±31.1)35.6 <±20.8)145.6 <±23.9)46.6 <±18.3)
no/ml Quadro 24: Casos com Presença de Infestações Parasitárias: Resultados dosErllrogramas e Ferrlllna em Simétrico, Pré-Mlcro, Pré-Macro ePré Mlcro/Macro
A quantidade de hemoglobinano interior das
hemácias- MCHyy - é o examequeemtodosos grupos
tem resultadoscoerentescomo histograma,porque:
a) O Pré-Micro, sendo aqueles que começam a ter
hemáciasmenores,logoelastambémtemmenorteor
de hemoglobinano seu interior.
b) O Pré-Macro,são aquelesquejá temumaproporção
de hemáciasmaiores(porquenãoestãose dividindo
corretamente), então neste tipo de histogramajá
encontramos maior valor para a quantidade de
hemoglobinano interiordas hemácias.
49
Quadro 25: Casos com In'estações ParaslUrlas: Diarréia, O bstlpação e
DIstensio Abdominal para os Diversos Hlstogramas
Erltrocltárlos - Freqüência de Casos
CASOS COM INFESTACOES PARASITÁRIAS: TIPOS DE SINTOMAS
Tipo de Sim étrlco Pré-M lera Pré-M aero Pré M Icro/M acro
Slntom o (N = 37) (N = 113) (N = 36) (N = 24)
Infecções Parasitárias, Sintomatologias Abdominais
e Tipos de Histogramas Eritrocitários
As principaissintomatologiasclínicas localizadas
no abdômen que poderão estar relacionadas com a
presença de infecções parasitárias são: diarréia,
obstipação,distensãoabdominale as dores - Quadros
25 e 26.
~.O
~
.;g
t:d
'$~
1~
ed'li
p...O
~
CASOS COM INFESTACOES PARASITÁRIAS' DORES ABDOMINAIS
Tipo de Dor Simétrico Pré-Mlcro Pr~-Macro Pré Mlcro/Macro
Abdom Inal f .... % f .% f •..•... % f ••.%
Quadro 26: Casos com Infestações Parasitárias e Dores Abdom Inals·
Ausente, Dlfusa Tipo Cólica, Outras (Eplgástrlo, Partes Lalerals
Direita e Esquerda, Parte Baixa Central) - para os Diversos
Hlstogram as Erllrocilárlos: Freqüência de Casos
Ausenle 10.....27.047.......41.614......38.911........45.8
Cólica
8......21.617.......15.05•......13.93........12.5
Oulras
19......S1.4f49....•..43.4111......47.2j10..·.....41.1
Tolal
37....100.0113.....100.036....100.024......100.0
MariD át LDuráu 'Piru~sdrfltntf1
Nos Quadros25 e 26 podemosobservarque em
todosos gruposde histogramasencontramoscasosque
referiram a presençade sintomatologiasabdominais.
Sendoque para: .
a) presençada Obstipaçãoos casosdogrupoPré
Micro/Macroapresentarammaior freqüência
(41.7%) doqueosoutrostiposdehistogramas
eritrocitários;
b) comdoresabdominaislocalizadasemdiversas
regiões- epigástrio,partes lateraisdireitae
esquerda,partebaixacentral- foramaquelas
que apresentaramas maioresfreqüênciasde
casosparatodosos tiposde histogramas.
Atravésdestasobservaçõespode-sesuporque nos
casoscom parasitosesintestinaisexistem
sintomatologiasabdominais,que as vezes,podemnão
estar sendovalorizadas,nemassociadasaosresultados
dos eritrogramas.Entretantoquandoanalisamosa
ferritinae o Eritrograma- quadro24 - ficouevidente
evidenteque os casóscom Parasitológicopositivoe
Histogramasimétricotem valoresmédiosdiferentes
daquelescasoscom histogramasassimétricos(pré-
Micro, Pré-Macroe Pré-Micro/Macro)em relaçãoa rbc/
mm3, MCVUU3,MCHYYe RDW.Noscasoscom
HistogramaSimétricoe Parasitológicode FezesPositivo
16.7 %
41.7 %
16.7 %5.6 %
13.9 %
27.8 %
27.4 %
20.4 %
14.2 %
13.5 %
13.5 %
16.2 %
O bsllpoção
Diarréia
Dlstensio
Abdominal
fMlfriD át LDuráu 'Piru ~sdmOIID
c) O Pré Micro/Macro, na realidadesão aqueles que
apresentamde modomaisnítidoa anisocitose- é o
quetemo maiorvalorparao RDW- poisé constituído
de hemáciasmenorese maiores.É dese esperarque
o valor médio da quantidade de hemoglobina no
interior das hemáciaspossaestar mais semelhante
ao simétrico,entretantoeste valor vai dependerde
qualo tipode hemáciaqueestápredominando,se as
menores ou as maiores.
O Pré-Microse destacaporapresentarmaiornúmero
de hemácias(RBC/mm3), menoresvaloresparaa grande
maioriados outros examesdo Eritrograma(HGB, HCT,
MCV,MCH e MCHC).O menorvalor para a Ferritinado
Pré-Microé uma forte evidênciade que nestegrupo, a
deficiênciadeferroestámaisacentuadadoquenosoutros
grupos.
50 51
NariuIÜ1.(llIrátJ'i'irtJ?{pstimwt(l
é provávelque dois fatoresque não foramconsiderados
neste livro possamestarsendoresponsáveispelos
casoscomvaloresmaiselevadosparaos examesdo
Eritrogramae da Ferritina:
1) Tipo de EstadoNutricional
2) Grau de InfestaçãoParasitária
Capítulo 14
RESUMO SOBRE O DIAGNÓSTICO DAS ANEMIAS
ADQUIRIDAS
OScritérioslaboratoriais,habitualmenteutilizados
pela c1inica,parao diagnósticodas anemiasadquiridas,
aindaestãobaseadosnosvaloresabaixodo normalpara
dosagemdeHemoglobinaeo Hematócrito.Váriosautores
(38,41,58)já evidenciaramque estes nãosão os melhores
examespara se identificaras anemiasadquiridas,pois
os valores abaixo do normal para Hemoglobina e
Hematócritosó aparecemquandoas anemiasjá estão
em maior intensidade.
Sabe-se que existem estágios nas anemias
adquiridas,denominadosde anemiaslatentes,em que
os sintomasclínicosaindanãoestão muitoevidentes.A
necessidadedeevidênciaslaboratoriais,parao diagnóstico
de anemias adquiridaslatentes, é um dos problemas
que o exercícioclíniconecessitade soluções.
Depoisda existênciadaautomaçãolaboratorial,a
avaliaçãodo sistemaeritrocitáriotevea sua metodologia
mais fidedigna em relação a maioria dos exames do
eritrograma,alémdoaparecimentode novasavaliações:
RDW, HistogramasEritrocitários, Presençado Alarme
Micrócito e de avaliações mais detalhadas para os
Reticulócitos (Contagem Corrigida de Reticulócitos,
VolumeReticulocitárioMédio,etc.).
A análiseconjuntadoVolumeGlobularMédio,RDW
e HistogramaEritrocitário,complementadacomos outros
exames do Eritrograma, mostram evidências que
permitemo diagnósticoprecocedosestágiosiniciaisdas
52
'}.fariaáe L(IIHIÚS 'i'irtJ ?(psdment(l
mlcrocitoses(Pré-microcíticoOU Pré-Micro),macrocitoses
(Pré-macrocitose OU Pré-Macro) e anisocitoses (pré
Mlcrocitose+Pré Macrocitoseou Pré MicrojMacro).Estes
soscoincidemcomaquelesquenoestudomorfológico,
,)travésdeanálisepormicroscopiaótica,sãodenominados
respectivamentede MicrocitoseDiscreta, Macrocitose
Discretae AnisocitoseDiscreta.
A análisedos Reticulócitos,com destaqueparao
VolumeReticulocitárioMédiotambémmostraevidências
precoce para a suspeita diagnóstica dos casos com
ilnemiaslatentes,facilitandoa identificaçãodostiposPré-
Mlcro,Pré-Macroe Pré MicrojMacro.
Oscasos,comumentedenominadosdeMicrocitose
Discreta,MacrocitoseDiscretae Anisocitose Discreta,
elevemser valorizadosporque:
d) Correspondema tipos específicosde histogramas
eritrocitários.
b) Sãotiposde histogramasqueapresentamalterações
nos exames do eritrogramaque são semelhantes
aquelascomumentereferidasnoscasoscomanemias
explíCitas,somenteque, em menorintensidade.
Estes tipos específicosde histogramaspodem ser
consideradosas evidênciaslaboratoriaisparaoscasos
que a clínicadenominaAnemiaLatente.
d) Os sintomasclínicos, tais como cansaço, palideze
fraqueza nem sempre estão presentes e por este
motivo não fornecemsubsídios para o diagnóstico
c1inicoinicialde anemiasadquiridas.
A relaçãodos estágiosiniciasde anemiasadquiridas
comdeterminadoshábitospatológicos- comerbarro
ou geofagiae raspargeloou pagofagia,tambémnão
fornecem subsídios para evidenciar o diagnóstico
clínicoinicialde anemiasadquiridas.
f) A presençade infecçõesparasitárias,mostraque,os
casoscom tiposde histogramasPré-Microcítico,Pré-
Macrocítico e Pré MicrojMacrocitico apresentam
diferençasemalgunsexamesdoeritrograma,quando
comparados com aqueles que tiveram o tipo de
53
!Jo{/lriadr LI,,.r,{(5'1';rrs :J{asrimr"t"
Dlnan6stlco das Anemias Adauiridas: Exames laboratoriais Básicos
{HGB g/dl
Intensidade de Anemia HeT %
RBC/mm'
MCHC %
Dlaanóstico das Anem ias Adauiridas: Exam es laboratoriais Básicos
Obletivo TiDO de Exam e
{Dosagem de Ferritina
Agente Etiológico da Anemia - Dosagem de Acido Fólico
Dosagem de Vitamina 812
{ MCV uu'
----.. M C H yy
RDW
Histogram a Eritrocitário
Identificação da Anemia
Nos quadros a seguir temos uma síntese sobre a
Fisiopatologia das Anemias Adquiridas e os Exames
Laboratoriais Básicos e Complementares para o
Diagnóstico.
Maria át LourátS PirtS 'J{.uJ(imtnto
histogramaeritrocitárioNormal(Simétrico).
É necessárioque se valorizeos resultadosde todos
os exames dos eritrogramaspor automaçãoe que, a
conclusãodestaanálise,participenaelaboraçãofinaldos
diagnósticos.Isto terá como conseqüênciaas atitudes
visandoa prevençãodo desenvolvimentoposteriordas
anemiasadquiridas,já queelastemfreqüênciaselevadas
nasclassessociaisde baixopodersocio-econômico(19,25,
28,57)
FisioDatoloaia das Anemias Adauiridas
DEFICIÊNCIAS~--------
Ferro Vários Nutrientes Acido Fólico ou Vit. 812
I 1 I
Síntesede HG8 Alterações Diminuiçãonas Divisões
Diminuída Diversas dos Eritroblastos
M. I. A . I. I.Icrocltose n1Socltose Macrocltose
Hipocromia Hipocromia? Normocromia?
________ 1 _
HEMÁCIAS "DEFEITUOSAS"
I
OXIGENAÇÃO DEFICIENTE ANEMIA
Obs.: O Estudo Morfológico das Hemácias, quando detecta
Microcitose e ou Macrocitose, indiretamente, está
informando sobre a Deficiência de Ferro e ou de Acido
Fóllco e ou de Vilamina 812
Prognóstico da Anemia ou _{CRC %Tipo de Atividade Erilropoiética - M RV uu'
Exames laboratorlals Complementares para as Anemias Adauiridas
o bietlvo TiDO de Exam e
Avaliação Nutriclonal - _ { Dosagem de AlbuminaLinfócitos 1mm3
,
Tipo de Resposta do Sistema de Defesa - leucograma
Avaliação (geral) do Sistema Urlnárlo ---Sumáriode Urina
Presença de In'estações Parasitárias _ Parasitológico de Fezes
54 55
:J.(arla de Louráts Pircs 9{ascimulto
PRANCHAS COM AS FIGURAS DE MICROSCOPIA
MORFOLOGIA ERITROCITÁRIA NORMAL
B
Prancha 1:AumentosGradatlvosde um mesmoesfregaçode
hemácias - A =menor aumento, B = aumento médio
Prancha 2: Morfologl<lNormal - C, maior aumento
U
Do O
[J O
56
!J,(aria át.LO/lrát.J Pirrs 'J{p5cimulto
Prancha 3: Morfologia Eritrocitária "Discreta-'!---> Anisocitose
e Reticulócitos
Aa1cha4:l\IbfoIogaEritrocitáiacomArisodtose"Ilscreta":
H:mícias em Bastão(B)e emGJta(G)
57
lJ,{arill áe Lllllr,(es Pires 9'{asdmelllO
Microesferócitos
Prancha 5: IVIorfologia Eritrocitária com Esferócito, que na
Automação dará origem ao Alarme Mcrócito
Hemácia da Microcitose
Prancha 6 : IVIorfologia Eritrocitária com hemácia Microcítica,
que na Automação dará origem ao Alarme Micrócito.
58
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Mllria árLourárs Pires 9{ps,imtnto
A
NDICE REMISSIVO
65
capo 2
capo 1, 14
capo 14
capo 12capo 8capo
1
capo
6
capo
1
capo
14
capo 14capo 14capo
2
capo
1
capo
5
capo 2,3capo 14
Deficiências Sem Anemias
Diagnóstico das Anemias
o
Deficiências Nutricionais capo 7, 14
c
Albumlna
Allotrofla
Allcrações Morfológicas Eritrocitárias Adquiridas
Anemias adquiridas iniciais
Deficiências nutricionais
Diagnostico clínico
Exames laboratoriais básicos
Exames laboratoriais complementares
Flsiopatologia
Latente
Slntomatologia
Anlsocitose
I\utomação Laboratorial
I\valiação Nutricional
ansaço capo11
Cltoesqueleto da Membrana Eritrocitárla capo 8
Comer Barro capo12
Contagem Corrigida de Reticulócitos(CRC) capo 6
Curvas do Histograma Eritrocitário
simétrica capo 5
assimétrica capo 5
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Diarréia
DIstensão Abdominal
Dores Abdominais
E
Equilíbrio Hemóllse/Eritropoiese
Erltropolese
Eritrograma
\
Esferócltos
Estágios das Deficiências
Estudo Morfológlco das Hemáclas
Exames Laboratorlals
Identificação da anemia
Intensidade da anemia
F
Faixas Etárlas
Ferrltlna
limites Inferiores
Ferro
deficiência
Fisiopatologia das Anemias Adquiridas
Folato
deficiência
Fraqueza
Funções da Membrana Eritrocitária
G
Geofagia
"'drlll 4. L.our4'1 '1'lrfl1ó!lCím'llto
capo 13
capo 13
capo 13
capo 7
capo 7capo 2, 3, 4, 510, 13capo 9capo 2capo 14
capo 14
capo 14
capo 4
capo 10, 13
capo 10
capo 2, 10, 12, 13
capo 14
capo 13
cap.11
capo 8
capo 12
66
H
I tabltat Intestinal de Parasitoses
I tábltos Patológicos
Itolmlntos
Ilomácla em Bastão
Ilomácia em Gota
Ilomácia em pêra
Ilcmácia Microcítica
Ilomoglobina (HGB)
valor
Ilomoglobina Globular Média (MCH)
IIcm6lise
IlIstograma Eritrocitário
curvas
curva assimétrica
curva simétrica
pré-macro
pré-micro
pré micro/macro
I
Identificação das Anemias Adquiridas
Infestações Parasitárias
comprometimento do organismo
habitat intestinal
portador assintomático
!Mario de Lour,{u Pires ?(psdmento
capo 13
capo 12
capo 13
capo 8
capo 8
capo 8
capo 9
capo 1
capo
2
capo
7
capo
3
capo
5
capo
5
capo
5
capo
5, 11, 13
capo
5, 9, 10, 11,
12, 13capo
5, 9, 11, 13
capo 14
capo 13
capo 13
capo 13
capo 13
67
Vlilll M"lClIoda Hemácia capo 7, 9
1111l111C;OCS
capo 9
VII!illllll CilobularMédio (MCV)
capo 3,10
VlllllltlClRctlculocitário Médio (MRV)
capo6
M
Macrocitoses
Maturação Eritropoiética
Membrana Eritrocitária
alterações Iipídicas
alterações protéicas
citoesqueleto
funções
Metodologias Manuais
Micrócitos
Microcitoses
Microesferócitos
Morfologia Eritrocitárias Discretas
o
Obstipação
'ltfQrjlJ1ft LDlutlu 'l'iru ?{pJdmtfltn
capo
5
capo 6capo 8capo 8capo 8capo 8capo 8capo 3capo 9capo 5capo 9capo 7,8
capo13
11111111111'1 Clfnlcos
1IIIIIIIIoltologlasdas Anemias
'ltf"rílJ ir Lm~rtfts'.l'irtS IJr{psdmtntn
capo11,13
capo 1
p
Pagofagia
Palidez
Parasitoses
Portador Assintomático de Infestações Parasitárias
Protozoários
R
Raspa Gelo
RDW
Reticu lócitos
contagem corrigida de reticulócitos (CRC)
principais alterações reticulocitárias
capo 12
capo 11
capo13
capo 13
capo 13
capo12
capo
3, 10,13
capo
6
capo
6
capo
6
68
69